2007-2013 (PKM PO KL)

Formularz zgłoszeniowy dla organizacji pozarządowych na członka/zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 (PKM PO KL) 1. Dane organizacji pozarządowej Nazwa: Opolskie Centrum Demokracji Lokalnej Fundacji Rozwoju Demokracji Lokalnej Forma prawna: Fundacja Adres siedziby: ul. Krakowska 51, 45-018 Opole Telefon: 77-4544829 Fax: 77-4544829 w.27 E-mail: biuro@opole.frdl.pl Strona www: www.opole.frdl.pl Osoba wyznaczona do bezpośrednich kontaktów: Adriana Pieszka 2. Obecny skład władz statutowych (skład zarządu) Skład Zarządu Fundacji Rozwoju Demokracji Lokalnej: - Prezes Barbara Imiołczyk - Wiceprezes Hanna Szczeblewska - Członek Zarządu Irena Peszko - Członek Zarządu Jan Chrobak Dyrektor Opolskiego Centrum Demokracji Lokalnej FRDL Magdalena Obrocka 1

3. Osoby uprawnione do reprezentowania organizacji pozarządowej (Proszę wymienić w punktach wszystkie osoby uprawnione do reprezentowania organizacji pozarządowej) Osoby reprezentujące Fundację Rozwoju Demokracji Lokalnej, wchodzące w skład Zarządu: - Prezes Barbara Imiołczyk - Wiceprezes Hanna Szczeblewska - Członek Zarządu Irena Peszko - Członek Zarządu Jan Chrobak Dyrektor Opolskiego Centrum Demokracji Lokalnej FRDL Magdalena Obrocka OCDL FRDL kieruje Dyrektor powoływany i odwoływany przez Zarząd Fundacji po uzyskaniu opinii Kolegium Dyrektorów Ośrodków Regionalnych FRDL. Dyrektor podejmuje samodzielne decyzje we wszystkich sprawach przewidzianych statutem OCDL FRDL. Dyrektor moŝe nabywać prawa oraz zaciągać zobowiązania wynikające z działalności OCDL, w granicach zarządzania majątkiem Fundacji, a takŝe wynikające z udzielonego pełnomocnictwa szczegółowego. Zapis zgodny ze statutem FRDL oraz OCDL. 4. Data utworzenia organizacji pozarządowej (Proszę podać dokładną datę (dd.mm.rrrr) utworzenia organizacji pozarządowej) Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej została ustanowiona 18 września 1989 roku i wpisana do rejestru fundacji 9 stycznia 1990 roku. Grupę załoŝycielską stanowili parlamentarzyści - aktywni przedstawiciele ówczesnej opozycji demokratycznej: Senator Jerzy Regulski, prof. Walerian Pańko, Andrzej Celiński, Aleksander Paszyński i Jerzy Stępień. Opolskie Centrum Demokracji Lokalnej FRDL zostało utworzone 30 września 1991 roku, z inicjatywy środowisk samorządowych i akademickich miasta Opola. Ośrodek działa w oparciu o statut z dn. 18.10.1991 nadany przez Zarząd FRDL oraz regulamin organizacyjny OCDL z dn. 02.04.1993. 5. Gdzie i w jakiej formie organizacja pozarządowa jest zarejestrowana Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej jest wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego w dniu 19 listopada 2001roku, a Opolskie Centrum Demokracji Lokalnej widnieje w tym dokumencie jako jednostka terenowa. 6. Liczba członków (w przypadku organizacji członkowskich) lub organizacji zrzeszonych (w przypadku organizacji sieciowych) Łącznie Fundacja zatrudnia 238 osób, a współpracuje z nią na stałe kilkuset trenerów i konsultantów Struktura OCDL: Dyrektor Ośrodka, wicedyrektor, Główny Księgowy, stali pracownicy, 2

