Opieka nad wcześniakiem Wcześniakiem nazywamy noworodka, którego wiek płodowy jest krótszy niż 37 tygodni (259dni). Urodzeniowa masa ciała noworodka urodzonego przedwcześnie często jest mniejsza niż 2500g, ale nie zawsze. Kryterium uznania noworodka za wcześniaka jest krótki czas trwania ciąży, który przekłada się na niedojrzałość organizmu tak pod względem morfologicznej budowy ciała, jak i czynności fizjologicznych większości układów i narządów, co prowadzi do ich dysfunkcji. Przyczyny wcześniactwa są różne. Najważniejsze z nich to: ciąża mnoga, łożysko przedwcześnie oddzielone lub przodujące, bardzo młody wiek matki, wady lub niedorozwój narządów rodnych matki, stan zapalny narządów rodnych, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, infekcja jaja płodowego, przewlekłe choroby matki w czasie ciąży( zwłaszcza choroby nerek), niedożywienie, urazy mechaniczne, psychiczne, złe warunki socjoekonomiczne. Definicje noworodka o niskiej masie urodzeniowej. Noworodki o niskiej urodzeniowej masie ciała (LBW) to te, których masa ciała nie przekracza 2500g. Noworodki z urodzeniowa masą niższą i równą 1500g określone są jako VLBW- z bardzo niską masa urodzeniową. Masa ciała równa i niższa niż 1000g stanowi o zaliczeniu takich noworodków do grupy ELBW ekstremalnie niska urodzeniowa masa ciała. Noworodki z masą ciała równą i niższą niż 750g określone są jako niewiarygodnie niska masa ciała ILBW. Niska urodzeniowa masa ciała może zależeć od: krótkiego czasu trwania ciąży opóźnienia wzrostu płodu obu tych czynników. Wygląd morfologiczny wcześniaka: Długość mniejsza, głowa duża w stosunku do reszty ciała, cienka skóra, dużo mazi płodowej, słabo rozwinięta tkanka tłuszczowa podskórna, przeświecające naczynia krwionośne, słabe bruzdowanie stóp, miękkie kości czaszki, niekiedy poszerzone szwy czaszkowe, klatka piersiowa miękka, wiotka, cienkie i wiotkie powłoki brzuszne. Często rozstęp mięśni prostych brzucha. Słabo widoczne brodawki sutkowe, wiotka tkanka chrzęstna małżowin usznych, u płci żeńskiej wystające wargi sromowe mniejsze, u płci męskiej brak zstąpienia jąder do moszny. Napięcie mięśniowe wcześniaka jest słabe, mała ruchliwość czynna, leży bezwładnie, kończyny często wyprostowane. Do oceny stopnia dojrzałości noworodka urodzonego przedwcześnie służą skale, określające dojrzałość fizykalną i neurologiczna wcześniaka: skala Dubowitza, skala Ballarda, czy skala Apgar. Oceniając dojrzałość kliniczną można z dużym prawdopodobieństwem ustalić wiek płodowy wcześniaka. Tabela: Ocena dojrzałości noworodka skala Ballarda (ocena dojrzałości w badaniu fizykalnym) Cechy zewnętrz ne Punkty 0 1 2 3 4 5
