Nr sprawy: DRS.8462 - /Wypełnia MOPR/ /pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, osoby prawnej i jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej Część A: Informacja o Wnioskodawcy Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr telefonu kierunkowy:.. telefon.. Numer faxu:. Adres e-mailowy.. Status prawny i podstawa działania REGON Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Data wpisu do rejestru sądowego lub do ewidencji działalności gospodarczej Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak: Nie: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych
działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje. Dane osób uprawnionych do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr ewid. PESEL Pieczątka imienna i podpis Informacje o zatrudnianiu i prowadzeniu działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych...% Wnioskodawca prowadzi działalność związaną z rehabilitacją osób niepełnosprawnych w zakresie rehabilitacji: zawodowej - od... leczniczej - od... społecznej - od... (wpisać miesiąc i rok) (wpisać miesiąc i rok) (wpisać miesiąc i rok) Wskazana powyżej działalność polega na: Szacunkowa, przeciętna miesięczna liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością związaną z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres, co najmniej dwóch lat przed dniem złożenia wniosku w tym: do lat 18:. powyżej lat 18:... razem:. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości
Informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródła finansowania: PFRON inne (jakie?) Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania Czy Wnioskodawca w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku był stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po jego stronie. Tak: Nie: Jeśli tak to należy podać nr i datę zawartej umowy:. Pouczenie: 1. W przypadku podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą dofinansowanie jest udzielane jako pomoc de minimis zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu Komisji (WE) NR 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006r., str.5). 2. Pomoc, o której mowa w pkt 1 nie może być udzielona, jeżeli podmiot otrzymał pomoc inną niż de minimis w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą lub tego samego projektu inwestycyjnego, a łączna kwota pomocy spowodowałaby przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy. 3. Podstawą zakwalifikowania pomocy jako pomocy de minimis jest zaświadczenie wydane przez starostę (prezydenta miasta na prawach powiatu) na podstawie odrębnych przepisów. 4. Podmiot prowadzący działalność gospodarczą, przed zawarciem umowy przedstawia zaktualizowaną informacje o pomocy de minimis lub innej pomocy publicznej przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą otrzymanej po złożeniu wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON.... (data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy)
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej. Statut prawny. Pełnomocnictwo w przypadku, gdy wniosek składany jest przez pełnomocnika. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach. Udokumentowanie prowadzenia działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku. Załączono do wniosku Uzupełniono tak/nie tak/nie /wypełnia pracownik MOPR/ Data uzupełnienia W przypadku Wnioskodawcy prowadzącego działalność gospodarczą: Zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie. Informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką Wnioskodawca otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis. Oświadczenie, że Wnioskodawca nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy. W przypadku gdy Wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej: Potwierdzona kopie decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej. Informacje o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku. Informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał Wnioskodawca w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis. Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A wniosku (pieczątka imienna i podpis pracownika MOPR) Pieczątka MOPR podpis:...
Część B: Informacje o przedmiocie wniosku Przedmiot dofinansowania ( nazwa sprzętu rehabilitacyjnego): Przewidywany koszt realizacji zadania (całkowity koszt sprzętu rehabilitacyjnego):. 1. Deklarowane środki własne ogółem: 2. Inne źródła finansowania ogółem: z tego: a) b) c) 3. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON:...zł (słownie złotych:...) 4. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek...zł (słownie złotych:...) Dotychczasowe źródła i wysokości finansowania poniesionych nakładów: a).. b).. c).. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:........ Miejsce realizacji zadania ( użytkowania sprzętu rehabilitacyjnego):......... Cel dofinansowania i przewidywane efekty jego realizacji dla osób niepełnosprawnych:
Informacje uzupełniające o przedmiocie dofinansowania: 1. Wnioskodawca, świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadcza, że dane zawarte we wniosku część A i część B podane zostały zgodnie z prawdą. 2. O wszelkich zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku Wnioskodawca zobowiązuje się poinformować Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni od ich wystąpienia. 3. Wnioskodawca wyraża zgodę na wykorzystanie danych osobowych przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Pouczenie: 1. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu - załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 2. Wysokość dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny wynosi - do 60% kosztów tego sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. 3. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, osoby prawnej i jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej składa się w terminie do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadań do powiatowego centrum pomocy rodzinie właściwego dla siedziby albo miejsca prowadzenia działalności. 4. Dofinansowanie ze środków PFRON nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec PFRON lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu. 5. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON.... (data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy)
Załączniki wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1.Udokumentowanie posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON. 2. Udokumentowanie prowadzenia działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres, co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku. 3. Przewidywany szczegółowy kosztorys wydatków związanych z realizacją przedsięwzięcia wzór załącznik nr 1 do wniosku. 4. Oferty cenowe poszczególnych urządzeń. 5. Inne dokumenty: a) b) c) Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie (wypełnia pracownik MOPR) Data uzupełnienia Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B wniosku pieczątka imienna i podpis pracownika MOPR, data Pieczątka MOPR podpis:... Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych ul. Biała 13/33, 15-440 Białystok tel. 85 6544877, tel/fax 85 7435437 adres WWW: www.mopr.bialystok.pl
Lp. Nazwa sprzętu Ilość sztuk 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Szczegółowy kosztorys sprzętu rehabilitacyjnego Cena jednostkowa w złotych Razem: Wartość ogółem w złotych Udział własny w złotych Załącznik nr 1 do wniosku Kwota dofinansowania (ze środków PFRON)... (data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy)