Jan Skowroński (A,B,C,D,E,F,G), Rafał Skowroński (B,E,F), Marcin Rutka (B,C,E,F)

ARTYKUŁ ORYGINALNY / ORIGINAL ARTICLE Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja MEDSPORTPRESS, 2013; 1(6); Vol. 15, 69-76 DOI: 10.5604/15093492.1012405 Wyniki leczenia dużych ubytków chrząstki stawu kolanowego za pomocą koncentratu komórek szpiku i membrany kolagenowej Large Cartilage Lesions of the Knee Treated with Bone Marrow Concentrate and Collagen Membrane Results Jan Skowroński (A,B,C,D,E,F,G), Rafał Skowroński (B,E,F), Marcin Rutka (B,C,E,F) Klinika Ortopedii i Traumatologii Uniwersytetu Medycznego, Białystok Orthopedic Surgery and Traumatology Department, Medical University of Białystok, Poland STRESZCZENIE Wstép. W pracy oceniono kliniczne wyniki leczenia ubytków chrząstki z pomocą koncentratu komórek szpiku kostnego oraz membrany kolagenowej. Materiał i metody. Materiał kliniczny stanowiło 54 chorych z ubytkiem III lub IV stopnia w skali ICRS. Wielkość ubytków wahała się między 4 a 12 cm 2. Badania przeprowadzono w rok i po 5 latach od zabiegu operacyjnego. Oceny dokonano w funkcjonalnych skalach KOSS i Lysholma oraz bólo wych skalach VAS i KOOS pain. Wyniki. U wszystkich chorych, z wyjątkiem dwóch, uzyskano znaczną poprawę we wszystkich skalach. Nie odnotowano infekcji. Po roku poprawa wynosiła średnio 25 punktów w skali KOOS i 35 punktów w skali Lysholma). Po 5 latach odnotowano nieznaczne pogorszenie odnoszące się do trzech chorych. Wnioski. 1. Jednoetapowa metoda rekonstrukcji dużych ubytków chrzęstnych koncentratem komórek ze szpiku kostnego jest skuteczną metodą leczenia. 2. Metoda ta ze względu na niższe koszty jest cenną alterna - tywą w stosunku do autologicznej transplantacji chondrocytów. 3. Grupa przedstawionych chorych wymaga dalszej 2-3 letniej obserwacji w celu weryfikacji klinicznej tej metody leczenia. Słowa kluczowe: choroby chrząstki, chrząstka stawowa, komórki macierzyste, chirurgia rekonstrukcyjna SUMMARY Background. The study presents to assess the clinical results of cartilage lesion treatment with bone marrow concentrate and collagen membrane. Material and methods. The study group comprised 54 patients with ICRS grade III or IV lesions. Lesion sizes ranged from 4 to 12 cm 2. The assessment was carried out at one and five years following the surgery with the use of KOOS and Lysholm functional scales and VAS and KOOS Pain scales. Results. A significant improvement was obtained in 52 out of 54 patients across all scales. No complicating infections were noted. The average improvement at one year was 25 points in the KOOS scale and 35 points in the Lysholm scale. After 5 years an insignificant deterioration was noted in three patients. Conclusions. 1. One-stage reconstruction of large cartilage lesions with bone marrow concentrate is an effective treatment modality. 2. Due to its lower cost it is a valuable alternative to autologous chondrocyte transplantation. 3. The study group requires 2-3 years of further monitoring to clinically verify this treatment modality. Key words: cartilage disease, articular cartilage, stem cells, reconstructive surgery 69

Skowroński J. i wsp., Wyniki leczenia ubytków chrząstki z użyciem koncentratu komórek szpiku WSTĘP Operacyjne leczenie ubytków chrząstki zawiera kilka opcji. W dużych ubytkach chrząstki ustaloną i powszechnie akceptowaną procedurą jest autologiczny przeszczep chondrocytów [1-3]. Wspomniana procedura jest procedurą operacyjną 2-etapową, w której po pobraniu chondrocytów istnieje konieczność ich namnożenia w laboratorium i następnie w drugim etapie ich wszczepienie. Głównie z powodu laboratoryjnej hodowli, jak i 2 seansów operacyjnych, procedura ta jest kosztochłonna. Z tych też względów od kilku lat rozpoczęto stosowanie jednoetapowych procedur operacyjnych, gdzie implantację chondrocytów zastąpiono podaniem koncentratu komórek szpiku. W naszym ośrodku po uzyskaniu dobrych wyników leczenia chrząstki z użyciem komórek macierzystych z krwi rozpoczęto również stosowanie koncentratu komórek szpiku, jako że ta procedura nie wymaga udziału laboratorium (jest to praktycznie zwykłe 15-minutowe odwirowanie) [4,5]. Wstępne dobre wyniki leczenia, jak i możliwość porównania tych wyników z wynikami chorych leczonych komórkami macierzystymi z krwi skłoniły nas do oceny wyników późnych. Celem pracy jest ocena wyników odległych tej procedury z użyciem błony kolagenowej jako rusztowania dla komórek koncentratu szpiku kostnego. Dodatkowym celem jest analiza niepowodzeń leczniczych w tej metodzie. MATERIAŁ I METODY Materiał kliniczny obejmuje 54 chorych (19 kobiet i 35 mę żczyzn) w wie ku od 18-55 lat. Kry te ria włączenia to ubytek chrząstki w stawie kolanowym wiel ko ści od 4-ch do 12 cm 2 (średnia 6,1) sklasyfikowany jako ubytek III-go lub IV stop nia wg ska li ICRS. Etiologia ubytków to 31 przypadków urazowych, wadliwy tor rzepki 6 przypadków i idiopatyczne 17 przypadków. Kryteria wyłączenia to: choroba systemowa, RZS, artroza 2-3 przedziałowa, schorzenia stawu biodrowego z zaburzeniami chodu, dna moczanowa, chondrokalcynoza, angio- i neuropatie, deformacje kończyny, nadwaga. Przed zabiegiem operacyjnym każdy z chorych miał wykonany radiogram cyfrowy w stojącej pozycji ze stawem biodrowym i skokowym oraz radiogram osiowy rzepki (45 zgięcie). Na radiogramie kończyny określano oś mechaniczną i anatomiczną. Badanie MR przeprowadzono przed zabiegiem, rok i 5 lat po za bie gu. Badanie MR przeprowadzono aparatem 1,5T firmy TOSHIBA. Badanie wykonano w projekcji strzał- BACKGROUND There are several options available for surgical treatment of cartilage lesions. A widely accepted and commonly used method of treatment of large carti - lage lesions is autologous chondrocyte transplan ta - tion (ACT) [1-3]. It is a two-stage surgical proce dure in which sampled chondrocytes need to be mul tiplied in a laboratory before being reimplanted. La bo ratory multiplication and two surgeries make it an expen - sive procedure. Therefore, one-stage surgical proce - dures were introduced a few years ago where chon - drocyte implantation was replaced by the admi nistra - tion of a bone marrow concentrate. After recording good outcomes of cartilage treat - ment with stem cells obtained from blood our centre introduced the bone marrow concentrate me thod as it does not involve laboratory procedures (only a 15- minute centrifugation) [4,5]. Good preliminary treatment results and the pos - sibility of their comparison with the results of stem cell treatment encouraged us to carry out an assess - ment of long-term outcomes. The aim of the study was to assess long-term re - sults of this procedure with the use of a collagen mem brane as a framework for bone marrow concen - trate cells. An analysis of therapeutic failure with this method was an additional aim. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 54 patients (19 fe - males and 35 males) aged 18 to 55 years. The crite - rion for inclusion was the presence of a knee carti - lage lesion of 4 to 12 cm 2 (mean 6.1) classified as ICRS grade III or IV. The aetiology of the lesions included injury in 31 cases, defective patellar path in 6 and idiopathic lesions in 17 cases. Exclusion criteria were as follows: systemic dise - ase, rheumatoid arthritis (RA), bi- or tri-compart - men tal arthritis, hip diseases with gait disturbance, gout, chondrocalcinosis, angio- and neuropathy, limb deformity, and overweight. Prior to the surgery, all patients had a standing digital radiograph that includ - ed the hip and ankle joints and an axial radiograph of the patella (45 flexion). Mechanical and anatomical axes of the limb were determined on the former ra - dio graph. MRI studies were performed with a 1.5T TOSHIBA device before the procedure and at one and five years after the procedure. All MRI examinations were performed in the sagi ttal, frontal and horizontal planes. Knee function 70

