I n f o r m a c j a jak ubiegać się o umieszczenie w Krajowym Ośrodku Mieszkalno - Rehabilitacyjnym dla Osób Chorych na SM w D ą b k u

Podobne dokumenty
A N K I E T A - test funkcjonalny i badanie neurologiczne

1. Informacje ogólne dla klienta

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE. Data urodzenia: PESEL:... Adres zamieszkania (pobytu)..

Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania... Data i miejsce urodzenia:... Dowód osobisty: seria...nr:...wydany przez... PESEL... Numer telefonu:...

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE. Data urodzenia: PESEL:... Adres zamieszkania (pobytu)..

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu

ANKIETA dotycząca przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Lublinie

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

WNIOSEK O SKIEROWANIE PACJENTA DO DOMU SENIORA ZŁOTA JESIEŃ W GARBICZU

ANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Olsztynie. Nazwisko...Imię... Data urodzenia...

WNIOSEK osoby ubiegającej się o umieszczenie w Domu Pomocy Społecznej Misericordia ul. ks. prał. Mariana Szczęsnego 5, Ełk

... Wypełnia PCPR ... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) (data) (czytelny podpis Wnioskodawcy)

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy)

POLSKIE TOWARZYSTWO STWARDNIENIA ROZSIANEGO (PTSR) ANKIETA i DEKLARACJA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR. część I

POLSKIE TOWARZYSTWO STWARDNIENIA ROZSIANEGO ODDZIAŁ W ŁODZI. ANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR OŁ. Nazwisko...Imię...

W N I O S E K NA ROK 2014

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DZIECI I MŁODZIEŻ DO 18 ROKU ŻYCIA

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielone Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (068)

Imię i nazwisko... PESEL... Adres (miejsce pobytu*)... Numer telefonu... Data urodzenia...

KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII (wypełnia lekarz specjalista odpowiedni dla schorzenia)

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku

Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA

Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

W N I O S E K NA ROK 2017

Imię i Nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. dla przewlekle somatycznie chorych. w Stroniu Śląskim

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

UCHWAŁA NR LXVIII/636/04 Rady Miasta Krakowa z dnia 29 grudnia 2004 r.

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

W N I O S E K NA ROK 2016

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu Wypełnia przedstawiciel ustawowy:

Imię i Nazwisko... PESEL albo numer dowodu tożsamości... Adres zamieszkania*

PRAKTYKA ZAWODOWA Z NEUROLOGI I PIELĘGNIARSTWA NEUROLOGICZNEGO Studia stacjonarne

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *...

Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej** TAK NIE

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Pieczęć PCPR... nr wniosku

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

WNIOSEK O PRZYNZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności. Nr sprawy : ZON.433..

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu

Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia: Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU.

Adres zamieszkania* Data urodzenia...telefon..

WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

IMIĘ I NAZWISKO KORZYSTAŁEM/AM Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON**

ANKIETA NA POTRZEBY BUDOWANIA MODELU CENTRUM ASYSTENTURY SPOŁECZNEJ

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy.

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO SCHRONISKA AGAPE W BOROWYM MŁYNIE

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Miejscowość i data... Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami!

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

WNIOSEK. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. 1. przyjęcie mnie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego * )

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*:...

ZAŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ DO UMIESZCZENIA OSOBY NIESAMODZIELNEJ W CAŁODOBOWYM OŚRODKU OPIEKI ZASTĘPCZEJ (wypełnia lekarz POZ)

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

Wniosek. Ja, urodzony... Zamieszkały/ a w. ...

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH DN TR /

Pieczęć PCPR... nr wniosku

12C- całościowe zaburzenia rozwojowe. W przypadku braku symboli niepełnosprawności należy, brać pod uwagę schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE RAHABILITACYJNYM

Kwestionariusz informacyjny. 1. Dane osoby zainteresowanej zamieszkaniem w Domu Spokojnej Starości Leśne Zacisze

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do Domu Pomocy Społecznej

Instrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne:

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Transkrypt:

I n f o r m a c j a jak ubiegać się o umieszczenie w Krajowym Ośrodku Mieszkalno - Rehabilitacyjnym dla Osób Chorych na SM w D ą b k u KOMR w Dąbku jest regionalnym domem pomocy społecznej o charakterze specjalistycznym, okresowego pobytu, przyjmującym chorych na SM z całego kraju. Prowadzenie Krajowego Ośrodka Mieszkalno-Rehabilitacyjnego dla Osób Chorych na SM w Dąbku należy do zadań Marszałka Województwa Mazowieckiego, który wydaje decyzję o umieszczeniu i ustaleniu odpłatności za pobyt w KOMR. Decyzja ta wydawana jest w oparciu o dokumentację przygotowaną przez właściwy miejscowo ośrodek pomocy społecznej. Wykaz dokumentów niezbędnych do wydania decyzji o umieszczeniu w KOMR na czas określony, ustalony przez zespół terapeutyczny Ośrodka, jako niezbędny dla przeprowadzenia rehabilitacji i ustaleniu miesięcznej odpłatności za pobyt: 1) decyzja o skierowaniu do KOMR wydana przez organ gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu osoby ubiegającej się w dniu jej kierowania; 2) pisemny wniosek (podanie) osoby ubiegającej się o skierowanie; 3) rodzinny wywiad środowiskowy przeprowadzony przez pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej; 4) decyzja o wysokości renty lub emerytury oraz inne dokumenty potwierdzające wysokość wszystkich dochodów osoby ubiegającej się o skierowanie do Ośrodka; 5) wyrażenie zgody na ponoszenie odpłatności za pobyt w Ośrodku; 6) ankieta - test funkcjonalny i badanie neurologiczne. Decyzję o skierowaniu do KOMR wraz z kompletem dokumentów ośrodek pomocy społecznej przekazuje do: Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie, Departamentu Polityki Społecznej i Zdrowotnej, 03-719 Warszawa ul. Jagiellońska 26, tel. 22-59-79-932 lub 22-59-79-908 Odpłatność za miesięczny pobyt w KOMR wynosi nie więcej niż 70% miesięcznego dochodu osoby kierowanej. Gmina, z której osoba chora na SM została skierowana do Ośrodka, nie ponosi żadnych kosztów. Ośrodek nie zapewnia transportu zarówno dla osób przyjeżdżających, jak i wyjeżdżających z Ośrodka po zakończonej rehabilitacji. Osoby wyjeżdżające nie mogą również korzystać z bezpłatnego transportu sanitarnego, gdyż Ośrodek nie jest zakładem opieki zdrowotnej.

A N K I E T A - test funkcjonalny i badanie neurologiczne Nazwisko i imię: Adres - ul. Telefon (ew. inny kontakt) : rok urodzenia CZĘŚĆ I - WYPEŁNIA OSOBA UBIEGAJĄCA SIĘ O PRZYJĘCIE DO OŚRODKA ( Prosimy o uważne przeczytanie ankiety. Rzetelne informacje pozwolą dobrze zaplanować Pana (i) pobyt na rehabilitacji. Odpowiedzi prosimy oznaczać zakreślając odpowiedni kwadrat.) 1. Od kiedy Pan(i) choruje na stwardnienie rozsiane? Prosimy podać rok. 2. Czy pracuje Pan(i) zawodowo? tak nie grupa KIZ mam rentę inwalidzką od roku 3. Czy potrzebuje Pan(i) pomocy w łóżku? przy przewracaniu z boku na bok przy zmianie pozycji z leżącej na siedzącą przy niektórych innych zmianach pozycji - prosimy podać jakich 4. Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy przemieszczaniu się? - z łóżka na wózek: - z wózka na łóżko: - z wózka na sedes: jestem w tych wszystkich czynnościach samodzielny(a) 5. Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy myciu i higienie osobistej? potrzebuję całkowitej pomocy potrzebuję pomocy przy takich czynnościach jak: (prosimy wymienić kilka) nie potrzebuję żadnej pomocy 6. Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy posiłkach? tak, całkowitej pomocy nie potrzebuję żadnej pomocy pomocy częściowej, przy takich czynnościach jak: 7. Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy ubieraniu? - dolnej połowy ciała: potrzebuję całkowitej pomocy potrzebuję częściowej pomocy nie potrzebuję żadnej pomocy - górnej połowy ciała: potrzebuję całkowitej pomocy potrzebuję częściowej pomocy nie potrzebuję żadnej pomocy

