Nr spr. DT/01/2015 r. Załącznik nr 1. (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Formularz Ofertowy Wykonawcy Opolskie Centrum Ratownictwa Medycznego Opole, ul. Mickiewicza 2-4 45-369 Opole Ja (My) niżej podpisany/i: imiona i nazwiska osób reprezentujących Wykonawcę działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy: Wykonawca : (pełna nazwa) Adres : Dane kontaktowe : Tel: Fax: Numer regon: Numer nip: Email: nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest Wykonywanie przeglądów technicznych i pełnego zakresu napraw bieżących oraz okresowych badań technicznych pojazdów samochodowych OCRM w Opolu składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia. 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) oraz wyjaśnieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. 2. Zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia za całkowitą cenę brutto:. zł. (słownie:.) w tym stawka podatku VAT: % zgodnie z załączonym do oferty formularzem cenowym. 3. Udzielamy rabat od stosowanej cennikowej ceny podzespołów, części zamiennych i materiałów (cyfrowo): %. 4. Oferujemy termin płatności rachunku/faktury VAT dni (w max. przedziale 14 30 dni). 5. Zobowiązujemy się do realizowania przedmiotu zamówienia w okresie 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy lub do czasu wyczerpania kwoty umowy zgodnie z zapotrzebowaniem Zamawiającego. 6. Akceptujemy warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 7. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, t.j. przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 8. Oświadczamy, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego, które wynikają z zapisów siwz oraz aktualnych przepisów prawa.
9. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z postanowieniami umowy, określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy w stosunku do nich żadnych zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 10. Zostaliśmy poinformowani, że możemy zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych, przed upływem terminu składania ofert wydzielić z oferty informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzec w odniesieniu do tych informacji, aby nie były one udostępnione innym uczestnikom postępowania. 11. Przewidujemy powierzenie / Nie przewidujemy powierzenia* (* niewłaściwe skreślić): wykonania następującej części zamówienia podwykonawcom (wskazać część/zakres powierzonych robót, nazwę podwykonawcy ): - - - 12. OFERTĘ wraz ze wszelkimi innymi oświadczeniami i dokumentami, w tym dotyczącymi potwierdzenia spełnienia warunków udziału składamy na. kolejno ponumerowanych stronach. Załącznikami do niniejszej oferty są: 1...... 2...... 3...... dnia..2015 r *) niepotrzebne skreślić
Nr spr. DT/01/2015 r. Załącznik nr 2. (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Formularz cenowy 1. Naprawy warsztatowe (ze względu na brak możliwości przewidzenia zakresu napraw i usług serwisowych a przede wszystkim czasochłonności i niezbędnych materiałów i części założono dla potrzeb ustalenia ceny ofertowej i umownej orientacyjną ilość roboczogodzin oraz orientacyjną wartość materiałów i części na podstawie napraw i usług, które wystąpiły w okresie ostatnich 12 m-cy). 1.1. Robocizna przy naprawach: wykonywanie pogwarancyjnych napraw silników, skrzyń biegów, tylnych mostów, układu hamulcowego, zawieszenia przedniego i tylnego, układu kierowniczego. instalacji gazowych,innych podzespołów.i konserwacji w pojeździe. 1.2. Orientacyjna wartość materiałów eksploatacyjnych i części samochodowych użytych do naprawy przez okres trwania umowy. 2. Przeglądy okresowe (obsługa techniczna OT) po 10.000-15.000 km : czynności serwisowe wymagane zgodnie z zaleceniami producenta danego typu pojazdu a w szczególności czynności określonych w opisie przedmiotu zamówienia ust 3.1 pkt 2) siwz. Oferowana cena rbg netto roboczogodzin na okres trwania umowy 1200 170.000.00 170000.00 23 39.100,00 209.100,00 Przewidywana wartość materiałów i części netto (ryczałt do określenia wartości ofertowej ) Cena netto przeglądu OT - tylko robocizna. kontrolnych przeglądów OT 2.1 MERCEDES SPRINTER 319 CDI (2010) SZT 2 7 2.2 MERCEDES SPRINTER 316 CDI (2007) SZT 2 10 2.3 MERCEDES SPRINTER 313 CDI (2001) SZT 2 4 2.4 MERCEDES SPRINTER 216 CDI (2000) SZT 1 2 2.5 VOLKSWAGEN TRANSPORTER 7J0 2.0 TDI (2010) SZT 2 8 2.6 RENAULT MASTER 2.3 dci (2013) SZT 1 4 2.7 RENAULT MASTER 2.5 dci (2007) SZT 2 8 2.8 RENAULT MASTER 3.0 dci (2005-2006) SZT 4 10 2.9 RENAULT MASTER 2.5 dci (2004) SZT 1 2 2.10 RENAULT MASTER 2.8 DTI (2004) SZT 1 1 2.11 RENAULT TRAFIC 2.0 dci (2013) SZT 1 2 2.12 RENAULT KANGOO 1.5 dci (2006-2007) SZT 2 8 2.13 FSO POLONEZ 1.6 GLI (1997) z inst. gazową SZT 1 1 2.14 FIAT UNO KAT (1997) SZT 1 1 3