Cechy zewnętrz ne Skóra Meszek płodowy Bruzdy na stopach Brodawki sutków Ucho Narządy płciowe męskie Narządy płciowe żeńskie Punkty 0 1 2 3 4 5 Galaretow ata, czerwona i przezroczy sta Gładka, różowa z widoczny mi żyłkami Powierzchow ne łuszczenie i(lub) zaczerwienie nie, liczne żyłki Spękana, blada, pojedyncz e żyłki brak obfity rzadki Pojedyncz e pola skóry bez meszku brak Prawie niewidoczn e Małżowina płaska, po zagięciu nie prostuje się Brak jąder w mosznie, moszna gładka Wargi sromowe mniejsze i łechtaczka wystają Słabo widoczne czerwone linie Płaska otoczka, brak brodawki Małżowin a delikatna, nieco sfałdowa na, po zagięciu prostuje się powoli Poprzeczne bruzdy tylko w części przedniej Nakrapiana otoczka, brodawka 1-2 mm Małżowina dobrze uformowana, miękka, ale szybko prostuje się po zagięciu Jądra zstępujące, pojedyncze zmarszczki na mosznie Wargi sromowe mniejsze i większe wystają na tej samej Bruzdy w 2 / 3 przednich Uniesiona otoczka, brodawka 3-4 mm Małżowin a uformowa na, szybko sprężyści e odkształc a się Jądra w połowie moszny, wyraźne zmarszcz ki Wyraźne wargi sromowe większe, częściowo pokrywają Liczne głębokie pęknięcia Większoś ć skóry wolna od meszku Bruzdy pokrywają całą powierzch nię stopy W pełni rozwinięta otoczka, brodawka 5-10 mm Małżowin a sztywna, gruba chrząstka Jądra na dnie moszny, głębokie zmarszcz ki Łechtaczk a i wargi sromowe mniejsze całkowicie zakryte Popękana, skórzasta i pomarszcz ona
Cechy zewnętrz ne Punkty 0 1 2 3 4 5 wysokości mniejsze Tabela: Ocena stanu noworodka według skali V. Apgar Objaw 1. Czynność serca 2. Oddech 3. Napięcie mięśniowe 4. Reakcja na cewnik 5. Barwa skóry Punktacja 0 1 2 Brak Brak Brak Brak Blada, sina <100/min nieregularny, płytki, łapiący słabe ruchu kończyn lekki grymas sinica obwodowa >100/min donośny krzyk silne, energiczne ruchy kończyn kaszel, kichanie różowa Trudności adaptacyjne wcześniaka. Trudności adaptacyjne wcześniaka związane są przede wszystkim z niedojrzałością układów i narządów u noworodka. Nasilenie objawów klinicznych jest tym większe, im bardziej niedojrzałe jest dziecko. A. Zaburzenia termoregulacji. Charakterystyczne dla wcześniaków są trudności z utrzymaniem stałej ciepłoty ciała. Ich przyczynę stanowią: -wzmożona utrata ciepła, -mała ilość tkanki tłuszczowej białej i brązowej -wysoki wskaźnik powierzchni do masy ciała, -ograniczona możliwość wytwarzania ciepła: niewystarczające zapasy brunatnej tkanki tłuszczowej i niezdolność do termogenezy. Wcześniaki narażone są na wystąpienie licznych zaburzeń czynnościowych i metabolicznych, wywołanych przez oziębienie, których nasilenie jest jeszcze bardziej wyrażone niż u noworodków donoszonych. Związane jest to z nakładaniem się tych zaburzeń czynnościowych i metabolicznych na niedojrzałe funkcje ustroju wcześniaka. Stres z zimna powoduje skurcz naczyń, ogranicza perfuzję krwi przez tkanki, nasila kwasicę metaboliczną, hipoglikemię i hipoksję, co z kolei wpływa na zahamowanie wytwarzania i wydzielania surfaktantu w płucach oraz na czynność innych narządów, w tym ośrodkowego układu nerwowego. Bardzo ważne jest właściwe pielęgnowanie noworodka przedwcześnie urodzonego, z zapewnieniem mu komfortu cieplnego. Najlepiej umieścić go w inkubatorze o temperaturze dostosowanej do masy ciała dziecka, godziny/doby życia i stanu ogólnego.
