Zapytanie ofertowe nr 1/2045

Związek Miast Polskich ul. Robocza 42 61-517 Poznań Poznań, 4 marca 2015 r. Zapytanie ofertowe nr 1/2045 Przedmiot zapytania dotyczy świadczenia usług eksperta ds. rozwoju gospodarczego - w formie konsultacji dla 1 partnerstwa samorządowego: 1) Partnerstwa "NORDA - Północny Biegun Wzrostu". Działania te są elementem realizacji komponentu pn. Bezpośrednia pomoc doradczo-szkoleniowa dla JST w Projekcie Predefiniowanym: Budowanie kompetencji do współpracy międzysamorządowej i międzysektorowej jako narzędzi rozwoju lokalnego i regionalnego, współfinansowanym ze środków MF EOG 2009-2014. Podstawa niniejsze postępowanie, w sprawie zamówienia o szacunkowej wartości nieprzekraczającej kwoty, która stanowi równowartość wyrażonej w złotych kwoty określonej w art. 4 pkt. 8 ustawy Pzp, jest prowadzone zgodnie z wytycznymi Ministra Rozwoju Regionalnego w zakresie udzielania zamówień w ramach Mechanizmu Finansowego EOG 2009-2014 oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014, obowiązującymi od dnia 30 kwietnia 2014 roku. Niniejsze zapytanie ofertowe jest skierowane do wytypowanych wykonawców. Opublikowano je również na stronie internetowej Zamawiającego (www.zmp.poznan.pl) w zakładce zamówienia publiczne. Stanowi to zaproszenie do składania ofert przez wszystkich potencjalnych Wykonawców zainteresowanych niniejszym zapytaniem. Oznaczenie (do określenia przedmiotu zamówienia stosuje się nazwy i kody CPV określone we Wspólnym Słowniku Zamówień, o którym mowa w rozporządzeniu (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. z późniejszymi zmianami). Kody CPV: 79411100-9 - Usługi doradcze w zakresie rozwoju działalności gospodarczej. I. Opis przedmiotu zapytania ofertowego 1. Informacje wyjściowe Związek Miast Polskich, w ramach realizacji II Fazy Projektu Predefiniowanego (http://www.miastapolskie.pl/strona-72-projekt_norweski_2.html), pomaga partnerstwom międzysamorządowym w realizacji projektów finansowanych przez Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju w ramach Programu Grantowego EOG i Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna. Celem tych projektów jest przygotowanie opracowań strategicznych, operacyjnych, studiów wykonalności i dokumentacji technicznej przedsięwzięć nakierowanych na rozwiązanie ważnych problemów w skali międzygminnej. 1

Realizując zadania związane z wykonaniem umowy grantowej z Ministerstwem Infrastruktury i Rozwoju, finansowanej ze środków MF EOG lub POPT, niżej wymienione partnerstwa zidentyfikowały potrzebę uzyskania krótkoterminowej konsultacji ze strony eksperta ds. rozwoju gospodarczego. Jego wsparcie pomoże tym partnerstwom zamówić opracowania, które pozwolą starać się o uzyskanie środków UE w ramach nowej perspektywy i, począwszy od 2016 r., podjąć konkretne działania realizacyjne w zakresie wybranych inwestycji. 2. Ogólny opis zakresu usług Przedmiotem zapytania ofertowego jest dostarczenie usług eksperta ds. rozwoju gospodarczego, który udzieli konsultacji partnerstwu międzysamorządowemu: 1) Partnerstwu "NORDA - Północny Biegun Wzrostu"; Realizacja zadania musi się zakończyć do dnia 16 marca 2015 r. Zamawiający nie wyklucza możliwości zwiększenia zakresu czasowego umowy o nie więcej niż 50%, gdyby pojawiło się takie zapotrzebowanie ze strony tego lub innych partnerstw. 3. Szczegółowy opis zakresu usług 3.1. Partnerstwo "NORDA - Północny Biegun Wzrostu" Partnerstwo "NORDA - Północny Biegun Wzrostu" składa się z 25 podmiotów (Miasto Hel, Miasto Jastarnia, Miasto Lębork, Miasto Łeba, Miasto Puck, Miasto Reda, Miasto Rumia, Miasto Wejherowo, Miasto Władysławowo, Gmina Cewice, Gmina Choczewo, Gmina Kosakowo, Gmina Krokowa, Gmina Liniewo, Gmina Luzino, Gmina Łęczyce, Gmina Puck, Gmina Szemud, Gmina Wejherowo, Powiat lęborski, Akademia Morska w Gdyni, Liga Ochrony Przyrody oddz. Gdynia, Polska Izba Spedycji i logistyki, Polskie Towarzystwo Turystyczno - Krajoznawcze), zaś jego liderem jest Miasto Gdynia. 3.1.1. Opis potrzeb Partnerstwo "NORDA - Północny Biegun Wzrostu" realizuje projekt pn. NORDA - Północny Biegun Wzrostu. Głównym celem projektu jest wzmocnienie mechanizmów merytorycznej współpracy w zakresie wspólnego rozpoznawania i rozwiązywania problemów z szeroką partycypacją społeczną oraz przygotowanie do realizacji przedsięwzięć o charakterze wykraczającym poza granice jednej gminy, z udziałem środków unijnych. Cele szczegółowe projektu to m.in.: - Zebranie i wykorzystanie w procesie planowania wniosków z dyskusji społecznej na temat kierunków rozwoju; - Wspólne wypracowanie dokumentów strategicznych, operacyjnych i analitycznych; - Transfer wiedzy i doświadczeń w zakresie planowania strategicznego i przestrzennego, stymulowania rozwoju gospodarczego, rozwoju turystyki oraz aplikowania o środki zewnętrzne; - Zbudowanie sieci współpracy między partnerami projektu w zakresie kluczowych obszarów merytorycznych, zdefiniowanych w opracowanych programach operacyjnych. Zakłada się, że współpraca partnerów skutkować będzie synergią polegającą na zwiększeniu efektywności wspólnie prowadzonych działań w stosunku do inicjatyw podejmowanych przez indywidualne samorządy. 2

Dla osiągnięcia powyższych celów ustanowiono partnerstwo z 4 podmiotami społeczno-gospodarczymi (Akademia Morska w Gdyni, Państwowa Izba Spedycji i Logistyki, PTTK oraz LOP). Wspólnie przygotowano projekt przewidujący m.in.: - Opracowanie strategii zrównoważonego rozwoju dla obszarów funkcjonalnych Dolina Logistyczna 2020 z perspektywą do 2050 i Nadmorski Obszar Usługowy NORDA 2020 z perspektywą do 2050 ; - Opracowanie programów operacyjnych dla obszarów funkcjonalnych Dolina Logistyczna i Nadmorski Obszar Usługowy NORDA ; oraz - Opracowanie Założeń do zmian Studium Uwarunkowań i Kierunków Zagospodarowania Przestrzennego i wytycznych do miejscowych planów zagospodarowania przestrzennego; - Przygotowanie niezbędnych dokumentów analitycznych oraz uruchomienie forum przekazywania wiedzy i wymiany doświadczeń. Szerszy opis projektu znajduje się na stronie internetowej partnerstwa: http://www.nordaforum.pl/strategia_rozwoju_metropolii_2030.html Związek Miast Polskich, jako operator Projektu Predefiniowanego, poszukuje eksperta ds. rozwoju gospodarczego, w celu wsparcia Partnerstwa, w wymiarze 2 dni pracy. 3.1.2. Zakres prac eksperta W ramach przedmiotowego zlecenia zadaniem eksperta ds. rozwoju gospodarczego będzie: - Zaopiniowanie 2 dokumentów - Programów Operacyjnych dla obszarów funkcjonalnych "Dolina Logistyczna" oraz "Nadmorski Obszar Usługowy NORDA" w zakresie rozwoju gospodarczego. 3.1.3. Podstawa rozliczenia usług eksperta Przygotowanie pisemnej opinii nt. jakości analizowanych programów operacyjnych. Recenzja powinna zawierać zalecenia eksperta dot. ewentualnych korekt, uzupełnień i/lub kierunków dalszych prac. 3.1.4. Minimalne wymogi odnośnie kwalifikacji eksperta Wiedza na temat: planowania strategicznego, rozwoju regionalnego i stymulowania rozwoju gospodarczego. Doświadczenie w świadczeniu usług doradczych dla samorządu w tym zakresie - Udokumentowany udział w przygotowaniu, w okresie ostatnich 5 lat, co najmniej 3 dokumentów diagnostyczno-planistycznych dot. wspierania rozwoju gospodarczego na poziomie powiatu, subregionu lub regionu (strategie, plany operacyjne, itp.) lub ich formalna ocena. Przynajmniej 1 z tych dokumentów powienien uwzględniać miasto o wielkości co najmniej 200 tys. mieszkańców. 3.1.5. Uwarunkowania logistyczno-organizacyjne świadczenia usług Przyjmuje się, że Wykonawca poświęci na wykonanie zadania 2 dni pracy (zakłada się formułę pracy na odległość). Łączne wynagrodzenie Wykonawcy będzie obejmować: (a) wynagrodzenie za wykonaną usługę (konsultacje, opracowanie raportu), oraz (b) dojazd na miejsce i ewentualnie nocleg (jeśli planowana jest wizyta w partnerstwie). Obie kwoty muszą być wskazane odrębnie na formularzu ofertowym i w tej formie zostaną przeniesione do umowy z wybranym wykonawcą. 3

Zakłada się, że Wykonawca wyłoniony w niniejszym postępowaniu, wykona pracę w terminach uzgodnionych z przedstawicielem partnerstwa (imiennie wskazanym przez Zamawiającego w umowie podpisanej z Wykonawcą). Usługa musi zostać wykonana nie później niż do dnia 16 marca 2015 r. Szczegółowy zakres i ewentualna data wizyty w terenie zostaną uzgodnione bezpośrednio między partnerstwem i ekspertem po podpisaniu umowy na realizację zadania. Uzgodnienia te nie mogą zmieniać łącznej liczby zakontraktowanych dni doradztwa, ani końcowego terminu dostarczenia usługi. II. Wymagania formalne wobec wykonawców Wykazanie spełnienia wymogów odnośnie kwalifikacji ekspertów Personel Wykonawcy bezpośrednio świadczący usługę musi posiadać kwalifikacje merytoryczne i doświadczenie zgodne z charakterem zlecanych prac. Wymogi w tym zakresie zostały przedstawione powyżej, w Szczegółowym opisie zakresu usług. Ciężar wykazania spełnienia ww. wymogów leży po stronie oferentów. Niespełnienie minimalnych wymogów określonych przez Zamawiającego stanowi o podstawach wykluczenia Wykonawcy, którego oferta podlegać będzie odrzuceniu. Zamawiający odrzuci ofertę, jeżeli: - jest ona niezgodna z treścią zapytania; - zawiera nieprawdziwe informacje; - jej złożenie stanowi czyn nieuczciwej konkurencji w rozumieniu przepisów o zwalczaniu konkurencji; - jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów. Wykonawca może polegać na wiedzy, doświadczeniu innych podmiotów, potencjale osób zdolnych do wykonania zamówienia, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest do przedstawienia informacji o udziale ww. osób / podmiotów w formularzu ofertowym. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu niniejszego zamówienia. Jeżeli Wykonawca dysponuje osobą posiadającą uprawnienia, która ma miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, musi wykazać, że osoba ta legitymuje się kwalifikacjami odpowiadającymi wymaganym uprawnieniom w kraju zamieszkania, jeśli takie w tym kraju obowiązują, z uwzględnieniem prawa do wykonywania określonych zawodów regulowanych lub określonych działalności, jeżeli te kwalifikacje zostały uznane na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 18 marca 2008 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. Nr 63, poz. 394 z p. zm.). III. Wytyczne dla wykonawców dot. przygotowania treści oferty Oferta powinna zawierać poniższe informacje: 1. Cenę usługi (wypełniony Formularz ofertowy - załącznik nr 1), obejmujący odrębnie: (a) wynagrodzenie za pracę personelu; (b) dojazd na miejsce i ew. noclegi. Ocenie będzie poddawana łączna cena części (a) i (b). 2. Oświadczenie wskazujące, jakie powiązania kapitałowe lub osobowe łączą Wykonawcę z Zamawiającym (wzór załącznik nr 2 do formularza ofertowego); oraz 4

3. Dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiednich kwalifikacji [kopie dyplomów, certyfikatów, uprawnień, itp.], oraz 4. Zestawienie tabelaryczne wykonanych usług lub świadczonej pracy dokumentujące praktyczne doświadczenia w zakresie objętym zamówieniem (wzór załącznik nr 3 do formularza ofertowego) Jeżeli podmiot/osoba ubiegająca się o zamówienie prowadzi działalność gospodarczą, niezbędne jest załączenie aktualnego wypisu z Centralnego Rejestru Dział. Gospodarczej lub KRS (max 3 mies. od daty wystawienia może być wypis internetowy). Załączniki zawierające kopie poświadczenia kwalifikacji oraz zestawienie wykonanych usług mogą być wspólne dla wszystkich zadań, których wykonanie proponuje Oferent. IV. Zasady współpracy, które będą zawarte umowie 1. Usługa będzie realizowana na podstawie umowy pisemnej, uwzględniającej wymogi zawarte w niniejszym zapytaniu ofertowym. 2. Wykonawca będzie mógł się rozliczać fakturami/rachunkami częściowymi, po odebraniu każdego z zadań. 3. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania usług/i bezpośrednio przez osobę/y wymienioną/e w ofercie, które mogą się wykazać kwalifikacjami wymaganymi przez Zamawiającego. Zmiany w tym zakresie wymagają zapewnienia osoby o przygotowaniu zawodowym wymaganym w niniejszej procedurze oraz pisemnej zgody Zamawiającego. V. Proces i kryteria wyboru Wykonawcy 1. Oferty będą najpierw poddane ocenie formalnej ze względu na (a) kompletność oferty, spełnienie warunków uprawniających do ubiegania się o zamówienie oraz (b) potwierdzenie posiadania odpowiednich kwalifikacji oraz wiedzy i doświadczenia dostosowanych do charakterystyki danego zadania. W tym zakresie Zamawiający rezerwuje sobie prawo do sprawdzenia podanych w ofercie informacji. 2. Zamawiający dokona następnie porównania i wyboru najkorzystniejszej oferty. 3. Kryterium wyboru najkorzystniejszej oferty spełniającej wyżej opisane warunki formalne będzie kryterium najniższej ceny (łączna cena z tytułu świadczonych usług) Wzór formularza ofertowego załącznik nr 1. 4. Odrzucenie oferty nastąpi w sytuacji: (a) jej niezgodności z treścią zapytania, (b) w przypadku złożenia nieprawdziwych informacji oraz (c) w przypadku zaoferowania rażąco niskiej ceny. 5. Postępowanie jest jawne. Zasady udostępniania dokumentacji po uprzednim złożeniu pisemnego wniosku, Zamawiający wyznaczy termin i sposób udostępnienia. VI. Termin i miejsce złożenia oferty na realizację ww. usług Oferta powinna odpowiadać w pełni na zapytanie ofertowe, powinna określać Wykonawcę i personel bezpośrednio wykonujący pracę, oraz wskazywać osobę do kontaktu zgodnie z formularzem stanowiącym załącznik do niniejszego zapytania ofertowego. 5

Oferty prosimy przesyłać do 9 marca 2015 r., do godz. 12.00 na adres Biura ZMP podany poniżej. (Oferta może być przesłana listem, faksem lub e-mailem wraz z zeskanowanymi załącznikami. Otrzymanie jej w każdej z tych form przed wyznaczoną datą będzie uznane jako spełnienie warunku dotrzymania terminu złożenia oferty). Wykonawca wybrany w tym postępowaniu musi załączyć do dokumentacji - przed podpisaniem umowy - pisemną oryginalną wersję oferty wraz z załącznikami. Pełnomocnictwo osoby/osób upoważnionych do podejmowania czynności / zobowiązań w imieniu Wykonawcy składającego ofertę, o ile nie wynikają z przepisów prawa lub innych dokumentów, musi stanowi załącznik do oferty. Termin związania ofertą: 30 dni. Bieg terminu rozpoczyna się wraz z upływem terminu oznaczonego na składanie ofert. Zamawiający może przedłużyć termin związania ofertą o oznaczony okres, nie dłuższy jednak niż kolejne 30 dni. O fakcie tym Zamawiający powiadomi Wykonawców, a ci podejmą decyzję, czy przedłużają ważność oferty. Oferta wybranego Wykonawcy, która była przesłana faksem lub w formie elektronicznej, musi zostać załączona do umowy w oryginale. Dane Zamawiającego do nadesłania ofert: Związek Miast Polskich, ul. Robocza 42, 61-517 Poznań Fax (061) 633 50 50 email: biuro@zmp.poznan.pl Dodatkowych informacji na temat zapytania ofertowego udzielają: Anna Wiktorczyk-Nadolna 605 545 608; e-mail: anna.nadolna@zmp.poznan.pl lub Alicja Grenda (061) 633 50 55, 602 795 697; e-mail: alicja.grenda@zmp.poznan.pl VII. Przesłanki stanowiące o podstawach unieważnienia postępowania o udzielenie zamówienia: 1. Nie złożono żadnej oferty niepodlegającej odrzuceniu; 2. Cena najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, która zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia; 3. Wystąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania nie leży w interesie zamawiającego, czego nie można było wcześniej przewidzieć Z poważaniem, Data: 4 marca 2015 r. Z-ca Dyrektora Biura ZMP Podpis osoby mającej uprawnienia do reprezentowania Zamawiającego 6

Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego Dotyczy części zamówienia (zadania) nr.* Nazwa Wykonawcy (oferenta) /pieczęć FORMULARZ OFERTY Data: Związek Miast Polskich ul. Robocza 42 61-517 Poznań Nawiązując do zapytania ofertowego z dnia 4 marca 2015 r. na wykonanie usług eksperta ds. rozwoju gospodarczego, który udzieli konsultacji w tym zakresie dla partnerstwa: (Zadanie 1) Partnerstwo "NORDA - Północny Biegun Wzrostu"; Oferujemy wykonanie zamówienia - zgodnie z wymogami opisanymi w zapytaniu na następujących warunkach: Dane składającego ofertę (Wykonawcy) 2.1. Pełna nazwa / nazwisko 2.2. Forma prawna 2.3. NIP 2.4. REGON 2.5. Dokładny adres: ul. Miejscowość + kod pocztowy 2.6. Województwo 2.7. Tel. 2.8. Faks.......... 2.9. Email: 2.10 Nazwa banku i numer rachunku 2.11. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania 2.12. Osoba do kontaktu 2.13. Personel projektu 7

Formularz dotyczy Zadania nr. * Potwierdzam posiadanie niezbędnej wiedzy i umiejętności, oraz kompetencji i doświadczenia zawodowego niezbędnego do wykonania ww. prac zgodnie z warunkami opisanymi w zapytaniu ofertowym. Oświadczam, że personel i osoby, którymi dysponuję posiadają wymagane kwalifikacje do wykonania prac objętych przedmiotem zamówienia Na potwierdzenie załączam: (a) dokumenty poświadczające posiadanie odpowiednich kwalifikacji [kopie dyplomów, certyfikatów, uprawnień, itp.], oraz (b) tabelaryczne zestawienie wykonanych usług lub świadczenia pracy dokumentujące praktyczne doświadczenia w przedmiotowym zakresie [Załącznik 3]. UWAGA: Jeżeli podmiot/osoba ubiegająca się prowadzi działalność gospodarczą, niezbędne jest załączenie