KPFAS0811/LP1/Z2WOUPOF. (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) Nr dowodu osobistego/pesel (aktualny telefon kontaktowy (podać bezwzględnie) Załącznik nr 2 do umowy o dochodzenie roszczeń od przedsiębiorcy przesyłowego Nr /LP Załącznik stanowi integralną część umowy nr /LP z dnia i obejmuje wykaz urządzeń przesyłowych powiązanych z nieruchomościami wraz z informacjami niezbędnymi do dokonania wyceny roszczenia. I. OPIS DZIAŁKI 1. Województwo. 2. Powiat. 3. Gmina. 4. Obręb (miejscowość) 5. Numer działki.. 6. Położenie działki (właściwe podkreślić) a) teren miejski b) teren wiejski 7. Przeznaczenie obciążonej nieruchomości w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego (podkreślić właściwe) a) brak b) mieszkalna c) usługowa d) rekreacyjna e) rolna f) komunikacyjna g) przemysłowa h) las i) inna (np. rolno-budowlana) 8. Numer księgi wieczystej 9. Powierzchnia działki w metrach kwadratowych. 10. Data nabycia (ewentualna informacja dotycząca okresu za jaki należy się odszkodowanie).. 11. Cena rynkowa 1 m kw. ( 1 ar = 100 m2 1 ha = 10 000 m2 ) str. 1
12. Rodzaje sieci (podkreślić właściwe) a) elektromagnetyczna b) telekomunikacyjna c) gazowa d) wodociągowa e) ciepłownicza f) kanalizacyjna g) produktów naftowych II. ELEKTROMAGNETYCZNA Dane właściciela linii przesyłowej (np. firma i siedziba np. ZE 22-400 Zamość ul. Kilińskiego 100 Rejon Energetyczny Chełm ul. Trubakowska 11). Typ: Wysokiego napięcia 1. Położenie (określić właściwe) b) Nadziemne 2. Parametry (podkreślić właściwe) 1 2 a) 110 kv b) 220 kv c) 400 kv d) 750 kv e).. 110 kv 7 3 4 5 6 220 kv 400 kv 3. Ilość słupów/załamań 4. Deklarowana do obliczeń długość sieci w metrach bieżących. 5. N-ry załączonych fotografii... 6. Przybliżona data budowy linii przesyłowej (rok) str. 2
Typ : Średniego napięcia 1. Położenie (określić właściwe) 2 1 b) Nadziemne 3 2. Parametry (podkreślić właściwe) a) b) c) d) e) 10 kv 15 kv 20 kv 30 kv.. 3. Ilość słupów/załamań. 4. Deklarowana do obliczeń długość sieci w metrach bieżących.. mb 5. N-ry załączonych fotografii Typ: Niskiego napięcia 1. Położenie (określić właściwe) b) Nadziemne 2. Parametry (podkreślić właściwe) a) 0,4 kv b).. 3. Ilość słupów/załamań.... 1 2 3 4. Deklarowana do obliczeń długość sieci w metrach bieżących - mb 5. N-ry załączonych fotografii.. str. 3
7. III. TELEKOMUNIKACYJNA Dane właściciela linii przesyłowej. 1. Położenie (podkreślić właściwe) b) Naziemne 1 2 2. Ilość słupów/załamań. 3. Deklarowana do obliczeń długość sieci w metrach bieżących mb 4. Przybliżona data budowy linii przesyłowej (rok) IV. GAZOWA Typ: wysokoprężne i podwyższonego ciśnienia, średnioprężne, niskoprężne (podkreślić właściwe) 1. Liczba elementów punktowych a) Kolumny wdmuchowe.. sztuk b) Słupki przebiegu.. sztuk 2. Liczba elementów powierzchniowych a) Obszar ochrony katodowej TAK/NIE b) Inne (jakie -..).. sztuk 3. Infrastruktura towarzysząca (podkreślić właściwe) a) Światłowód b) Brak 4. Parametry (podkreślić właściwe) a) Do DN 150 b) Powyżej DN 150 do DN 300 c) Powyżej DN 300 do DN 500 d) Powyżej DN 500 5. Deklarowana do obliczeń długość sieci w metrach bieżących.. mb str. 4
V. WODOCIĄGOWA Typ: ogólne, lokalne (podkreślić właściwe) 1. Liczba elementów naziemnych hydrant/zasuwa.. sztuk 2. Średnica wodociągów w centymetrach.. cm 3. Deklarowana do obliczeń długość sieci w metrach bieżących.. mb 4. Przybliżona data budowy linii przesyłowej (rok)... VI. CIEPŁOWNICZA Typ: parowe, wysokiego ciśnienia, niskiego ciśnienia (podkreślić właściwe) 1. Liczba komór cieplnych.. sztuk / rozmiar.. 2. Liczba poziomych elementów kompensacyjnych.. sztuk 3. Położenie (podkreślić właściwe) b) Naziemne 4. Deklarowana do obliczeń długość sieci w metrach bieżących.. mb 5. Przybliżona data budowy linii przesyłowej (rok)... VII. KANALIZACYJNA Typ: ogólnospławne, sanitarne, deszczowe, przemysłowe, lokalne (do zbiornika bezodpływowego) (podkreślić właściwe) 1. Liczba studzienek.. sztuk 2. Średnica w centymetrach.. cm 3. Deklarowana do obliczeń długość sieci w metrach bieżących.. mb 4. Przybliżona data budowy linii przesyłowej (rok)... str. 5
VIII. PRODUKTÓW NAFTOWYCH Typ: benzynowe, ropociągi, produktowe, inne (podkreślić właściwe) 1. Liczba elementów punktowych a) Słupki przebiegu.. sztuk b) Inne.. sztuk 2. Liczba elementów powierzchniowych a) Obszar ochrony katodowej TAK/NIE b) Inne.. sztuk 3. Infrastruktura towarzysząca a) Światłowód b) Brak 4. Parametry (podkreślić właściwe) a) Do DN 150 b) Powyżej DN 150 do DN 300 c) Powyżej DN 300 do DN 500 d) Powyżej DN 500 5. Deklarowana do obliczeń długość sieci w metrach bieżących.. mb Oświadczam, że wszystkie dane podaję w oparciu o stan mojej wiedzy na dany temat i dołożyłem/am najwyższej staranności w ich uzyskaniu.. (czytelny podpis klienta) str. 6