B. Zaburzenia metaboliczne. Problemy metaboliczne u wcześniaków związane są z częstym występowaniem hipoglikemii. Noworodki przedwcześnie urodzone mają mniejsze zapasy glikogenu, niedojrzałą enzymatycznie wątrobę, co zmniejsza możliwość glikolizy. Duże zużycie glukozy, przy występujących często zaburzeniach oddychania i innych problemach chorobowych, z równoczesną podażą płynów, są dodatkowymi czynnikami pogłębiającymi hipoglikemię. Hipoglikemia może być bezobjawowa, rozpoznana na podstawie niskiego poziomu glukozy we krwi, tj. poniżej 40mg/dl. Objawy hipoglikemii są niespecyficzne, od nadmiernej pobudliwości w postaci niepokoju ruchowego, drżenia kończyn, drgawek i przyspieszenia oddechu, do zmniejszenia aktywności z sennością, osłabieniem napięcia mięśniowego i odruchów, oziębieniem, niechęcią do ssania. Najgroźniejsze zaburzenia to drgawki, bezdechy, sinica i zatrzymanie krążenia. C. Problemy ze strony układu oddechowego. Wcześniaki wykazują trudności z podjęciem prawidłowej funkcji oddychania i najczęściej wymagają wymagają postępowania resuscytacyjnego na sali porodowej. W grupie noworodków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży, aż 80-90% dzieci potrzebuje specjalistycznej pomocy bezpośrednio po porodzie, dlatego tak ważne jest miejsce urodzenia się wcześniaka. Musi być to jednostka referencyjna, przygotowana do przyjęcia i leczenia wcześniaka, z odpowiednio wyszkolonym personelem i oddziałem intensywnej terapii. Bezdechy wcześniaków. Bezdech jest definiowany jako przerwa w oddychaniu, która trwa co najmniej 20 sekund lub krócej, jeżeli wiąże się z bradykardią, znaczącym obniżeniem napięcia mięśniowego, bladością lub sinicą. U wcześniaków bezdech może być objawem wielu zespołów klinicznych, dotyczących różnych narządów. Epizody bezdechów spowodowane ośrodkową depresją oddechu zdarzają się najczęściej bezpośrednio po urodzeniu, a także występują w zespole zaburzeń oddychania, zakażeniach, zaburzeniach metabolicznych, takich jak hipoglikemia i hipokalcemia, które są częstymi powikłaniami u wcześniaków. Neurologiczne przyczyny bezdechów to przede wszystkim drgawki i krwawienia śródczaszkowe. Powikłania, które mogą wystąpić u noworodków urodzonych przedwcześnie. A. Zespół Zaburzeń Oddychania (Zespół Błon Szklistych). Pierwotną przyczyną ZZO jest niedobór lub brak surfaktantu, czyli substancji aktywnych napięciowo, które umożliwiają prawidłowe powietrzności pęcherzyków płucnych. W ostatnich dziesięcioleciach obserwuje się znaczne obniżenie umieralności z powodu ZZO. Wynika to głównie z szeroko stosowanego postępowania profilaktycznego, polegającego na podawaniu glikokortykosteroidów matce przed porodem. Poprawa opieki okołoporodowej, w tym regionalizacji, również przyczyniła się do uzyskania lepszych rezultatów. Zastosowanie różnych technik wsparcia oddechowego oraz wprowadzenie do terapii surfaktantu egzogennego znacząco przyczyniło się do większej przeżywalności noworodków przedwcześnie urodzonych, szczególnie dzieci ze skrajnie małą masą ciała, tj. poniżej 1000g. Objawy kliniczne ZZO rozpoczynają się od pierwszych godzin życia wcześniaka. Są to: przyspieszony oddechy z widocznym wysiłkiem oddechowym zaciąganie
przestrzeni międzyżebrowych, praca skrzydełek nosa, stękanie wydechowe albo bezdechy, oraz nasilająca się sinica. Leczenie: -terapia surfaktantem egzogennym, -tlenoterapia, -monitorowanie wartości gazometrycznych we krwi; -wsparcie oddechowe typu CPAP (stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) lub wentylacja mechaniczna -terapia wspomagająca utrzymująca homeostazę ogólnoustrojową krążenie, płyny, żywienie, temperatura, ochrona przed zakażeniem. Wśród powikłań ZZO można wymienić odmy opłucnowej, zakażenia, krwawienia wewnątrzczaszkowego oraz objawów przetrwałego przewodu tętniczego. B. Przetrwały przewód tętniczy. O przetrwałym przewodzie tętniczym mówimy w przypadku zaburzeń jego zamknięcia lub ponownego otwarcia po funkcjonalnym