ZAŁĄCZNIK NR 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA I. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA DANE DO OCENY RYZYKA UBEZPIECZENIOWEGO Zamówienie obejmuje grupowe ubezpieczenie na Ŝycie pracowników Filharmonii Śląskiej im. Henryka Mikołaja. Zakres i warunki ochrony ubezpieczeniowej opisane w niniejszej SIWZ i załącznikach są zakresem i warunkami obligatoryjnymi, minimalnymi do zaakceptowania przez Wykonawcę. 1. Przedmiot ubezpieczenia. Przedmiotem zamówienia jest: odpłatne świadczenie przez Wykonawcę usługi Grupowego ubezpieczenia na Ŝycie dla pracowników Filharmonii Śląskiej im. Henryka Mikołaja Góreckiego oraz członków ich rodzin. Pracownicy Zamawiającego oraz członkowie ich rodzin (współmałŝonkowie oraz pełnoletnie dzieci) będą mogli przystąpić do grupowego ubezpieczenia na Ŝycie, z tym samym zakresem ochrony i wysokością świadczeń. Obligatoryjny zakres ochrony ubezpieczeniowej, określony rodzajem i wysokością świadczeń dla całej GRUPY, zamieszczony został w punkcie VI niniejszego załącznika do SIWZ. 2. Wykaz pracowników. Struktura zatrudnionych pracowników oraz członków ich rodzin wg wieku i płci (stan na 28 luty 2013r.) została określona w ZAŁĄCZNIKU NR 4 do SIWZ. Zamawiający informuje, Ŝe ok. 80% osób ubezpieczonych wykonuje zawód artysty- muzyka lub chórzysty, pozostałe osoby to pracownicy administracyjni i techniczni. Liczba osób zatrudnionych: 227 Liczba osób obecnie ubezpieczonych: 190 3. Konstrukcja ubezpieczenia. Pracownikom Zamawiającego oraz członkom ich rodzin (współmałŝonkom i pełnoletnim dzieciom) zostanie zaoferowane przystąpienie do ubezpieczenia na Ŝycie. Ubezpieczonemu przysługuje prawo do rezygnacji z uczestnictwa w programie grupowego ubezpieczenia na Ŝycie poprzez złoŝenie stosownego oświadczenia Zamawiającemu. Ochrona ubezpieczeniowa kończy się z upływem ostatniego dnia kalendarzowego miesiąca, w którym ubezpieczony złoŝył stosowną rezygnację wystąpienia z programu. Rezygnacja ubezpieczonego pracownika z ubezpieczenia skutkuje wykreśleniem z listy ubezpieczonych jego współubezpieczonych. 4. Uprawnieni do ubezpieczenia. Wraz z zawarciem umowy lub w trakcie jej trwania do ubezpieczenia będą mieli prawo przystąpić pracownicy Zamawiającego oraz członkowie ich rodzin, którzy w dniu złoŝenia deklaracji przystąpienia ukończyli 18 rok Ŝycia i nie ukończyli 69 roku Ŝycia. Prawo przystąpienia do ubezpieczenia przysługuje równieŝ pracownikom, współmałŝonkom pracowników i pełnoletnim dzieciom pracowników, którzy byli objęci ubezpieczeniem grupowym funkcjonującym u Zamawiającego, a którzy w momencie wprowadzania nowej ochrony przebywają na zwolnieniu lekarskim bądź w szpitalu. 5. Ubezpieczenie współmałŝonków oraz pełnoletnich dzieci. Do umowy grupowego ubezpieczenia na Ŝycie mogą przystąpić równieŝ współmałŝonkowie oraz pełnoletnie dzieci pracowników. 6. Poziom partycypacji. Zamawiający nie gwarantuje przystąpienia do ubezpieczenia określonej liczby pracowników. Zamawiający przeprowadził ankietę, z której wynika, iŝ maksymalną kwotę składki jaka pracownicy Filharmonii Śląskiej im. Henryka Mikołaja Góreckiego i członkowie ich rodzin są wstanie opłacić co miesiąc jest 50 zł. Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1 z 16
Zamawiający zakłada, Ŝe umowa ubezpieczenia wejdzie w Ŝycie przy osiągnięciu poziomu partycypacji: 50% grupy pracowników uprawnionych do przystąpienia do nowego programu ubezpieczenia, zgodnie z wykazem znajdującym się w ZAŁĄCZNIKU NR 4 do SIWZ, którzy złoŝyli wstępną deklarację przystąpienia do programu grupowego ubezpieczenia na Ŝycie. Zmniejszenie się poziomu partycypacji, poniŝej wymaganego poziomu po wejściu w Ŝycie umowy ubezpieczenia, nie będzie miało wpływu na trwanie i kształt umowy ubezpieczenia. 7. Weryfikacja medyczna. Zamawiający nie dopuszcza Ŝądania przez Wykonawcę, wypełniania ankiet i kwestionariuszy medycznych, ani Ŝadnych innych form oceny stanu zdrowia pracowników i członków ich rodzin przystępujących do ubezpieczenia w ciągu 3 miesięcy od daty początkowej tj. od dnia 01.05.2013r., a w przypadku nowo zatrudnionych pracowników w ciągu 3 miesięcy od daty podpisania umowy o pracę. 8. Ogólne zasady obsługi ubezpieczeń. Wybrany Wykonawca będzie wykonywał w szczególności następujące czynności: 1. zapoznawał pracowników Zamawiającego, wyznaczonych imiennie przez Zamawiającego do obsługi grupowego ubezpieczenia na Ŝycie z przepisami prawnymi i innymi uregulowaniami niezbędnymi do wykonywania czynności, o których mowa w rozdziale IX. Pkt. 4 ZAŁĄCZNIKA NR 1 do SIWZ, 2. zapoznawał pracowników Zamawiającego, o których mowa w pkt. 1, ze zmianami w przepisach i innych uregulowaniach niezbędnych do wykonywania czynności, o których mowa w rozdziale IX. Pkt. 4 ZAŁĄCZNIKA NR 1 do SIWZ,, 3. wskazywał osoby nadzorujące ze strony Wykonawcy obsługę grupowego ubezpieczenia na Ŝycie, 4. zapewniał pracownikom Zamawiającego, o których mowa w pkt. 1 bezpłatny dostęp do narzędzi informatycznych, niezbędnych dla zapewnienia sprawnej obsługi tego ubezpieczenia zapewniających minimum następujące funkcjonalności: a) wprowadzanie deklaracji przystąpienia, deklaracji zmian, b) dokonywanie rozliczeń miesięcznych składki, c) generowanie druków i wniosków. 5. świadczył wszelką niezbędną pomoc pracownikom Zamawiającego, o których mowa w pkt. 1, w szczególności merytoryczną, niezbędną dla zapewnienia sprawnej obsługi tego ubezpieczenia. 9. Organizacja komisji lekarskich. Komisje lekarskie będą organizowane w Katowicach lub na terenie miejsca zamieszkania ubezpieczonego. Zamawiający dopuszcza moŝliwość zaocznego orzekania na podstawie przedstawionej dokumentacji medycznej. W przypadku braku akceptacji wysokości orzeczonego w ten sposób trwałego uszczerbku na zdrowiu, ubezpieczonemu przysługuje prawo do ponownej weryfikacji medycznej przed komisją lekarską. Za komisję lekarską w rozumieniu niniejszych zapisów, uznaje się równieŝ badanie lekarskie. 10. Początek odpowiedzialności. Odpowiedzialność Wykonawcy w stosunku do danego ubezpieczonego rozpoczyna się pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, następującego po podpisaniu deklaracji przystąpienia oraz przekazaniu miesięcznej składki, w terminie i wysokości określonej w umowie ubezpieczenia, jednak nie wcześniej niŝ z dniem 01.05.2013 roku. Odpowiedzialność Wykonawcy nie moŝe rozpocząć się wcześniej niŝ w dniu wskazanym w umowie ubezpieczenia jako początek ubezpieczenia, chyba Ŝe przepisy szczególne związane z wyłączeniem stosowania zasady pre existing niniejszego opisu przedmiotu zamówienia stanowią inaczej. 11. Koniec odpowiedzialności Odpowiedzialność Wykonawcy w stosunku do danego ubezpieczonego kończy się w dniu zaistnienia którejkolwiek z poniŝszych okoliczności: zgonu ubezpieczonego, braku zapłaty składki za dany miesiąc, z końcem okresu, za który ubezpieczający przekazał składkę za grupę ubezpieczonych; odpowiedzialność Wykonawcy w stosunku do ubezpieczonego zostaje wznowiona z zachowaniem ciągłości odpowiedzialności w przypadku uzupełnienia zaległości w przekazaniu składki przed upływem trzeciego miesiąca od daty powstania zaległości, Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 2 z 16
upływu okresu, za jaki przekazano składkę, jeŝeli w tym okresie ustał stosunek prawny łączący ubezpieczonego z ubezpieczającym*, upływu okresu, za jaki przekazano składkę, jeŝeli najpóźniej na 10 dni przed tym terminem ubezpieczony złoŝył pisemną deklarację wystąpienia z ubezpieczenia na warunkach wskazanych w umowie, upływu czasu trwania umowy, upływu okresu wypowiedzenia umowy ubezpieczenia. * Z zastrzeŝeniem, iŝ odpowiedzialność Wykonawcy w stosunku do ubezpieczonego zostaje przedłuŝona o 1 miesiąc po ustaniu stosunku prawnego łączącego ubezpieczonego z ubezpieczającym pod warunkiem przekazania składki za ten miesiąc. II. INFORMACJA O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA (WYPŁACONYCH ŚWIADCZENIACH) Pracownicy Filharmonii Śląskiej im. Henryka Mikołaja Góreckiego i członkowie ich rodzin są ubezpieczeni na podstawie umowy grupowego ubezpieczenia na Ŝycie. Umowa została zawarta na czas określony tj. do dnia 30 kwietnia 2013r. Filharmonia Śląska w Katowicach nie posiada informacji o dotychczasowym poziomie szkodowości. III. DEFINICJE, ZAKRES UBEZPIECZENIA I. DEFINICJE: 1. Zamawiający / Ubezpieczający: Filharmonia Śląska im. Henryka Mikołaja Góreckiego jest wojewódzką samorządową instytucją kultury, zawierającą z Ubezpieczycielem / Wykonawcą umowę ubezpieczenia na rzecz ubezpieczonych. 2. Wykonawca / Ubezpieczyciel: osoba prawna, która udziela ochrony ubezpieczeniowej na warunkach przedstawionych w zamówieniu, którego oferta została wybrana jako najkorzystniejsza i który zawrze umowę z Zamawiającym. 3. Ubezpieczony: osoba, której Ŝycie i zdrowie są przedmiotem umowy ubezpieczenia pracownik, współmałŝonek, pełnoletnie dziecko pracownika. 4. Pracownik Zamawiającego: to osoba fizyczna zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, mianowania, wyboru, spółdzielczej umowy o pracę, kontraktu menedŝerskiego lub innej umowy cywilnoprawnej w szczególności umowy zlecenia, umowy o dzieło, której przedmiotem jest świadczenie pracy na rzecz Zamawiającego/Ubezpieczającego. 5. UposaŜony: osoba fizyczna lub prawna uprawniona do otrzymania świadczenia w razie śmierci Ubezpieczonego. 6. WspółmałŜonek: jako współmałŝonka Pracownika Zamawiającego rozumie się a. osobę, która w dniu zajścia zdarzenia, objętego ochroną, pozostawała z ubezpieczonym w związku małŝeńskim, albo b. partnera będącego osobą płci przeciwnej wobec ubezpieczonego, wskazanego przez ubezpieczonego w załączniku do deklaracji uczestnictwa w grupowym ubezpieczeniu na Ŝycie jako osobę nie spokrewnioną z ubezpieczonym, pozostającą z ubezpieczonym w nieformalnym związku, prowadzącą z ubezpieczonym wspólne gospodarstwo domowe, oraz nie pozostającą w związku małŝeńskim z osobą trzecią, o ile ubezpieczony w chwili składania stosownych oświadczeń o związku partnerskim, a takŝe w dniu zajścia zdarzenia nie pozostaje/wał w związku małŝeńskim. 7. Płatnik składki: składkę za ubezpieczenie w całości płaci ubezpieczony, a do jej przekazania Wykonawcy upowaŝniony jest przez Ubezpieczonego Zamawiający. Jako płatnika uznaje się osobę, która pozostaje z Zamawiającym w stosunku prawnym i jest objęta ochroną z tytułu grupowego Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 3 z 16
ubezpieczenia pracowniczego na Ŝycie w ramach umowy zawartej przez Zamawiającego z Wykonawcą. Ubezpieczony moŝe być płatnikiem składki za siebie oraz swojego współmałŝonka i pełnoletnie dzieci, które przystąpią do ubezpieczenia. 8. Deklaracja przystąpienia: pisemne oświadczenie woli ubezpieczonego o przystąpieniu do programu grupowego ubezpieczenia na Ŝycie. Deklaracja przystąpienia zawiera podstawowe dane o Ubezpieczonym ze wskazaniem uposaŝonych (gdy taka jest wola ubezpieczonego), danych współmałŝonka lub partnera (konkubenta), bez wymogu wypełniania przez ubezpieczonego szczegółowej deklaracji o stanie zdrowia i innych danych o charakterze medycznym dotyczy równieŝ małŝonka lub partnera i pełnoletnich dzieci ubezpieczonego oraz zgodę ubezpieczonego na potrącanie z poborów naleŝnej Wykonawcy składki (gdy taka jest wola ubezpieczonego). Pracownik Zamawiającego ma prawo złoŝyć deklarację przystąpienia do programu grupowego ubezpieczenia na Ŝycie, w kaŝdym czasie trwania umowy, pod warunkiem jednak, Ŝe w chwili przystąpienia ma nie mniej niŝ 18 lat i nie więcej niŝ 69 lat. Początek odpowiedzialności Wykonawcy względem ubezpieczonego następuje pierwszego dnia miesiąca następnego po miesiącu, w którym ubezpieczony złoŝył deklarację przystąpienia. 9. Deklaracja zmian: pisemna informacja ubezpieczonego o zmianie danych podanych Wykonawcy w deklaracji przystąpienia. 10. Umowa ubezpieczenia: umowa zawarta pomiędzy Zamawiającym / Ubezpieczającym a Wykonawcą / Ubezpieczycielem na rzecz ubezpieczonych. 11. Świadczenie ubezpieczeniowe: kwota pienięŝna, którą Ubezpieczyciel wypłaca w razie zajścia zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia. 12. Rodzice: za rodziców Wykonawca winien uznać naturalnego / biologicznego ojca lub naturalną / biologiczną matkę Ubezpieczonego, bądź osobę, która przysposobiła (w pełni lub częściowo) Ubezpieczonego, bądź ojczyma lub macochę, jeŝeli nie Ŝyje naturalny/biologiczny ojciec lub matka. 13. Dziecko: zgodnie z Kodeksem Cywilnym, Kodeksem Rodzinnym i Opiekuńczym, rozumiane jako własne i przysposobione oraz pasierba ubezpieczonego (jeŝeli nie Ŝyje ojciec lub matka). Za dziecko uwaŝa się osobę, która nie ukończyła 25 roku Ŝycia pod warunkiem, Ŝe kontynuuje naukę. W przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia i objęcia ochroną ubezpieczeniową pełnoletniego dziecka na warunkach jakie posiada Pracownik Filharmonii Śląskiej w Katowicach zastosowanie będzie miała definicja Pełnoletnie dziecko - dziecko własne lub przysposobione (o ile nie Ŝyje ojciec lub matka pasierba) pod warunkiem, Ŝe ukończyło 18 rok Ŝycia. 14. Macocha: aktualna Ŝona ojca ubezpieczonego lub małŝonka, nie będąca biologiczną matką ubezpieczonego lub małŝonka oraz wdowa po ojcu ubezpieczonego lub małŝonka o ile nie wstąpiła ponownie w związek małŝeński. 15. Ojczym: aktualny mąŝ matki ubezpieczonego lub małŝonka, nie będący biologicznym ojcem ubezpieczonego lub małŝonka oraz wdowiec po matce ubezpieczonego lub małŝonka nie będący biologicznym ojcem ubezpieczonego lub małŝonka o ile nie wstąpił ponownie w związek małŝeński. 16. Teściowie ubezpieczonego: rodzice małŝonka ubezpieczonego 17. Śmierć naturalna: zgon ubezpieczonego 18. Urodzenie dziecka: urodzenie się dziecka Ubezpieczonemu w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Kwota świadczenia określona w SIWZ naleŝna jest za kaŝde dziecko urodzone w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, za urodzenie dziecka uwaŝa się równieŝ przysposobienie dziecka. 19. Urodzenie martwego noworodka: urodzenie martwego dziecka w rozumieniu przepisów dotyczących porodów i urodzeń w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 4 z 16
20. Osierocenie dziecka: osierocenie dziecka, własnego lub przysposobionego, na sutek śmierci ubezpieczonego podczas trwania umowy. Wypłata pełnej kwoty świadczenia przysługuje kaŝdemu dziecku ubezpieczonego. 21. Minimalny katalog chorób ubezpieczonego: w zakresie PowaŜne (cięŝkie) zachorowanie ubezpieczonego winien obejmować min. 13 chorób: zawał serca, chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych by-pass, nowotwór złośliwy, udar mózgu, niewydolność nerek, choroba Creutzfelda - Jakoba, zakaŝenie wirusem HIV będące następstwem bezpośredniego wykonywania obowiązków zawodowych lub pełnoobjawowe AIDS będące następstwem zakaŝenia wirusem HIV, zakaŝenie wirusem HIV jako powikłanie transfuzji krwi, oponiak, transplantacja organów, utrata wzroku, oparzenia, choroba Parkinsona. II ZAKRES UBEZPIECZENIA - SZCZEGÓŁOWE DEFINICJE RYZYK UJĘTYCH W UMOWIE UBEZPIECZENIA Wykonawca akceptuje co najmniej treść i zakres poniŝszych definicji. Dopuszcza się definicje o bardziej rozszerzonym zakresie. Definicje o węŝszym zakresie będą powodem odrzucenia oferty. 1. Ryzyko istniejące (Pre existing) Wykonawca obejmuje ochroną ubezpieczeniową skutki stanów chorobowych oraz wypadków, które zostały stwierdzone/zaszły przed początkiem odpowiedzialności Wykonawcy/Ubezpieczyciela, powodujących nabycie przez ubezpieczonego prawa do świadczenia w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Zapisy te mają zastosowanie w odniesieniu do pełnego zakresu ochrony ubezpieczeniowej, u wszystkich ubezpieczonych, którzy przystąpili do ubezpieczenia w ciągu 3 miesięcy od daty początkowej umowy ubezpieczenia lub w ciągu 3 miesięcy od daty zatrudnienia. 2. Zbieg roszczeń W przypadku, gdy zajście zdarzenia powoduje powstanie odpowiedzialności Wykonawcy w stosunku do ubezpieczonego z więcej niŝ jednego ryzyka ubezpieczonego ujętego w programie, świadczenie ze wszystkich ryzyk zostanie wypłacone w pełnej wysokości bez zastosowania potrąceń przewidzianych ogólnymi / szczególnymi warunkami ubezpieczenia Wykonawcy. 3. Wybrane definicje ryzyk zawartych w programie dotyczą: 3.1 Nieszczęśliwy wypadek nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które miało miejsce w okresie ubezpieczenia, w wyniku którego ubezpieczony, niezaleŝnie od swojej woli, doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. 3.2 Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku śmierć ubezpieczonego, będąca następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeśli nastąpiła w ciągu 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku. 3.3 Za wypadek komunikacyjny uwaŝa się wypadek w ruchu lądowym, powietrznym lub wodnym, któremu ubezpieczony uległ jako kierujący pojazdem silnikowym w rozumieniu ustawy Prawo o ruchu drogowym, motorowerem, statkiem wodnym lub pasaŝerskim statkiem powietrznym albo jako pasaŝer któregoś z wymienionych pojazdów, rowerzysta, pieszy. 3.4 Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego śmierć ubezpieczonego będąca następstwem wypadku komunikacyjnego, jeŝeli nastąpiła w ciągu 180 dni od daty wypadku komunikacyjnego, równieŝ i w przypadku gdy wypadek komunikacyjny jest jednocześnie wypadkiem przy pracy. 3.5 Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem Trwały uszczerbek na zdrowiu naruszenie sprawności organizmu, polegające na fizycznej utracie organu, narządu lub trwałym uszkodzeniu ciała, upośledzeniu czynności organizmu lub narządu, lub ograniczeniu, upośledzeniu ich funkcji. Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 5 z 16
Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku wypłacane jest za kaŝdy procent stwierdzonego trwałego uszczerbku na zdrowiu. Nie jest dopuszczalne wprowadzanie minimalnych wysokości (progów) orzeczonego trwałego uszczerbku. Maksymalna wysokość świadczenia z tytułu orzeczonego trwałego uszczerbku w wyniku jednego wypadku ubezpieczeniowego wynosi 100%. 3.6 Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku wypłacane jest za kaŝdy procent stwierdzonego trwałego uszczerbku na zdrowiu. Nie jest dopuszczalne wprowadzanie minimalnych wysokości (progów) orzeczonego trwałego uszczerbku. Maksymalna wysokość świadczenia z tytułu orzeczonego trwałego uszczerbku w wyniku jednego wypadku ubezpieczeniowego wynosi 100%. 3.7 Śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu prawo do świadczenia z tytułu śmierci spowodowanej zawałem serca albo udarem mózgu przysługuje, jeŝeli śmierć nastąpiła w ciągu 1. miesiąca od daty zawału serca albo udaru mózgu. 3.8 Za zawał serca uwaŝa się martwicę części mięśnia sercowego spowodowaną nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego. 3.9 Za udar mózgu uwaŝa się nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie czynności mózgu, prowadzące do trwałych ubytków neurologicznych, wywołane wyłącznie przyczynami naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego, za wyjątkiem przyczyn naczyniowych spowodowanych chorobą mózgu lub wywołanych czynnikami urazowymi. 3.10 Niewydolność nerek schyłkowe stadium choroby nerek w postaci przewlekłej niewydolności obu nerek, wymagające trwałej dializy lub przeszczepu nerki. 3.11 Oparzenia, wymagające hospitalizacji i obejmujące: a) ponad 70% powierzchni ciała dla oparzeń II stopnia oraz II i III stopnia łącznie lub b) ponad 15% powierzchni ciała dla oparzeń III stopnia. Konieczne jest przedstawienie karty informacyjnej leczenia szpitalnego ze szczegółowym określeniem stopnia oparzenia i procentu oparzonej powierzchni ciała; 3.12 Chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych by-pass, które oznacza przeprowadzenie u osoby z objawami niewydolności naczyń wieńcowych operacji w celu korekty zwęŝenia lub zamknięcia co najmniej jednej tętnicy wieńcowej poprzez wytworzenie przepływów omijających (by-pass) z uŝyciem przeszczepów naczyniowych. 3.13 ZakaŜenie wirusem HIV, będące następstwem bezpośredniego wykonania obowiązków zawodowych lub pełnoobjawowe AIDS będące następstwem zakaŝenia wirusem HIV podczas wykonywania obowiązków zawodowych potwierdzone: a) prawomocnym orzeczeniem sądu albo b) inną wiarygodną dokumentacją pod warunkiem, Ŝe zakaŝenie miało miejsce w okresie odpowiedzialności Wykonawcy 3.14 Operacje chirurgiczne Wykonawca ponosi odpowiedzialność za operacje chirurgiczne wykonywane metodą endoskopową, zamkniętą oraz otwartą wymienione w katalogu operacji chirurgicznych (prosimy o załączenie w ofercie katalogu operacji chirurgicznych), wykonane przez lekarza o specjalności zabiegowej, w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym, niezbędnym z medycznego punktu widzenia w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby lub urazu, w czasie trwania odpowiedzialności w stosunku do danego ubezpieczonego. Liczba kategorii/klas, według których operacje zostaną podzielone i w zaleŝności od których Wykonawca będzie wypłacał świadczenie nie moŝe być mniejsza niŝ 3 (najcięŝsze, pośrednie, najlŝejsze) gdzie za operacje najcięŝsze (najbardziej skomplikowane pod względem medycznym) wypłata świadczenia będzie najwyŝsza. Za operacje najlŝejsze (najmniej skomplikowane pod względem medycznym) wypłata świadczenia będzie wynosić nie mniej niŝ 30% sumy ubezpieczenia. Za Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 6 z 16
operacje pośrednie wypłata świadczenia nie moŝe być mniejsza niŝ 60 % sumy ubezpieczenia. Dopuszcza się podział na większą liczbę kategorii/klas o ile podział ten jest korzystniejszy niŝ zapisy SIWZ. Zamawiający nie dopuszcza wprowadzenia ograniczeń wypłaty świadczenia z tytułu ubezpieczenia operacji chirurgicznych związanych z minimalną długością koniecznego pobytu w szpitalu. Sumy ubezpieczenia wynoszą odpowiednio: 1.500 zł, 900 zł i 450 zł. W przypadku wykonania w okresie jednego pobytu w szpitalu kilku operacji chirurgicznych, które pozostają ze sobą w związku, Wykonawca wypłaci tylko jedno świadczenie, najwyŝsze ze względu na klasyfikację zabiegu. Wypłata świadczeń w wysokości 100% sumy ubezpieczenia klauzuli Operacje chirurgiczne ubezpieczonego, z tytułu operacji chirurgicznych będących następstwem jednej i tej samej choroby albo jednego i tego samego nieszczęśliwego wypadku powoduje zakończenie odpowiedzialności Wykonawcy w stosunku do ubezpieczonego w odniesieniu do danej choroby lub danego nieszczęśliwego wypadku. Łączna wypłata świadczeń w wysokości 200% sumy ubezpieczenia z klauzuli Operacji chirurgicznych ubezpieczonego, powoduje zakończenie odpowiedzialności Wykonawcy w stosunku do ubezpieczonego w zakresie niniejszej klauzuli. 3.15 Leczenie szpitalne Zgodnie z owu Wykonawcy, ale w znaczeniu nie węŝszym jak: świadczenie wypłacane w przypadku trwającego nieprzerwalnie co najmniej 4 dni pobytu ubezpieczonego w szpitalu (od pierwszego dnia pobytu w szpitalu); świadczenie wypłacane za min. 90 dni w kaŝdym okresie kolejnych 12 miesięcy, trwającym między rocznicami polisy. Wymaga się aby podwyŝszona kwota dziennego świadczenia z tytułu pobytu ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, nieszczęśliwym wypadkiem komunikacyjnym, nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy, zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym naleŝna była za minimum 14 dni pobytu w szpitalu. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w hospicjach, placówkach lecznictwa odwykowego, placówkach dla przewlekle chorych, zakładach opiekuńczo-leczniczych, zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych, zakładach lecznictwa uzdrowiskowego. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za pobyt w szpitalu zakończony przed początkiem odpowiedzialności Wykonawcy w stosunku do ubezpieczonego. Wykonawca wypłaci świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego ubezpieczonego za okres pobytu w szpitalu w stosunku do ubezpieczonych, których pobyt w szpitalu miał miejsce w momencie wejścia w Ŝycie umowy ubezpieczenia pod warunkiem, Ŝe pobyt trwał co najmniej 4 dni. Zamawiający nie dopuszcza ograniczenia ilości wypłacanych świadczeń w trakcie trwania umowy z tytułu pobytu w szpitalu związanego z tym samym zdarzeniem. 3.16 PowaŜne zachorowanie Za wystąpienie powaŝnego zachorowania uwaŝa się: a) zdiagnozowanie lub rozpoczęcie procesu leczenia łagodnego guza mózgu (w szczególności oponiaka), niewydolności nerek, nowotworu złośliwego, udaru mózgu, utraty wzroku spowodowanej chorobą, zawału serca, choroby Creutzfelda Jakoba, choroby Parkinsona, zakaŝenie wirusem HIV, b) zajście nieszczęśliwego wypadku w przypadku powaŝnego oparzenia, utraty wzroku spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem, c) przeprowadzenie operacji w przypadku chirurgicznego leczenia choroby naczyń wieńcowych by-pass, transplantacji organów, wymiany zastawki serca. Zamawiający określa następujący katalog powaŝnych zachorowań ubezpieczonego: 1. zawał serca, 2. chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych by-pass, 3. nowotwór złośliwy, 4. udar mózgu, 5. niewydolność nerek, 6. choroba Creutzfelda - Jakoba, Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 7 z 16
7. zakaŝenie wirusem HIV będące następstwem bezpośredniego wykonywania obowiązków zawodowych lub pełnoobjawowe AIDS będące następstwem zakaŝenia wirusem HIV, 8. zakaŝenie wirusem HIV jako powikłanie transfuzji krwi, 9. oponiak, 10. transplantacja organów, 11. utrata wzroku, 12. oparzenia, 13. choroba Parkinsona. Za nowotwór złośliwy uwaŝa się chorobę charakteryzującą się niekontrolowanym rozrostem złośliwych, patologicznych komórek niszczących zdrowe tkanki. Za nowotwór złośliwy uwaŝa się takŝe ziarnicę złośliwą i białaczki. Rozpoznanie nowotworu musi być potwierdzone bezspornym dowodem naciekania lub badaniem histopatologicznym. Za nowotwór złośliwy nie uwaŝa się: a) nowotworu łagodnego, b) kaŝdego nowotworu opisanego histopatologicznie jako stadium przedinwazyjne lub jako nowotwór in situ (Tis) np. dysplazji szyjki macicy w stadiach CIN 1-3, raka pęcherza moczowego w stadium Ta, c) raka podstawnokomórkowego i raka płaskonabłonkowego, czerniaka złośliwego w stadium zaawansowania T I a wg klasyfikacji TNM d) ziarnicy złośliwej (choroby Hodgkina) i chłoniaków w pierwszym stadium zaawansowania (stadia IA i IB), e) przewlekłej białaczki limfatycznej o stopniu zaawansowania wg Rai < 3, f) raka prostaty histopatologicznie opisywanego jako T1 (T1a lub T1b lub T1c) w klasyfikacji TNM, g) nowotworu współistniejącego z zakaŝeniem wirusem HIV (np. mięsaka Kaposiego). 