Nebulizacja praktyczna w pytaniach i odpowiedziach

REPRINT Z NR. 6 z. 2 (324), CZERWIEC 2015 Dr n. med. Adam J. Sybilski Nebulizacja praktyczna w pytaniach i odpowiedziach www.terapia.com.pl

Szanowni Paƒstwo, Aerozoloterapia to podstawa leczenia chorób uk adu oddechowego. Skuteczne leczenie astmy, infekcji, zapaleƒ górnych i dolnych dróg oddechowych oraz przewlek ych chorób p uc nie jest mo liwe bez skutecznej terapii inhalacyjnej. Nebulizacja to najstarszy sposób podawania leków drogà wziewnà, ale czy znamy odpowiedzi na wszystkie pytania dotyczàce jej prawid owego przeprowadzania? Efekt kliniczny zale y od kilku elementów, bez których nie mo na wykonaç skutecznej nebulizacji. Szczególnie u dzieci spe nienie pewnych warunków (odpowiedni dobór inhalatora, w aêciwa technika wykonania zabiegu, prawid owa dawka leku) determinuje powodzenie terapii. Zach cam Paƒstwa do zapoznania si z podstawowymi zasadami stosowania nebulizoterapii przedstawionymi w niniejszej pracy. Dr n. med. Adam J. Sybilski Reprint z nr. 6, z. 2/2015 3

Nebulizacja praktyczna w pytaniach i odpowiedziach Practical nebulization in questions and answers Summary Nebulization is the administration of the drug directly to the site, where the disease process is ongoing (lungs and upper airways). It is the local treatment, and thus we can use a reduced dose of the drug, resulting in reduced amount of side effects. The elements influencing the clinical efficacy are: proper selection of the inhaler and proper inhalation technique, the patient s breath cycle, the drug deposition in the lungs and dosing. We should use the mouthpiece (mask for children < 3 years of age). There are several reasons for the use of relatively higher doses of drugs in the nebulizer in children than in adults. We include: higher than in adult drug loss due to incorrect inhalation technique, anatomical and physiological determinants of a child s body, the nominal dose (ND) of the drug is not treatment dose, we treat only the amount of the drug deposited in the lungs, and this is only 18 20% ND, much less than in adults. The Global Initiative for Asthma (GINA) says that low doses of inhaled glucocorticosteroids in nebulization is 500 µg/ day, and average 1000 µg/ day. The reduction in drug concentration by half (e.g. from 0.25mg/ml to 0,125 mg/ml) increases the time of nebulization two times. Each of the nebulizer has a residual space, which is from 0.5 to 2 ml, which should be fulfilled by the drug. Keywords: nebulization, selection of inhaler, respiratory cycle, drug s deposition, dosage. S owa kluczowe: nebulizacja, dobór inhalatora, cykl oddechowy, depozycja leku, dawkowanie. Dr n. med. Adam J. Sybilski 1, 2 1 Zak ad Profilaktyki Zagro eƒ Ârodowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Zak adu: prof. dr hab. med. Boles aw Samoliƒski 2 Oddzia Chorób Dzieci cych i Noworodkowych z Centrum Alergologii i Dermatologii, CSK MSW w Warszawie Ordynator: dr med. Adam J. Sybilski Wleczeniu chorób uk adu oddechowego dysponujemy wieloma metodami i technikami terapeutycznymi. Jednà z najpowszechniejszych i najlepszych metod leczenia jest terapia inhalacyjna. WÊród ró nych sposobów dostarczania leku do uk adu oddechowego po jego aerolizacji, wa ne miejsce zajmuje nebulizacja. Jest to skuteczny sposób leczenia, choç by osiàgnàç odpowiednià skutecznoêç klinicznà konieczne jest spe nienie kilku warunków. Odpowiedzmy wi c na kluczowe pytania, jakie nasuwajà nam si w trakcie leczenia tà metodà. Czy nebulizacja to nowa metoda leczenia? Leczenie inhalacyjne jako metoda terapeutyczna stosowane by o ju ponad 4000 lat temu. Poczàtkowo by y to metody niestandardowe: wdychanie oparów i dymów ze specjalnie przygotowanych palenisk lub ognisk. KorzyÊci, jakie niesie bezpoêrednie docieranie leku do p uc zosta y zauwa one ponad 200 lat temu. Powstanie wspó czesnej nebulizoterapii mo emy datowaç na 1858 r., kiedy Francuz Sales-Girons zaprezentowa w Akademii Medycznej w Pary u pierwsze urzàdzenie wykorzystujàce spr one powietrze do rozpylenia ciek ego leku (1). Co to jest nebulizacja? NajproÊciej mówiàc, nebulizacja to podawanie leku bezpoêrednio do miejsca toczàcego si procesu chorobowego, czyli p uc i górnych dróg oddechowych. Dzieje si to poprzez generowanie przez nebulizator aerozolu (mg y/pary) w wyniku mechanicznego rozproszenia (atomizacji) leku w postaci ciek ej (roztwór, zawiesina) (2, 3). Nebulizacja jest wi c leczeniem miejscowym. Jakie sà zalety nebulizacji jako leczenia miejscowego? 1. Dzia anie bezpoêrednio w miejscu toczàcego si procesu chorobowego. 2. Zmniejszona dawka leku, co skutkuje redukcjà liczby objawów niepo àdanych. 3. Szybszy poczàtek dzia ania i mo liwoêç zastosowania tej metody w stanach nag ych. 4. Nawil anie dróg oddechowych; ka dy zabieg nebulizacji jest zawsze jednym z elementów rehabilitacji uk adu oddechowego; nawil anie w znacznym stopniu poprawia efekty leczenia i wyró nia nebulizacj spoêród innych form inhalacyjnych. 5. Przyspieszony transport Êluzowo-rz skowy, u atwiajàcy ewakuacj wydzieliny i wzmacniajàcy skutecznoêç dzia ania (4). Dlaczego cz sto preferujemy t metod leczenia? Nebulizacja jako metoda inhalacyjna jest stosunkowo ma- o b dogenna. W porównaniu z innymi formami inhalacyjnymi (inhalator ciênieniowy dozujàcy pmdi, inhalatory suchego proszku DPI) nebulizacja wymaga najmniejszej wspó pracy pacjenta. Wynika to z faktu, e nie wymaga ona koordynacji manewrów inhalacyjnych ze strony chorego (w przeciwieƒstwie do pmdi) oraz jest skuteczna podczas normalnego, spokojnego oddychania (w przeciwieƒstwie do DPI). Wyzwolenie dawki w nebulizacji jest d u sze (kilka minut vs kilkanaêcie sekund w pmdi), co mo e byç korzystne dla podanej dawki leku u dzieci wolno adaptujàcych si do zabiegu (p aczàcych). Dodatkowo, mamy mo liwoêç stosowania ró nych dawek leków i czasami ich mieszania (3, 5). Dla kogo jest przeznaczona nebulizacja? T form inhalacji mo emy stosowaç u ka dego pacjenta. Jednak z racji braku koniecznoêci du ej wspó pracy pacjenta z urzàdzeniem, nebulizacja jest idealnà metodà dla 4 Reprint z nr. 6, z. 2/2015

niemowlàt i ma ych dzieci. Oprócz dzieci, nebulizacj najcz Êciej stosuje si u osób niewspó pracujàcych, nieprzytomnych. Szczególnie polecana jest w leczeniu nasilonej obturacji, w zaostrzeniu astmy, POChP i oczywiêcie w przypadku koniecznoêci nawil enia dróg oddechowych (2, 5). Ta metoda jest coraz cz Êciej stosowana przez osoby starsze, które nie mogà lub nie potrafià korzystaç z indywidualnych inhalatorów (pmdi, DPI) (4). Nebulizacja umo liwia równie podanie du ych dawek leków dzia ajàcych miejscowo w drogach oddechowych (2). Jakimi lekami mo emy leczyç pacjentów nebulizacjami? W nebulizacji mo emy stosowaç tylko leki, które majà do niej odpowiednià formu. W Polsce zarejestrowanych jest kilka grup leków przeznaczonych do nebulizacji. Sà to przede wszystkim: glikokortykosteroidy (GKS, np. budezonid), ß 2 -mimetyki (np. salbutamol), cholinolityki (np. bromek ipratropium), mukolityki (np. ambroksol, mesna), antybiotyki (tobramycyna, kolistyna, gentamycyna). W praktyce ambulatoryjnej najcz Êciej jednak stosujemy pierwsze trzy grupy leków. Trzeba jednoczeênie zaznaczyç, e aktualnie w Polsce nie ma postaci adrenaliny do podawania w nebulizacji, jest tylko forma parenteralna (2, 6). Jakie mamy narz dzia do nebulizacji? Obecnie dysponujemy nast pujàcymi rodzajami inhalatorów (2, 3): 1. Nebulizatory pneumatyczne: pracy ciàg ej; asystujàce oddechowi; aktywowane wdechem; dozymetryczne. Sà one najpowszechniej stosowane, z mo liwoêcià podania wszystkich rodzajów leków do nebulizacji. 2. Nebulizatory ultradêwi kowe. Majà wi kszà wydajnoêç ni pneumatyczne, ale wysokoenergetyczny efekt rozrywania cieczy przez ultradêwi ki powoduje uszkadzanie leków przez te urzàdzenia. 3. Nebulizatory siateczkowe. Tworzà monodyspersyjny aerozol, cechuje je krótki czas nebulizacji i niska obj toêç martwa. Sà niestety drogie. Jakie elementy wp ywajà na skutecznoêç klinicznà nebulizacji? Zlecajàc nebulizacj, chcemy by by a ona skuteczna. Jakie wi c warunki musi spe niaç zabieg nebulizacji, aby osiàgnàç najwi kszà skutecznoêç klinicznà? Do elementów wp ywajàcych na skutecznoêç klinicznà zaliczamy: 1. Odpowiedni dobór inhalatora wraz z technikà wykonania. 2. Cykl oddechowy pacjenta. 3. Stopieƒ depozycji leku w p ucach. 4. Dawkowanie. Jak dobraç odpowiedni inhalator? Algorytm wyboru terapii inhalacyjnej przedstawia rycina 1. Przed podj ciem decyzji nale y odpowiedzieç na kilka pytaƒ. Czy chory oddycha swobodnie (ma oddech spontaniczny)? Czy jest w stanie prawid owo koordynowaç wdech z wyzwolonà dawkà? Czy generuje odpowiednio silny wdech (2, 7, 8)? Chory zakwalifikowany do terapii inhalacyjnej Czy pacjent oddycha spontanicznie? Tak Nie Czy pacjent potrafi koordynowaç oddech? NEBULIZACJA pmdi + KI Tak Nie Przep yw > 30 Przep yw < 30 Przep yw > 30 Przep yw < 30 pmdi DPI NEBULIZACJA pmdi NEBULIZACJA pmdi + KI DPI NEBULIZACJA pmdi + KI NEBULIZACJA Rycina 1. Algorytm wyboru inhalatora (7, 8) DPI inhalator suchego proszku; KI komora inhalacyjna; pmdi inhalator ciênieniowy dozujàcy Reprint z nr. 6, z. 2/2015 5

Na jakie parametry nale y zwróciç uwag polecajàc choremu nebulizator pneumatyczny? Nebulizator, oprócz pacjenta i leku, to trzeci element uk adanki, gwarantujàcy skuteczne leczenie. Nebulizator ma za zadanie wymieszanie okreêlonej ilo- Êci powietrza z okreêlonà obj toêcià p ynu, by powsta aerozol o okreêlonych cechach. Najwa niejsze cechy nebulizatora, na które powinniêmy zwracaç uwag to: 1. Obj toêç aerozolu (przep yw powietrza przez nebulizator w l/min) istotne jest by dostosowaç iloêç generowanego aerozolu do obj toêci oddechowej pacjenta. Dzieci do 5. roku ycia powinny u ywaç kompresora o przep ywie powietrza (AO) = 4 l/min, dzieci starsze AO = 8 l/min, doroêli AO = 10 12 l/min. 2. Zu ycie roztworu (ile leku pobiera nebulizator w ml/min). 3. Frakcja drobnoczàsteczkowa (respirabilna) nebulizatory pneumatyczne generujà aerozol o ró nej wielkoêci czàstek leku, dlatego istotne jest, by w chmurze by o jak najwi cej drobnych czàstek (< 4 µm), wtedy depozycja p ucna b dzie najwi ksza. Przy czàsteczkach wi kszych (np. 5 8 µm) najlepsza depozycja jest w górnych drogach oddechowych; 4. G oênoêç (im cichszy tym lepszy mniej rozprasza i stresuje dziecko). 5. Certyfikaty (ka dy nebulizator musi je mieç), komora nebulizatora (jej pojemnoêç oraz przestrzeƒ martwa/rezydualna Êrednio 1 ml). Jaka jest nebulizacja idealna? By odpowiedzieç na to pytanie nale y wyjaêniç parametry, które charakteryzujà aerozol. Powinien on byç opisany przez co najmniej 2 parametry: 1. MMAD (mass median aerodynamic diameter) Êrednica aerodynamiczna czàstki odpowiadajàca medianie rozk adu masowego (µm) miara wielkoêci czàstek w chmurze aerozolowej. 2. FPF (fine partical fraction) frakcja czàstek drobnych, o Êrednicy < 4,7 µm. Zlecajàc nebulizacj pos ugujemy si równie okreêleniem: dawka nominalna leku (ND) jest to dawka okreêlajàca zawartoêç substancji w jednej odmierzonej porcji leku przygotowanej do inhalacji (dawka na opakowaniu leku). Nebulizacj optymalnà mo emy opisaç nast pujàcymi cechami: dobór odpowiedniego nebulizatora; najlepszy aerozol (* monodyspersyjny chmura aerozolu zawiera prawie jednakowe kropelki takà chmur wytwarzajà nebulizatory siateczkowe; * MMAD u dzieci m odszych <2,5 µm a u dzieci 3,5-letnich <4,5 µm; * FPF >65%); du a depozycja p ucna (>50% ND); ma a depozycja ustno-gard owa (<10% ND); bardzo ma e straty leku (5 20% ND); w aêciwa technika prowadzenia inhalacji (np. dopasowana maseczka) (2). Maseczka czy ustnik co lepsze? Maseczka lub ustnik stanowià àcznik mi dzy inhalatorem a chorym. Niestety, w przypadku stosowania maseczki nara amy si na ogromne straty leku, które w ekstremalnych sytuacjach mogà poch aniaç nawet 70% preparatu. Maseczka to z o konieczne, co wynika z kilku faktów: 1. Maseczka generuje du à liczb b dów przy zabiegu. Za o ona prawid owo, powinna ÊciÊle przylegaç do twarzy (wi ksze znaczenie ma nieszczelnoêç w okolicy nosa ni podbródka), nie powinna posiadaç bocznych otworów. 2. Stosunkowo du a powierzchnia maseczki (w stosunku do twarzy niemowl cia) powoduje znaczny kontakt leku ze skórà twarzy nale y przemyç twarz po zabiegu oraz wyp ukaç jam ustnà. 3. Maseczka stanowi relatywnie du à przestrzeƒ martwà, która nie bierze udzia u w nebulizacji. 4. Nos jest doskona ym filtrem powietrza, co w znacznym stopniu zmniejsza depozycj p ucnà, a wzmaga depozycj w nosie (nawet do 70%) przed nebulizacjà nie nale y udra niaç nosa (poprawia to przep yw leku przez usta i depozycj w p ucach). Z powy szych powodów mo na przyjàç, e je eli nasz pacjent (dziecko) jest w stanie prawid owo wykonaç nebulizacj poprzez ustnik, to nale y go u yç. Wydaje si, e wiek ok. 3 lat jest odpowiedni do próby zamiany maseczki na ustnik (9). Czy cykl oddechowy jest naprawd tak istotny w zabiegu nebulizacji? Tak, cykl oddechowy to jeden z g ównych elementów wp ywajàcych na depozycj leku w dolnych drogach oddechowych. Wynika to z faktu, i depozycja leku w trakcie inhalacji nast puje tylko we wdechu. Mo na powiedzieç, e wydech jest dla depozycji (a co za tym idzie dla inhalacji) stracony. Dodatkowo, je eli dziecko p acze, to lek deponuje si g ównie w górnych drogach oddechowych i o àdku, depozycja p ucna oscyluje wokó 1%. W takiej sytuacji inhalacja jest nieskuteczna, wi c nie róbmy jej. Z racji odmiennego cyklu oddechowego u dzieci w stosunku do doros ych (rycina 2), dawki leków w nebulizacji powinny byç u pacjentów pediatrycznych relatywnie wy sze ni u doros ych. Droga leku do miejsca depozycji jest u dzieci znacznie trudniejsza. Nale y równie wziàç pod uwag, e cykl oddechowy u dzieci ró ni si w zale noêci od wieku. Im m odsze dziecko, tym jest on bardziej niekorzystny dla docierania leku do dolnych dróg oddechowych (10,11). Jakà dawkà leczymy? Jaka dawka dociera do p uc? Jaka dawka leku deponuje si w dolnych drogach oddechowych? Tak naprawd, leczymy tylko dawkà zdeponowanà, a nie dawkà nominalnà leku (wlewanà do nebulizatora). To ona jest kluczowa. Badania dowiod y, e u dzieci dawka zdeponowana w dolnych drogach oddechowych to zaledwie 18 20% ND (12,13). Potwierdzono to równie dla innych form inhalacji (pmdi, DPI) (14). Leczymy ok. 1/5 dawki, jakà wlewamy do nebulizatora! Pami tajmy o tym wyliczajàc i zlecajàc dawk do podania przez rodziców. Czy podczas nebulizacji nale y oddychaç szybko czy powoli? Powoli. Powolny, spokojny wdech przyczynia si do zwi kszonej penetracji aerozolu, d u szej retencji i tym samym wi kszej depozycji. Ponadto mo emy zalecaç zatrzymanie oddechu na wdechu to znacznie poprawia 6 Reprint z nr. 6, z. 2/2015

600 Wdech 400 DoroÊli Dzieci Niemowl ta 200 Powietrze wdychane Przep yw (ml/sek) 0 200 40% 60% 40% 60% 40% 60% 400 T i 600 Wydech T tot WielkoÊç dawki podanej w czasie wdechu Ca kowita dawka uwolniona przez nebulizator w jednym cyklu oddechowym Rycina 2. Inhalacja aerozolu w cyklu oddechowym (11) depozycj. Niestety, te sposoby polepszenia depozycji nie sà do zastosowania u dzieci (15). Jakie sà w aêciwoêci krytyczne dla okreêlenia dawki leku? Wyliczajàc dawk leku przygotowywanà do leczenia (dawka wlewana do nebulizatora) musimy okreêliç: 1. Wydatek/wydajnoÊç nebulizatora (ml/min). 2. Przep yw powietrza (l/min). 3. Obj toêç oddechowà (TV) + liczb oddechów. Dodatkowo nale y zwróciç uwag na: 4. Stopieƒ obturacji (obrz k, skurcz, wydzielina) zmiana stosunku wdechu do wydechu. 5. Czas trwania nebulizacji. Jakie dawki GKS stosowaç w nebulizacji u dzieci? Obecne zasady dawkowania w nebulizacji u dzieci sà niedoskona e. W obliczeniach nie sà uwzgl dnione ró nice mi dzy organizmem dojrza ym a rozwijajàcym si organizmem dziecka. A przecie efektywne dzia anie produktu ma miejsce, gdy uzyska on odpowiednie st enie w narzàdzie docelowym. Nale y przede wszystkim pami taç, e dawka nominalna nie jest równa dawce wyemitowanej, dostarczonej do uk adu oddechowego i na koƒcu zdeponowanej (18 20% ND). Aktualnie nale y stosowaç zasad, e leczymy najmniejszà skutecznà dawkà. Pewnà podpowiedzià mogà byç wytyczne i standardy. Mówià one, e niska dawka GKS u dzieci to 500 µg/dob, Êrednia 1000 µg/dob, a wysoka > 1000 µg/dob (16). Wydaje si, e w przypadku zaostrzeƒ i ostrych obturacyjnych chorób winno si zastosowaç du e i Êrednie dawki, a w ostrych zapaleniach krtani do 4000 µg/dob. Tak naprawd, zale y Reprint z nr. 6, z. 2/2015 to od stanu dziecka, leku, inhalatora i doêwiadczenia lekarza. Jaki powinien byç czas nebulizacji? Czas nebulizacji wp ywa na efektywnoêç klinicznà. Im d u szy czas nebulizacji, tym gorsza wspó praca pacjenta, szczególnie dziecka. Przyjmuje si, e nebulizacja nie powinna przekraczaç 10 minut, choç z doêwiadczenia autora wynika, e optymalnie powinna trwaç 3 5 minut. Na czas nebulizacji wp ywajà 4 parametry: 1. St enie leku obni one o 1/2 wyd u a czas dwukrotnie. 2. obj toêç roztworu im wi ksza, tym d u szy czas; 3. wydatek nebulizatora im mniejszy, tym czas d u szy; 4. rozcieƒczanie roztworu wyd u a czas zabiegu (9). Czy rozcieƒczaç roztwory do nebulizacji? Ka dy nebulizator posiada tzw. przestrzeƒ martwà (rezydualnà). Waha si ona od 0,5 do 2 ml. Jak sama nazwa wskazuje, jest to obj toêç roztworu, która nie jest wykorzystywana do produkcji chmury aerozolu. Dla nebulizacji jest stracona. Powstaje wi c kolejne pytanie czym wype niç t przestrzeƒ? Wydaje si, e najproêciej by oby wype niç jà rozpuszczalnikiem (np. solà fizjologicznà), jednak spowoduje to automatyczne rozcieƒczenie roztworu leku. Czy mo na to robiç? NIE. Rozcieƒczajàc lek (zawiesin ) uzyskujemy roztwór o mniejszym st eniu, co powoduje znaczny spadek emitowania leku przez nebulizator, mniejsze docieranie leku do pacjenta i w konsekwencji niskà depozycj i nieskuteczne leczenie. Ponadto, nie ma publikacji, które pokazywa yby gdzie deponuje si lek po zmieszaniu z rozpuszczalnikiem ani jakie w aêciwoêci b dzie mia 7

powsta y aerozol (np. wielkoêç czàsteczek). Rozcieƒczajàc lek wp ywamy negatywnie na dostarczonà dawk (mogà to byç straty nawet 60 70% leku) oraz niepotrzebnie wyd u amy czas nebulizacji (17). Czy wziewne GKS sà bezpieczne w nebulizacji? Ka dy lek w ka dej postaci mo e powodowaç dzia ania uboczne i niepo àdane. Jednak forma podawania leków w nebulizacji znacznie je minimalizuje. Bezpieczeƒstwo terapii zale y od inhalatora, stosowanej substancji, dzia aƒ chorego. W aênie od tego ostatniego czynnika najwi cej zale y (compliance, technika zabiegu, podawane dawki itd.). Mimo to nale y podkreêliç, e GKS wziewne sà bezpiecznymi lekami. Mogà one oczywiêcie wp ywaç na bezpieczeƒstwo poprzez dzia anie miejscowe i systemowe (18). Podsumowanie Na koniec zadajmy sobie ostatnie zasadnicze pytanie: Jakie sà powody stosowania wy szych dawek leków w nebulizacji u dzieci? 1. Pacjent pierwsze i najwa niejsze ogniwo: A. Wi ksze ni u doros ych straty leku wynikajàce z nieprawid owej techniki inhalacji; 3 g ówne êród a strat leku w nebulizacji to: straty aerozolu produkowanego w fazie wydechu; straty aerozolu wynikajàce z poda y aerozolu przekraczajàcej zdolnoêç jego poboru przez pacjenta; straty aerozolu wynikajàce z nieszczelnoêci uk adu. Pozosta e êród a strat leku to: obj toêç martwa maseczki, obj toêç rezydualna/martwa nebulizatora, nos, twarz, gard o, jama ustna, wydychane powietrze. B. Uwarunkowania anatomiczne i fizjologiczne organizmu dziecka: ma a pojemnoêç yciowa; krótki cykl oddechowy; drogi oddechowe wàskie i bardzo wiotkie; j zyk nieproporcjonalnie du y; mi Ênie mi dzy ebrowe s abo rozwini te; oddech szybki; wstrzymanie oddechu na szczycie wdechu prawie niemo liwe; tor oddychania nosowy. Te uwarunkowania powodujà, e u dzieci, w porównaniu z doros ymi, mamy niskà depozycj w p ucach i stosunkowo wysokà depozycj ustno-gard owà. C. Wytyczne i standardy W maju 2014 r. zosta y opublikowane znowelizowane wytyczne leczenia i prewencji astmy, opracowane przez ekspertów Âwiatowej Inicjatywy na Rzecz Astmy (Global Initiative for Asthma, GINA). W piàtym rozdziale tego dokumentu, poêwi conym astmie wczesnodzieci cej (u dzieci < 5. roku ycia), napisano, e niskie dawki wziewnych GKS w nebulizacji to 500 µg/dob, a Êrednie 1000 µg/dob (16). Dawki te sà równie zaakceptowane przez Sekcj Pediatrycznà Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. JeÊli przychodzi do naszego gabinetu dziecko z zaostrzeniem astmy lub obturacyjnà chorobà dróg oddechowych, to prawie zawsze wymaga ono co najmniej Êredniej dawki czyli 2 x 500 µg. 2. Lek jego st enie i depozycja A. Dawka nominalna leku nie odpowiada za efekt leczniczy w nebulizacji, leczymy tylko dawkà zdeponowanà w p ucach, a ta wynosi zaledwie 18 20% ND, znacznie mniej ni u doros ych. B. Zmniejszenie st enia leku o po ow (np. z 0,25 mg/ml do 0,125 mg/ml) wyd u a czas nebulizacji dwukrotnie. 3. Urzàdzenie Ka dy nebulizator ma przestrzeƒ martwà (rezydualnà), która wynosi od 0,5 do 2 ml. IloÊç leku w niej zawarta jest stracona dla procesu leczniczego, dlatego ka dorazowo nale y jà dope niç lekiem. PiÊmiennictwo: 1. Sanders M.: Inhalation therapy. An historical review. Prim Care Respir J 2007, 16 (2): 71 81. 2. Emeryk A., Piro yƒski M.: Nebulizacja: czym, jak, dla kogo, kiedy? Polski Konsensus Nebulizacyjny. Medycyna Praktyczna Pneumonologia 2013, 1: 1 12. 3. Piro yƒski M., Florkiewicz E., Taff J., Radzikowski K.: Metody nebulizacji i nebulizatory. w: Praktyczne aspekty nebulizacji. red. Piro yƒski M. Bielsko-Bia a, Alfa-Medica Press, 2012: 20 32. 4. Piro yƒski M., Florkiewicz E., Radzikowski K.: Praktyczne aspekty nebulizacji u doros ych. w: Praktyczne aspekty nebulizacji. red. Piro yƒski M. Bielsko-Bia a, Alfa-Medica Press, 2012: 79 102. 5. Lougheed M.D., Lemiere C., Ducharme F.M. i wsp.: Canadian Thoracic Society 2012 guideline update: diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults. Can Respir J 2012, 19: 127 164. 6. Ma aczyƒska T.: Leki do nebulizacji. w: Praktyczne aspekty nebulizacji. red. Piro yƒski M. Bielsko-Bia a, Alfa-Medica Press, 2012: 41 45. 7. Laube B.L., Janssens H.M., de Jongh F.H.C. i wsp.: What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011, 37: 1308 1331. 8. Piro yƒski M.: Nebulizacja uwagi praktyczne. Klinika Pediatryczna 2014, 22: 5084 5089. 9. Ma aczyƒska T.: Praktyczne aspekty nebulizacji u dzieci. w: Praktyczne aspekty nebulizacji. red. Piro- yƒski M. Bielsko-Bia a, Alfa-Medica Press, 2012: 68 78. 10. Nikander K., Berg E., Smaldone G.C.: Jet nebulizers versus pressurized metered dose inhalers with valved holding chambers: effects of the facemask on aerosol delivery. J Aerosol Med 2007, 20 Suppl 1: S46 55. 11. Collis G.G., Cole C.H., Le Souëf P.N.: Dilution of nebulised aerosols by air entrainment in children. Lancet 1990, 336: 341 343. 12. Jackson C., Lipworth B.: Optimizing inhaled drug delivery in patients with asthma. Br J Gen Pract 1995, 45: 683 687. 13. Schueepp K.G., Devadason S.G., Roller C. i wsp.: Aerosol delivery of nebulised budesonide in young children with asthma. Respir Med 2009, 103: 1738 1745. 8 Reprint z nr. 6, z. 2/2015

14. Ruzycki C.A., Golshahi L., Vehring R., Finlay W.H.: Comparison of in vitro deposition of pharmaceutical aerosols in an idealized child throat with in vivo deposition in the upper respiratory tract of children. Pharm Res 2014, 31: 1525 1535. 15. Laube B.L., Norman P.S., Adams G.K.: The effect of aerosol distribution on airway responsiveness to inhaled methacholine in patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 1992, 89: 510 518. 16. Report Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2014. www.ginasthma.org 17. Piro yƒski M.: Rozcieƒczaç czy nie rozcieƒczaç? Oto jest pytanie. Klinika Pediatryczna 2014, 22: 7090 7091. 18. Piro yƒski M.: Nebulizacja bezpieczeƒstwo. Klinika Pediatryczna 2015, 23: 3 12. Rada Naukowa Przewodniczàcy: prof. dr hab. n. med. Tadeusz To oczko Prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik Prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski Prof. dr hab. Lidia Brydak Prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan Prof. dr hab. n. med. Anna Cz onkowska Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Janczewski Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz Prof. dr hab. n. med. Tadeusz K cik Prof. dr hab. n. med. Ida Kinalska Prof. dr hab. n. med. Jan Kochanowski Prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa Prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz Prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski Prof. dr hab. n. med. Rafa Pawliczak Prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski Prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska Redakcja Redaktor naczelny: prof. dr hab. n. med. Tadeusz To oczko Redaktor tematyczny nr. 6, z. 2/2015: prof. dr hab. n. med. Rafa Pawliczak Dyrektor ds. publikacji: Barbara Milczarek, tel. 22 335 97 43 Wspó praca: Jacek Karczewski, tel. 22 335 97 60 Sekretarz redakcji: Konrad Korzyb, tel. 501 594 024 Koordynator ds. marketingu: Jolanta G owik, tel. 22 335 97 40 Sk ad i amanie: Teresa Olszewska, tel. 22 335 97 16 Wydawca WARSAW VOICE S. A. Prezes: Andrzej Jonas Dyrektor Generalny: Juliusz K osowski Dyrektor ds. produkcji: Stanis aw Mazur Adres redakcji: ul. Ksi cia Janusza 64, 01-452 Warszawa tel. 22 335 97 43, 335 97 44 fax 22 335 97 50, 335 97 10 e-mail: terapia@warsawvoice.pl http://www.terapia.com.pl Kolporta i prenumerata: Anna Mazurek, tel. 22 335 97 22, 25 e-mail: distribution@warsawvoice.pl Og oszenia: tel. 22 335 97 32, 335 97 43 Druk Drukarnia Print, ul. O ówkowa 6, 05-800 Pruszków ISSN 1230-3917 Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoêci za treêç og oszeƒ. Wszystkie prawa zastrze one PO/NBD/15/0032 Reprint z nr. 6, z. 2/2015 9