............................. [pieczątka firmowa].............. dnia............ OFERTA I. DANE WYKONAWCY: 1. Pełna nazwa lub imię i nazwisko (os. fizyczna)................................................................................................................... 2. Adres (siedziba)................................................................................................................................................................ 3. Adres do korespondencji (wypełnić jeśli jest inny niż adres siedziby)................................................................................................................................................................ 4. REGON lub PESEL (os. fizyczna).............................................. 6. Telefon (z numerem kierunkowym)............................................. 7. Faks (z numerem kierunkowym).............................................. 8. E-mail.............................................. II. PRZEDMIOT OFERTY: dotyczy zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego przez: Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia, Al. Jerozolimskie 155, 02-326 Warszawa znak: ZZP-143/16 na: Wybór eksperta ds. analiz statystycznych i metodologii badań celem wsparcia beneficjenta projektu pn. Rozwój kompetencji pielęgniarskich
III. PODSTAWOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE CENY OFERTY I KRYTERIÓW 1. Cena oferty (waga w ocenie ofert : 95 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.1. SIWZ wartość wpisana w kolumnie 4 jest ceną ofertową braną pod uwagę przy porównaniu ofert (kryterium nr 1): CENA BRUTTO CENA BRUTTO LICZBA BADAŃ ZA PRZYGOTOWANIE ZA PRZEDMIOT NAZWA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ANKIETOWYCH DO 1 BADANIA ANKIETOWEGO ZAMÓWIENIA W PRZYGOTOWANIA W PLN PLN 1 2 3 4 WYBÓR EKSPERTA DS. ANALIZ STATYSTYCZNYCH I METODOLOGII BADAŃ 12.... * cena brutto wyrażona do 2 miejsc po przecinku VAT:...... % Cena całkowita brutto za całość przedmiotu zamówienia zgodnie z kolumną Nr 4 - wynosi słownie:....................................................................................................... 2. Dyspozycyjność (waga w ocenie ofert : 5 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.2. SIWZ (kryterium nr 2) Dyspozycyjność: do godzin licząc od chwili otrzymania zlecenia przez Wykonawcę. IV. POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WYMOGÓW SIWZ DOTYCZĄCYCH PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA I OBOWIAZKÓW WYKONAWCY Wybór eksperta ds. analiz statystycznych i metodologii badań celem wsparcia beneficjenta projektu pn. Rozwój kompetencji pielęgniarskich 1. Termin realizacji [Zgodnie z rozdziałem V pkt 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia]: Niniejszym potwierdzam i akceptuję termin i warunki realizacji zamówienia określony w rozdz. V pkt 2 SIWZ. 2. Warunki płatności [Zgodnie z rozdziałem V pkt 3 SIWZ]: Niniejszym potwierdzam i akceptuję warunki płatności określone w rozdz. V pkt 3 SIWZ. 3. Sposób kalkulacji ceny [Zgodnie z rozdziałem V pkt 4 SIWZ]: Niniejszym potwierdzam sposób kalkulacji ceny przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami określonymi w rozdziale V pkt 4 SIWZ. 4. Obowiązki wykonawcy [Zgodnie z rozdziałem V pkt 5 SIWZ]: Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na obowiązki Wykonawcy zgodnie z wymogami określonymi w rozdziale V pkt 5 SIWZ.
Wadium nie jest wymagane. V. WPŁATA WADIUM [ Zgodnie z rozdziałem II Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK: ZZP-143/16 VI. POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU [ Zgodnie z rozdziałem III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] VII. OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM SIĘ ZE SPECYFIKACJĄ ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA I POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WSZYSTKICH ZAWARTYCH W NIEJ WYMOGÓW VIII. POTWIERDZAM PRZYJĘCIE DO WIADOMOŚCI ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA WARUNKI I USTALENIA, KTÓRE BĘDĄ WPROWADZONE DO UMOWY [ Zgodnie z załącznikiem nr 2 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] IX. CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓRYCH WYKONANIE WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM [zgodnie z art. 36a i art. 36b ustawy P.z.p. / Patrz rozdział V pkt 6 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] Jeśli TAK należy wypełnić TAK / NIE * *niepotrzebne skreślić............................................................................................. X. INFORMACJE STANOWIĄCE TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ZWALCZANIU NIEUCZCIWEJ KONKURENCJI [Patrz rozdział I pkt 19 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] TAK / NIE * Jeśli TAK należy wypełnić OŚWIADCZENIE *niepotrzebne skreślić załącznik nr do oferty; str.: XI. POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI ZAŁĄCZONYCH KOPII Wypełnić OŚWIADCZENIE Załącznik 1 do oferty; str.: - powyższe oświadczenie składa się, gdy na załączonych kopiach dokumentów brak potwierdzenia za zgodność z oryginałem Ponadto oświadczamy, że: - jesteśmy związani ofertą przez 30 dni od upływu terminu na składanie ofert, - w przypadku, gdy nasza oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą, podpiszemy umowę w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego
WYKAZ DOKUMENTÓW I ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY NA WYBÓR EKSPERTA DS. ANALIZ STATYSTYCZNYCH I METODOLOGII BADAŃ CELEM WSPARCIA BENEFICJENTA PROJEKTU PN. ROZWÓJ KOMPETENCJI PIELĘGNIARSKICH LP. WYSZCZEGÓLNIENIE STRONA OFERTY 1. Oświadczenie potwierdzające zgodność załączonych kopii z oryginałami 2. 3. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy P.z.p. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24. ust. ustawy P.z.p. 4. Oświadczenie wykonawcy dot. grupy kapitałowej 5. Informacja dotycząca wykonawcy usługi - eksperta 6. Oświadczenie zawierające dane Wykonawcy potrzebne do przygotowania zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego oraz rozliczenia z urzędem skarbowym 7. 8. 9. 10. Oświadczenie wykonawcy dot. informacji tajnych Oferta wraz z załącznikami zawiera łącznie ponumerowanych stron.