pracownicy projektowi oraz współpracujący trenerzy. W 2007 roku w OCDL zatrudnionych jest 16 osób oraz na stałe współpracuje z kilkudziesięcioma trenerami, wykładowcami oraz konsultantami. 7. Zasięg oddziaływania organizacji pozarządowej (jaka gmina, powiat, województwo, cały kraj, itp.) Jako jednostka terenowa Opolskie Centrum Demokracji Lokalnej FRDL obejmuje swoim oddziaływaniem województwo opolskie. 8. Główne obszary działania i zagadnienia, w których koncentruje się aktywność organizacji pozarządowej (przedmiot działalności) (Proszę wymienić w punktach) Misją Opolskiego Centrum Demokracji Lokalnej jest prowadzenie działalności edukacyjnej i doradczej na rzecz samorządów lokalnych oraz środowisk opiniotwórczych w celu umacniania demokracji lokalnej i budowy społeczeństwa obywatelskiego. Zgodnie ze Statutem FRDL i OCDL głównym celem jest krzewienie idei samorządności obywatelskiej jako podstawowej formy demokracji oraz wspieraniu następujących obszarów tematycznych m.in.: Sprawy obywatelskie Rozbudzanie i rozwijanie postaw prospołecznych Kultura, oświata i edukacja oraz przeciwdziałanie patologiom społecznym Pomoc społeczna, pomoc osobom niepełnosprawnym, zdrowie i opieka zdrowotna Rozwój gospodarczy Rynek pracy Unia Europejska Realizacja powyŝszych obszarów odbywa się poprzez m.in. prowadzenie róŝnorodnych form działalności edukacyjnej, organizowanie i koordynowania programów pilotaŝowych, współpracę z samorządem, współpracę z organizacjami samorządowymi z kraju i zagranicy W ramach wskazanych obszarów realizowane są takŝe projekty finansowane ze środków zewnętrznych- dotacji, grantów. 9. NajwaŜniejsze dokonania i przedsięwzięcia, w których organizacja pozarządowa bierze lub brała udział (Proszę wymienić w punktach, ze szczególnym uwzględnieniem ostatnich 2 lat) 3

Opolskie Centrum Demokracji Lokalnej FRDL naleŝy do 17 ośrodków lokalnych FRDL. Na zlecenie OCDL FRDL prowadzi szkolenia dla róŝnych grup odbiorców: jednostek samorządu terytorialnego, organizacji pozarządowych, nauczycieli, słuŝb mundurowych, osób wykluczonych społecznie oraz równocześnie prowadzi działalność statutową. W szczególności prowadzone są szkolenia z tematyki związanej ze zmianami ustawodawstwa, przygotowania i realizacji projektów unijnych, szkoleń z zakresu komunikacji interpersonalnej, zarządzania zasobami ludzkimi itp. Ze Sprawozdania Rocznego z Działalności Merytorycznej i Finansowej za rok 2006 wynika, iŝ w 2006 roku przeprowadzono łącznie 153 szkolenia, w których uczestniczyło 3203 osoby. Szkolenia skierowane były do radnych, urzędników gmin i starostw ora ich jednostek organizacyjnych, a takŝe do pracowników Oświaty oraz kadry kierowniczej. Organizowane były takŝe seminaria i warsztaty poświęcone pozyskiwaniu środków unijnych oraz zarządzania nimi. JuŜ 13 rok z rzędu 100 procent samorządów gminnych korzysta z oferty szkoleniowej OCDL FRDL. Ośrodek ma doświadczenie w aplikowaniu o środki unijne i organizowania szkoleń dla róŝnych grup o róŝnorodnej tematyce. Tematyka unijna jest obecna w działaniach Forum Urzędników Europejskich działających przy OCDL FRDL od 2001 roku. W działaniach Forum uczestniczy 40 osób, które średnio raz w miesiącu spotykają się w ramach seminariów, warsztatów wyjazdowych oraz szkoleń związanych z tematyka unijną. Uczestnicy Forum to grupa osób zajmujących się przygotowaniem i wdraŝaniem projektów unijnych w gminach. Celem głównym działań Forum jest poszerzanie wiedzy z tematyki europejskiej a zwłaszcza funduszy strukturalnych, informowanie o zmianach oraz organizowanie spotkań mających za zadanie wymianę doświadczeń np. w październiku odbyło się połączone Spotkanie z Forum Dolnośląskim. Do prowadzenia szkoleń w ramach FUE zapraszani są eksperci krajowi oraz doświadczeni trenerzy z terenu woj.opolskiego. Przy OCDL FRDL działa równieŝ Forum Sekretarzy, do którego naleŝy około 35 sekretarzy gmin i starostw. Działanie Forum koncentruje się na organizowaniu szkoleń, spotkań konsultacyjnych z przedstawicielami lokalnych władz oraz udziału w seminariach oraz konferencjach. W ciągu ostatnich 2 lat OCDL FRDL realizuje następujące projekty z środków unijnych: 1.Lider projektu PIW EQUAL, temat F, Opolski e-rzemieślnik, Okres realizacji- 1.07.2005-12.2007. Kwota dofinansowania: 6 166 900 PLN.W trakcie realizacji. Celem jest wsparcie rozwoju oraz wzrost konkurencyjności firm rzemieślniczych poprzez wykorzystanie nowych technologii informacyjno-komunikacyjnych, profesjonalne doradztwo, informacja oraz szkolenia. 2. Partner, PIW EQUAL, temat D, Profesjonalizacja III Sektora, mający na celu wspieranie rozwoju organizacji pozarządowych w woj. opolskim poprzez działania Inkubatora Organizacji Pozarządowych, szkolenia oraz doradztwo. W wyniku działań do IOP naleŝy 15 organizacji pozarządowych oraz 2 grupy nieformalne. W ten sposób nawiązana została współpraca m.in. z organizacjami: Zielony Region, Edukacja i Praca Twórcza, Towarzystwo Przyjaciół Dzieci, 4

Stowarzyszenie Rodziców I Przyjaciół Dzieci, MłodzieŜy i Osób Niepełnosprawnych Gminy Tarnów Opolski. 3. Projekt Alfa i Omega w ramach 1.5 SPO RZL: cel- aktywizacja społeczna i zawodowa osób marginalizowanych społecznie. Liczba BO:60 osób. Projekt realizowany w partnerstwie ze Stowarzyszeniem MONAR. Okres realizacji:5.04.2006-5.04.2007r.kwota dofinansowania:249 939 PLN. 4. Projekt Komunikacja i skuteczne zarządzanie warunkiem bezpieczeństwa w regionie Działanie 2.1 ZPORR. Kwota dofinansowania:279 049 PLN. W ramach projektu zaplanowane są działania szkoleniowe językowe, miękkie adresowane dla pracujących osób dorosłych z sektora związanego z zapewnieniem bezpieczeństwa w regionie. 5. Lider projektu Manager ryzyka podwyŝszenie kwalifikacji pracowników pomocy społecznej w woj. Opolskim w ramach 1.5 SPO RZL. Kwota :246 046 PLN. Adresaci:60 osób. 6.Ekozespoły, okres realizacji 2006/2007 rok. Zadanie- promowanie ekologicznego trybu Ŝycia wśród młodzieŝy szkolnej oraz nauczycieli. 7. Udział w projekcie ogólnofundacyjnym Wzoruj się na najlepszych. Dobre praktyki we wdraŝaniu funduszy strukturalnych realizowanych w ramach POPT2, w celu promowania dobrych praktyk w wykorzystaniu środków unijny. Projekt ogólnopolski. 8. Punkt Informacyjny Programu MłodzieŜ ( doradztwo w pisaniu projektów). Równocześnie OCDL FRDL prowadzi współpracę z Urzędem Marszałkowskim Woj.Opolskiego, Urzędem Miasta Opola oraz innymi jednostkami w województwie w celu promowania projektów i przedsięwzięć unijnych. OCDL FRDL obok projektów własnych uczestniczy w projektach ogólnofundacyjnych realizowanych w całym kraju: Samorządowe Ośrodki Europejskie pilotaŝ (X.2003-III.2005) (jako partner konsorcjum), MATRA. Celem projektu było utworzenie przy 4 ośrodkach FRDL punktów szkoleniowych i doradczych dla jednostek samorządu terytorialnego w zakresie polityk wspólnotowych, prawa europejskiego i funduszy UE. Dobry projekt szansą dla rozwoju regionów szkolenia z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (2005, kontrakt MGiP). Jego celem była pomoc potencjalnym beneficjentom ZPORR i SPO WKP w zakresie przygotowywania oraz zarządzania projektami zgodnie z zasadami i wymogami EFRR. Program obejmował cykl 122 szkoleń i 142 warsztatów organizowanych w 16 miastach we wszystkich województwach w kraju i łącznie uczestniczyło w nich ok. 4200 osób. Wzoruj się na najlepszych Bank Danych Dobrych Praktyk. Dobre praktyki we wdraŝaniu funduszy strukturalnych w Polsce (VI-XII 2006 r., dotacja MRR, środki PO PT). Projekt ma na celu rozpowszechnienie wypracowanych dobrych praktyk wdraŝania funduszy strukturalnych wśród jak największej liczby beneficjentów (ok. 2 500 os)ok. 400 osób Wsparcie regionalnych i lokalnych społeczności w przeciwdziałaniu narkomanii na poziomie lokalnym, Transition Facility 2004, kwota projektu w woj.opolskim -120 940 PLN. W ramach projektu zostaną przeprowadzone szkolenia dla jednostek samorządu terytorialnego oraz przedstawicieli społeczności lokalnych (NGO, kościół, policja, ośrodki pomocy społecznej itp). 5