3.17 Za transplantację niektórych organów uwaŝa się przebycie jako biorca operacji przeszczepienia serca, serca i płuc, wątroby lub jej części, nerki lub alogenicznego przeszczepu szpiku kostnego. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia wyłączające odpowiedzialność Wykonawcy z tytułu powaŝnych zachorowań będących bezpośrednim lub pośrednim następstwem stanów chorobowych, które nastąpiły przed początkiem odpowiedzialności Wykonawcy. W przypadku łagodnego guza mózgu, który spełnia równieŝ warunki definicji oponiaka, wypłacone zostanie świadczenie z tytułu wystąpienia jednej z wymienionych jednostek powaŝnych zachorowań. 3.18 Za urodzenie dziecka rozumie się urodzenie dziecka w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3.19 Za śmierć noworodka ubezpieczonego rozumie się urodzenie martwego dziecka w rozumieniu przepisów dotyczących porodów i urodzeń, jeŝeli urodzenie zostało zarejestrowane. 3.20 Za śmierć współmałŝonka rozumie się śmierć współmałŝonka lub partnera ubezpieczonego w okresie, w którym ubezpieczony był objęty ochroną ubezpieczeniową. 3.21 Za śmierć rodzica ubezpieczonego oraz rodzica współmałŝonka ubezpieczonego rozumie się zgon: a) rodzica ubezpieczonego lub ojczyma lub macochy (jeŝeli ojciec lub matka nie Ŝyje) b) zgon rodzica małŝonka lub ojczyma lub macochy (jeŝeli ojciec lub matka małŝonka nie Ŝyje) Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy w przypadku osiągnięcia przez współmałŝonka lub partnera ubezpieczonego, a takŝe rodzica ubezpieczonego oraz rodzica współmałŝonka określonego wieku. Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 8 z 16
V. ZNIESIENIE OGRANICZEŃ ODPOWIEDZIALNOŚCI, DOPUSZCZALNE WYŁĄCZENIA 1. Zniesienie ograniczeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela 1.1 Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie z powodu zgonu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku i wypadku komunikacyjnego jeŝeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w terminie nieprzekraczającym 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku lub wypadku komunikacyjnego oraz jeŝeli zgon, oraz nieszczęśliwy wypadek nastąpił w okresie trwania umowy ubezpieczenia zawartej w wyniku udzielenia przedmiotowego zamówienia, 1.2 Wypłacone świadczenie przez Ubezpieczyciela Ubezpieczonemu z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu nie pomniejsza w Ŝadnym przypadku naleŝnego świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego, który nastąpił w okresie trwania umowy ubezpieczenia zawartej w wyniku udzielenia przedmiotowego zamówienia. 1.3 Wykonawca wypłaca świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu na podstawie orzeczenia odpowiedniego procentu sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej za kaŝdy procent uszczerbku na zdrowiu, w granicach od 1% do 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu zgodnie z tabelą norm oceny procentowej uszczerbków na zdrowiu stanowiącą załącznik do OWU/SWU Ubezpieczyciela. 1.4 Ubezpieczyciel gwarantuje, Ŝe w stosunku do wszystkich osób, które przystąpią do umowy ubezpieczenia w ciągu 3 miesięcy od daty początkowej umowy ubezpieczenia zawartej w wyniku udzielenia przedmiotowego zamówienia oraz w ciągu 3 miesięcy od daty zatrudnienia (dotyczy nowozatrudnionych pracowników) odpowiada za zdarzenia ubezpieczeniowe, które zaszły w okresie ubezpieczenia a są skutkiem stanów chorobowych oraz wypadków, które wystąpiły, zostały stwierdzone lub rozpoczęto postępowanie diagnostyczno-lecznicze przed początkiem odpowiedzialności. 2. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności jeŝeli zdarzenie powstało w bezpośrednim następstwie: a) działań wojennych, b) czynnego udziału w aktach terroryzmu, c) czynnego i dobrowolnego udziału Ubezpieczonego/ WspółmałŜonka Ubezpieczonego w aktach przemocy, rozruchach, zamieszkach, d) samookaleczenia Ubezpieczonego lub okaleczenia Ubezpieczonego na jego prośbę, niezaleŝnie od stanu jego poczytalności, e) pozostawania Ubezpieczonego pod wpływem narkotyków lub innych substancji odurzających lub toksycznych, z wyjątkiem leków zaŝywanych na zlecenie lekarza i zgodnie z jego zaleceniami, a takŝe w bezpośrednim następstwie pozostawienia Ubezpieczonego/ MałŜonka Ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości (zgodnie z art 115 16 Kodeksu Karnego), f) udziału Ubezpieczonego/ MałŜonka Ubezpieczonego w zajęciach sportowych bądź rekreacyjnych o ryzykownym charakterze: sportach motorowych, lotniczych, motorowodnych, wspinaczce wysokogórskiej i skałkowej, nurkowaniu, speleologii, skokach spadochronowych, skokach na linie, g) popełnienia (lub usiłowania popełnienia) przez Ubezpieczonego/ MałŜonka Ubezpieczonego umyślnego przestępstwa, h) prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu mechanicznego, jeśli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień do prowadzenia tego pojazdu lub gdy Ubezpieczony/ MałŜonek Ubezpieczonego prowadził pojazd po spoŝyciu alkoholu, w stanie nietrzeźwości, a takŝe po zaŝyciu środków odurzających lub narkotyków, i) pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, jeśli pobyt ten był konieczny z powodu: leczenia uzaleŝnień, w związku z wykonywaniem rutynowych badań lekarskich lub diagnostycznych nie związanych z nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą, w związku z operacjami plastycznymi, z wyjątkiem usuwania skutków nieszczęśliwych wypadków, fizjologicznego porodu. Zamawiający dopuszcza następujące dodatkowe wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Wykonawcy w zakresie ryzyka: Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 9 z 16