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 143/16 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR EKSPERTA DS. ANALIZ STATYSTYCZNYCH I METODOLOGII BADAŃ CELEM WSPARCIA BENEFICJENTA PROJEKTU PN. ROZWÓJ KOMPETENCJI PIELĘGNIARSKICH OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: reprezentując firmę [o ile dotyczy] zgodnie z wymogami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164) oświadczam, iż wszystkie kopie dokumentów załączone do oferty są zgodne z oryginałami. Powyższe oświadczam świadom odpowiedzialności karnej z tytułu przedkładania fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów lub nierzetelnych oświadczeń mających istotne znaczenie dla uzyskania zamówienia publicznego (art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), a także konsekwencji określonych w ustawie Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164)
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 143/16 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR EKSPERTA DS. ANALIZ STATYSTYCZNYCH I METODOLOGII BADAŃ CELEM WSPARCIA BENEFICJENTA PROJEKTU PN. ROZWÓJ KOMPETENCJI PIELĘGNIARSKICH OŚWIADCZENIE WYKONAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETARGU NIOGRANICZONEGO Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: reprezentując firmę [o ile dotyczy] oświadczam, że wykonawca spełnia warunki określone w art. 22. ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164) dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej;
ZAŁĄCZNIK NR 3 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 143/16 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR EKSPERTA DS. ANALIZ STATYSTYCZNYCH I METODOLOGII BADAŃ CELEM WSPARCIA BENEFICJENTA PROJEKTU PN. ROZWÓJ KOMPETENCJI PIELĘGNIARSKICH OŚWIADCZENIE WYKONAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETAGU NIEOGRANICZONEGO Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: reprezentując firmę [o ile dotyczy] oświadczam, że wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164)
ZAŁĄCZNIK NR 4 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 143/16 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR EKSPERTA DS. ANALIZ STATYSTYCZNYCH I METODOLOGII BADAŃ CELEM WSPARCIA BENEFICJENTA PROJEKTU PN. ROZWÓJ KOMPETENCJI PIELĘGNIARSKICH OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: reprezentując firmę [o ile dotyczy] oświadczam, że ww. wykonawca/ firma w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015r., poz. 184, z późn. zm.) nie należy do grupy kapitałowej* należy do grupy kapitałowej i zgodnie z rozdz. III, pkt 5 specyfikacji istotnych warunków zamówienia poniżej przedstawiam listę podmiotów do niej należących:* 1) 2) 3) 4) *niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK NR 5 DO OFERTY Informacja dotycząca wykonawcy usługi eksperta ds. analiz statystycznych i metodologii badań Imię i nazwisko osoby/eksperta, którym dysponuje lub będzie dysponował Wykonawca i który będzie uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia: Podstawa dysponowania: 1. Wykształcenie 1.1 Wykształcenie wyższe 2. Doświadczenie zawodowe: tak nie 2.1. Posiada co najmniej 4 letnie doświadczenie w realizacji badań ilościowych i/lub jakościowych 2.2. Uczestniczył/a w realizacji co najmniej 2 badań o tematyce związanej z sektorem ochrony zdrowia 3. Wykaz badań o których mowa w pkt 2, ppkt 2.2: tak nie tak nie L.p. Nazwa badania Nazwa podmiotu zlecającego realizację badania Termin przeprowadzenia badania Wartość przeprowadzonego badania 1. 2.
