Przedmiot zamówienia: Wykonanie i dostawa druków medycznych i niemedycznych. Załącznik nr 1 do siwz Formularz Szczegółowy Oferty Znak postępowania: DA-ZP-252-58/16 1. Pogrubione zapisy typu zał. nr 1 oznacza nr wzoru druku: wzory te zostaną dostarczone Wykonawcy, z którym zostanie podpisana umowa, stanowiące załącznik do umowy. 2. Wzory druków do wglądu do dnia otwarcia ofert w siedzibie Zamawiającego: pokój nr 26, budynek Administracji. 3. Książeczki, książki, księgi należy podać cenę za 1 szt.; bloczki należy podać cenę za 1 bloczek. 4. Jeżeli w danej pozycji nie zaznaczono inaczej wymaga się czarnego druku na białym papierze. L.p. Opis wyrobu J. m. Ilość Cena jedn. netto Wartość netto VAT w % Cena jedn. brutto Wartość brutto 1 Historia choroby poradni druk dwustronny 1/2 A3 zał. Nr 1 szt. 30000 2 Karta noworodka, druk dwustronny A3 zał. Nr 2 szt. 3000 3 Karta zdrowia dziecka, druk dwustronny 1/2 A3 - zał. Nr 3 szt. 4000 4 Pobranie materiałów wielopozycyjne druk a5 samokopia blocz.100kart. - zał. Nr 4 blocz. 300 5 Książeczka chorego na cukrzycę Mz/C-2 - druk znormal., obowiązujący na terenie całego kraju, format A6, 16 kartek, druk dwustronny, okładki kartonowe zał. Nr 5 szt. 500 6 Książka kontroli obrotu środkami odurzającymi, A4,twarda oprawa, zszyta, 100 kart., (Mz- F-5a-8401)., druk znormalizowany, karty w książce ponumerowane z dwoma dziurkami fi 4 przystosowane do plombowania szt. 60 7 Książka bloku porodowego, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) - zał. Nr 6 szt. 30 8 Oświadczenie pacjenta A5 druk jednostronny (bloczek 100 kart.) - zał. Nr 7 bl. 500 9 Książka transfuzyjna, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) szt. 30 1
10 Księga bloku lub sali operacyjnej, sali porodowej, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) szt. 100 11 Księga chorych oddziałów, A4, oprawa twarda, zszyta (100kart.) - zał. Nr 8 szt. 100 12 Księga oczekujących na udzielenie świadczenia medycznego A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.) szt. 100 13 Księga pracowni diagnostycznej, A4, twarda oprawa,zszyta (100kart.) - zał. Nr 9 szt. 150 14 Księga przyjęć, odmów przyjęć i porad ambulator.,a4, zszyta, twarda oprawa (100kart.) - zał. Nr 10 szt. 400 15 Księga raportów lekarskich,a4, twarda oprawa, zszyta(100kart.) - zał. Nr 11 szt. 80 16 Księga raportów pielęgniarskich, A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.) - zał. Nr 12 szt. 500 17 Księga zabiegów, A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.) szt. 500 18 Karta uodpornienia (karton), druk dwustronny A4 zał. Nr 13 szt. 5000 19 Karta OIT, kolor, A3, druk dwustronny, - Zał. Nr 14 szt. 3000 20 Wkładka do historii chor., druk dwustronny A4 - zał. Nr 15 szt. 40000 21 Wkładka do historii choroby neur., druk dwustronny A3 - zał. Nr 16 szt. 6000 22 Zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu lekarskim druk jednostronny A4 bloczek 100 kart. - Zał. Nr 17 blocz. 500 23 Wywiad położniczy druk obustronny A3 Zał. Nr 18 szt. 3000 24 Karta obserwacji rodzącej druk obustronny A3 - Zał. Nr 19 szt. 3000 25 Karta obserwacji porodu druk obustronny A3 zał. Nr 20 szt. 3000 2
26 Skierowanie do laboratorium druk jednostronny A4 blocz 100kart. Zał. Nr 21 bl. 2000 27 Skierowanie do laboratorium SOR druk jednostronny ½ A3 blocz.100 kart. Zał. Nr 22 bl. 500 28 29 30 Skierowanie na badanie mikrobiologiczne druk obustronny A5 bloczek 100 kart zał. Nr 23 Ankieta przed badaniem obrazowym z podaniem środka kontr. Druk obustronny A4 zał. Nr 24 Ankieta pacjenta przed badaniem rezonansu magnetycznego druk obustronny A4 zał. Nr 25 bl. 200 szt. 10000 szt. 20000 31 Skierowanie na badanie RTG/USG/TK/MR druk obustronny A4 zał. Nr 26 szt. 100000 32 Indywidualna karta zleceń lekarskich druk obustronny A4 - zał. Nr 27 szt. 50000 33 Karta monitorowania miejsca wkłucia obwodowego druk jednostronny A4 zał. Nr 28 szt. 30000 34 Karta monitorowania pacjenta z cewnikiem moczowodowym druk jednostronny A4 zał. Nr 29 szt. 20000 35 Bieżąca ocena stanu pacjenta druk obustronny A4 zał. Nr 30 szt. 30000 36 Karta konsultacji anestezjologicznej kolor zielony druk obustronny A4 zał. Nr 31 szt. 15000 37 Przedoperacyjna ankieta anestezjologiczna kolor żółty druk obustronny A4 zał. Nr 32 szt. 15000 38 Karta monitorowania miejsca operowanego druk jednostronny A4 zał. Nr 33 szt. 10000 39 Protokół pielęgniarki operacyjnej druk jednostronny A4 zał. Nr 34 szt. 10000 40 Konsultacja Specjalistyczna druk jednostronny A4 blocz.100kart-samokopia. Zał. Nr 35 bloczk. 100 41 Karta urodzenia druk obustronny A4 na kartonie zał. Nr 36 szt. 3000 3
42 Badanie przedmiotowe druk obustronny A3 zał. Nr 37 szt. 2000 43 Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne druk obustronny karton A5 zał. Nr 38 szt. 4000 44 Skierowanie na ekg druk jednostronny A5 bloczek 100 kart. Zał. Nr 39 blocz. 200 45 Skierowanie na konsultacje druk jednostronny A5 blocz 100kartkowy zał. Nr 40 bloczk. 200 46 Karta obserwacji podczas przetaczania krwi druk jednostronny A4 zał. Nr 41 szt. 10000 47 Zamówienie na krew i jej składniki, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) - zał. Nr 42 blocz. 300 48 Zamówienie na badanie grupy krwi druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) - zał. Nr 43 blocz. 300 49 50 Skierowanie na wyk. próby zgodności druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 44 Karta postępowania przeciwbólowego jednostronny kolor jasno-niebieski bloczek 100kart (klejony krótszy bok) A4 zał. Nr 45 blocz. 300 blocz. 150 51 Informacja o bólu po operacji druk obustronny A5 zał. Nr 46 blocz. 100 52 Karta gorączkowa ogólna z bólem druk jednostronny A4 zał. Nr 47 szt. 25000 53 Książeczka zdrowia dziecka zgodna z rozporządzeniem Ministra Zdrowia szt. 3000 54 Informacja o podaniu anatoksyny tężcowej, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) samokopia - zał. Nr 48 blocz. 100 55 Księga zabiegów Pracowni hemodynamiki A4 str. 400 twarda oprawa zał. Nr 49 szt. 10 56 Karta znieczulenia premedykacja, druk obustronny z adnotacją A4 zał. Nr 50 szt. 5000 57 Karta znieczulenia premedykacja, druk jednostronny A4 (bloczek 100kart ) samokopia papier biało-zielony przemiennie) Mz/Szp-84 - zał. Nr 51 blocz. 60 4
58 Karta znieczulenia premedykacja, druk obustronny A4 zał. Nr 52 szt. 6000 59 Karta anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej, druk jednostronny, A4 zał. Nr 53 szt. 15000 60 Księga noworodków, twarda oprawa zszyta, 100 kart. A4 szt. 20 61 Karta ewidencji czasu pracy roczna Os-2a, druk obustronny, karton zał. Nr 54 szt. 2000 62 Karta ewidencji czasu pracy,druk jednostronny A4 zał. Nr 55 szt. 10000 63 Kartoteka płacowa (karton), druk dwustronny A3 zał. Nr 56 szt. 1500 64 Książka Dziennik korespondencyjny, druk znormal., A4, twarda oprawa, (100 kart.) szt. 100 65 Dowód wpłaty KP K-102S (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart.), A6 blocz. 20 66 Dowód wypłaty KW K-107S (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart.), A6 blocz. 10 67 Zlecenia do warsztatu, druk obustronny A5, (bloczek 100 kart.) zał. Nr 57 blocz. 200 68 Grafiki duże, druk jednostronny A3 zał. Nr 58 szt. 1500 69 Grafiki małe, druk jednostronny 1/2 A3 zał. Nr 59 szt. 1000 70 Księga inwentarzowa, z dziurami przystosowana do plombowania, Pu-K-205 znormal. A4, twarda oprawa, zszyta, 100 kart. szt. 40 71 Zbiorcze zestawienie diet, samokopia, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 60 blocz. 200 72 Receptariusz apteczny A5, druk jednostronny, samokopia (bloczek 100 kart.) zał. Nr 61 blocz. 400 73 Paszport techniczny MZ/A 100 druk znormalizowany szt. 500 74 Karta ewidencyjna wyposażenia A5 [Pu/Bgm-1] A5 druk obustronny karton szt. 1000 5
