WNIOSEK. o uzyskanie zgody zawarcia umowy zlecenie, której przedmiotem jest wykonanie doraźnej pracy przez: Ob... Zamieszkały/ą w... ul...

Transkrypt

1 ... Łódź, dnia r. (nazwa jednostki / komórki organizacyjnej) WNIOSEK o uzyskanie zgody zawarcia umowy zlecenie, której przedmiotem jest wykonanie doraźnej pracy przez: Ob... Zamieszkały/ą w... ul.... Praca polega na: Uzasadnienie: Dziennik Ustaw nr 100 poz z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej z późniejszymi zmianami z dnia 28 sierpnia 2003 r. (Dz.U ) w art. 30 b uprawnia szkoły wyższe, które prowadzą studia na kierunku analityka medyczna do prowadzenia specjalizacji dla diagnostów laboratoryjnych Wydział farmaceutyczny UM w Łodzi spełnia wymagania w.w ustawy. Wykonana praca nie wchodzi w zakres obowiązków wynikających ze stosunku pracy z Uniwersytetem Medycznym. Wykonanie tej pracy nastąpi z materiałów zleceniobiorcy-zleceniodawcy (niepotrzebne skreślić) i po godzinach służbowych. Termin wykonania powyższej pracy ustala się na.. Wynagrodzenie za wykonanie umowy zostało ustalone ze Zleceniobiorcą w wysokości zł, słownie:. złotych S/ podpis zgłaszającego wniosek Opinia osoby zlecającej wykonanie umowy zlecenie: Popieram nie/ popieram zgłoszony wniosek... Podpis Opinia: 1. Dział Kadr stwierdza, że nie jest przewidziane zatrudnienie w planie zatrudnienia Uniwersytetu Medycznego dla prac wymienionych we wniosku. podpis Kierownika Działu 2. Kwestor stwierdza, że prace, o których mowa wyżej, mieszczą się w planowanym limicie bezosobowego funduszu płac. Powyższy wniosek zatwierdzam: podpis Kwestora podpis Rektora UM

2 U M O W A Z L E C E N I E Nr Zawarta w dniu..r. pomiędzy Uniwersytetem Medycznym w Łodzi mającym siedzibę w Łodzi, al. Kościuszki 4, zwanym dalej,,zleceniodawcą reprezentowanym przez: 1. dr Jacek Grabowski Kanclerza Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 2. mgr Małgorzatę Ochman - Kwestora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi a Panem/Panią zamieszkałym/ą w. 1. Zgodnie z niniejszą umową Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykonania dla Zleceniodawcy następujących czynności /usług/: Po wykonaniu czynności /usług/ określonych w 1. Zleceniobiorca otrzyma wynagrodzenie w wysokości zł...(słownie zł) które będzie wypłacane raz w miesiącu w dniu...na podstawie przedstawionego rachunku, potwierdzonego przez Pełnomocnika Rektora UM ds. Specjalizacji dla Diagnostów Laboratoryjnych 3. Zleceniobiorca jest zobowiązany: a) wykonać zlecone czynności /usługi/ z należytą starannością, b) stosować się do wskazanego przez Zleceniodawcę sposobu wykonania zlecenia i jest odpowiedzialny za szkodę wynikłą z braku tej staranności lub nie stosowania się do wskazanego przez Zleceniodawcę sposobu wykonania zlecenia Zleceniobiorca nie może powierzyć zleconych czynności /usług/ innej osobie bez zgody Zleceniodawcy. 2. Jeżeli Zleceniobiorca powierzy wykonanie zleconej czynności /usługi/ innej osobie, jest odpowiedzialny za wynikłe stąd szkody. Umowa niniejsza zostaje zawarta na okres...r Strony mogą wypowiedzieć niniejszą umowę z zachowaniem 7 dniowego terminu wypowiedzenia, a z ważnego powodu w każdym czasie. 7. Wszelkie zmiany niniejszej umowy winny być pod rygorem nieważności sporządzane na piśmie, w formie aneksu. 8. W przypadku sporu sądem właściwym do rozpoznania sprawy jest sąd właściwy dla siedziby zleceniodawcy. 9. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego. 10. Umowa niniejsza została sporządzona w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ZLECENIODAWCA ZLECENIOBIORCA......