1) śmierci ubezpieczonego: Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności w razie zgonu ubezpieczonego, który nastąpił bezpośrednio w następstwie: a. działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru, czynnego w masowych rozruchach społecznych b. popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa przez Ubezpieczonego c. samobójstwa ubezpieczonego popełnionego w okresie 2 lat od początku odpowiedzialności Wykonawcy wobec tego ubezpieczonego; do dwuletniego okresu, o którym mowa w zdaniu poprzednim, zaliczony zostanie równieŝ okres uczestnictwa osoby w poprzednich programach ubezpieczenia grupowego funkcjonujących u Zamawiającego, 2) śmierci ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku: Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwych wypadków, które powstały bezpośrednio w następstwie : a. działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru, czynnego udziału w masowych rozruchach społecznych, b. prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu bez wymaganych prawem uprawnień, jeśli miało to c. prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu w stanie po spoŝyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości, a takŝe po zaŝyciu narkotyków lub innych środków odurzających, jeśli miało to d. w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa, e. w wyniku samookaleczenia, f. w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, g. zatrucia spowodowanego spoŝywaniem alkoholu, uŝywaniem narkotyków lub innych środków odurzających, h. uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi, bez względu na to przez kogo były wykonane, chyba Ŝe chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku. 3) śmierci ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego: Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwych wypadków, które powstały bezpośrednio w następstwie: a. działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru, czynnego udziału w masowych rozruchach społecznych, b. prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu bez wymaganych prawem uprawnień, jeśli miało to c. prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu, który nie posiadał aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu, jeśli miało to d. prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu w stanie po spoŝyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości, jeśli miało to e. prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu w stanie pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, jeśli miało to f. w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa, g. w wyniku samookaleczenia lub w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, h. zatrucia spowodowanego spoŝywaniem alkoholu, uŝywaniem narkotyków lub innych środków odurzających. 4) śmierci współmałŝonka: Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności w razie zgonu współmałŝonka wskutek działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych zamieszkach społecznych. Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 10 z 16
5) śmierci współmałŝonka wskutek nieszczęśliwego wypadku: Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwych wypadków które powstały bezpośrednio w następstwie: a. działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru, czynnego udziału współmałŝonka w masowych rozruchach społecznych, b. prowadzenia przez współmałŝonka pojazdu bez wymaganych prawem uprawnień, jeśli miało to c. prowadzenia przez współmałŝonka pojazdu w stanie po spoŝyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości, a takŝe pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzających, jeśli miało to d. w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez współmałŝonka przestępstwa, e. samookaleczenia lub w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez współmałŝonka samobójstwa, f. zatrucia spowodowanego spoŝywaniem alkoholu, uŝywaniem narkotyków lub innych środków odurzających, g. uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi, bez względu na to przez kogo były wykonane, chyba Ŝe chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku. 6) śmierci dziecka: Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności w przypadku zgonu dziecka, który nastąpił w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych. 7) śmierci rodziców lub teściów ubezpieczonego: Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności w przypadku zgonu rodziców lub teściów ubezpieczonego, która nastąpiła w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych. 8) osierocenia dziecka: Wykonawca nie wypłaca świadczenia w razie zgonu ubezpieczonego bezpośrednio w następstwie: a. działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru, czynnego udziału współmałŝonka w masowych rozruchach społecznych, b. popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa przez ubezpieczonego, c. samobójstwa ubezpieczonego popełnionego w okresie 2 lat od początku odpowiedzialności Wykonawcy wobec tego ubezpieczonego; do dwuletniego okresu, o którym mowa w zdaniu poprzednim, zaliczony zostanie równieŝ okres uczestnictwa osoby w poprzednich programach ubezpieczenia grupowego funkcjonujących u Zamawiającego, z zastrzeŝeniem iŝ okres ten nie moŝe zostać skrócony bardziej niŝ do 6 miesięcy od początku odpowiedzialności Wykonawcy wobec tego ubezpieczonego. 9) trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego na skutek nieszczęśliwego wypadku: Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za trwały uszczerbek na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypad ku które powstały bezpośrednio w następstwie: a. działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru, czynnego udziału w masowych rozruchach społecznych, b. prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu bez wymaganych prawem uprawnień, jeśli miało to c. prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu w stanie po spoŝyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości, jeśli miało to d. w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa, e. samookaleczenia lub w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, jeśli miało to f. zatrucia spowodowanego spoŝywaniem alkoholu, uŝywaniem narkotyków lub innych środków odurzających, g. uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi, bez względu na to przez kogo były wykonane, chyba Ŝe chodziło o leczenie jej bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku. Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 11 z 16
10) PowaŜne zachorowania: Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności z tytułu powaŝnych zachorowań będących następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeŝeli powstały bezpośrednio: a. w następstwie działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru, czynnego udziału ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych, b. w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, c. podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu jeŝeli ubezpieczony nie miał uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa do prowadzenia danego pojazdu, jeśli miało to d. w następstwie prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu jeŝeli ubezpieczony był w stanie po spoŝyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, jeśli miało to e. w następstwie gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, jeśli miało to wpływ na zajście nieszczęśliwego wypadku, f. w wyniku samookaleczenia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, g. bezpośrednio w wyniku zatrucia spowodowanego spoŝyciem