zamknięciu. Najważniejszymi czynnikami stymulującymi jego zamknięcie po porodzie jest zwiększone stężenie tlenu oraz spadek poziomu prostaglandyn. Przetrwały przewód tętniczy występuje zazwyczaj u noworodków niedojrzałych o masie ciała poniżej 1500g, a szczególnie poniżej 1000g, jako wada izolowana lub towarzyszy innym wadą serca. Zaburzenia czynnościowe często spotykane u noworodków przedwcześnie urodzonych to spadek wydolności skurczowej mięśnia sercowego i spadek rzutu serca z następową hipotensją, a także wzrost przepuszczalności łożyska naczyniowego, ucieczka płynów, hipowolemia, bradykardia. Ciśnienie tętnicze jest tym niższe im większy jest stopień niedojrzałości wcześniaka. C. Krwawienia wewnątrzczaszkowe. Jest jednym z najpoważniejszych powikłań neurologicznych u noworodków przedwcześnie urodzonych i dotyczy prawie 50% dzieci z urodzeniową masą ciała < 1500g. Zależność między wiekiem płodowym a częstością występowania krwawień jest odwrotna. Krwawienie wewnątrzczaszkowe dotyczy okołokomorowej strefy rozrodczej mózgu, komór mózgowych albo w najcięższych przypadkach, obejmuje tkankę mózgową. Najczęściej występuje u wcześniaków z ZZO, wymagających sztucznej wentylacji. Ponad 90% krwawień występuje w ciągu pierwszych 72 godzin życia, a praktycznie wszystkie mają miejsce w pierwszym tygodniu po urodzeniu. Kliniczne objawy krwawienia wewnątrzczaszkowego mogą być bardzo niebezpieczne i obejmują: stupor, śpiączkę, zaburzenia wentylacji, uogólnione drgawki, sztywność i uszkodzenia nerwów czaszkowych. Częściej jednak obserwowana jest tylko niewielka zmiana aktywności i obniżenie napięcia mięśniowego. Krwawienie może też przebiegać bezobjawowo, ze spadkiem wartości hematokrytu lub bez. Podstawowym badaniem w rozpoznawaniu krwawień śródczaszkowych jest ultrasonografia przezciemiączkowa. Rokowanie zależy od stopnia nasilenia krwawienia i uszkodzenia tkanki nerwowej. Im krwawienie jest większe i bardziej rozległe, tym wyższa śmiertelność i stopień upośledzenia neurologicznego funkcji ruchowych i poznawczych niemowląt, które przeżyły. W przeważającej większości przypadków mamy do czynienia z łagodną
formą choroby, w której rokowanie jest porównywalne do noworodków urodzonych w tym samym okresie ciąży bez krwawienia. D. Martwicze zapalenie jelit. Jest to jednostka chorobowa często spotykana u noworodków niedojrzałych. Martwicze zapalenie jelit jest związane z poważnym uszkodzeniem jelita, wynikającym z połączonych, niekorzystnych wpływów naczyniowych, śluzówkowych i toksycznych na niedojrzałe jelito. U wcześniaków wysokiego ryzyka występuje w 80% przypadków. Czynniki ryzyka: -wcześniactwo -zamartwica okołoporodowa -niewydolność oddechowo krążeniowa -wady serca -cewnikowanie naczyń pępowinowych -transfuzje wymienne przez żyłę pępowinową -infekcje bakteryjne i wirusowe -hipotermia. Objawy kliniczne: -wymioty lub wzrost zalegań żołądkowych, -wzdęcia brzucha i niedrożność przewodu pokarmowego, -biegunka z krwią, -zaburzenia termoregulacji, objawy posocznicy. E. Retinopatia wcześniacza. Jest to patologia naczyń krwionośnych siatkówki oka, występująca głównie u tych dzieci. Występowanie i nasilenie retinopatii zwiększa się wraz ze zmniejszeniem wieku płodowego. Następstwa choroby zależą przede wszystkim od rozległości uszkodzenia siatkówki i mogą być związane z występowaniem zaburzeń widzenia, ze ślepotą włącznie w najcięższych przypadkach. Inne nieprawidłowości to zaburzenie refrakcji, zez, jaskra, zaćma, krwawienie do ciałka szklistego. Do powstania retinopatii usposabiają: -duża niedojrzałość (masa ciała <1000g) w tej grupie noworodków częstość występowania wynosi 20% -przewlekła tlenoterapia, -kwasica i hiperkarpnia, -gwałtowne zmiany prężności gazów, -transfuzje krwi. Zapobieganie retinopatii polega na: -przestrzeganiu zasad tlenoterapii -stosowaniu ciągłego monitorowania prężności tlenu -kontrolowaniu równowagi kwasowo zasadowej -badaniach okulistycznych, wczesnym rozpoznaniu i podjęciu leczenia.