3 U M O W A Z L E C E N I E Nr Zawarta w dniu..r. pomiędzy Uniwersytetem Medycznym w Łodzi mającym siedzibę w Łodzi, al. Kościuszki 4, zwanym dalej,,zleceniodawcą reprezentowanym przez: 3. dr Jacek Grabowski Kanclerza Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 4. mgr Małgorzatę Ochman - Kwestora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi a Panem/Panią zamieszkałym/ą w. 1. Zgodnie z niniejszą umową Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykonania dla Zleceniodawcy następujących czynności /usług/: Po wykonaniu czynności /usług/ określonych w 1. Zleceniobiorca otrzyma wynagrodzenie w wysokości zł...(słownie zł) które będzie wypłacane raz w miesiącu w dniu...na podstawie przedstawionego rachunku, potwierdzonego przez Pełnomocnika Rektora UM ds. Specjalizacji dla Diagnostów Laboratoryjnych 3. Zleceniobiorca jest zobowiązany: c) wykonać zlecone czynności /usługi/ z należytą starannością, d) stosować się do wskazanego przez Zleceniodawcę sposobu wykonania zlecenia i jest odpowiedzialny za szkodę wynikłą z braku tej staranności lub nie stosowania się do wskazanego przez Zleceniodawcę sposobu wykonania zlecenia Zleceniobiorca nie może powierzyć zleconych czynności /usług/ innej osobie bez zgody Zleceniodawcy. 3. Jeżeli Zleceniobiorca powierzy wykonanie zleconej czynności /usługi/ innej osobie, jest odpowiedzialny za wynikłe stąd szkody. Umowa niniejsza zostaje zawarta na okres...r Strony mogą wypowiedzieć niniejszą umowę z zachowaniem 7 dniowego terminu wypowiedzenia, a z ważnego powodu w każdym czasie. 7. Wszelkie zmiany niniejszej umowy winny być pod rygorem nieważności sporządzane na piśmie, w formie aneksu. 8. W przypadku sporu sądem właściwym do rozpoznania sprawy jest sąd właściwy dla siedziby zleceniodawcy. 9. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego. 10. Umowa niniejsza została sporządzona w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ZLECENIODAWCA ZLECENIOBIORCA......

4 Nazwa płatnika... URZĄD SKARBOWY Nr identyfikacji podatkowej NIP**)... Ulica Nr domu:...kod pocztowy Nr REGON Gmina/Dzielnica:... Miejscowość... Ulica:... Nr domu:... Nr mieszkania... Kod pocztowy - Miejscowość... Nr telefonu... WYKAZ 1 ) pobranych zaliczek*)- zryczałtowanego podatku dochodowego*) za miesiąc.. r. Nazwisko: Imiona: Imię ojca:... imię matki:... Miejsce urodzenia:... Data urodzenia... Nr PESEL Nr NIP***) Miejsce zamieszkania***)... Gmina/ Dzielnica... Ulica... Kod pocztowy Miejscowość... Lp Tytuł należności Przychód w zł Koszty uzyskania, ) w zł Dochód w zł Przychody z samodzielnie wykonanej działalności Pobrana zaliczka na podatek dochodowy w zł Pobrany zryczałtowany pod.doch. w zł a) artystycznej,literackiej i pozostałej określ. w art. 13 pkt 2 b) czynności związanych z pełnieniem obowiązków społ. lub obywat.(art.13 pkt 5) c) czynności biegłych i inkasentów o których mowa w art. 13 pkt 6 d) udziałów w organach stanowiących osób prawnych (art. 13 pkt 7) e) umów zlecenia i o dzieło (art. 13 pkt 8) 2 Z praw autorskich i z innych praw, o kt.órych mowa w art Odsetki od pożyczek, dywidendy, udział w zyskach osób prawnych 4 Pozostałe przychody określone w art.29 ustawy, a nie wymienione pod lp.13 Razem: Ogółem: Kwotę złwpłacono*)- przekazano*)... (data) Do kasy Urzędu*) za pośrednictwem*) 1 )... Przepisy o odpowiedzialności skarbowej *) niepotrzebne skreślić **) Nr NIP nadany przez urząd skarbowy właściwy wg siedziby za podanie danych niezgodnych z rzeczy- płatnika wistością są mi znane. ***) Nr NIP nadany przez urząd skarbowy właściwy wg miejsca zamieszkania... ****) Jest to miejsce stałego lub czasowego nie krótszego niż 2 m-ce zameldowania. (data) W przypadku osób nie posiadających stałego lub czasowego zameldowania w Polsce należy... Wpisać miejsce pobytu w Polsce. Pieczęć i podpis płatnika

5 O Ś W I A D C Z E N I E Nazwisko i imię: Nazwisko rodowe:... Adres zameldowania:... Ul.... Adres zamieszkania:... Numer PESEL:... NIP:..... Numer telefonu kontakt.: J e s t e m z a t r u d n i o n y ( a ) n a p o d s t a wi e u m o w y o p r a c ę w. w wymiarze.... Osiągam dochód: a) niższy od najniższego wynagrodzenia b) równy lub wyższy od najniższego wynagrodzenia Jestem zatrudniony (a) na podstawie umowy zlecenia, na okres : Jestem uprawniony (a) do emerytury / renty tak / nie* Wnoszę 1 nie wnoszę o dobrowolne ubezpieczenie emerytalne, rentowe. Oddział NFZ... Łódź, dnia... Podpis: Zostałem poinformowany(a), iż w przypadku jakichkolwiek zmian dotyczących w/w zatrudnienia niezwłocznie powiadomię Uniwersytet Medyczny w Łodzi Data... Podpis.. * niepotrzebne skreślić 1 W wypadku zgody składkę w wysokości połowy pokryję z własnych środków. Potwierdzam przyjęcie wykonanej w dniu... pracy zgodnie z umową zlecenie Nr...z dnia... Potwierdzone zlecenie zostało wykonane przez Ob.... należycie w obowiązującym terminie. Łódź, dnia.... podpis kierownika jednostki / komórki R A C H U N E K dla Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, al. Kościuszki 4, za wykonanie: zlecenia (umowa zlecenie) Pełnienie.. zgodnie z umową zawartą w dniu... r. na zł. Podatek zł.. Do wypłaty: netto zł... słownie zł:.. Powyższą sumę otrzymałem/am D a t a r. p o d p i s N a z wa b a n k u : Nr konta:..