ZAŁĄCZNIK NR 6 DO OFERTY Oświadczenie zawierające dane Wykonawcy potrzebne do przygotowania zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego oraz rozliczenia z urzędem skarbowym A. Dane personalne Dane osobowe: Nazwisko:.. Imię (imiona):.... Nazwisko rodowe:. Data i miejsce urodzenia:.... Obywatelstwo:...... Seria i numer dowodu osobistego:.... Urząd Skarbowy (nazwa i adres):...... Nr telefonu:........ NIP:..... PESEL:.......... Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia:. Miejsce zameldowania: Województwo... powiat... gmina / dzielnica. Miejscowość....kod pocztowy....... Ulica, nr domu i mieszkania.. Miejsce zamieszkania: Województwo... powiat... gmina / dzielnica. Miejscowość....kod pocztowy....... Ulica, nr domu i mieszkania.. B. Dane dla potrzeb obowiązkowych ubezpieczeń społecznych oraz ubezpieczenia zdrowotnego 1) Oświadczam, iż: a) jestem nie jestem uczniem / studentem* w wieku do ukończenia 26 roku życia.. (nazwa i adres uczelni /szkoły) Uwaga: proszę dołączyć kopię legitymacji studenckiej potwierdzoną za zgodność z oryginałem b) jestem nie jestem pracownikiem zatrudnionym na podstawie umowy o pracę w:.. (nazwa i adres zakładu pracy) c) przebywam nie przebywam na urlopie bezpłatnym / wychowawczym* d) wykonuję nie wykonuję umowy zlecenia * dla zleceniodawcy innego niż Ministerstwo Zdrowia. Wybieram umowę zlecenia zawartą ze zleceniodawcą: (nazwa i adres zleceniodawcy) jako umowę rodzącą obowiązek ubezpieczeń emerytalnych i rentowych. e) prowadzę nie prowadzę działalności gospodarczej:
jest przedmiot wykonywanej umowy zlecenia: nie jest inny niż przedmiot prowadzonej działalności. przychód z tytułu zawartej umowy zlecenia z Ministerstwem Zdrowia 1) jest nie jest niższy od minimalnej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne z tytułu prowadzonej działalności. wybieram opłacanie obowiązkowych składek emerytalno-rentowych 2) od umowy zlecenia w MZ prowadzonej działalności gospodarczej wyrażam nie wyrażam zgody na objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalno-rentowym 3) c) jestem nie jestem zarejestrowany(a) w Urzędzie Pracy jako bezrobotny z prawem bez prawa do zasiłku (nazwa i adres Urzędu Pracy) d) jestem nie jestem emerytem / rencistą*... (nr emerytury / renty) e) mam nie mam orzeczony lekki / umiarkowany / znaczny* stopień niepełnosprawności 1) Umowa zlecenia zawarta od.. do.. A. Dane dla potrzeb dobrowolnych ubezpieczeń emerytalno-rentowych i dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego 1) zgłaszam nie zgłaszam wniosku o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalno rentowym z tytułu wykonywanej umowy cywilnoprawnej 2) zgłaszam nie zgłaszam wniosku o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym z tytułu wykonywanej umowy cywilnoprawnej * niepotrzebne skreślić Oświadczam, że powyższe zgłoszenie wypełniłem(am) zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Przyjmuję także do wiadomości, że o wszelkich zaistniałych zmianach powiadomię zamawiającego na piśmie w terminie 7 dni od daty ich powstania. Data:. Czytelny podpis:.. 1) wypełnić w przypadku, gdy przedmiot wykonywanej umowy zlecenia jest inny niż przedmiot prowadzonej działalności, 2) wypełnić odpowiednio w przypadku, gdy przychód z tytułu zawartej umowy zlecenia z Ministerstwem Zdrowia nie jest niższy od minimalnej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, 3) wypełnić odpowiednio w przypadku, gdy przychód z tytułu zawartej umowy zlecenia z Ministerstwem Zdrowia jest niższy od minimalnej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej.
ZAŁĄCZNIK NR 7 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 143/16 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR EKSPERTA DS. ANALIZ STATYSTYCZNYCH I METODOLOGII BADAŃ CELEM WSPARCIA BENEFICJENTA PROJEKTU PN. ROZWÓJ KOMPETENCJI PIELĘGNIARSKICH OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: reprezentując firmę [o ile dotyczy] Oświadczam, że: utajnione przez w/w firmę dane zawarte w załączniku nr do oferty, dotyczące informacji: technicznych/, technologicznych/, organizacyjnych/, posiadających wartość gospodarczą/ nie są powszechnie dostępne tzn. nie są publikowane w materiałach drukowanych bądź w internecie i w związku z tym stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa - w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16.04.1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji [Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz. 1503, z późn. zm.]. niepotrzebne skreślić* Jednocześnie oświadczam, że utajnienie tych danych nie ma na celu utrudnienia uczciwej konkurencji w przedmiotowym zamówieniu publicznym oraz nie dotyczy informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4. Ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164).