10. Uzasadnienie udziału organizacji pozarządowej w pracach Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 OCDL FRDL jest waŝną organizacją pozarządową działającą od 16 lat w woj.opolskim. Jako ośrodek regionalny uczestniczy zarówno w działaniach Fundacji Rozwoju Demokracji Lokalnej jak i prowadzi własną działalność w oparciu o statut organizacji. Głównym obszarem działań wspieranie jednostek samorządu terytorialnego w Polsce, ale takŝe działania skierowane do organizacji pozarządowych, nauczycieli, młodzieŝy, pracowników i kadry MSP oraz osób bezrobotnych lub zagroŝonych bezrobociem. FRDL wraz z ośrodkami regionalnymi posiada certyfikat Ministerstwa Gospodarki i Pracy w zakresie szkoleń dotyczących instrumentów strukturalnych i Unii Europejskiej. OCDL FRDL od 6 lat realizuje projekty finansowane z grantów i dotacji, na początku ze źródeł Ambasady Brytyjskiej, Ambasady Holandii, MSZ, MSW a w ostatnim okresie ze środków funduszy strukturalnych, głównie Europejskiego Funduszu Społecznego oraz inicjatyw wspólnotowych np. PIW EQUAL. Pracownicy ośrodka uczestniczą regularnie w szkoleniach specjalistycznych dotyczących nowych źródeł finansowania, przygotowania i realizacji projektów. OCDL FRDL współpracuje z Pełnomocnikiem ds. organizacji pozarządowych w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Opolskiego uczestnicząc w konsultacjach, wspólnych działaniach projektach, wymianie doświadczeń oraz konferencjach związanych z tematyką organizacji pozarządowych. RównieŜ poprzez działania Inkubatora Organizacji Pozarządowych przy OCDL FRDL została nawiązana współpraca z organizacjami z terenu woj. opolskiego, którym oferowane jest doradztwo, szkolenia np. z tematyki pozyskiwania zewnętrznych środków na dofinansowanie. 11. Dane kontaktowe proponowanego kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 1 Imię i nazwisko: Adriana Pieszka Stanowisko: Koordynator projektów i szkoleń Adres: ul. Akacjowa 47 45-434 Opole 1 Zgłoszenie organizacji powinno zawierać konkretną propozycje personalną przyszłego członka podkomitetu oraz jego zastępcy (ogółem 2 osoby). 6

Telefon: 694059712 Fax: 77+4544829 w.27 E-mail: apieszka@opole.frdl.pl 12. Krótka charakterystyka proponowanego kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 wraz z uzasadnieniem udziału w pracach Podkomitetu Adriana Pieszka jest pracownikiem OCDL FRDL od przeszło dwóch lat, na stanowisku Koordynator projektów i szkoleń. Obok działań związanych z bieŝącą działalnością Ośrodka zajmuje się prowadzeniem projektów unijnych zarówno ogólnofundacyjnych jak i własnych OCDL FRDL. Do zadań naleŝy m.in.: 1.pisanie i realizacja projektów unijnych dotyczących szkoleń dla jednostek samorządu terytorialnego, jednostek kultury, czy osób wykluczonych społecznie ( koordynacja w tej chwili 2 projektów unijnych):2. prowadzenie programów, szkoleń, konferencji w województwie opolskim w ramach działań Fundacji Rozwoju Demokracji Lokalnej w Warszawie ( koordynacja działań Forum Urzędników Europejskich przy OCDL):3. przygotowanie programu szkoleń i ich organizacja oraz usługi doradcze z zakresu funduszy unijnych dla samorządów, pracowników róŝnych branŝ, organizacji pozarządowych. Adriana Pieszka posiada wiedzę merytoryczną dotyczącą kwestii europejskich, a w szczególności funduszy unijnych, w związku z ukończeniem studiów magisterskich na kierunku politologia z rozszerzonym programem z zakresu europeistyki oraz studiów podyplomowych Aplikacja programów pomocowych Unii Europejskiej w Warszawie (system zaoczny). Doświadczenie w obszarze projektów z Europejskiego Funduszu Społecznego Adriana Pieszka uzyskała podczas pracy w Wydziale ds. Obsługi EFS w Wojewódzkim Urzędzie Pracy w Opolu, gdzie zajmowała się wdraŝaniem, monitorowaniem oraz weryfikacją finansową projektów z Europejskiego Funduszu Społecznego dla grup związanych z rynkiem pracy. Brała takŝe udział we wdraŝaniu ZPORR (Dz. 2.1, 2.3 i 2.4) na Opolszczyźnieprzygotowywanie RPRD, oceną formalną i merytoryczną wniosków, działaniami promocyjnymi oraz kontaktami z beneficjentami. Uczestniczyła w pracach Komisji Oceny Projektów Działania 2.1 ZPORR. W 2002 roku w ramach WyŜszej Szkoły Zarządzania i Administracji w Opolu prowadziła kurs dla nauczycieli i samorządowców z problematyki integracji europejskiej, a zwłaszcza negocjacji akcesyjnych i funduszy strukturalnych. Adriana Pieszka na bieŝąco uczestniczy w szkoleniach dotyczących tematyki unijnej, podnosząc swoje kwalifikacje i umiejętności, w połączeniu z praktyką prowadzenia projektów europejskich w ramach OCDL FRDL. 7

13. Oświadczenie kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 o wyraŝeniu zgody na udział i warunki pracy w Podkomitecie oraz na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji Ja niŝej podpisany/a Adriana Pieszka (imię i nazwisko) wyraŝam zgodę na udział i warunki pracy w Podkomitecie Monitorującym Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-20013 oraz wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883).... (podpis) 14. Oświadczenie kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 o niekaralności, pełnej zdolności do czynności prawnych oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych Ja niŝej podpisany/a..adriana Pieszka (imię i nazwisko) świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art.233k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam, Ŝe nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.... (podpis) 15. Dane kontaktowe proponowanego kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 2 Imię i nazwisko: Witosława Wasilowska Stanowisko: Kierownik projektu 2 Zgłoszenie organizacji powinno zawierać konkretną propozycje personalną przyszłego członka podkomitetu oraz jego zastępcy (ogółem 2 osoby). 8

