(PKM PO KL)

Transkrypt

1 Formularz zgłoszeniowy dla organizacji pozarządowych na członka/zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata (PKM PO KL) 1. Dane organizacji pozarządowej Nazwa: FUNDACJA DOM RODZINNEJ REHABILITACJI DZIECI Z PORAśNENIEM MÓZFOWYM W OPOLU Forma prawna: fundacja Adres siedziby: OPOLE, ul. K. Szymanowskiego 1 Telefon: (077) Fax: jw. w 20 dom@fundacja-dom.opole.pl Strona www: Osoba wyznaczona do bezpośrednich kontaktów: Teresa Jednoróg 2. Obecny skład władz statutowych (skład zarządu) Teresa Jednoróg prezes Fundacji Kazimierz Jednoróg dyrektor Fundacji Katarzyna Krzempek kierownik zespołu fizjoterapeutów Izabela Gajdamowicz kierownik WTZ Jolanta Sztorc kierownik ŚDS Maria Wodecka-Szpala członek Zarządu 1

2 3. Osoby uprawnione do reprezentowania organizacji pozarządowej (Proszę wymienić w punktach wszystkie osoby uprawnione do reprezentowania organizacji pozarządowej) Do reprezentowania Fundacji upowaŝnione są 2 osoby z Zarządu Fundacji 4. Data utworzenia organizacji pozarządowej (Proszę podać dokładną datę (dd.mm.rrrr) utworzenia organizacji pozarządowej) 6 maja 1991r. 5. Gdzie i w jakiej formie organizacja pozarządowa jest zarejestrowana Rejestracja Fundacji nastąpiła w Sądzie Gospodarczym dla Miasta Stołecznego Warszawy 6. Liczba członków (w przypadku organizacji członkowskich) lub organizacji zrzeszonych (w przypadku organizacji sieciowych) 1040 rodzin zrzeszonych przy naszej Fundacji 7. Zasięg oddziaływania organizacji pozarządowej (jaka gmina, powiat, województwo, cały kraj, itp.) Opole, Województwo Opolskie, kraj 2

3 8. Główne obszary działania i zagadnienia, w których koncentruje się aktywność organizacji pozarządowej (przedmiot działalności) (Proszę wymienić w punktach) Celem działania Fundacji jest udzielanie pomocy osobom niepełnosprawnym w zakresie diagnozowania, leczenia, edukacji i rehabilitacji leczniczej, społecznej i zawodowej. Fundacja - realizując swoje cele - prowadzi: 1. Niepubliczny Zespół Opieki Zdrowotnej poradnia neurologiczna poradnia wad postawy poradnia zdrowia psychicznego poradnia stomatologiczna 2. Dzienny Pobyt Przedszkole 3. Pogotowie Terapeutyczne 4. Środowiskowy Dom Samopomocy 5. Warsztat Terapii Zajęciowej 6. Zakład Aktywności Zawodowej 9. NajwaŜniejsze dokonania i przedsięwzięcia, w których organizacja pozarządowa bierze lub brała udział (Proszę wymienić w punktach, ze szczególnym uwzględnieniem ostatnich 2 lat) 1. Program ACCES S MAŁE DOTACJE 2000 Klub terapeutyczny Program PARTNER od roku 2001 do nadal 3. Program wczesnej interwencji dla dzieci do 1 roku Ŝycia od nadal 4. Program wielospecjalistycznej, kompleksowej i skoordynowanej pomocy dziecku zagroŝonemu niepełnosprawnością, niepełnosprawnemu i jego rodzinie od 2006r. do nadal 5. Utworzenie Ośrodka Rehabilitacji Społecznej i Zawodowej, w którym funkcjonują ŚDS, WTZ i ZAZ 2004r. 6. Współpraca z organizacjami pozarządowymi w ramach Opolskiego Forum Organizacji Socjalnych od roku udział w projekcie Akcja człowiek Prowadzenie szkoleń dla specjalistów z zakresu Sensory Integration I i II o , niewerbalne metody komunikacji, 8. Prowadzenie szkoleń dla rodziców w zakresie pielęgnacji i metod rehabilitacji dzieci 3

