Załącznik nr 7 do zarządzenia nr 3 /2017 Rektora PW UMOWA O DZIEŁO.1170/D /201.. ( z prawami autorskimi )

Podobne dokumenty
Załącznik nr 7 do zarządzenia nr 3 /2017 Rektora PW UMOWA O DZIEŁO.1170/D /201.. ( z prawami autorskimi )

zwanym dalej Wykonawcą.

UMOWA ZLECENIA 1170/Z../201 (krótkotrwała bez praw autorskich )

zwaną/ym dalej Zleceniobiorcą 1

zwaną/ym dalej Zleceniobiorcą 1

UMOWA ZLECENIA 1170/Z../201

UMOWA ZLECENIA 1170/Z../201

UMOWA ZLECENIA 1170/Z../201 (krótkotrwała bez praw autorskich )

UMOWA O DZIEŁO NR. Pana/Panią. (stanowisko służbowe), działającego(a) na

Umowa o dzieło nr./2016

K O M U N I K A T Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 23 lipca 2007 r.

UMOWA O PRZENIESIENIE AUTORSKICH PRAW MAJĄTKOWYCH

... (symbol jednostki/komórki organizacyjnej) (źródło finansowania) (pieczątka jednostki/komórki organizacyjnej) UMOWA ZLECENIA NR...

1. Zamawiający zamawia, a Wykonawca zobowiązuje się wykonać na rzecz Zamawiającego następujące dzieło:

UMOWA O SPORZĄDZENIE RECENZJI z jednoczesnym przeniesieniem autorskich praw majątkowych

UMOWA. 1 Przedmiot umowy

UMOWA nr /DRP/2014/SING/OPER/LS Polską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości

UMOWA-ZLECENIE NR... O ŚWIADCZENIE USŁUG EDUKACYJNYCH. realizowana ze środków.

... (symbol jednostki/komórki organizacyjnej) (źródło finansowania) (pieczątka jednostki/komórki organizacyjnej)

UMOWA NR... O DZIEŁO EDUKACYJNE

Z a r z ą d z e n i e Nr 26 /2007

2 Termin realizacji Przedmiot umowy, o którym mowa w 1, zostanie wykonany w nieprzekraczalnym terminie do dnia 2015 r.

zawarta w dniu r. w Warszawie

Umowa o dzieło nr./2016

UMOWA O SPRAWOWANIE FUNKCJI PROMOTORA POMOCNICZEGO W PRZEWODZIE DOKTORSKIM (NA WARUNKACH ZLECENIA)

UMOWA O DZIEŁO NR. reprezentowaną przez: Panią oraz Panią a zamieszkałą/ym w (kod pocztowy ), przy ul.

... (symbol jednostki/komórki organizacyjnej) (źródło finansowania) (pieczątka jednostki/komórki organizacyjnej) UMOWA NR... O DZIEŁO EDUKACYJNE

(ulica, numer domu, numer mieszkania)

UMOWA O DZIEŁO. Dnia w.. pomiędzy. z siedzibą w, ul. zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego działają:

UMOWA O DZIEŁO Z SEKRETARZEM KOMISJI HABILITACYJNEJ

UMOWA-ZLECENIE NR... O ŚWIADCZENIE USŁUG EDUKACYJNYCH

Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania usługę określoną w 1 zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, w terminie do 31 grudnia 2014r.

Finansowanie ze środków UMOWA ZLECENIA. nr.. (nr kolejny umowy/kod jednostki organizacyjnej UW/rok)

UMOWA o realizację projektu badawczego

UMOWA O DZIEŁO. wykształcenia pracowników. Szczegółowy opis dzieła przedmiotu zamówienia zawiera załącznik

UMOWA zlecenie NR./P/..././.. dotycząca studenckich praktyk zawodowych

UMOWA NR CPE/CPI/../2014. zawarta w dniu... w Warszawie

UMOWA O DZIEŁO. zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez: zawarta została umowa o dzieło następującej treści: 1.

