Powiatowy Urząd Pracy w Żorach ul. Osińska 48 44-240 Żory Znak sprawy: RZL-6700- /MMJ/17 WNIOSEK O SFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Wniosek należy złożyć w powiatowym urzędzie pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności. I. Dane dotyczące pracodawcy:. Pełna nazwa pracodawcy:...... Nr telefonu:...... Mail...... NIP PESEL (w przypadku osoby fizycznej)...... REGON...... Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej wg PKD...... 2. Adres siedziby pracodawcy:..... 3. Miejsce prowadzenia działalności:............. 4. Nazwa banku i numer rachunku bankowego...... 5. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy (osoba / osoby uprawnione do podpisania umowy):...... (imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe) 6. Imię i nazwisko osoby do kontaktów z PUP...... Nr telefonu mail:...... 7. Liczba zatrudnionych pracowników:..... 8. Wielkość przedsiębiorstwa: mikro małe średnie duże
II. Informacje dotyczące kształcenia ustawicznego: Priorytety wydatkowania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego w 2017 roku PROSZĘ ZAZANACZYĆ (znakiem x ), KTÓREGO PRIORYTETU DOTYCZY WNIOSEK - składany wniosek musi mieścić się w obszarze przynajmniej jednego z priorytetów: 1) wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego w sektorach: przetwórstwo przemysłowe, transport i gospodarka magazynowa oraz opieka zdrowotna i pomoc społeczna aby skorzystać ze środków KFS w ramach priorytetu pierwszego firma powinna posiadać przypisany dla przeważającego rodzaju prowadzonej przez siebie działalności kod PKD - w zał. 2 proszę podkreślić; 2) wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego w zidentyfikowanych w danym powiecie lub województwie zawodach deficytowych zgodnie z barometrem zawodów w zał. 3 proszę podkreślić, którego zawodu dotyczy kształcenie; 3) wsparcie kształcenia ustawicznego osób, które mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej. III. 2. Rodzaje kształcenia ustawicznego: A) Kursy: Nazwa szkolenia Pracownik/ pracodawca (proszę wpisać), liczba osób ogółem Liczba osób wg grup wieku: 15-24 25-34 35-44 45 i więcej Pracownik: Pracodawca:. Ogółem: 2. Pracownik: Pracodawca:. Ogółem: 3. Pracownik: Pracodawca:. Ogółem: Ogółem Informacja o planach dotyczących dalszego zatrudnienia osób, które będą objęte kształceniem ustawicznym finansowanym ze środków KFS: 2
A 1) Nazwa szkolenia Koszt szkolenia dla jednej osoby Całkowita wydatków Wnioskowana środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę 2. 3. Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych i przyszłych potrzeb pracodawcy oraz obowiązujących priorytetów zgodnie z punktem II.1 (w odniesieniu do każdego szkolenia): Ad.1..... 3
Uzasadnienie wyboru organizatora usługi kształcenia ustawicznego finansowanej ze środków KFS zgodnie z zał. nr 5. B) Studia podyplomowe: Kierunek studiów podyplomowych Pracownik/ pracodawca (proszę wpisać) liczba osób ogółem Liczba osób wg grup wieku: 15-24 25-34 35-44 45 i więcej Informacja o planach dotyczących dalszego zatrudnienia osób, które będą objęte kształceniem ustawicznym finansowanym ze środków KFS: B1) Kierunek studiów podyplomowych Termin realizacji Koszt dla jednej osoby Całkowita wydatków Wnioskowana środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych i przyszłych potrzeb pracodawcy oraz obowiązujących priorytetów zgodnie z punktem II.1: 4
.. Uzasadnienie wyboru organizatora usługi kształcenia ustawicznego finansowanej ze środków KFS zgodnie z zał. nr 5. C) Egzaminy umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych: Rodzaj egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Pracownik/ pracodawca (proszę wpisać) liczba osób ogółem Liczba osób wg grup wieku: 15-24 25-34 35-44 45 i więcej Informacja o planach dotyczących dalszego zatrudnienia osób, które będą objęte kształceniem ustawicznym finansowanym ze środków KFS: C1) Rodzaj egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Koszt dla jednej osoby Całkowita wydatków Wnioskowana środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych i przyszłych potrzeb pracodawcy oraz obowiązujących priorytetów zgodnie z punktem II.1: 5
.. Uzasadnienie wyboru organizatora usługi kształcenia ustawicznego finansowanej ze środków KFS zgodnie z zał. nr 5. D) Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu: Rodzaj badań lekarskich, psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Pracownik/ pracodawca (proszę wpisać) liczba osób ogółem Liczba osób wg grup wieku: 15-24 25-34 35-44 45 i więcej D1) Informacja o planach dotyczących dalszego zatrudnienia osób, które będą objęte kształceniem ustawicznym finansowanym ze środków KFS: Rodzaj badań lekarskich, psychologicznych wymaganych Termin realizacji Koszt dla jednej osoby Całkowita Wnioskowana Wysokość wkładu 6