4 10. Uzasadnienie udziału organizacji pozarządowej w pracach Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata Fundacja nasza jest jedną z pierwszych organizacji działającej w Opolu. Zajmuje się kompleksowo osobą niepełnosprawną od urodzenia do zatrudnienia. Działając od roku 1991 na rzecz osób niepełnosprawnych często zapraszani jesteśmy do przedstawiana opinii na temat osób niepełnosprawnych w naszym Regionie. Fundacja, w 5 jednostkach zatrudnia, na umowach o prac 107 pracowników, w tym 50 pracowników niepełnosprawnych z róŝnym stopniem niepełnosprawności. 11. Dane kontaktowe proponowanego kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata Imię i nazwisko: Teresa Jednoróg Stanowisko: prezes Fundacji Adres: Opole, ul Srebrna 29/3 Telefon: ; Fax: Teresa@fundacja-dom.opole.pl 1 Zgłoszenie organizacji powinno zawierać konkretną propozycje personalną przyszłego członka podkomitetu oraz jego zastępcy (ogółem 2 osoby). 4

5 12. Krótka charakterystyka proponowanego kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata wraz z uzasadnieniem udziału w pracach Podkomitetu Teresa Jednoróg jest pomysłodawczynią Fundacji, od 1989r. zajmuje się problemami osób niepełnosprawnych i ich rodzin. Od chwili powołania Fundacji jest jej prezesem. Od 1 września 2006r. kieruje Zakładam Aktywności Zawodowej przy Fundacji, poszerzyła liczbę do 45 - zatrudnionych osób niepełnosprawnych w stopniu znacznym. Stara się aktywizować osoby najbardziej pokrzywdzone przez los, zna ich potrzeby. 13. Oświadczenie kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata o wyraŝeniu zgody na udział i warunki pracy w Podkomitecie oraz na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji Teresa Jednoróg Ja niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) wyraŝam zgodę na udział i warunki pracy w Podkomitecie Monitorującym Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata oraz wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883).... (podpis) 14. Oświadczenie kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata o niekaralności, pełnej zdolności do czynności prawnych oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych Teresa Jednoróg Ja niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art.233k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam, Ŝe nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.... (podpis) 5

6 15. Dane kontaktowe proponowanego kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata Imię i nazwisko: Kazimierz Jednoróg Stanowisko: dyrektor Fundacji Adres: Opole ul. Srebrna 29/3 Telefon: Fax: dom@fundacja-dom.opole.pl 16. Krótka charakterystyka proponowanego kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata wraz z uzasadnieniem udziału w pracach Podkomitetu Emerytowany nauczyciel, współzałoŝyciel Fundacji. Od początku pełni społecznie funkcję dyrektora Fundacji. 2 Zgłoszenie organizacji powinno zawierać konkretną propozycje personalną przyszłego członka podkomitetu oraz jego zastępcy (ogółem 2 osoby). 6

7 17. Oświadczenie kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata o wyraŝeniu zgody na udział i warunki pracy w Podkomitecie oraz na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji Kazimierz Jednoróg Ja niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) wyraŝam zgodę na udział i warunki pracy w Podkomitecie Monitorującym Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata oraz wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883).... (podpis) 18. Oświadczenie kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata o niekaralności, pełnej zdolności do czynności prawnych oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych Kazimierz Jednoróg Ja niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art.233k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam, Ŝe nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.... (podpis Opole, 30 lipca 2007r... Miejscowość, data podpis osoby upowaŝnionej pieczątka organizacji do wyznaczenia kandydata 7

8 Formularz (w formie papierowej i elektronicznej) oraz załączniki (w formie papierowej) naleŝy składać w terminie do 31 lipca 2007 r. do godz (decyduje data wpływu do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego): a) listownie na adres: Urząd Marszałkowski Województwa Opolskiego Departament Koordynacji Programów Operacyjnych ul. Piastowska 14, Opole lub b) osobiście w Kancelarii Ogólnej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego, I piętro pok. 137 (adres jw.) Zgłoszenia złoŝone po tym terminie pozostaną bez rozpoznania. Zgłoszenia powinny być dostarczane w zamkniętych kopertach z dopiskiem: PKM PO KL (nie otwierać). Lista załączników jakie naleŝy dostarczyć wraz z formularzem: 1. śyciorys kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego oraz jego zastępcy (wzór w załączniku). 2. Zaświadczenie organizacji pozarządowej, iŝ kandydat jest związany przez okres minimum 2 lat stosunkiem pracy/mianowaniem/powołaniem lub członkostwem z jednostką, którą reprezentuje. 3. Kopia statutu organizacji pozarządowej. 4. Aktualny odpis z właściwego rejestru. 8