Skowroński J. et al., Knee Cartilage Lesions Treated with Marrow Stem Cells Results kowej, czołowej i horyzontalnej przed operacją i przy okazji badań kontrolnych w rok i 5 lat po zabiegu. Przed za bie giem ope ra cyj nym prze pro wa dzo no funkcjonalna ocenę st. kolanowego w skali KOOS i Lysholma oraz przeprowadzono ocenę bólu w Visual Analog Scale. Identyczne badanie przeprowadzono przy oka zji ba dań kon tro l nych 1 rok oraz 5 lat po zabiegu. Koncentrat szpiku uzyskiwano po odwirowaniu ok. 30 ml szpiku pobranego z talerza kości biodrowej (Marrow Stim, Biomet). Technika operacyjna nie odbiegała od opisywanej wcześniej [5]. Koncentrat komórek szpiku podawano pod membraną kolagenową (Chondro-Gide, Geistlich). Membrana była docinana dokładnie do kształtu ubytku chrzęstnego. U chorych, u których istniała niestabilność, niewielka deformacja czy wadliwy tor rzepki operację naprawczą, bądź korygującą przeprowadzono w tym samym seansie operacyjnym (7 napraw więzadła krzyżowego przedniego, 3 osteotomie dewaryzujące, 6 korekt to ru rzep ki). Analizy statystycznej wyników dokonano testem Wilcoxona, przed operacją, 1 i 5 lat po zabiegu. WYNIKI U wszystkich chorych, z wyjątkiem dwóch, odnotowano poprawę w badanych skalach ocen. Przykład pozytywnego wyniku leczenia przedstawiają Ryciny 1-4. Nie stwierdzono pooperacyjnej infekcji. Nie stwierdzono również hipertrofii i delaminacji reganeratu. was also assessed pre-operatively with the KOOS and Lysholm scales and pain intensity was evaluated with the VAS scale. Identical assessment was carried out during follow-up examinations at one and five years after the surgery. Bone marrow concentrate was ob - tained by centrifugation of approx. 30 ml of bone mar - row obtained from the ilium (Marrow Stim, Biomet). The surgical technique was similar to the one des - cribed in a previous paper [5]. Bone marrow con - centrate was administered under a collagen mem - brane (Chondro-Gide, Geistlich) cut to match the shape of the cartilage lesion. Patients with an instability, minor deformity or defective patellar path had the repair or correcting procedure performed during the same surgery (7 an - terior cruciate ligament repairs, 3 varus osteotomies, 6 corrections of patellar path). Statistical analysis of the results utilised the Wil - coxon test and was performed before the surgery and at one and five years post-operatively. RESULTS An improvement was noted in 52 out of 54 pa - tients across all scales. Figures 1 to 4 present an example of a good treatment outcome. No cases of postoperative infection or regenerate hypertrophy or delamination were noted. Ryc. 1. Pa cjent ka E. R. l. 21 z ubyt kiem na rzep ce MR wyj ścio wy Fig. 1. 21-y. o. woman with patellar lesion preoperative MRI 71

118 Skowronski1:Layout 1 2013-03-20 13:17 Strona 4 Skowroński J. i wsp., Wyniki leczenia ubytków chrząstki z użyciem koncentratu komórek szpiku Anatomiczną lokalizację ubytków przedstawia Tab. 1. Kliniczne wyniki po roku i po 5-ciu latach przedstawia Tab. 2. Średnie wyników we wszystkich badanych skalach w ww. okresach wykazywały istotne różnice. Ryc. 2. Obraz ubytku po opracowaniu Fig. 2. The lesion after debridement Ryc. 3. Obraz ubytku po implantacji komórek macierzystych Fig. 3. The lesion after implantation of marrow stem cells 72 Table 1 presents the anatomical location of lesions. Clinical results after 1 and 5 years are presented in Table 2. There were significant differences in mean scores in all scales between the designated periods. The re-

Skowroński J. et al., Knee Cartilage Lesions Treated with Marrow Stem Cells Results Ryc. 4. Pa cjent ka E. R. l. 21 z ubyt kiem na rzep ce MR po ro ku od za bie gu Fig. 4. 21-y. o. wo man with pa tel lar le sion MRI one year post sur ge ry Tab. 1. Lokalizacja 63 ubytków u 54 pacjentów (9 pacjentów miało więcej niż jeden ubytek) Tab. 1. Location of 63 lesions in 54 patients (9 patients had more than one lesion) Tab. 2. Zbiorcze wyniki leczenia w skali KOOS i Lysholma oraz ocena dolegliwości bólowych w skalach VAS i KOOS Pain Tab. 2. Collective results of treatment in KOOS and Lysholm scale. Estimation of pain intensity in VAS and KOOS Pain scales Wyniki po roku od zabiegu były lepsze we wszystkich badanych skalach i wykazywały istotność statystyczną (p=0.03-0.01). Wyniki po 5 latach od zabiegu, w stosunku do wyników po roku, były porównywalne, ale nieco gorsze i nie wykazywały istotności statystycznej (p=0.1-0.2). W trzech przypadkach odnotowano wstępnie wynik zły. We wszyst kich tych 3 przy pad kach prze pro - wadzono second look arthoscopy. W 2 przypadkach pokrycie ubytku regeneratem było częściowe sults at 12 months improved in all scales in a statis - tically significant manner (p=0.03-0.01). The results at 5 years post-operatively were comparable to those after 12 months. They were, however, slightly infe - rior and not statistically significant (p=0.1-0.2). Poor results were initially noted in 3 cases. Those 3 patients underwent a second look arthroscopy. In two patients, the lesions were only partially filled with the regenerate, which was confirmed by an MRI examination. The exposed lesion bed demonstrated 73

Skowroński J. i wsp., Wyniki leczenia ubytków chrząstki z użyciem koncentratu komórek szpiku i potwierdzone przez badanie MR. Niepokryte dno ubytku wykazywało cechy sklerotyzacji podchrzęstnej warstwy kości. U tych 2 chorych pogłębiono ubytek poprzez resekcję sklerotycznej warstwy kości, uzupełniono ubytek gąbczastymi przeszczepami kostnymi i ponownie implantowano koncentrat komórek szpiku. Obydwaj chorzy zostali sklasyfikowani jako wynik niezadowalający (56 i 59 punktów w skali Lysholma i po 62 punkty w KOOS), mimo iż ubytki były jednoogniskowe (rzepka i kłykieć przyśrodkowy uda). W trzecim przypadku stwierdzono jedynie zrosty śródstawowe, gdzie po ich resekcji odzyskano ruch stawu kolanowego i chory został sklasyfikowany jako wynik zadawalający (83 punkty w ska li Ly shol ma i 81 w KO OS), mi mo iż uby tek był dwuogniskowy w rzepce. DYSKUSJA Wyniki leczenia koncentratem komórek szpiku w jednoetapowej procedurze należy uznać za zadowalające i porównywalne z innymi ośrodkami [6,7, 8]. Odnotowano nieznaczny spadek wyników po 5-ciu latach. Pogorszenie się wyników ostatecznych u 3 chorych wydawało się mieć przyczynę w stopniowej degradacji regeneratu i chorzy ci z biegiem czasu przesuną się do wyników złych. Niewątpliwie cała grupa pacjentów powinna być monitorowana dalej na okoliczność pogorszenia się rezultatu końcowego. Jednak warto zaznaczyć, że krytyczna granica 4-5-ciu lat w którym to okresie znacznie pogarszają się wyniki leczenia mikrozłamań jak i mozaikoplastyki została przekroczona [9, 10]. Wyższość naprawy ubytków chrząstki koncentratem komórek szpiku w porównaniu z mikrozłamaniami została również udowodniona eksperymentalnie na zwierzęcym modelu [11]. Pozytywem prezentowanej metody leczenia w porównaniu do autologicznego przeszczepu chondrocytów jest jednoetapo wość oraz przede wszyst kim kosz ty. We dług Pe - tersona i wsp. wyniki leczenia 7-8-letnie w