CZĘŚĆ A INFORMACJE O WNIOSKODAWCY. Pełna nazwa...

Transkrypt

1 Numer sprawy pieczątka Wnioskodawcy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji dla osób niepełnosprawnych Nazwa i adres Wnioskodawcy: CZĘŚĆ A INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Pełna nazwa... Miejscowość... Kod pocztowy... Ulica i numer... Powiat... Województwo... Nr telefonu... : Nr faxu... _... Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: Nazwisko i imię:... Stanowisko:... Dowód osobisty: seria...n r...wydany przez......nr PESEL... Nazwisko i imię:... Stanowisko:... Dowód osobisty: seria... n r...wydany przez nr PESEL... Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON: tak Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON... n nie

2 Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON: tak nie Kwota zaległości: Informacja o zatrudnieniu osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty )...etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na eta ty )...etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych...% Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu): w tym do lat powyżej lat 18...Razem:... Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy... Status praw ny... REG O N... Nr rejestru sądow ego... Data wpisu do rejestru sądow ego... Organ założycielski... Nr identyfikacyjny N IP... Nazwa b anku... Nr konta bankow ego... Czy W nioskodawca jest płatnikiem VAT: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy:

3 Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy (cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i kwalifikacje rehabilitantów i techników, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje) Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca ubiegał się o dofinansowanie z PFRON tak nie Nr umowy i data zawarcia Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło PFRON; Samorząd Powiatowy i Gminny; Razem: Razem kwota rozliczona: w tym na rzecz:

4 CZĘŚĆ B INFORMACJE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania {nazwa zadania) Przewidywany koszt ogólny przedsięw zięcia: Deklarowane własne środki: Inne źródła finansowania ogółem :... z tego: a )... b )... c )... Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu:...zł. Kwota słow nie:... Informacje o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania. W wypadku, gdy informacja nie zmieści się w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartkach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią. W nioskodawca ubiega się o dofinansowanie imprezy integracyjnej sportowej kulturalnej turystycznej rekreacyjnej

5 Termin i miejsce realizacji zadania Termin realizacji imprezy:... Obiekt w którym odbędzie się impreza:... Miejscowość i kod pocztowy:... Ulica i numer:... Powiat:... Województwo:... Ogółem liczba uczestników:... w tym niepełnosprawnych: do lat powyżej 18 lat Razem osób niepełnosprawnych... Co stanowi... % ogólnej liczby uczestników. Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: Przewidywane efekty realizacji zadania:

6 We wniosku należy wypełnić rubryki części A oraz odpowiedniej części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy, rzypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać załączeniu - załącznik n r... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Dokumenty wymagane do wniosku: 1) Do wniosku należy dołączyć: 1. aktualny wypis z rejestru sądowego (ważny 3 miesiące). 2. aktualny statut. 3. szczegółowy program merytoryczny imprezy (nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania). 4. oświadczenie W nioskodawcy o posiadaniu środków na wkład własny (załącznik nr 1). 5. dokumenty potwierdzające posiadanie środków pochodzących z innych źródeł finansowania niż PFRON, 6. dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych lub działalności związanej z rehabilitacja osób niepełnosprawnych, 7. oświadczenie, że W nioskodawca nie posiada zaległości wobec PFRON (załącznik nr 2). 8. szczegółowy kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania (załącznik nr 3). 9. wstępną listę niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z podaniem (nie dotyczy imprez masowych): imienia i nazwiska, - stopnia niepełnosprawności, - adresu zamieszkania. 2) W przypadku, gdy w nioskodaw cąjest: a) podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 672 z późn. zm.) - zobowiązany jest dołączyć do wniosku także: - zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, - informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis, - oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy, b) pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej - zobowiązany jest do wniosku dołączyć również: - potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, - informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku.

7 Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania / zobowiązuje się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania (właściwe podkreślić). Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej grożącej za podanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że powyższe dane są zgodnie z prawdą co potwierdzam własnoręcznym podpisem, ponadto zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić PCPR w Kędzierzynie-Koźlu o jakichkolwiek zmianach dotyczących danych zawartych w przedmiotowym wniosku. 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w K ędzierzynie- Koźlu dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań ustawowych zgodnie z ustawą z dnia roku o ochronie danych osobow ych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r., N r 101, poz. 926 zpóźn. z m.). (data i podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji Wnioskodawcy)

8 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY o posiadaniu środków na wkład własny (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) w celu dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych. Niniejszym oświadczam, że Ja.. uprawniony do reprezentowania (imię i nazwisko) (pełna nazwa podmiotu) posiadam środki finansowe na wkład własny w wysokości wymaganej zasadami zadania pod nazwą... Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi 60% kosztów uznanych przez PCPR. Wkładu własnego nie będą stanowiły środki PFRON uzyskane z innych źródeł. 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej grożącej za podanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że powyższe dane są zgodnie z prawdą co potwierdzam własnoręcznym podpisem, ponadto zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić PCPR. w Kędzierzynie-Koźlu o jakichkolwiek zmianach dotyczących danych zawartych w przedmiotowym wniosku. (miejscowość i data) (podpis i pieczątka osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy)

9 Załącznik Nr 2 O św iadczenie Stosownie do 9 ust. 1 rozporządzenia MPiPS z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (Dz. U. Nr 96 z 2002 r., poz. 861 z późn. zm.) oświadczam, ż e......nie posiada zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech ostatnich lat przed złożeniem wniosku nie był stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy. 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej grożącej za podanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że powyższe dane są zgodnie z prawdą co potwierdzam własnoręcznym podpisem, ponadto zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić PCPR w Kędzierzynie-Koźlu o jakichkolwiek zmianach dotyczących danych zawartych w przedmiotowym wniosku. (miejscowość i data) (podpis i pieczątka osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy)

10 Załącznik Nr 3 (pieczęć instytucji) Szczegółowy kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania Pn... termin realizacji (data) r. ilość uczestników ogółem... ilość uczestników niepełnosprawnych... w tym dzieci i młodzież niepełnosprawna... Lp Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji Kwota wydatków Przewidywane źródła finansowania Środki Środki z innych Środki PFRON własne źródeł i Wysokość dofinansowania do organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych wynosi do 60% kosztów przedsięwzięcia. 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej grożącej za podanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że powyższe dane są zgodnie z prawdą co potwierdzam własnoręcznym podpisem, ponadto zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić PCPR w Kędzierzynie-Koźlu o jakichkolwiek zmianach dotyczących danych zawartych w przedmiotowym wniosku. (miejscowość i data) (podpis i pieczątka osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy)