wniosek należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi... Imię i nazwisko wnioskodawcy/ów rodzica/ów, prawnego/nych, opiekuna/ów...... Adres zamieszkania Dyrektor Miejskiego Przedszkola Publicznego Nr 4 ul. Reymonta 7 83-200 Starogard Gdański Wniosek o przyjęcie dziecka do Miejskiego Przedszkola Publicznego Nr 4 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016 I. Dane osobowe i rodziców 1. Imię/imiona i nazwisko 2. Data i miejsce urodzenia 3. PESEL W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych i 1 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców/opiekunów prawnych o ile je posiadają Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu/numer mieszkania Matki Telefon do kontaktu Ojca Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej 1 Zgodnie z art. 20c ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.), do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 1
II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 2 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 1. Pierwszy wybór... nazwa przedszkola lub oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej... adres przedszkola lub szkoły podstawowej 2. Drugi wybór... nazwa przedszkola lub oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej... adres przedszkola lub szkoły podstawowej 3. Trzeci wybór... nazwa przedszkola lub oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej... adres przedszkola lub szkoły podstawowej III. Potwierdzenie zgłoszenia w obwodowej szkole podstawowej, celem kontroli realizacji obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego 3...... miejscowość, data podpis dyrektora i pieczątka szkoły 2 Zgodnie z art. 20za ust. 1. ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola oraz do szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli albo oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych. 3 Zgodnie z art. 14b ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) kontrolowanie spełniania obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego należy do zadań dyrektora szkoły podstawowej, w obwodzie której dziecko mieszka; punkt III. dotyczy wyłącznie dzieci 5-letnich. 2
IV. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i o załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium Tak* Nie* 1. Wielodzietność rodziny 2. Niepełnosprawność 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa Oświadczenie o wielodzietności 4 rodziny (wzór oświadczenia Załącznik Nr 1 do wniosku) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 4 Zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) - wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 3
6. Samotne wychowywanie w rodzinie 5 7. Objęcie pieczą zastępczą oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 6 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem (wzór oświadczenia Załącznik Nr 2 do wniosku) dokumentu kopia poświadczona za zgodność z Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) * - należy wstawić znak X we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym kryterium Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie (wypisać nr kryterium)... V. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w Uchwale Nr VII/42/2015 Rady Miasta Starogard Gdański z dnia 25 lutego 2015 r. w sprawie określenia kryteriów obowiązujących na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego do przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych, dla których Gmina Miejska Starogard Gdański jest organem prowadzącym L.p. Kryterium Tak* Nie* 1. Kandydat zobowiązany jest do odbycia rocznego obowiązkowego wychowania przedszkolnego lub ma odroczony obowiązek szkolny 5 Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sadu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 6 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji samotnego wychowywaniu dziecka, o której mowa w przypisie 5; zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań; składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 4
lub ma prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego a Gmina Miejska Starogard Gdański ma obowiązek mu to zapewnić. Kopia decyzji dyrektora szkoły obwodowej o odroczeniu obowiązku szkolnego, poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica. 2. Oboje rodzice pracują. Zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu albo zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej; zaświadczenie szkoły lub uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym; aktualny wydruk (wykonany nie wcześniej niż na 3 dni przed złożeniem wniosku) ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego; Zaświadczenie wydane przez KRUS, potwierdzające, że w okresie składania wniosku rekrutacyjnego podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników. 3. Kandydat mieszka w obwodzie szkoły podstawowej, na terenie której siedzibę ma wybrane przez rodziców przedszkole. 4. Kandydat wychowuje się w rodzinie objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny. Kopia orzeczenia sądu rodzinnego ustanawiającego nadzór kuratora, poświadczona za zgodność z ; Zaświadczenie wydane przez ośrodek pomocy społecznej o objęciu rodziny wsparciem asystenta. 5. Rodzeństwo w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, będzie uczęszczało do tego samego, wybranego przez rodziców przedszkola. 6. Istnieje potrzeba zapewnienia kandydatowi opieki w czasie przekraczającym 8 godzin dziennie i korzystania z trzech posiłków dziennie. * - należy wstawić znak X we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym kryterium Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie (wypisać nr kryterium).... VI. Deklarowany czas dziennego pobytu 7 1. Deklaruję pobyt na 5 godz. dziennie tj. tylko na czas realizacji podstawy programowej. 2. Deklaruję pobyt na... godzin dziennie, w tym godziny realizacji podstawy programowej. VII. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 8 7 Należy zakreślić wybraną opcję; z 5-godzinnego pobytu mogą korzystać tylko dzieci 5-letnie w celu realizacji obowiązkowego przygotowania przedszkolnego. 8 Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) oświadczenia wymagane jako potwierdzające spełniania przez kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań 5
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)....... Miejscowość, data Czytelny podpis rodzica Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole wskazanych w II części wniosku. 6