Szczepienia ochronne i testy przesiewowe u noworodka niedonoszonego Wcześniaki stanowią specyficzną grupę pacjentów ze względu na to, że ich układ odpornościowy wykazuje pewną niedojrzałość funkcji swoistych i nieswoistych mechanizmów obronnych. Mimo to po kontakcie z antygenami białkowymi bakterii i wirusów, noworodek przedwcześnie urodzony uzyskuje odporność swoistą na te patogeny. Noworodki urodzone przedwcześnie mogą być szczepione wg kalendarza szczepień, z zachowaną chronologiczną kolejnością szczepień. Szczepienie przeciwko WZW typu B jest obowiązkowe. Pierwsza dawka powinna być podana w pierwszej dobie życia, niezależnie od urodzeniowej masy ciała, przy wyrównanym stanie klinicznym. Jeżeli stan kliniczny jest nie wyrównany zaleca się podanie immunoglobuliny anty HBs. Dwie kolejne dawki szczepienia pierwotnego przeciw WZW typu B podawane są w odstępach 6 tygodniowych, trzecia dawka uzupełniająca szczepienie podstawowe po 6 miesiącach. Szczepienie przeciwko gruźlicy (BCG) u dzieci z masą ciała poniżej 2000g lub wiekiem płodowym poniżej 32 tygodnia, jest opóźnione. Szczepionkę BCG podaje się z drugą a nawet trzecia dawką szczepienia przeciwko WZW typu B. Kolejne szczepienie BCG należy przeprowadzić w 12 miesiącu życia, jeżeli blizna poszczepienna jest mniejsza niż 3 mm. Immunoglobulina zapobiegająca zakażeniom wirusem sycytium nabłonka oddechowego (RSV) stosowana jest u wcześniaków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży w sezonie zwiększonej zapadalności od listopada do kwietnia. U dzieci z masą ciała poniżej 1500g krew na badanie w kierunku fenyloketonurii, hypotyreozy i mukowiscydozy pobierana jest dwukrotnie. Są to tzw. testy przesiewowe w kierunku wykrycia chorób metabolicznych. Pierwsza próbka krwi powinna być pobrana pomiędzy 48 a 72 godziną życia, druga w wieku 14 21 dni, zależnie od stanu dziecka. Problemy pielęgnacyjne noworodka niedonoszonego. Dziecko powinno być wnikliwie obserwowane pod kątem: -zabarwienia skóry, -właściwej ciepłoty ciała, -oddechów, oddawania moczu i smółki, właściwego gojenia kikuta pępowinowego, reakcji na bodźce zewnętrzne. Obserwacja i pielęgnacja wcześniaka. Sprawując opiekę nad noworodkiem niedojrzałym, należy zadbać o ograniczenie dziecku stresu podczas wykonywania czynności diagnostycznych, leczniczych i opiekuńczych. W sali, w której przebywa mały pacjent, powinien panować spokój, ład i porządek. Zindywidualizowany proces opieki nad wcześniakiem należy prowadzić, przestrzegając zasad: -dostosowanie wszystkich interwencji do stanu czuwania nie przerywanie snu, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne, -redukcja hałasu i jaskrawego oświetlenia, zasłanianie oczu dziecka, -umożliwienie uspokajającego ssania za pomocą smoczka,