autologicznych przeszczepach chondrocytów są wynikami trwałymi [12,13]. Stąd konieczność dalszej obserwacji przedstawionej grupy chorych. Warto również zaznaczyć, że w żadnym z przypadków nie nastąpiła delaminacja przeszczepu, a tylko w dwóch przypadkach regenerat nie wypełnił całego ubytku chrzęstnego. Generalnie w obrazach MR integracja regeneratu z pod ło żem by ła do bra co jest bar dzo istot ne w dal - szym rokowaniu [14-21]. Rozważając dalszy rozwój tej metody warto wspomnieć, że koncentrat oprócz komórek macierzystych zawiera inne komórki (monocyty, leukocyty, płytki krwi) niezwykle istotne dla procesu chondrogenezy. Najistotniejszym wydaje się sclerosis of the subchondral bone layer. The lesion was deepened via resection of the sclerotic bone layer in both patients, which was followed by the placement of spongy osseous grafts and implantation of bone marrow concentrate. The outcome of both patients was classified as unsatisfactory (56 and 59 points in the Lysholm scale and 62 points each in the KOOS scale) even though the lesions were unifocal (patella and medial femoral condyle). In the third patient, only intraarticular adhesions were observed. These were resected, which restored knee movement and the patient s status was classified as satisfactory (83 Lysholm and 81 KOOS points) in spite of a bifo - cal lesion in the patella. DISCUSSION The results of bone marrow concentrate treatment administered as a one-stage procedure should be view ed as satisfactory and comparable with those obtained at other centres [6,7,8]. An insignificant deterioration of outcomes was noted at 5 years postoperatively. The deterioration of final outcomes in 3 patients seemed to result from gradual degradation of the regenerate. These patients will move to poor over time. The entire study group should certainly be follow - ed up in case of deterioration of the final outcome. It needs to be emphasised, though, that the critical boundary of 4 5 years during which the treatment results of microfracture and mosaicplasty [9,10] procedures markedly deteriorate has been exceeded. The superiority of cartilage repair with bone marrow concentrate over microfractures was also demon - strat ed experimentally in animals [11]. The advan ta - ges of the treatment method presented in this study over chondrocyte transplantation include the possi bi - lity of performing a one-stage procedure and, most importantly, its cost. Peterson et al. stated that treat - ment results of autologous chondrocyte transplan ta - tions may be deemed permanent after 7-8 years [12, 13]. Accordingly, our patients still need to be follow - ed up. It is also worth noting that there was no trans - plant delamination and incomplete filling of the de - fect by the regenerate was noted only in two cases. Generally, regenerate integration with native carti - lage was good, which is very much prognostically im portant [14-21]. Considering fur ther development of the method, it should be stated that the stem cell concentrate also includes other cells that play a role in chondrogenesis, such as mo nocytes, leukocytes or platelets. Most importantly, platelet content in bone 74

Skowroński J. et al., Knee Cartilage Lesions Treated with Marrow Stem Cells Results fakt, iż po odwirowaniu w koncentracie szpiku jest oko ło 7-mio krot nie wię cej pły tek krwi niż w sa mym szpi ku [11]. Bio rąc pod uwa gę fakt, że płyt ki krwi zawierają wiele czynników wzrostowych jest to sytuacja korzystna dla chondro i osteogenezy. Praktyczna implikacja jaka wynika z tego faktu to możliwość dodatkowego dokomponowania do koncentratu szpiku płytkowych czynników wzrostowych np. z krwi. Inni autorzy zwracali również uwagę na fakt, że regenerat uzyskany z koncentratu miał zdecydowanie lepszą integrację z otaczającą chrząstką niż to miało miejsce w mikrozłamaniach [11,22-24]. Fakt ten był potwierdzony badaniami histologicznymi i obrazami MR. W niniejszej pracy poczyniono także takie spostrzeżenia w obrazach MR. Badań histologicznych ze względów etycznych nie mogły być prowadzone. Dalsze doskonalenie tej metody, jak i obserwacje odległych wyników da nam odpowiedź czy metoda ta jest w pełni porównywalna z autologicznymi przeszczepami chondrocytów. WNIOSKI 1. Jednoetapowa metoda rekonstrukcji dużych ubytków chrzęstnych koncentratem komórek ze szpiku kostnego jest skuteczną metodą leczenia. 2. Me to da ta ze wzglę du na ni ższe kosz ty jest cen ną alternatywą w stosunku do autologicznej transplantacji chondrocytów. 3. Grupa przedstawionych chorych wymaga dalszej 2-3 letniej obserwacji w celu weryfikacji klinicznej tej metody leczenia. marrow concentrate after centrifugation is about se - ven fold higher compared with bone marrow itself [11]. This is beneficial for chondro- and osteogenesis since platelets contain nu merous growth factors. Therefore, there is a practical possibility of enhan - cing bone marrow concentrate with platelet growth factors, e.g. from blood. Other authors have also re - port ed considerably improved integration of the re - generate derived from stem cell concentrate with surrounding cartilage than follow ing microfracture surgery [11,22-24], which was confirmed by histo - logical examinations and MRI studies. Similar MRI findings were obtained in our study. Histological exa minations could not be per formed for ethical reasons. Further development of this method and the monitoring of long-term results will answer the que - stion whether the method is fully comparable with autologous chondrocyte transplan tations. CONCLUSIONS 1. A one-stage approach to the reconstruction of lar - ge cartilage lesions with bone marrow concen - trate is an effective therapeutic modality. 2. Due to its lower cost this modality is a valuable alternative to autologous chondrocyte transplan - tation. 3. The study group requires 2-3 years of further monitoring to clinically verify this modality. PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Madry H. How to treat large cartilage lesions in patients that are 20 60 years old in cartilage repair. DJO Publications 2012, p. 101-106. 2. Brittberg M. Autologous chondrocyte implantation technique and long term follow up. Injury 2008; 39 suppl. 1, s. 40-9. 3. Brittberg M. Cell carriers as the next generation of cell therapy for cartilage repair. Am J Sports Med. 2012, 38 (6): 1259-71. 4. Skowroński J, Jancewicz P, Skowroński R, Długosz J. Surgical treatment of large cartilage defects with use of autologous blood stem cells. Knee Surgery Sports Traum. Arthroscop., 2008, vol. 16, supl. 1: 28-29 5. Skowroński J. Leczenie ubytków chrząstki z pomocą komórek macierzystych. W Uszkodzenia chrząstki kolana red. Górecki A, Kuś WM. 2010; p 224-36 6. Buda R, Vannini F, Cavallo M, Grigolo B, Cenacchi A, Giannini S. Osteochondral lesions of the knee: a new one-step repair technique with bone marrow derived cells J Bone Joint Surg Am. 2010; 92 Suppl 2:2-11 7. Lubis AMT, Lubis VK Adult bone marrow stem cells in cartilage therapy Acta Med Indones Indones J Intern Med Vol 44 Number 1 January 2012 8. Giannini S. et al Cartilage repair evolution in post-traumatic osteochondral lesions of the talus: From open field autologous chondrocyte to bone marrow derived cells transplantation Injury, Int J Care Injured 41 (2010); 1196 1203 9. Kon E, Gobbi A, Filardo G, Delcogliano M, Zaffagnini S, Marcacci M: Arthroscopic second-generation autologous chon - drocyte implantation compared with microfracture for chondral lesions of the knee: prospective nonrandomized study at 5 years. Am J Sports Med 2009; 37(1): 33-41. 10. Gawęda K. Ocena korelacji wybranych cech epidemiologicznych, patomorfologicznych, obrazów rezonansu magnetycznego i artrografii MR z wynikami ogniskowych uszkodzeń chrząstki stawowej kolan przeszczepami mozaikowymi. Rozprawa habilitacyjna. Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Lublin 2011. 11. Fortier LA et al. Concentrated bone marrow aspirate improves full-thickness cartilage repair compared with microfracture in the Egnine Model. J.Bone Join Surg (A) 2010, 92, 1927-37. 12. Peterson L, Minas T, Brittberg M, et al. Two to 9 year outcome after autologous chondrocyte transplantation of the knee. Clin Ortop Rehab Res. 2000, 374. 212-34. 75

Skowroński J. i wsp., Wyniki leczenia ubytków chrząstki z użyciem koncentratu komórek szpiku 13. Peterson L, Vasiliadis H.S., Brittberg M., Lindahl A. Autologous chondrocyte implantation, a long-term follow up. Am.J.Sports Med. 2010, 38(6) 1117-24. 14. Zaslaw K et al. New frontiers for cartilage repair and protection Cartilage 2012, 3 (Supl. 1) 775-865. 15. Słynarski K, Deszczyński J. Bonemarrow mesenchymal stem cells in cartilage repair. W Cartilage Repair DJO Publications 2012, p 293 304 16. Steinwachs MR, Waibl B. Autologous matrix associated chondrogenesis and matrix associated chondrocyte implantation. W Cartilage Repair DJO Publications 2012, p 57-70 17. Madry H. How to treat large (>4cm 2 ) cartilage lesions in patients less than 20 years old. W Cartilage Repair DJO Publications 2012, p. 95-100. 18. Gomoll AH, Farr J, Gillogly SD, Kercher J, Minas T. Surgical management of articular defects of the knee Instr Course Lectures AAOS 2011;Vol 60: 461-83 19. Gomoll AH, Madry H, Knutsen G et al. The subchondral bone in articular cartilage repair: current problems in the surgical management. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010; 18(4): 434-47 20. Harris JD, Siston RA, Brophy RH, Latterman C, Carey JL, Flanigan DC. Failures, re-operations and complications after autologous chondrocyte implantation a systemic review. Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19(7):779-91 21. Ochs BG, Muller-Horvat C, Albrecht D et al. Remodeling of articular cartilage and subchondral bone after bone grafting and matrix-associated autologous chondrocyte implantation for osteochondritis dissecans of the knee. Am J Sprots Med. 2011; 39(4):764-73 22. Vanlauve J, Saris DB, Victor J, Almqvist KF, Bellemans J, Luyten FP. Five-year outcome of characterized chondrocyte implantation versus microfracture for symptomatic cartilage defects of the knee: early treatment matters. Am J Sports Med. 2011 Sep 9 23. Vasiliadis HS, Danielson B, Ljungberg M, McKeon B, Lindahl A, Peterson L. Autologous chondrocyte implantation in cartilage of the knee: long-term evaluation with magnetic resonance imaging and delayed gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging technique. Am J Sports Med. 2010; 38(5):943-9 24. Vavken P, Samartzis D. Effectiveness of autologous chondrocyte implantation in cartilage repair of the knee: a systematic review of controlled trials. Osteoarthritis Cartilage. 2010; 18(6): 857-63 Pracę zrealizowano w ramach projektu KBN nr N N403 170437 The paper was realized within the KBN project: N N403 170437 Liczba słów/word count: 3518 Tabele/Tables: 2 Ryciny/Figures: 4 Piśmiennictwo/References: 24 Adres do korespondencji / Address for correspondence Prof. Jan Skowroński Klinika Ortopedii i Traumatologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego 15-276 Białystok, ul. M. C. Skłodowskiej 24a, tel./fax: (85) 746-82-82,e-mail: ortopamb@o2.pl Otrzymano / Received 13.09.2012 r. Zaakceptowano / Accepted 09.01.2013 r. 76