alkoholu, uŝyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, uŝycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, h. w wyniku uszkodzeń ciała spowodowanych leczeniem oraz zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi, bez względu na to, przez kogo były wykonane, chyba Ŝe chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku. 11) pobyt ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku: Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za pobyt ubezpieczonego w szpitalu powstały bezpośrednio w następstwie: a. działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru, czynnego udziału ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych b. popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, c. prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu jeŝeli ubezpieczony nie miał uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa do prowadzenia danego pojazdu, jeśli miało to wpływ na zajście nieszczęśliwego wypadku, d. prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu jeŝeli ubezpieczony był w stanie po spoŝyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, jeśli miało to e. pozostawania ubezpieczony w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to konieczność hospitalizacji, z wyjątkiem sytuacji niezawinionych przez ubezpieczonego, jeśli miało to wpływ na zajście nieszczęśliwego wypadku, f. samookaleczenia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, g. wszelkich zaburzeń psychicznych, zaburzeń zachowania, nerwic i uzaleŝnień, h. chorób wynikających z obniŝenia odporności organizmu w przebiegu zakaŝenia wirusem HIV, i. lub w związku z wykonywaniem badań lekarskich lub diagnostycznych nie wynikających z zachorowania, badań dawców narządów (z wyjątkiem pobytów pozostających w bezpośrednim związku z pobraniem narządu); obserwacji na wniosek sądu, j. ciąŝy, usuwania ciąŝy, porodu i połogu - poza przypadkami, gdy zdiagnozowano ciąŝę wysokiego ryzyka, poród o przebiegu patologicznym oraz komplikacje połogu stanowiące zagroŝenie dla Ŝycia kobiety, Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 12 z 16
k. uszkodzeń i następstw uszkodzeń ciała i chorób powstałych na skutek aktów terroru lub katastrof, w wyniku których nastąpiło skaŝenie promieniami jonizującymi lub skaŝenie chemiczne, l. operacji kosmetycznych lub plastycznych, w tym operacji zmiany płci, z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, m. w wyniku rehabilitacji z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, n. profesjonalnego uprawiania sportu oraz sportów wysokiego ryzyka takich jak sporty walki, sporty motorowe i motorowodne, wspinaczka wysokogórska, speleologia, nurkowanie ze specjalistycznym sprzętem umoŝliwiającym oddychanie pod wodą, skoki na linie, sporty lotnicze, o. pobytu w hospicjach, placówkach lecznictwa odwykowego, placówkach dla przewlekle chorych, zakładach opiekuńczo-leczniczych oraz zakładach pielęgnacyjno- opiekuńczych, p. pobytu w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, w szczególności w sanatoriach, prewentoriach i szpitalach uzdrowiskowych, sanatoryjnych oraz rehabilitacyjno- uzdrowiskowych, q. pobytu w ośrodkach rehabilitacyjnych, szpitalach rehabilitacyjnych, oddziałach rehabilitacyjnych, z wyjątkiem pierwszego pobytu w szpitalu w celu rehabilitacji koniecznej do usunięcia bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku albo choroby, pod warunkiem, Ŝe pobyt ubezpieczonego w szpitalu, związany - odpowiednio - z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem albo tą samą chorobą. 12) operacje chirurgiczne: Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności, jeŝeli konieczność przeprowadzenia operacji chirurgicznej powstała: a. w wyniku działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru, czynnego udziału ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych, b. wskutek katastrof, w wyniku których nastąpiło skaŝenie promieniami jonizującymi lub skaŝenie chemiczne, c. w wyniku popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, d. podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu jeŝeli ubezpieczony nie miał uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa do prowadzenia danego pojazdu, jeśli miało to e. podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu jeŝeli ubezpieczony był w stanie po spoŝyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, jeśli miało to f. gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to konieczność przeprowadzenia operacji chirurgicznej, z wyjątkiem sytuacji niezawinionych, g. w wyniku samookaleczenia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, h. bezpośrednio w wyniku zatrucia spowodowanego spoŝyciem alkoholu, uŝywaniem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, uŝycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, i. w wyniku uszkodzeń ciała spowodowanych leczeniem oraz zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi, bez względu na to przez kogo były wykonane, chyba Ŝe chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku, j. w wyniku profesjonalnego uprawiania sportu oraz sportów wysokiego ryzyka takich jak sporty walki, sporty motorowe i motorowodne, wspinaczka wysokogórska, speleologia, nurkowanie ze specjalistycznym sprzętem umoŝliwiającym oddychanie pod wodą, skoki na linie, sporty lotnicze. Ponadto Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności z tytułu operacji chirurgicznej: - w której ubezpieczony był dawcą organów i narządów, Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 13 z 16
- kosmetycznej lub plastycznej, z wyjątkiem przypadków gdy operacja była niezbędna do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków lub choroby nowotworowej jeśli te zdarzenia miały miejsce w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. VI. ZAKRES UBEZPIECZENIA, WYSOKOŚĆ ŚWIADCZEŃ Zakres ubezpieczenia i tabela świadczeń dla ubezpieczonych L.p. ŚWIADCZENIA OBLIGATORYJNE Rodzaj świadczenia Minimalna wysokość świadczenia 1 Śmierć ubezpieczonego 35 000 zł 2 Śmierć ubezpieczonego w wyniku NW 185 000 zł 3 Śmierć ubezpieczonego spowodowana wypadkiem komunikacyjnym (w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym) 305 000 zł 4 Śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu 85 000 zł 5 Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku NW, zawału serca lub udaru mózgu (za kaŝdy 1 %) 500 zł 6 Śmierć współmałŝonka 12 500 zł 7 Śmierć współmałŝonka w wyniku NW 24 500 zł 8 Śmierć dziecka 3 125 zł 9 Śmierć rodziców lub teściów 2 000 zł 10 Urodzenie się dziecka 1 000 zł 11 Urodzenie martwego dziecka 2 000 zł 12 Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego (świadczenie dla kaŝdego dziecka) 5 000 zł 13 PowaŜne zachorowania (cięŝkie choroby) 7 000 zł 14 Leczenie szpitalne: - Świadczenie za kaŝdy dzień pobytu w szpitalu w wyniku NW od 1-go dnia do 14-go dnia (jeŝeli pobyt trwa co najmniej 4 dni) - Świadczenie za kaŝdy dzień pobytu w szpitalu w wyniku NW za kaŝdy dzień pobytu jeŝeli pobyt trwa dłuŝej niŝ 14 dni - Świadczenie za kaŝdy dzień pobytu w szpitalu, jeśli nie był spowodowany NW (jeŝeli pobyt trwa co najmniej 4 dni) ŚWIADCZENIA FAKULTATYWNE 160 zł 15 Operacja spowodowana NW lub chorobą: TAK/NIE Operacje chirurgiczne wg klasy I Operacje chirurgiczne wg klasy II Operacje chirurgiczne wg klasy III 80 zł 80 zł 1 500 zł 900 zł 450 zł 16 Assistance medyczny (medical assistance) TAK/NIE MAKSYMALNA SKŁADKA MIESIĘCZNA ZA 1 OSOBĘ 50,00 zł VII. KARENCJA i DOPUSZCZALNE OKRESY KARENCJI 1. Karencja nie ma zastosowania, jeŝeli spełniony jest jeden z poniŝszych warunków: 1) pracownik pozostawał w stosunku prawnym z ubezpieczającym w chwili rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, a deklarację przystąpienia podpisał przed upływem 3 miesięcy od rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, 2) stosunek prawny łączący pracownika z ubezpieczającym powstał po rozpoczęciu ochrony ubezpieczeniowej, a ubezpieczony podpisał deklarację przystąpienia przed upływem 3 miesięcy od daty powstania tego stosunku prawnego. Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 14 z 16
3) WspółmałŜonek i pełnoletnie dziecko, którzy bezpośrednio przed przystąpieniem do ubezpieczenia byli objęci inną umową ubezpieczenia na Ŝycie przez okres co najmniej 3 miesięcy. 2. Karencji nie stosuje się równieŝ do róŝnicy świadczeń wynikającej z dotychczasowych i aktualnych umów ubezpieczenia w oparciu o które był ubezpieczony pracownik. 3. Karencja nie ma zastosowania w przypadku świadczeń wynikających z zajścia nieszczęśliwego wypadku. 4. Dopuszczalne okresy karencji, jeśli nie są spełnione warunki wymienione w pkt. 1: 1) Zgon ubezpieczonego - 3 miesiące 2) Zgon ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub krwotoku śródmózgowego - 3 miesiące 3) Zgon współmałŝonka ubezpieczonego - 3 miesiące 4) Świadczenie z tytułu operacji chirurgicznej Ubezpieczonego, jeŝeli operacja nie była spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem 3 miesiące, 5) Zgon dziecka ubezpieczonego - 3 miesiące, 6) Urodzenie dziecka - 9 miesięcy, 7) Urodzenie martwego noworodka 1 miesiąc, 8) Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego 3 miesiące, 9) PowaŜne zachorowania ubezpieczonego (niespowodowane nieszczęśliwym wypadkiem) 3 miesiące, 10) Leczenie szpitalne 1 miesiąc. VIII. GWARANCJA INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI UBEZPIECZENIA 1. Umowa grupowego ubezpieczenia na Ŝycie dla pracowników Filharmonii Śląskiej oraz członków ich rodzin winna gwarantować Ubezpieczonym prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia po ustaniu stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego z Ubezpieczającym, z gwarancją doŝywotnią dotyczącą zakresu i warunków ubezpieczenia. 2. Ubezpieczony pracownik uzyskuje prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia pod warunkiem bieŝącego opłacania składek za okres 6 miesięcy poprzedzających moment ustania stosunku prawnego łączącego ubezpieczonego pracownika z Zamawiającym. Ubezpieczony współmałŝonek oraz pełnoletnie dziecko uzyskuje prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia pod warunkiem przystąpienia do ubezpieczenia oraz bieŝącego opłacania składek za okres 6 miesięcy poprzedzających moment ustania stosunku prawnego z Zamawiającym łączącego ubezpieczonego pracownika opłacającego składkę z tytułu ubezpieczenia współmałŝonka oraz pełnoletniego dziecka. 3. Wykonawca uzna staŝ Ubezpieczonego w dotychczasowym programie grupowego ubezpieczenia na Ŝycie, niezbędny do nabycia uprawnień do indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia, o ile zachowana została ciągłość ochrony. 4. Przystąpienie do ubezpieczenia indywidualnie kontynuowanego jest moŝliwe w przeciągu 1 pełnego miesiąca kalendarzowego od ustania stosunku prawnego łączącego ubezpieczonego pracownika opłacającego składkę z Zamawiającym. IX. INNE POSTANOWIENIA 1. W zakresie nieuregulowanym zapisami SIWZ, zastosowanie będą miały zapisy zawarte w Ogólnych / Szczególnych Warunkach Ubezpieczenia z tym, Ŝe nie będą one ograniczać lub wyłączać zapisów w SIWZ. 2. Wybrany Wykonawca na własny koszt zorganizuje realizację wszelkich procedur niezbędnych do zawarcia i obsługi ubezpieczenia. 3. Komisje lekarskie dla pracowników winny odbywać się na terenie miasta Katowice lub w miejscowości zamieszkania ubezpieczonego. Zamawiający dopuszcza moŝliwość zaocznego orzekania na podstawie przedstawionej dokumentacji medycznej. W przypadku braku akceptacji wysokości orzeczonego w ten sposób trwałego uszczerbku na zdrowiu, ubezpieczonemu przysługuje prawo do ponownej weryfikacji medycznej przed komisją lekarską. Za komisję lekarską w rozumieniu niniejszych zapisów, uznaje się równieŝ badanie lekarskie. Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 15 z 16
4. Zamawiający będzie wykonywał obowiązki ubezpieczającego wynikające z umowy grupowego ubezpieczenia na Ŝycie zawartej z wybranym Wykonawcą, w ramach czego Zamawiający poprzez wyznaczonych przez siebie imiennie pracowników do obsługi tej umowy będzie wykonywał w szczególności następujące czynności: a) informował pracowników o moŝliwości przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na Ŝycie b) udostępniał na Ŝądanie osób uprawnionych do przystąpienia do programu deklaracje grupowego ubezpieczenia na Ŝycie, c) zbierał od pracowników wypełnione i podpisane deklaracje przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na Ŝycie, d) sporządzał wykaz osób po raz pierwszy przystępujących do grupowego ubezpieczenia na Ŝycie, e) sporządzał wykaz osób, za które ubezpieczający zaprzestał przekazywania składek w danym miesiącu, f) udzielał zainteresowanym pracownikom informacji o procedurze realizacji świadczeń z umowy grupowego ubezpieczenia na Ŝycie, a takŝe o wymaganych w tym celu dokumentach, g) przekazywał składki miesięczne za ubezpieczonych za dany miesiąc, w którym świadczona będzie ochrona ubezpieczeniowa, na wskazane konto bankowe Wykonawcy, w terminie do ostatniego dnia kaŝdego miesiąca poprzedzającego miesiąc, za który udzielana jest ochrona ubezpieczeniowa. W przypadku pierwszej składki płatność nastąpi do 20 maja 2013r. Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 16 z 16