Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym - stypendium szkolnego



Podobne dokumenty
Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym-stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego. 3. Wnoszę o przyznanie zasiłku szkolnego dla następującego/następujących dziecka/dzieci:

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Data i miejsce urodzenia: - - roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Imię i nazwisko Imię i nazwisko Informacja o miejscu spełniania obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki. Nazwa szkoły...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

I. Wnioskodawca (rodzic/ opiekun prawny /pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły*) 1. Nazwisko i imiona... PESEL

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

INFORMACJE NA TEMAT STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

wniosek składa (właściwe podkreślić): rodzic ucznia-prawny opiekun / pełnoletni uczeń / dyrektor szkoły lub placówki do której uczęszcza uczeń

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

Wójt Gminy Kaliska Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli nie są wnioskodawcami:

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

Klasa Pesel ucznia Adres zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Gmina Skaryszew

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BRZESZCZE W ROKU SZKOLNYM..

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01 września 2008 r. do 30 czerwca 2009 r.

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

1. Imię i nazwisko. 2. Adres zameldowania. 3. Adres zamieszkania. 4. Numer telefonu. 2. Data i miejsce urodzenia PESEL. 4. Adres zameldowania.

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY PRUDNIK ROK SZKOLNY 2009/2010

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego * / niepotrzebne skreślić /

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Bobowa

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

... (imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy) 1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* na rok szkolny... *proszę niewłaściwe skreślić

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny /200...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY GRUDZIĄDZ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DO DLA UCZNIA 1 ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY GRUDZIĄDZ

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

Wójt Gminy Kraśniczyn

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

Wnioskodawca: (telefon) PESEL Nazwisko i imię ojca PESEL ojca Nazwisko i imię matki PESEL matki 2. Adres stałego zameldowania

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../.

WNIOSEK. o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnymstypendium szkolnego - zasiłku szkolnego* 7.Numer konta bankowego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY CHEŁMŻA O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 201./201.

Uchwała nr XXXI/340/2005 Rady Miejskiej w Pułtusku z dnia 22 kwietnia 2005 r.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... WNIOSEK

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/2017

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:...

WNIOSEK O PRZYZNANIE SZKOLNEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO. Imię i nazwisko

Rada Gminy Frysztak uchwala, co następuje :

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny. Imię i nazwisko wnioskodawcy..

Transkrypt:

EK. F 8 Wydanie: 4 Obowiązuje od 06.01.2009 r. Strona 1/6 Na podstawie art.2 ust. 1 pkt 1 lit. c ustawy z 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 225, poz. 1635) NIE PODLEGA OPŁACIE SKARBOWEJ URZĄD MIEJSKI W JAWORZNIE Wydział Edukacji, Kultury i Sportu Wpłynęło dnia. L.dz.zał Na podstawie art. 90n pkt. 6 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 i Nr 273, poz. 2703) wniosek o przyznanie składa się do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do dnia 15 października danego roku szkolnego. * Pola należy wypełnić komputerowo lub ręcznie, dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem. 1. Wnioskodawca: Nr sprawy EK-ED.4462.1. PODPIS...201 2. Adres zamieszkania: (na adres będą wysłane decyzje i informacje dotyczące stypendiów szkolnych) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Poczta Kod pocztowy Telefon 3. Wnoszę o przyznanie dla następującego/następujących dziecka/dzieci: 1) W roku szkolnym.../.. jest uczniem, 2) W roku szkolnym.../..jest uczniem, 3) W roku szkolnym.../..jest uczniem, 4) W roku szkolnym.../..jest uczniem,

EK. F 8 Wydanie: 4 Obowiązuje od 06.01.2009 r. Strona 2/6 4. Dane dotyczące sytuacji w rodzinie: (Wybrane uzasadnienie zaznaczyć i określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu) W rodzinie występuje: (właściwe zaznaczyć) bezrobocie.. niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba... wielodzietność brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych alkoholizm... narkomania. rodzina niepełna. inne... 5. Informacja o otrzymywanych innych stypendiach o charakterze socjalnym: (*zaznaczyć właściwy kwadrat) Uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych tak nie Informacje o otrzymywanym stypendium (wysokość, okres, typ.) 6. Wniosek dotyczy następującej formy pomocy: (stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub w kilku formach jednocześnie) (*wpisz imiona dzieci do wnioskowanych form pomocy) Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników. Dla: Dla: Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania - w przypadkach, o których mowa w art. 90d ust. 4 ustawy z dnia 7 września o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). Dla:

Wydanie: 4 Obowiązuje od 06.01.2009 r. Strona 3/6 7. Informacja o członkach rodziny (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej - do wniosku należy załączyć odrębne zaświadczenie o dochodach dla każdej z niżej wymienionych osób): Lp Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa względem ucznia Dochód w rodzinie 1. 1) Dochód z tytułu (*netto) 2. 3. a) wynagrodzenia.. b) zasiłku dla bezrobotnych. c) emerytura/renta. 4. d) Inne. 5. 6. 7. 8. 9. 2) Świadczenia rodzinne: a) zasiłek rodzinny b) samotnego wychowania dziecka. c) kształcenia i rehabilitacji dziecka niepe łnosprawnego d) opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego. e) podjęcia przez dziecko nauki poza miejscem zamieszkania. f) zaliczka alimentacyjna. 10. g) Inne. 11. 12. 13. 14. 3) Dodatek mieszkaniowy:. 4) Alimenty:. 5) Zasi łek z Miejskiego O środka Pomocy Spo łecznej (zasiłek okresowy):. 6) Dochód opodatkowany zrycza łtowanym podatkiem dochodowym (osoby prowadz ące swoj ą dzia łalność gospodarczą):. 15. 7) Inne.

Wydanie: 4 Obowiązuje od 06.01.2009 r. Strona 4/6 8. Informacje o łącznej wysokości dochodu w gospodarstwie domowym: Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: - moja rodzina składa się z... osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, - łączny, miesięczny dochód netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wyniósł... PLN, - z czego miesięczna wysokość dochodu netto na osobę wynosi PLN. 9. Uzasadnienie dotyczące wnioskowanych form pomocy:......... 10. Oświadczenie wnioskodawcy: Oświadczam, że: - uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 kk za składanie fałszywych zeznań, potwierdzam prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku, - zapoznałem/łam się z zasadami przyznawania oraz udokumentowania wydatków pieniężnych na cele edukacyjne, - zapoznałem/łam się z treścią informacji załączonej do wniosku. (Podpis wnioskodawcy - ucznia pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego)

Wydanie: 4 Obowiązuje od 06.01.2009 r. Strona 5/6 11. Konto bankowe: (*zaznaczyć właściwy kwadrat) Proszę o wypłacenie należnego na konto bankowe tak nie Nr konta bankowego Nazwa Banku Adres Banku Nazwisko (posiadacza konta) Imię (posiadacza konta) Adres (posiadacza konta) Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu 12. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące przetwarzania danych osobowych: Zapoznałem/am się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka/dzieci uczęszczającego/cych szkoły/placówki: (proszę wpisać nazwę szkoły/placówki) 1).. 2).. 3).. 4).. a także członków mojej rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie potrzeb przyznania i wypłaty. (Podpis wnioskodawcy - ucznia pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego) Informuje się, że przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełnianie, uaktualnianie czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Jednocześnie informuje się, że administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Jaworzna, który dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. 12. Załączniki: (wpisać nazwy dostarczonych dokumentów) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Wydanie: 4 Obowiązuje od 06.01.2009 r. Strona 6/6 14. Adnotacja Referatu Edukacji: (wypełnia pracownik UM) (Pieczątka i podpis przyjmującego wniosek) 15. Sprawdzenie wniosku pod względem: (*zaznaczyć właściwe kwadraty) 1) Formalnym: - Podpis wnioskodawcy ubiegającego się o stypendium tak nie - Podpis wnioskodawcy o przetwarzaniu danych osobowych tak nie - Zachowanie terminu złożenia wniosku tak nie - Potwierdzenie dochodów zaświadczeniami o ich wysokości tak nie - Zgodność załączników dołączonych do wniosku tak nie - Zaznaczenie - formy pomocy tak nie 2) Merytorycznym: tak nie 3) Rachunkowym: tak nie Uwagi: (Pieczątka i podpis sprawdzającego wniosek)