Adres: ul. Głowackiego 4/5 47-400 Racibórz Telefon: 503815231 77-4544829 Fax: 77-4544829 E-mail: wwasilowska@opole.frdl.pl 16. Krótka charakterystyka proponowanego kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 wraz z uzasadnieniem udziału w pracach Podkomitetu Witosława Wasilowska jest pracownikiem Opolskiego Centrum Demokracji Lokalnej FRDL (OCDL FDL) od 2 lat, na stanowisku kierownik Inkubatora Organizacji Pozarządowych (IOP). Do zadań naleŝy m.in. 1.Koordynacja całościowa projektu; 2.Utrzymanie stałego kontaktu z Partnerami Projektu; 3.Udział w procesie rekrutacji beneficjentów ostatecznych;4. kontrola nad prawidłową realizacją projektu; 5.monitoring i ewaluacja; 6. koordynacja działań marketingowych i promocyjnych; 7.sprawozdawczość merytoryczna; 8.pozyskiwanie trenerów i ekspertów do działań projektowych; 9.planowanie i realizacja działań na rzecz rozwoju sektora pozarządowego i jego współpracy z jednostkami samorządu terytorialnego; 10.udzielanie bieŝącej pomocy merytorycznej organizacjom pozarządowym i grupom załoŝycielskim. W ramach swoich obowiązku Witosława Wasilowska uczestniczy takŝe w działaniach Punktu Informacyjnego Programu MłodzieŜ w Działaniu przy OCDL FRDL. Witosława Wasilowska zdobyła doświadczenie, praktyczną wiedzę oraz niezbędne umiejętności w zakresie udzielania pomocy organizacjom pozarządowych w czasie pracy w Inkubatorze Organizacji Pozarządowych przy OCDL FRDL. W czasie studiów Witosława Wasilowska była wolontariuszem w Domu Europejskim przy Fundacji Rozwoju Śląska oraz współpracowała z Domem Współpracy Polsko Niemieckiej w Opolu. Witosława Wasilowska naleŝała do Stowarzyszenia Aktywnych Studentów(SAS), gdzie pełniła funkcję zastępcy przewodniczącego. W związku z ukończeniem studiów Witosława Wasilowska zrezygnowała z funkcji zastępcy przewodniczącego, została pierwszym honorowym członkiem SAS. Witosława Wasilowska bierze udział w szkoleniach z zakresu tematyki unijnej oraz z tematyki związane z działalnością Trzeciego Sektora w Polsce. 17. Oświadczenie kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 o wyraŝeniu zgody na udział i warunki pracy w Podkomitecie oraz na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji 9

Ja niŝej podpisany/a Witosława Wasilowska (imię i nazwisko) wyraŝam zgodę na udział i warunki pracy w Podkomitecie Monitorującym Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-20013 oraz wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883).... (podpis) 18. Oświadczenie kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 o niekaralności, pełnej zdolności do czynności prawnych oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych Ja niŝej podpisany/a Witosława Wasilowska (imię i nazwisko) świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art.233k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam, Ŝe nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.... (podpis Opole 29.07.2007r... Miejscowość, data podpis osoby upowaŝnionej pieczątka organizacji do wyznaczenia kandydata 10

Formularz (w formie papierowej i elektronicznej) oraz załączniki (w formie papierowej) naleŝy składać w terminie do 31 lipca 2007 r. do godz. 15.30 (decyduje data wpływu do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego): a) listownie na adres: Urząd Marszałkowski Województwa Opolskiego Departament Koordynacji Programów Operacyjnych ul. Piastowska 14, 45-082 Opole lub b) osobiście w Kancelarii Ogólnej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego, I piętro pok. 137 (adres jw.) Zgłoszenia złoŝone po tym terminie pozostaną bez rozpoznania. Zgłoszenia powinny być dostarczane w zamkniętych kopertach z dopiskiem: PKM PO KL (nie otwierać). Lista załączników jakie naleŝy dostarczyć wraz z formularzem: 1. śyciorys kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego oraz jego zastępcy (wzór w załączniku). 2. Zaświadczenie organizacji pozarządowej, iŝ kandydat jest związany przez okres minimum 2 lat stosunkiem pracy/mianowaniem/powołaniem lub członkostwem z jednostką, którą reprezentuje. 3. Kopia statutu organizacji pozarządowej. 4. Aktualny odpis z właściwego rejestru. 11