3. Badania techniczne na stacji kontroli pojazdów. Cena badania technicznego - netto rejestracji na okres trwania umowy 3.1 Samochód specjalny sanitarne z inst.gazową 1 3.2 Samochody specjalne sanitarne (ambulans) 22 3.3 Samochód osobowy 1 4. Naprawy ogrzewań typu: Webasto i Eberespacher Oferowana cena rbg jednostkowa netto roboczogodzin na okres trwania umowy 60 5. Wymiana 1 kpl opon (4 szt) z wyważeniem i montażem, naprawa opony, felgi. Oferowana cena rbg jednostkowa netto za 1 kpl 6. Wymiana 1 kpl kół (4 szt) z wyważeniem i montażem, Oferowana cena rbg jednostkowa netto za 1 kpl 7. Przechowywanie 23 kpl opon/kół w okresach wymiany zimalato przez okres trwania umowy. Oferowana cena jednostkowa netto za 1 kpl wymian kpl opon/ napraw. 30 wymian kpl kół 30 Kpl opn/ kół 23 Razem wartość załącznika cenowego wynosi: Wartość brutto (wartość ze wszystkimi kosztami i opłatami dodatkowymi koniecznymi do zakończenia realizacji zamówienia ):... zł. (słownie...) dnia..2015 r.... Uwaga - Całkowitą wartość brutto formularza cenowego należy wyliczyć poprzez zsumowanie wszystkich wartości wierszy w tym wiersza 1.2 (orientacyjna wartość materiałów). 4
Nr spr. DT/01/2015 r. Załącznik nr 3. OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia Ja niżej podpisany Reprezentując wykonawcę będąc uczestnikiem postępowania o udzielnie zamówienia publicznego na: Wykonywanie przeglądów technicznych i pełnego zakresu napraw bieżących oraz okresowych badań technicznych pojazdów samochodowych OCRM w Opolu Oświadczam/y/, podmiot który reprezentuję/my/ nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego określonego w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004r. (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.). dnia..2015 r. Uwaga : 1.Niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. 5
Nr spr. DT/01/2015 r. Załącznik nr 4. OŚWIADCZENIE o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Ja niżej podpisany Reprezentując wykonawcę będąc uczestnikiem postępowania o udzielnie zamówienia publicznego na: Wykonywanie przeglądów technicznych i pełnego zakresu napraw bieżących oraz okresowych badań technicznych pojazdów samochodowych OCRM w Opolu Oświadczam/y/, że podmiot, który reprezentuję/my/ spełnia warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zakresie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004r. (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.). dnia..2015 r. Uwaga : 1. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia niniejsze Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, powinno być złożone w imieniu wszystkich Wykonawców. 6
Nr spr. DT/01/2015 r. Załącznik nr 5. OŚWIADCZENIE dotyczące grupy kapitałowej Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Miejscowość Data Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego którego przedmiotem jest Wykonywanie przeglądów technicznych i pełnego zakresu napraw bieżących oraz okresowych badań technicznych pojazdów samochodowych OCRM w Opolu na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych informuję, że: - nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) /* - należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) poniżej zamieszczamy listę przedsiębiorców należących do tej samej grupy kapitałowej /*: Lp. Nazwa podmiotu. Adres. Telefon, fax, e-mail. 1. 2. 3.... * / niepotrzebne skreślić dnia 2015 roku Uwaga : 1) Niniejszą listę / informację składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. / Zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę./ 7