do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu wydatków środków z KFS własnego wnoszonego przez pracodawcę Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych i przyszłych potrzeb pracodawcy oraz obowiązujących priorytetów zgodnie z punktem II.1:.. Uzasadnienie wyboru organizatora usługi kształcenia ustawicznego finansowanej ze środków KFS zgodnie z zał. nr 5. E) Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem: Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem Pracownik/ pracodawca (proszę wpisać) liczba osób ogółem Liczba osób wg grup wieku: 15-24 25-34 35-44 45 i więcej 7
Informacja o planach dotyczących dalszego zatrudnienia osób, które będą objęte kształceniem ustawicznym finansowanym ze środków KFS: E1) Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem Termin realizacji i data ubezpieczenia Koszt dla jednej osoby Całkowita wydatków Wnioskowana środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych i przyszłych potrzeb pracodawcy oraz obowiązujących priorytetów zgodnie z punktem II.1: Uzasadnienie wyboru organizatora usługi kształcenia ustawicznego finansowanej ze środków KFS zgodnie z zał. nr 5. 8
IV. WNIOSKOWANA KWOTA RAZEM:....... Maksymalnie 80% kosztów, a w przypadku mikroprzedsiębiorstw w wysokości 100%. 2. Całkowita wydatków :..... 3. Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę :...... V. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń wynikającej z art. 233 1 k.k. ( Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że: Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą; 2. W okresie do 365 dni przed złożeniem niniejszego wniosku zostałem/nie zostałem 1 skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jestem/nie jestem 1 objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie; 3. W stosunku do podmiotu, który reprezentuję toczy / nie toczy się 1 postępowania upadłościowe, został / nie został 1 zgłoszony wniosek o likwidację, przeprowadzane/nie przeprowadzane 1 są zwolnienia grupowe; 4. Zalegam / nie zalegam 1 w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, z opłacaniem, w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 5. Posiadam / nie posiadam 1 zadłużenia w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych; 6. W dniu złożenia wniosku posiadam / nie posiadam 1 nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 7. Byłem / nie byłem karany 1 w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dn. 06.06.1997-Kodeks karny (Dz. U nr 88 poz. 553 z póź. zm.) oraz ustawy z dnia 28.10.2001r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 8. Jestem świadoma/y, że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach KFS jest finansowane z środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania; w związku z powyższym rozeznałam/em rynek ofert w celu wybrania najkorzystniejszej oferty gwarantującej efektywne wykorzystanie środków publicznych (bilans ceny do m.in. jakości oferowanego programu, kwalifikacji kadry); Spełniam/ nie spełniam 1 warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) lub rozporządzenia komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014) lub rozporządzenia (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013; 9. Zatrudniam / nie zatrudniam 1 co najmniej jednego pracownika na umowę o pracę; 10. Osoby, które skorzystają ze wsparcia środkami KFS są zatrudnione na podstawie umowy o pracę; 1 niewłaściwe skreślić 9
1 Zostałem poinformowany, że finansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy, udzielane pracodawcom prowadzącym działalność gospodarczą w rozumieniu prawa konkurencji Unii Europejskiej, stanowi pomoc de minimis, o której mowa we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie; 12. Jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Żorach otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuję się wówczas do niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy; 13. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Żorach zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku; 14. Dane zawarte we wniosku oraz w dokumentach stanowiących załączniki do niniejszego wniosku są aktualne i odzwierciedlają stan faktyczny firmy; 15. Środki przeznaczone na kształcenie ustawiczne pracowników objętych niniejszym wnioskiem nie przekroczą 300 procent przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika; 16. Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę, w ramach wnioskowanych środków z KFS, wynosi 20% - nie dotyczy mikroprzedsiębiorstw; 17. Nie ubiegam się o środki na kształcenie pracowników objętych niniejszym wnioskiem w innym powiatowym urzędzie pracy; Prawdziwość informacji zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 1 K.K. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą....... data pieczątka i podpis wnioskodawcy Załączniki: Załącznik nr 1 - oświadczenie; 2. Zaświadczenia o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.); 3. Informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej; Wzory formularzy dostępne są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów www.uokik.gov.pl w zakładce pomoc publiczna / informacje dodatkowe / formularze informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc. 4. Kopię dokumentu potwierdzającego oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności w przypadku braku wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. 10