-stosowanie pozycji bocznej ze zgięciem kończyn podobnej do wewnątrzmacicznej, zwłaszcza podczas nieprzyjemnych zabiegów, unikanie pozycji ciała na wznak, -stosowanie małych zwojów materiału, umożliwiających uspokajające chwytanie ich palcami rąk przez noworodki, -otoczenie ciała i głowy noworodka delikatnym materiałem, ułożenie go na miękkim podłożu ( gniazdko ) lub materacu wodnym, -wprowadzenie kąpieli poprzez całkowite zanurzenie w gorącej wodzie, -wczesny, częsty oraz bezpośredni kontakt z matką i ojcem, w tym stosowanie metody kangura, czyli sposobu skóra do skóry, -interakcje wzrokowe z rodziną, personelem. Wszystkie zabiegi należy wykonywać zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki pamiętając o tym, że dziecko przedwcześnie urodzone ma obniżoną odporność na zakażenia, bowiem najwięcej przeciwciał przenika od matki do płodu po 35 tygodniu ciąży. Pielęgnowanie noworodka w inkubatorze. Warunki w inkubatorze powinny być jak najbardziej zbliżone do wewnątrzmacicznych, przy czym wszystkie warunki określa lekarz neonatolog indywidualnie dla każdego noworodka. Skóra noworodka urodzonego przedwcześnie, charakteryzuje się zmniejszoną grubością i kruchością warstwy rogowej, co predysponuje do powstawania urazów i uszkodzeń. W pielęgnacji ważne jest aby utrzymywać nienaruszony naskórek. Dlatego; -pod wszystkie przylepce stosowane do mocowania różnego rodzaju sprzętu powinny być umieszczane taśmy hydrożelowe lub przylepce zawierające podłoże pektynowe, -należy do minimum ograniczyć ilość przylepców stosowanych do zabezpieczenia sprzętu, -powinno się unikać takiego mocowania plasterków, które w jakikolwiek sposób ograniczyłyby przepływ krwi, -przylepce muszą być usuwane delikatnie, a przed odklejeniem można je namoczyć ciepłą wodą. Położna powinna pamiętać o częstej zmianie pieluszek oraz podmywaniu noworodka po każdym oddaniu moczu i stolca, aby nie doszło do podrażnienia delikatnej skóry pośladków. Wykonując toaletę kikuta pępowinowego, należy uważać, aby nie doszło do poparzenia delikatnej skóry wokół pępka. Nie wolno zapomnieć o toalecie jamy ustnej (zapobieganie powstawaniu pleśniawek), którą wykonuje się nawiniętym na palec jałowym gazikiem, nasączonym Aphtinem. Ważne jest również dbanie o oczy dziecka, które kilka razy dziennie należy przemywać przegotowaną wodą, przy czym każde oko osobnym wacikiem, rozpoczynając od zewnątrz w kierunku kącika wewnętrznego. Bardzo ważnym elementem opieki jest żywienie dziecka. Noworodek, który nie ma odruchu połykania, żywiony jest poza jelitowo oraz przez zgłębnik pokarmem matki lub specjalnym pokarmem dla wcześniaków. Taki, który nie ma odruchu ssania, a ma odruch połykania, karmiony jest pipetką lub łyżeczką, a od momentu wykształcenia się tego odruchu dziecko ssie pierś, najlepiej według potrzeb.
Kąpiel noworodka można rozpocząć, gdy osiągnie masę ciała 2000g oraz wydolność oddechowo krążeniową. Czynność tę należy wykonać delikatnie i szybko, aby nie oziębiać dziecka najlepiej pod lampą, używając przegotowanej wody, po kąpieli należy noworodka ponownie umieścić w inkubatorze. Po osiągnięciu przez dziecko dojrzałości nadchodzi moment wyjęcia go z inkubatora. Adaptację należy przeprowadzać stopniowo. Najpierw trzeba obniżyć parametry w inkubatorze, ubrać dziecko, otworzyć okienka i pozostawić na kilka minut obserwując, jak zareaguje jego organizm. Następnie należy otworzyć inkubator, ciągle obserwując dziecko, a potem wyjąć je z cieplarki i ułożyć w łóżeczku. Inkubator w tym czasie powinien pozostać włączony, żeby można było włożyć tam dziecko w razie potrzeby. Jeżeli stan noworodka nie ulega pogorszeniu, pozostaje on w inkubatorze.