aktualnego wyciągu z Centralnego Rejestru Dział. Gospodarczej lub KRS (tj. max 3 miesiące od daty wystawienia przed upływem terminu na składanie oferty może być wypis internetowy) Cena usługi (przedmiot wyboru najkorzystniejszej oferty): Część (1) Wynagrodzenie: Cena brutto (wraz podatkiem VAT jeśli dotyczy).. zł. za 1 osobo-dzień pracy. Łączne wynagrodzenie brutto za wszystkie dni pracy (wraz podatkiem VAT jeśli dotyczy, w zależności od formy organizacyjno-prawnej) za wykonanie przedmiotu zapytania w ww. zadaniu.. zł. słownie:.. zł. Część (2) koszt przejazdów, ew. noclegu i wyżywienia w trakcie realizacji umowy: Cena brutto (wraz z podatkiem VAT jeśli dotyczy, w zależności od formy organizacyjno-prawnej Wykonawcy).. zł. słownie:.. zł. Łączna cena wykonania zadania, biorąc pod uwagę koszt wynagrodzenia za wszystkie dni pracy (cz.1) i koszty przejazdu oraz ew. noclegów i wyżywienia (cz.2) wynosi: Cena brutto (wraz z podatkiem VAT jw.).. zł słownie:... * UWAGA: Dla każdej części zamówienia należy złożyć odrębnie wypełniony formularz ofertowy. Załączniki zawierające kopie poświadczenia kwalifikacji oraz zestawienie wykonanych usług mogą być wspólne. Data:. Podpis osoby mającej uprawnienia do reprezentowania Wykonawcy [właściciela, członka zarządu, kierownika jednostki, itp.] 8

Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego Nazwa Wykonawcy (oferenta) /pieczęć Data: OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH POMIĘDZY PODMIOTEM SKŁADAJĄCYM OFERTĘ A ZAMAWIAJĄCYM - ZWIĄZKIEM MIAST POLSKICH W POZNANIU, ul. ROBOCZA 42 Niniejszym, zgodnie z wymogiem obowiązującym w Wytycznych Ministerstwa Rozwoju Regionalnego ds. udzielania zamówień w ramach Mechanizmu Finansowego EOG 2009-2024 oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2024, do których nie ma zastosowania ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych, oświadczam, nie istnieją powiązania kapitałowe między naszą firmą a Zamawiającym, tj. Związkiem Miast Polskich z siedzibą w Poznaniu ul. Robocza 42 (kod pocztowy 61-517), NIP 778-10-05-845, ani nie mają miejsca moje powiązania osobowe z osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy (tj. Tomaszem Potkańskim, Alicją Grendą, Anną Wiktorczyk-Nadolną, Krzysztofem Jaszczołt, Hanną Leki, Ewą Ziółkowską), w szczególności polegające na: a) Uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki osobowej lub cywilnej; b) Posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; c) Pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta lub pełnomocnika; d) Pozostawaniu w związku małżeńskim, stosunku powinowactwa lub pokrewieństwa w linii prostej, powinowactwa lub pokrewieństwa w linii bocznej do drugiego stopnia, lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Data:. Podpis osoby mającej uprawnienia do reprezentowania Wykonawcy [właściciela, członka zarządu, kierownika jednostki, itp.] 9

Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego Nazwa Wykonawcy (oferenta) /pieczęć TABLARYCZNE ZESTAWIENIE WYKONANYCH USŁUG LUB ŚWIADCZONEJ PRACY DOKUMENTUJĄCE POSIADANIE PRAKTYCZNYCH DOŚWIADCZEŃ W PRZEDMIOTOWYM ZAKRESIE LP Zakres rzeczowy usługi / pracy Daty świadczenia usługi / pracy Nazwa instytucji, dla której była świadczona usługa / praca Stanowisko i dane kontaktowe (email, tel.) osoby w tej instytucji do celów ew. weryfikacji 1 2 3 4 5 6 7 Data:.... Podpis osoby mającej uprawnienia do reprezentowania Wykonawcy 10