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA*

w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonym w trybie zapytania ofertowego

Umowa o dzieło Nr zawarta w Warszawie w dniu 200 r. pomiędzy:

Wzór umowy o wartości szacunkowej nieprzekraczającej euro UMOWA O WYKONANIE PRAC TWÓRCZYCH

... UMOWA-ZLECENIE NR... O ŚWIADCZENIE USŁUG EDUKACYJNYCH

UMOWA-ZLECENIE Nr...

PROJEKT UMOWY NR CPE/KIW/ /2013. zawarta w dniu 2013 r. w Warszawie. pomiędzy

WARUNKI REALIZACJI UMOWY

... UMOWA NR... O DZIEŁO EDUKACYJNE

Załącznik nr 1 do uchwały nr 21/o/02/2016 z 26 lutego 2016 r.

DK 113 / / Zał.nr 2... nazwa jednostki organizacyjnej : płatne ze środków:

UMOWA NR MEiL-.../2014

KOMUNIKAT Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 8 listopada 2016 r. w sprawie wprowadzenia wzorów umowy zlecenia w Uniwersytecie Wrocławskim

UMOWA RAMOWA Z AUTOREM

UMOWA Nr. b) postępowanie przetargowe na wyłonienie dostawców sprzętu w ramach doposażenia 5 pracowni,

Załącznik nr 2 do siwz ZP 18/2015/COI

UMOWA Nr. b) postępowanie przetargowe na wyłonienie dostawców sprzętu w ramach doposażenia 5 pracowni,

WNIOSEK. o uzyskanie zgody zawarcia umowy zlecenie, której przedmiotem jest wykonanie doraźnej pracy przez: Ob... Zamieszkały/ą w... ul...

Załącznik Nr 6 WZÓR UMOWY

Istotne postanowienia umowy. Nr

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY

Umowa- wzór. zwanym w dalszej części umowy Zleceniobiorcą / Wykonawcą o następującej treści:

Załącznik do Zarządzenia nr 29 z dnia 2 czerwca 2011 r.

UMOWA NR... O DZIEŁO EDUKACYJNE

III. Karty obiegu F. DZIAŁALNOŚĆ NAUKOWO-BADAWCZA I USŁUGOWA

Finansowanie ze środków (nr jednostki/symbol działalności/nr tematu) UMOWA ZLECENIE nr... (nr kolejny umowy/nr jednostki/rok)

... (nazwa jednostki / komórki organizacyjnej) Łódź, dnia... r

zawarta w dniu...r. w Katowicach, pomiędzy:

UMOWA ZLECENIA NR UZ/../11/POKL/I/9.2/11

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 17 lutego 2017 r.

UMOWA NA PROMOTORSTWO W PRZEWODZIE DOKTORSKIM

WZÓR UMOWA. 1. Sławomira Sosnowskiego - Marszałka Województwa Lubelskiego, 2. Krzysztofa Grabczuka - Wicemarszałka Województwa Lubelskiego,

o dzieło/umowa zlecenia/kupna sprzedaży

zawarta w dniu...r. w Katowicach, pomiędzy:

UMOWA Nr. - WZÓR zwana dalej umową

Microsoft OEM Windows Server standard 2012 R2x64 English 1pk DVD/2VM Microsoft OEM Windows Server 2012 CAL 1 Device English, 1pk

UMOWA O DZIEŁO NR DP/2310/./11 z jednoczesnym przeniesieniem autorskich praw majątkowych

.., zwanymi dalej Wykonawcą o następującej treści:

Włoszczowa r. Gmina Włoszczowa - Ośrodek Pomocy Społecznej Ul. Partyzantów Włoszczowa NIP:

UMOWA ZLECENIE Nr. 2 Zleceniobiorca będzie wykonywać zlecenie w ilości godzin w okresie od

Dodatek nr 1 do SIWZ. ... Pieczęć, nazwa i dokładny adres wykonawcy

UMOWA O DZIEŁO NR../2012

UMOWA. Umowa na opracowanie aktualizacji systemu pn. Wirtualny spacer z RPO WL

Zamawiający i/lub Wykonawca zwani są również dalej Stroną lub Stronami umowy.

UMOWA O DZIEŁO. nr CRU. zawarta w dniu w Warszawie

Umowa Zlecenia nr. (wzór) zawarta w dniu 2012 r. w Warszawie pomiędzy:

Zarządzenie Nr 61/11 Rektora Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z dnia 13 września 2011 roku

UMOWA nr 33/DWF/PN/2013 (wzór nie załączać do oferty)

Zarządzenie Nr 20/2006 Rektora Akademii Morskiej w Szczecinie z dnia r.

UMOWA Główną Biblioteką Pracy i Zabezpieczenia Społecznego Zamawiającym .. Wykonawcą Stronami Stroną Umową 1 Przedmiot Umowy Przedmiotem Umowy

UMOWA Nr CSIOZ/../2013

UMOWA ZLECENIA NR./2018 DOTYCZY POROZUMIENIA NR /2018

Zarządzenie nr 07/2009

UMOWA. Przedsiębiorstwem Gospodarki Komunalnej i Budownictwa ZAWOJA Sp. Z o.o.

Umowa. Województwem Lubelskim z siedzibą w Lublinie przy ul. Spokojnej 4, Lublin, NIP , REGON , reprezentowanym przez:

UMOWA ZLECENIA nr z obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego realizowana w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

UMOWA NA PROMOTORSTWO W PRZEWODZIE DOKTORSKIM. zawarta w dniu... w Gdańsku pomiędzy:

3 1. Za prawidłowe wykonanie czynności określonych w 1, Strony ustalają dla Zleceniobiorcy wynagrodzenie

U M O W A NR /2017. na wykonanie Planu Zrównoważonej Mobilności Miejskiej dla Gminy Tuszyn w latach

Wzór Umowa nr. -., na podstawie pełnomocnictwa, którego kopia stanowi

UMOWA na kompleksową organizację wernisażu i mobilnej wystawy zdjęć projektów dofinansowanych w ramach I i II Osi RPO WL

Transkrypt:

Załącznik nr 7 do zarządzenia nr 3 /2017 Rektora PW UMOWA O DZIEŁO.1170/D /201.. ( z prawami autorskimi ) PSP/zlecenie*... Zawarta w dniu...20 r. w Warszawie pomiędzy Politechniką Warszawską Wydziałem Zarządzania, ul. Narbutta 85, 02-524 Warszawa, NIP 525-000-58-34 zwaną dalej Zamawiającym reprezentowaną przez dr hab. inż. Janusz Zawiła-Niedźwiecki, prof.. PW a... PESEL. zamieszkała /y... (imię, nazwisko) (adres zamieszkania) zwanym dalej Wykonawcą 1 1. Wykonawca zobowiązuje się wykonać dla Zamawiającego dzieło:......... o parametrach../ określonych w załączniku nr... do umowy*. 2. Dzieło będzie wykonane w terminie od... do... jednorazowo/w częściach - w terminach...* 3. Zamawiający zobowiązuje się zapłacić Wykonawcy wynagrodzenie brutto w wysokości...zł. (słownie złotych...) - jednorazowo. Wynagrodzenie to obejmuje również wynagrodzenie z tytułu przeniesienia majątkowych praw autorskich 4. Wykaz poszczególnych części dzieła i terminy ich wykonania zawiera załącznik nr... do umowy.** 5. **Oprócz wynagrodzenia, Wykonawca otrzyma zwrot kosztów podróży oraz świadczenie pieniężne na pokrycie kosztów pobytu ustalane na zasadach określonych w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie należności przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej lub samorządowej jednostce sfery budżetowej z tytułu podróży służbowej /Wynagrodzenie obejmuje wszelkie koszty poniesione przez Wykonawcę w związku z realizacją umowy w tym koszty podróży i koszty pobytu.* 6. Umowa może zostać rozwiązana przez każdą ze stron, za.- dniowym wypowiedzeniem lub za porozumieniem stron. W przypadku rozwiązania umowy za wypowiedzeniem złożonym przez zamawianego, Zamawiający na podstawie sporządzonego przez strony protokołu zaawansowania realizacji dzieła, zapłaci Wykonawcy z tego tytułu wynagrodzenie. 2 1. Dzieło zostanie wykonane z materiałów własnych Wykonawcy/z materiałów dostarczonych za pokwitowaniem przez Zamawiającego *. 2. Wykonawca rozliczy się z dostarczonych materiałów w ciągu... dni od odbioru dzieła. 3. Dzieło będzie wykonane na terenie Zamawiającego, z wykorzystaniem jego narzędzi i urządzeń oraz energii / nie będzie wykonane na terenie PW. * 4. W trakcie realizacji pracy objętej niniejszą umową Wykonawca wypełnia/ nie wypełnia * arkusz rozliczenia czasu pracy. 3 Wykonawca zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji dotyczących Zamawiającego, o których dowiedział się w związku z wykonywaniem umowy o dzieło(informacje poufne). Za Informacje poufne, o których mowa w zdaniu poprzedzającym uważa się wszelkie informacje dotyczące Zamawiającego, niezależnie od formy i sposobu ich wyrażenia oraz stopnia ich opracowania, pozyskane przez Wykonawcę w związku z realizacją niniejszej umowy. Informacją poufną są w szczególności wszelkie informacje, technologie prawnie zastrzeżone (w tym know-how, patenty, licencje, prawa autorskie) a nadto informacje na temat działalności Zleceniodawcy oraz jego kontrahentów i współpracowników.

4.. 1. Protokolarnego odbioru dzieła/części dzieła * dokona komisja powołana przez Zamawiającego w terminie dwóch tygodni od daty zakończenia dzieła lub części dzieła zgodnie z 1 umowy, w obecności Wykonawcy. 2. Stwierdzone przy odbiorze wady dzieła lub jego części Wykonawca usunie bez dodatkowego wynagrodzenia w terminie określonym w protokole odbioru, po czym nastąpi ponowny odbiór. 3. Po odebraniu dzieła/części dzieła * Wykonawca wystawi Zamawiającemu rachunek(ki) lub fakturę(ry), które będą stanowić podstawę do wypłaty wynagrodzenia. 4. Wypłata wynagrodzenia nastąpi nie później niż 18 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystawiono rachunek lub fakturę. 5 1. Dzieło objęte niniejszą umową, zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych jest przedmiotem praw autorskich. 2. Z chwilą wydania przedmiotu umowy Wykonawca przenosi na Zamawiającego autorskie prawa majątkowe do nieograniczonego w czasie korzystania i rozporządzania w kraju i za granicą, oraz zezwala na wykonywanie przez Zamawiającego autorskiego prawa zależnego, do powstałych w wyniku realizacji umowy utworów. 3. Przeniesienie autorskich praw majątkowych, o których mowa w ust. 2 obejmuje następujące pola eksploatacji: utrwalenie (sporządzenie egzemplarza, który mógłby służyć publikacji utworu), digitalizację, wprowadzenie do pamięci komputera, sporządzenie wydruku komputerowego, zwielokrotnienie poprzez druk lub nagranie na nośniku magnetycznym w postaci elektronicznej, wprowadzenie do obrotu, w tym w postaci wydawnictwa książkowego, dziełowego, w tym również w formie wymiennokartkowej aktualizowanej, wydawnictwa prasowego, w formie zapisu elektronicznego na dowolnym nośniku, nieodpłatne wypożyczenie lub udostępnienie zwielokrotnionych egzemplarzy, wprowadzanie w całości lub w części do sieci komputerowej Internet w sposób umożliwiający transmisję odbiorczą przez zainteresowanego użytkownika łącznie z utrwalaniem w pamięci RAM - w oryginalnej wersji językowej i w tłumaczeniu na języki obce wraz z prawem do dokonywania opracowań, przemontowań i zmian układu, na terytorium Polski oraz poza jej granicami. 4. Wykonawca wyraża zgodę na dokonywanie zmian, adaptacji lub aktualizacji utworów oraz na modyfikowanie, adaptowanie i łączenie utworów z innymi utworami, a także na zastosowanie, eksploatację i zbycie takich opracowań na polach eksploatacji określonych w ust. 3 bez konieczności uzyskiwania dodatkowej zgody. 5. Wykonawca odpowiada za naruszenie dóbr osobistych lub praw autorskich i pokrewnych osób trzecich, spowodowanych w trakcie lub w wyniku realizacji usług objętych umową lub dysponowania przez Zamawiającego wytworzonymi utworami, a w przypadku skierowania z tego tytułu roszczeń przeciwko Zamawiającemu, Wykonawca zobowiązuje się do całkowitego zaspokojenia roszczeń osób trzecich oraz do zwolnienia Zamawiającego z obowiązku świadczenia z tego tytułu a także zwrotu Zamawiającemu wynagrodzenia i poniesionych z tego tytułu kosztów i utraconych korzyści. 6 Postanowienia dodatkowe:... 7 1. W razie zwłoki Wykonawcy w wykonaniu dzieła lub jego części, Zamawiający może umowę rozwiązać bez zachowania okresu wypowiedzenia bez prawa Zleceniobiorcy do wynagrodzenia. 2. W razie niewykonania umowy Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 20 % wynagrodzenia określonego w 1 ust. 3. 3. Wykonawca wyraża zgodę na potrącenie z należnego mu wynagrodzenia kary umownej za zwłokę w wysokości 1,0 % wynagrodzenia określonego w 1 ust. 3.za każdy dzień zwłoki, nie więcej niż 30% wynagrodzenia łącznie. 4. Zamawiający może dochodzić na zasadach ogólnych odszkodowania przewyższającego kary umowne oraz odszkodowania za szkody wyrządzone Zamawiającemu powstałe przy wykonywaniu niniejszej umowy.