5. Umowa spółki. 6. Pełnomocnictwo lub upoważnienie osoby/osób uprawnionych do podpisania umowy, jeżeli nie wynika ono z innych dokumentów dołączonych do wniosku. 7. Załącznik nr 2 dot. PKD. 8. Załącznik nr 3 zawody deficytowe. 9. Załącznik nr 4 program kształcenia ustawicznego lub zakres egzaminu. 10. Załącznik nr 5 uzasadnienie wyboru realizatora usługi. 1 Wzór dokumentu potwierdzającego kompetencje nabyte przez uczestników, wystawianego przez realizatora usługi kształcenia ustawicznego, o ile nie wynika on z przepisów powszechnie obowiązujących należy dołączyć. 12. Dokument potwierdzający uprawnienia do prowadzenia pozaszkolnych form kształcenia ustawicznego należy dołączyć. 13. Kserokopie certyfikatów jakości realizatora usługi należy dołączyć. Uwaga! Wniosek należy wypełnić czytelnie wpisując treść w każdym wyznaczonym punkcie. Wszelkie poprawki należy zaparafować. 2. Niedopuszczalne jest jakiekolwiek modyfikowanie i usuwanie elementów wniosku możliwe jest wyłącznie rozszerzanie rubryk wynikające z objętości treści. 3. Na kopiach dokumentów powinna się znajdować adnotacja za zgodność z oryginałem wraz z pieczątką i podpisem osoby uprawnionej. 4. Umowa może zostać zawarta tylko na działania, które jeszcze się nie rozpoczęły. 5. Wszystkie kwoty należy podać w kwocie netto. 6. Złożenie wniosku nie gwarantuje zawarcia umowy w sprawie przyznania środków z KFS. PUP przyjmuje wnioski w terminie naboru i rozpatruje w terminie 30 dni od daty złożenia kompletnego wniosku, wniosek niekompletny (brak załączników zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 16 grudnia 2016r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego - Dz. U. 2016.2155) pozostawia się bez rozpatrzenia. PUP informuje pracodawcę o sposobie rozpatrzenia wniosku. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. 7. W pierwszej kolejności będą przyznawane środki z KFS, firmom, którzy nie korzystały z ww. środków w poprzednich latach. 8. W 2017 roku PUP będzie się kierował zasadą na jedną osobę przypada jedna forma kształcenia (np. na jedną osobę możliwe jest finansowanie jednego kursu lub studiów podyplomowych). 9. Dodatkowe kryteria przyznawania środków na kształcenie w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego zaopiniowane pozytywnie przez Powiatową Radę Rynku Pracy w dniu 09.02.2017r. są dostępne w dokumentach do pobrania, w zakładce dla pracodawców i przedsiębiorców. VI. Wypełnia PUP: Przy rozpatrywaniu wniosku starosta uwzględnia: Warunki obligatoryjne: 1) zgodność dofinansowywanych działań z ustalonymi priorytetami wydatkowania środków KFS na dany rok, w tym zgodność kompetencji nabywanych przez uczestników kształcenia ustawicznego z potrzebami lokalnego lub regionalnego rynku pracy -.; 11
oraz: 2) możliwość sfinansowania ze środków KFS działań określonych we wniosku, z uwzględnieniem limitów, o których mowa w art. 109 ust. 2k i 2m ustawy -. 3) w przypadku kursów posiadanie przez realizatora usługi kształcenia ustawicznego dokumentu, na podstawie którego prowadzi on pozaszkolne formy kształcenia ustawicznego -..; 4) plany dotyczące dalszego zatrudnienia osób, które będą objęte kształceniem ustawicznym finansowanym ze środków KFS -.; Dodatkowej ocenie podlegają: 5) koszty usługi kształcenia ustawicznego wskazanej do sfinansowania ze środków KFS w porównaniu z kosztami podobnych usług dostępnych na rynku - ; 6) posiadanie przez realizatora usługi kształcenia ustawicznego finansowanej ze środków KFS certyfikatów jakości oferowanych usług kształcenia ustawicznego -...; NOTATKA Z NEGOCJACJI, jeżeli przeprowadzono:........................ 2. Opinia Zespołu ds. KFS: zaopiniowano pozytywnie, kwota przyznana:.. zaopiniowano negatywnie - uzasadnienie:... wniosek bez rozpatrzenia uzasadnienie: wniosek wymaga uzupełniania: 12
Uwagi:...... data pieczątka i podpis Przewodniczącego Zespołu VII. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy: Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na zawarcie umowy Uwagi:......... data pieczątka i podpis Dyrektora PUP 13