Adres do korespondencji Adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom DZIAŁ DODATKÓW MIESZKANIOWYCH I POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-33 lub 388-85-60; e-mail: sd@mopr.bytom.pl Sprawdzono pod względem formalnym:... (data wpływu, podpis osoby przyjmującej wniosek) Bytom,... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. Dane wnioskodawcy:... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły) Imię Nazwisko Stan cywilny Data urodzenia PESEL Telefon Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość II. Dane ucznia(-ów) ubiegającego(-ych) się o stypendium. (wypełnia także pełnoletni uczeń) 1. Strona 1 z 5
2. 3. 4. UWAGA: W przypadku większej liczby uczniów należy dołączyć uzupełnienie części II. wniosku o stypendium szkolne (osobny druk). III. Wnioskowana forma stypendium szkolnego inna niż forma pieniężna (proszę postawić znak X przy jednej lub kilku pozycjach) pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, realizowanych w szkole lub poza szkołą pokrycie wydatków rzeczowych o charakterze edukacyjnym pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów. Strona 2 z 5
IV. Skład rodziny wnioskodawcy: (Zgodnie z art. 6 pkt 14 ustawy o pomocy społecznej za rodzinę uważa się osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) 1. Pokrewieństwo w stosunku do ucznia 2. 3. 4. 5. 6. UWAGA: W przypadku większej liczby osób w rodzinie należy dołączyć uzupełnienie części IV. wniosku o stypendium szkolne (osobny druk). Strona 3 z 5
V. W rodzinie występuje (proszę postawić znak X przy jednej lub kilku pozycjach zależnie od sytuacji rodziny): Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych Alkoholizm Narkomania Rodzina niepełna Zdarzenie losowe VI. Oświadczenia. 1.Oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium szkolne, o zaistnieniu zdarzeń powodujących ustanie prawa do otrzymania stypendium szkolnego, w tym w szczególności o: umieszczeniu dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej, skreśleniu dziecka z listy uczniów szkoły, rezygnacji z nauki przez pełnoletniego ucznia, przekroczeniu kryterium dochodowego uprawniającego do otrzymania stypendium, zmianie miejsca zamieszkania (tylko w przypadku zmiany gminy tj. poza Bytom). Przyjmuję do wiadomości, że: w przypadku ustania przyczyn stanowiących podstawę przyznania stypendium szkolnego zostanie ono wstrzymane lub cofnięte, należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego będą podlegały ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 2. Oświadczam, że uczeń/słuchacz wymieniony we wniosku jest uprawniony/nie jest uprawniony* do innego stypendium socjalnego ze środków publicznych w wysokości... 3. Zgodnie z art. 233 1 ustawy z dnia 06.06.1997 r. kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. nr 88 poz. 553 z późn. zm.): Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3..... VII. Załączniki do wniosku: 1.... 2.... 3.... 4.... Strona 4 z 5
VIII. Forma wypłaty: (proszę postawić znak X tylko przy jednej pozycji) Kasa MOPR Konto bankowe... /nazwa banku/... / imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego/ nr konta. (data) (podpis wnioskodawcy) c Objaśnienia: * - niepotrzebne skreślić Strona 5 z 5