8 1. Strony oświadczają, że kwalifikując umowę jako umowę o dzieło, przyjmują odpowiedzialność za prawidłowe wykonanie swych obowiązków wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i urzędu skarbowego. 2. W przypadku, gdy po podpisaniu umowy stanie się ona podstawą do objęcia Wykonawcy obowiązkowym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym przyjmuje się, że ustalone w 1 ust. 3 wynagrodzenie obejmuje całość należnych składek na ubezpieczenie społeczne również te, które zwykle finansowane są przez Zamawiającego. 3. Wykonawca ma obowiązek powiadomić na piśmie Zamawiającego o zmianie stanu faktycznego w obowiązku opłacania składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. Za skutki wynikłe z niedopełnienia tego obowiązku odpowiada Wykonawca. 9 Na podstawie art. 24 ust. 1 z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Zamawiający informuje Wykonawcę, że administratorem danych, przetwarzającym dane osobowe jest Politechnika Warszawska z siedzibą w Warszawie, Plac Politechniki 1. Dane osobowe są przetwarzane wyłącznie w celu wykonania zadań administratora danych wynikających z tej umowy. Wykonawca ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych przetwarzanych przez Politechnikę Warszawską, a także prawo do ich poprawiania. 10 1. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Do spraw nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy prawa w szczególności Kodeksu cywilnego oraz ustawy z 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych. 3. Wszelkie spory dotyczące realizacji umowy będą rozwiązywane w pierwszej kolejności na drodze polubownej. 4. Do rozstrzygania sporów nierozwiązanych na drodze polubownej właściwym sądem jest sąd powszechny właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego. 11 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Wykonawcy i dwa dla Zamawiającego...... Zamawiający... Wykonawca Uwaga - w przypadku realizowania umowy na Terenie PW do egzemplarza umowy przechowywanego w jednostce, na rzecz której realizowana jest umowa należy dołączyć: 1) kartę instruktażu stanowiskowego dla osoby współpracującej i praktykanta, która stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia nr 38/2015 Rektora PW z dnia 23 września 2015 r. w sprawie zasad i trybu przeprowadzania szkoleń w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy pracowników, doktorantów oraz osób wykonujących pracę na podstawie umów cywilnoprawnych, stażystów i praktykantów 2) oświadczenie o zapoznaniu z ryzykiem zawodowym wynikającym z pracy na stanowisku lub oświadczenie o zapoznaniu z zagrożeniami dla bezpieczeństwa i zdrowia podczas pracy na terenie, zgodnie z załącznikami odpowiednio nr 5 i nr 6 zarządzenia nr 39/2008 Rektora PW z dnia 8 lipca 2008 r. 3) kserokopię orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do wykonywania prac objętych umową ( zgodnie z 3 niniejszego zarządzenia) * wybrać właściwe ** przepis zastosować tylko w przypadku kiedy Zamawiający przewiduje odbywanie przez Wykonawcę podróży związanych z realizacją pracy i finansowanych w ramach wynagrodzenia za tę pracę, w przypadku kiedy Zamawiający takiej ewentualności nie przewiduje przepisu tego nie należy wpisywać do umowy

Protokół komisyjnego odbioru dzieła ( dotyczy rezultatów umowy o dzieło: z prawami autorskimi i bez praw autorskich).. Załącznik nr 8 do zarządzenia nr 3 /2017 Rektora PW wyniku umowy o dzieło.1170/d /201. zawartej w dniu.., przedmiotem której było :...... sporządzony przy udziale Wykonawcy..... 1. Skład komisji: przewodniczący komisji:... członkowie: 1)... 2)... 3).... 2. Wykonawca przekazuje dzieło/część dzieła * w formie... 3. Ustalenia komisji: 1) Wykonawca przekazuje całość/część * dzieła o wartości... zł. 2) praca została/nie została * wykonana zgodnie z umową. 3) poziom wykonania pracy ocenia się następująco:... 4) praca nie wymaga/ wymaga * dokonania poprawek uzupełnień:...... w terminie do dnia... 5) potrzeba poprawek uzupełnień wynika z:... 6) komisja wnioskuje o rozliczenie finansowe całości/części *) pracy. Na tym protokół zakończono i podpisano: przewodniczący komisji:... członkowie: 1.... 2.... 3.... Wykonawca:.. Protokół podpisano w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Wykonawcy i dwa dla Zamawiającego. * wybrać właściwe Warszawa, dnia...

.. Załącznik nr 11 do zarządzenia nr 3 /2017 Rektora PW Dane dotyczące podatnika: Nazwisko... Imię... PESEL / NIP.. Nr paszportu *). Warszawa, dnia... RACHUNEK AUTORSKI..1170/D../ Dla Politechniki Warszawskiej Wydziału Zarządzania za......... wykonane w ramach umowy o dzieło.1170/d../201.. z dnia... wykonywanej w okresie od.. do praca objęta niniejszą umową zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych podlega prawom autorskim, a koszty uzyskania przychodu wynoszą 50 % w 100 % Honorarium wynosi:... zł brutto (słownie złotych...).... podpis wystawcy rachunku Sprawdzono pod względem merytorycznym Zatwierdzam do wypłaty...... Podpis sprawdzającego Data i podpis osoby posiadającej pełnomocnictwo Rektora PW upoważniające do zawierania umów o dzieło lub zlecenia Nr zlecenia/ element PSP kwota Numer listy... 1170 A Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym. * dotyczy osób nieposiadających dowodu osobistego ** wybrać właściwe... podpis pełnomocnika Kwestora