75 Karta drogowa samochodu osobowego [Pu/Sm-101] A5 druk obustronny numerowany BL 100 kart. blocz. 50 76 Pocztowa książka nadawcza, druk znormal. PP.S>A.nr.1 szt. 100 77 Kwit przyjęcia bielizny, samokop. A5, (bloczek 100 kart.) zał. Nr 62 blocz. 600 78 Druk formatu A4 obustronny wg potrzeby szt. 30000 79 Druk formatu A4 jednostronny wg. potrzeby szt. 50000 80 Druk formatu A3 obustronny wg. potrzeby szt. 20000 81 Wskazówki do dalszego postępowania pielęgniarskiego druk jednostronny A4 zał. Nr 63 szt. 20000 82 83 84 85 Wypis pacjenta wskazówki do dalszego postępowania w zakresie samoopieki druk jednostronny A4 - zał. Nr 63 Bieżąca ocena stanu pacjenta i podjętych działań pielęgniarskich drukjednostronny A4 - zał. Nr 64 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.neonatologii druk A4 obustronny zał. Nr 65 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.ginekologiczny druk A3 obustronny zał. Nr 66 szt. 15000 szt. 10000 szt. 2000 szt. 4000 86 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej odcinek druk A3 obustronny zał. Nr 67 szt. 4000 87 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.gastroenterologii druk A4 obustronny zał. Nr 68 szt. 3000 88 Bieżąca ocena stanu pacjentki druk obustronny A4 zał. Nr 92 szt. 7000 89 Wypis pacjenta oddz chorób wewnętrznych druk A4 jednostronny zał. Nr 69 szt. 3000 6
90 91 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.chorób wewnętrznych druk A4 obustronny zał. Nr 70 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.otolaryngologii druk A4 obustronny zał. Nr 71 szt. 3000 szt, 2000 92 Wypis pacjenta oddz kardiologii druk A4 obustronny - zał. Nr 73 szt. 2500 93 94 95 96 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.kardiologii druk A4 obustronny zał. Nr 74 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.intensywnej terapii druk A4 obustronny zał. Nr 75 Wskazówki do dalszego postępowania pielęgniarskiego oit druk jednostronny A4 zał. Nr 76 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.chirurgi ogólnej druk A4 obustronny zał. Nr 77 szt. 2500 szt. 2000 szt. 500 szt. 3000 97 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.urologii druk A4 obustronny zał. Nr 78 szt. 2500 98 99 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.ortopedyczno- urazowy druk A4 obustronny - zał. Nr 79 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.chorób oczu druk A4 obustronny zał. Nr 80 szt. 2500 szt. 2000 100 Wypis pacjenta oddz oko druk A4 jednostronny - zał. Nr 81 szt. 2000 101 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.neurologii druk A4 obustronny - zał Nr 82 szt. 6000 102 Wypis pacjenta pododział udarowy druk A4 obustronny - zał. Nr 83 szt. 3000 103 Wypis pacjenta oddział neurologii druk A4 obustronny - zał. Nr 84 szt. 3000 104 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej SOR druk A4 obustronny zał. Nr 85 szt. 2000 7
105 Karta indywidualnej opieki pielegniarskiej oddz rehabilitacji druk A4 obustronny zał. Nr 86 szt. 7000 106 Problemy pielęgmacyjne druk A4 obustronny - zał. Nr 87 szt. 7000 107 Indywidualna historia pielęgnowania druk A4 obustronny - zał. Nr 88 szt. 3000 108 Indywidualna karta procesu pielęgnowania druk A4 obustronny - zał. Nr 89 szt. 4000 109 Ocena stanu pacjenta oddz pediatrii druk obustronny A4 zał. Nr 90 szt. 3000 110 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej ZPO druk obustronny A3 - zał. Nr 91 szt. 3000 Wartość netto oferty:.. zł (słownie:... zł). Stawka VAT: % Wartość brutto oferty: zł (słownie:... zł). dnia /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 8