Nr spr. DT/01/2015 r. Załącznik nr 6. Wiedza i oświadczenie (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na: Wykonywanie przeglądów technicznych i pełnego zakresu napraw bieżących oraz okresowych badań technicznych pojazdów samochodowych OCRM w Opolu w celu potwierdzenia spełnienia warunku udziału w postępowaniu przedkładamy poniżej wykaz wykonanych lub wykonywanych, głównych dostaw / usług obejmujących naprawę i przeglądy pojazdów samochodowych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, tj.: jednego zamówienia o wartości co najmniej 200.000,00 zł brutto (dwieście tysięcy złotych) lub dwóch zamówień o wartości łącznej co najmniej 200.000,00 zł wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy lub usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Lp. Przedmiot zamówienia Wartość zrealizowanego zamówienia brutto Data wykonania zamówienia (od do) Odbiorca 1. 2. 1.Dowodami, o których mowa powyżej są poświadczenie, z tym że w odniesieniu do nadal wykonywanych dostaw lub usług okresowych lub ciągłych wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert lub oświadczenie wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia. Jeżeli dostawy lub usługi wykazane w wykazie zostały wykonane na rzez Zamawiającego, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej. 2. Jeżeli wykonawca wykazując spełnienie warunków udziału w postępowaniu polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów należy do powyższego wykazu dołączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do zrealizowania części zamówienia zawierające także: - zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia, - charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem. dnia 2015 roku 8
Nr spr. DT/01/2015 r. Załącznik nr 7. (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Wykaz osób które będą wykonywać lub uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na: Wykonywanie przeglądów technicznych i pełnego zakresu napraw bieżących oraz okresowych badań technicznych pojazdów samochodowych OCRM w Opolu w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu przedkładamy poniżej wykaz osób ( co najmniej 3 osoby) które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia: Lp Opis funkcji wraz z wymaganiami Imię i Nazwisko Doświadczenie zawodowe potwierdzające spełnienie wymagań w latach Podstawa do dysponowania dysponuję lub będę dysponował *wpisać właściwe 1 Pracownik naprawy samochodów - posiadający przynajmniej 4 - letnie doświadczenie zawodowe w naprawach samochodów osobowych. 1. 2. 3. 1.Jeżeli wykonawca wykazując spełnienie warunków udziału w postępowaniu polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów należy do powyższego wykazu dołączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji wykonawcy osób na okres ich udziału w wykonywaniu zamówienia, zawierające także listę osób, które zostaną przez ten podmiot udostępnione, oraz charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem. dnia 2015 roku 9
Nr spr. DT/01/2015 r. Załącznik nr 8. (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Wykaz - warsztatów napraw / zapewniających realizację zobowiązań związanych z niniejszym zamówieniem, tj. spełniających wymogi zawarte w opisie przedmiotu zamówienia. Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na: Wykonywanie przeglądów technicznych i pełnego zakresu napraw bieżących oraz okresowych badań technicznych pojazdów samochodowych OCRM w Opolu oświadczamy, że w celu realizacji zamówienia dysponujemy/będziemy dysponować następującym warsztatem naprawy pojazdów i stacją kontroli pojazdów: Poz. 1. a) b) c) d) e) 2. Wymagania w zakresie wyposażenia zakładu i urządzeń technicznych. Warsztat naprawy pojazdów (podać nazwę i adres warsztatu) zlokalizowany w odległości nie większej niż 6 km wg. wskazania licznika km w pojeździe od siedziby Zamawiającego z n/w minimalnym wymaganym wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi: Trzy stanowiska do wykonywania napraw mechanicznych (podnośnik samochodowy o udźwigu min. 3,5 t lub kanał wyposażony w dźwignik hydrauliczny o udźwigu min 2.4 t) przystosowane do obsługi pojazdów o: dmc do 3.5 t, rozstaw osi do 4.0 m, długości całkowitej do 6.0 m, wysokości do 3.0 m. Stanowisko diagnostyczne do sprawdzenia skuteczności działania układu hamulcowego, luzów w układzie kierowniczym i zawieszenia, do ustawiania zbieżności oraz oświetlenia. Stanowisko do diagnostyki komputerowej silnika, układów elektronicznych oraz naprawy układów elektrycznych. (wyposażone w urządzenia diagnostyczne do sprawdzenia parametrów technicznych po podpięciu do gniazda komputera pojazdu umożliwiające odczyt i usunięcie usterek). Stanowisko do serwisu ogumienia. (wyposażone w urządzenie do montażu-demontażu opon i wyważarkę kół samochodowych). Pomieszczenie magazynowe do przechowywania opon. Stacja kontroli pojazdów (podać nazwę i adres podmiotu) - zlokalizowana w odległości nie większej niż 6 km wg. wskazania licznika km w pojeździe od siedziby Zamawiającego Tak/Nie potwierdzenie spełniania wymagań wraz z opisem oferowanego stanowiska - wypełnia Wykonawca dnia 2015 r 10