.. Załącznik nr 13 do zarządzenia nr 3 /2017 Rektora PW Kwestionariusz osobowy PZ-SAP Rejestracja / Zmiana (**) Kwestionariusz należy wypełnić drukowanymi literami lub komputerowo Nazwisko Nr osobowy SAP*** Nazwisko rodowe Pesel Imię pierwsze Imię drugie Płeć (**) Kobieta/mężczyzna Imię ojca Imię matki Tytuł zawodowy Data urodzenia Miejsce urodzenia Kraj urodzenia Obywatelstwo 1 Obywatelstwo 2 NIP Adres zamieszkania dla celów podatkowych Kraj: Ulica Nr domu Nr mieszkania Miejscowość Kod Poczta Województwo/ Region/Stan Powiat Adres dla korespondencji tylko w Polsce (jeżeli jest taki jak zamieszkania w pole obok wpisz X ) Gmina/ Dzielnica Ulica Nr domu Nr mieszkania Miejscowość Kod Poczta Województwo Dane dodatkowe adresu e-mail Powiat Gmina/ Dzielnica Telefon kontaktowy Dokument tożsamości (*) 1. Dowód osobisty 2. Karta stałego pobytu 3. Karta czasowego pobytu Data Seria i numer ważności Paszport (wypełniają osoby nie posiadające polskiego dowodu osobistego) Data Seria i numer ważności Organ wydający Kraj wydania Posiadam uprawnienie do: (*) 1. Emerytury 2. Renty Renta przyznana jest do dnia: Numer świadczenia: Organ wypłacający świadczenie Adres: Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności wydane na okres Od: Do: Data wydania orzeczenia: Kod Oddziału NFZ: Forma wypłaty należności: (*) Gotówka Urząd skarbowy: Rodzaj niepełnosprawności (*) Przelew na rachunek bankowy (w Polsce): Lekki Umiarkowany Znaczny Adres urzędu skarbowego: Jestem (*) Studentem Doktorantem Uczelnia: Nr albumu Oświadczam, że jestem rezydentem Polski, a na Informacji o dochodach oraz pobranych zaliczkach na podatek dochodowy PIT-11 jako identyfikator podatkowy proszę umieścić (*) NIP PESEL Oświadczam, że jestem rezydentem (wpisać jakiego kraju) Mój numer identyfikacji podatkowej TIN (ubezpieczenia) Oświadczam, że dane zawarte w kwestionariuszu osobowym są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy. O wszelkich zmianach dotyczących powyższego kwestionariusza osobowego zawiadomię Dział Płac Politechniki Warszawskiej w ciągu 3 dni składając nowy kwestionariusz osobowy. Przyjmuję do wiadomości, że zmiany danych do PIT-u (IFT) muszą być złożone do 07.01 w roku jego wystawienia. Miejscowość i data wypełnienia podpis (*) Zaznaczyć właściwe pole wpisując X (**) Niepotrzebne skreślić (***) Wypełnia pracownik jednostki organizacyjnej Data przyjęcia: Adnotacje służbowe:

..

Załącznik nr 1 do umowy 1 ust 1 o numerze 1170/D./201 z dn. Miesiąc i rok złożenia Kierownik projektu Wykonawca zadania: Politechnika Warszawska Wydział Zarządzania SYNTETYCZNE REZULTATY PROJEKTU - PLAN Kod projektu 1 PR PZ PE Temat pracy: Słowa kluczowe: Syntetyczne rezultaty projektu: Potwierdzam zgodność przekazanej dokumentacji cyfrowej projektu z dokumentacją papierową data i podpis wykonawcy zadania: Miejsce przechowywania dokumentacji cyfrowej pok. 137, tel. 022 849 9443 Miejsce przechowywania dokumentacji papierowej (dokumentacja powinna być przechowywana w pomieszczeniu kierownika projektu w okresie 5 lat od momentu złożenia) Pokój wykonawcy zadania: Telefon wykonawcy zadania: 1 zaznacz właściwą grupę

strona 2

Załącznik nr 1 do umowy 1 ust 1 o numerze 1170/D /201 z dn. Miesiąc i rok złożenia Kierownik projektu Wykonawca zadania: Politechnika Warszawska Wydział Zarządzania SYNTETYCZNE REZULTATY PROJEKTU - RAPORT Kod projektu 1 PR PZ PE Temat pracy: Słowa kluczowe: Syntetyczne rezultaty projektu: Potwierdzam zgodność przekazanej dokumentacji cyfrowej projektu z dokumentacją papierową data i podpis wykonawcy zadania: Miejsce przechowywania dokumentacji cyfrowej pok. 137, tel. 022 849 9443 Miejsce przechowywania dokumentacji papierowej (dokumentacja powinna być przechowywana w pomieszczeniu kierownika projektu w okresie 5 lat od momentu złożenia) Pokój wykonawcy zadania: Telefon wykonawcy zadania: 1 zaznacz właściwą grupę