... (pieczęć firmowa) (miejscowość, data)

...... (pieczęć firmowa) (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy w Oświęcimiu WNIOSEK o organizację szkolenia na podstawie trójstronnej umowy szkoleniowej Na zasadach określonych w: art. 40 ust. 2e ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst jednolity Dz. U. z 2015r., poz. 149), 73 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014r., poz. 667), rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9), we właściwych przepisach praw Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. Pełna nazwa pracodawcy: CZĘŚĆ I wypełnia Pracodawca A. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY Adres siedziby pracodawcy oraz miejsce prowadzenia działalności gospodarczej: NIP: Oznaczenie przeważającego rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej według PKD: Forma organizacyjno prawna prowadzonej działalności: Regon: Wielkość przedsiębiorstwa 1 : mikro małe średnie inny przedsiębiorca Liczba zatrudnionych pracowników na dzień sporządzenia wniosku (w przeliczeniu na pełny etat): Osoba / osoby upoważnione do reprezentowania pracodawcy i podpisania umowy:...... nazwisko i imię stanowisko...... nazwisko i imię stanowisko Osoba upoważniona do kontaktu z urzędem (imię i nazwisko, nr telefonu, adres e-mail): 1 Mikro przedsiębiorstwa definiuje się jako przedsiębiorstwa, które: a) zatrudniają mniej niż 10 pracowników oraz b) spełniają jeden z następujących warunków: - roczne obroty nie przekraczają 2 milionów EURO lub - roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EURO. Małe przedsiębiorstwa definiuje się jako przedsiębiorstwa, które : a) zatrudniają mniej niż 50 pracowników oraz b) spełniają jeden z następujących warunków: - roczne obroty nie przekraczają 10 milionów EURO lub - roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EURO. Średnie przedsiębiorstwa definiuje się jako przedsiębiorstwa, które : a) zatrudniają mniej niż 250 pracowników oraz b) spełniają jeden z następujących warunków: - roczne obroty nie przekraczają 50 milionów EURO lub - roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EURO. 1

B. DANE DOTYCZĄCE KANDYDATÓW NA SZKOLENIE Pożądany poziom i rodzaj wykształcenia lub kwalifikacji:... Zakres umiejętności, uprawnień, kwalifikacji do uzyskania w wyniku szkolenia:... Liczba uczestników szkolenia: Nazwa szkolenia: C. DANE DOTYCZĄCE SZKOLENIA (informacja nieobowiązkowa) Preferowany realizator szkolenia 2 : Planowany termin realizacji szkolenia: Planowane miejsce szkolenia: 2 Szkolenia dla osób bezrobotnych i poszukujących pracy może prowadzić jedynie instytucja szkoleniowa wpisana do rejestru instytucji szkoleniowych, prowadzony przez wojewódzki urząd pracy właściwy ze względu na siedzibę instytucji szkoleniowej. Szkolenie odbywa się w formie kursu, realizowanego według planu nauczania obejmującego nie mniej niż 25 godzin zagarowych w tygodniu, chyba że przepisy odrębne przewidują niższy wymiar szkolenia. 2

CZĘŚĆ II wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Oświęcimiu ROZPATRZENIE WNIOSKU WRAZ Z UZASADNIENIEM Sprawdzono pod względem formalnym i merytorycznym Wezwano do uzupełnienia data wezwania -... r. Uzupełniono dnia... r. Wniosek rozpatrzony POZYTYWNIE...... data i podpis Kierownika Wniosek rozpatrzony NEGATYWNIE /uzasadnienie odrzucenia wniosku/...... data i podpis Kierownika POZYTYWNA / NEGATYWNA* Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Oświęcimiu... data i podpis Dyrektora PUP działającego z upoważnienia Starosty Załączniki do wniosku (stanowią integralną część wniosku): 1. Zobowiązanie pracodawcy do zatrudnienia osób skierowanych na szkolenie (zał. nr 1); 2. Oświadczenie wnioskodawcy (zał. nr 2); 3. Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis (zał. nr 3); 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami; 5. Inne (podać jakie): UWAGA! Wszytkie kserokopie dokumentów wymagają potwierdzenia za zgodność z oryginałem. * niepotrzebne skreślić 3

... (pieczęć firmowa) Załącznik nr 1 ZOBOWIĄZANIE PRACODAWCY DO ZATRUDNIENIA OSOBY SKIEROWANEJ NA SZKOLENIE Oświadczam, że zobowiązuję się do zatrudnienia osoby skierowanej na szkolenie..., (nazwa szkolenia) w ramach trójstronnej umowy szkoleniowej, na okres co najmniej 6 miesięcy w trakcie lub po ukończeniu szkolenia, lub po zdaniu egzaminu, jeżeli zostanie przeprowadzony. Równocześnie informuję, że Pan/i..., zam.... PESEL... odbył/a rozmowę kwalifikacyjną, podczas której ustalono, że spełnia wymogi zatrudnienia na określonym stanowisku. Również warunki pracy i płacy po odbytym szkoleniu zostały ustalone i zaakceptowane przez obie strony... W przypadku zatrudnienia więcej niż 1 osoby skierowanej na szkolenie, należy złożyć odrębne zobowiązanie dla każdej osoby. 4

... (pieczęć firmowa) Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (załącznik do wniosku o organizację szkolenia na podstawie trójstronnej umowy szkoleniowej) Oświadczam co następuje: 1. Nie zalegam, w dniu złożenia wniosku, z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych oraz innych danin publicznych. 2. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r. str. 1) lub w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. 3. Zobowiązuję się do złożenia, w dniu podpisania umowy, dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzyma pomoc publiczną de minimis. 4. Nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z wcześniejszych decyzji uznających pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem. 5. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Oświęcimiu, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014r., poz. 667), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 6. Prowadzę / nie prowadzę* działalności gospodarczej. 7. Dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.... * niepotrzebne skreślić 5

... (pieczęć firmowa) Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS Oświadczam co następuje:... (pełna nazwa pracodawcy) w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe przed dniem złożenia wniosku o udzielenie pomocy de minimis, otrzymałem/am / nie otrzymałem/am 1 pomoc publiczną de minimis 2 w następującej wysokości: Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna jej otrzymania Dzień/miesiąc/ rok udzielenia pomocy Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Forma pomocy Wartość pomocy brutto w PLN w EURO RAZEM:... 1 niepotrzebne skreślić 2 Do przedstawionej pomocy de minimis należy zaliczyć również pomoc de minimis uzyskanaą zgodnie z definicją pojęcia jednego przedsiębiorstwa tzw. "jedno przedsiębiorstwo" obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków: a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w pkt a)-d), za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo. 6