8. Czy może Pan(i): - chodzić całkiem samodzielnie? tak, mogę przejść dystans około metrów - chodzić przy pomocy? kul balkonika laski drugiej osoby - mogę przejść dystans około metrów - stać? samodzielnie podtrzymywany(a) przez drugą osobę - siedzieć? tak 9. W domu poruszam się przy pomocy: mogę jedynie leżeć nie przy pomocy kul, balkonika, trzymając się poręczy nie mogę w ogóle stać wózka balkonika kul laski w inny sposób - jaki? 10. Poza domem poruszam się przy pomocy: wózka balkonika kul laski w inny sposób - jaki 11. Praktycznie nie opuszczam mieszkania z następujących powodów: 12. Czy ma Pan(i) odleżyny? tak 13. Czy ma Pan(i) kłopoty z czynnościami fizjologicznymi? nie mam stale mam czasami nie mam żadnych 14. Używam cewnika: cały czas okresowo nie używam 15. Używam pieluch: codziennie czasami nie używam 16. Czy ma Pan(i) kłopoty: - z pamięcią: tak, duże tak, czasami nie mam - ze słuchem: tak, duże tak, czasami nie mam - ze wzrokiem: tak duże tak, czasami nie mam - z mówieniem: tak duże tak, nieznaczne tak, czasami nie mam 17. Istotne informacje, które chciałby (chciałaby) Pan(i) przekazać: Data wypełnienia ankiety: ---------------------------------- Podpis ------------------------------------------

CZĘŚĆ II - WYPEŁNIA LEKARZ PROWADZĄCY (neurolog) Skrócony opis historii choroby chorego na SM WYWIAD (początek, pierwsze objawy, przebieg choroby, pobyt w szpitalach, schorzenia współistniejące, ze szczególnym uwzględnieniem chorób mających wpływ na rehabilitację, np. choroby układu krążenia, odleżyny, choroby skóry, choroby zakaźne, gruźlica, inne choroby, przyjmowane leki) Postać choroby ( w zależności od przebiegu, odpowiednie skreślić - x ) 1. zwalniająca ( okresy rzutów i remisji ) 2. złożona ( po okresie rzutów i remisji, przebieg powoli postępujący ) 3. pierwotnie powoli postępująca 4. ostra Aktualny stan przedmiotowy (przy odruchach prosimy stosować następujące oznaczenia: 0 - brak, +- osłabiony, + prawidłowy, ++ wygórowany, asymetria, np.p>l ) Zaburzenia widzenia Objawy móżdżkowe: Oczopląs Zab. mowy Próba palec - nos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - Drżenie zamiarowe ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -------------- Diadochokineza Próba pięta - kolano Próba Romberga Kończyny górne i dolne

Ruchy bierne Ruchy czynne Napięcie mięśniowe ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------- Siła mięśniowa Odruchy fizjologiczne: ze ścięgna mięśnia dwugłowego P L ze ścięgna mięśnia trójgłowego P L promieniowe P L kolanowe P L skokowe P L podeszwowe P L Odruchy patologiczne: Babińskiego P L Rossolimo P L Czucie powierzchowne Czucie głębokie Tułów: odruchy brzuszne P L czucie powierzchowne Chód Zab. fizjologiczne (mocz, stolec) Stan psychiczny (np. zab. nastroju, zesół psychoorganiczny) Sprawność ruchowa (odpowiednie skreślić - x) Przechodzi samodzielnie dowolną ilość metrów.../ / Przechodzi samodzielnie ponad 500 metrów.../ / Przechodzi samodzielnie 300-500 metrów.../ / Przechodzi samodzielnie 200-300 metrów.../ / Przechodzi samodzielnie 100-200 metrów.../ / Przechodzi samodzielnie do 100 metrów.../ / Porusza się z pomocą lub jedną podpórką.../ / Porusza się z pomocą lub dwiema podpórkami na odległości 20 metrów.../ / Porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego, zdolny do samodzielnego wejścia i zejścia z wózka.../ / Porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego, niezdolny do samodzielnego zajęcia miejsca w wózku.../ / Leży z zachowanymi czynnościami do samoobsługi.../ / Leży z częściową samoobsługą.../ / Leży wymagający stałej opieki.../ /... Data Podpis i pieczęć lekarza Dziękujemy za wypełnienie ankiety