2. Do umowy grupowego ubezpieczenia na życie mogą przystąpić również współmałżonkowie oraz pełnoletnie

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ Opis przedmiotu zamówienia (30 stron) INFORMACJE OGÓLNE A.1. Osoby uprawnione do przystąpienia do programu 1. Do umowy grupowego ubezpieczenia na życie mogą przystąpić pracownicy zatrudnieni przez Zamawiającego na podstawie umowy o pracę oraz umów cywilnoprawnych, bez względu na długość trwania stosunku prawnego łączącego Zamawiającego i pracownika. Lista pracowników Zamawiającego zawarta została w Załączniku nr 2 do SIWZ. 2. Do umowy grupowego ubezpieczenia na życie mogą przystąpić również współmałżonkowie oraz pełnoletnie dzieci pracowników Zamawiającego (ukończyły 18 rok życia), pod warunkiem że wcześniej do ubezpieczenia przystąpił sam pracownik. Wykonawca nie uzależni możliwości objęcia ochroną ubezpieczeniową współmałżonków i pełnoletnich dzieci od osiągnięcia ich określonej minimalnej ilości (brak wymaganego poziomu partycypacji dla współmałżonków i pełnoletnich dzieci). Współmałżonek lub pełnoletnie dziecko pracownika będzie mogło przystąpić do wybranej przez siebie podgrupy ubezpieczenia, niezależnie od podgrupy wybranej przez pracownika. 3. Wykonawca za współmałżonka uzna również partnera życiowego ubezpieczonego osobę płci przeciwnej wobec ubezpieczonego, wskazaną w deklaracji przystąpienia, niespokrewnioną z ubezpieczoną, z którym ubezpieczony prowadzi wspólne gospodarstwo domowe i pozostaje w nieformalnym związku. Wskazanie partnera ubezpieczonego jest możliwe wyłącznie w przypadku, gdy zarówno ubezpieczony jak i partner ubezpieczonego nie pozostają w innym formalnym związku małżeńskim z osobą trzecią w dniu składania stosownych oświadczeń o związku partnerskim, a także w dniu zajścia zdarzenia objętego ochroną. Ubezpieczony wskazuje partnera życiowego w deklaracji przystąpienia. Zmiana partnera może odbyć się nie wcześniej niż po upływie 24 miesięcy licząc od poprzedniego wskazania partnera życiowego przez ubezpieczonego w złożonej deklaracji. 4. Partner życiowy będzie traktowany przez Wykonawcę analogicznie do współmałżonka również w kontekście ryzyk zgonu współmałżonka, zgonu współmałżonka w wyniku nieszczęśliwego wypadku oraz zgonu rodzica lub rodzica współmałżonka ubezpieczonego, leczenia szpitalnego współmałżonka, poważnych zachorowań współmałżonka ubezpieczenia(za rodzica współmałżonka uznany będzie również rodzic partnera ubezpieczonego). 5. Współmałżonek oraz pełnoletnie dziecko będą mogli przystąpić do Podgrupy ubezpieczenia wybranej przez Pracownika. 6. Przystąpienie do programu grupowego ubezpieczenia na życie będącego wynikiem niniejszego postępowania przetargowego wynika wyłącznie z indywidualnych decyzji pracowników. Zamawiający tym samym nie gwarantuje ilości ubezpieczonych, którzy przystąpią do programu oferowanego przez wyłonionego Wykonawcę. 7. Wykonawca zobowiązany jest do przyjęcia do programu grupowego ubezpieczenia na życie będącego wynikiem niniejszego postępowania wszystkie osoby ubezpieczone w dotychczas funkcjonującej umowie grupowego ubezpieczenia na życie w placówce Zamawiającego również te przebywające na zwolnieniach lekarskich, urlopach macierzyńskich, urlopach bezpłatnych.. A.2. Koszty i czynności administracyjno-obsługowe 1. Ofertę należy przygotować z uwzględnieniem kosztów administracyjno-obsługowych Zamawiającego w wysokości 15% składki ubezpieczeniowej przez cały okres trwania umowy. 2. Składka ubezpieczeniowa rozumiana jest jako rzeczywista wartość składki należnej Wykonawcy, stanowiąca iloczyn ilości ubezpieczonych osób w danym okresie miesięcznym i wysokości składki za jedną osobę, którą Zamawiający przekazuje na rachunek Wykonawcy. 1

2 3. Koszty administracyjno-obsługowe, o których mowa w ust. 1 wypłacane są przez cały okres trwania umowy, z częstotliwością miesięczną, bez względu na wysokość wskaźnika szkodowości grupowego ubezpieczenia na życie realizowanego przez Wykonawcę wyłonionego w drodze niniejszego postępowania. 4. Wysokość kosztów administracyjno-obsługowych wskazana w ust. 1 zawiera wynagrodzenie brokera. A.3. Konstrukcja ubezpieczenia 1. Pracownikom Zamawiającego oraz członkom ich rodzin (współmałżonkowie i pełnoletnie dzieci) zostanie zaoferowane przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie, będącego przedmiotem niniejszego postępowania. 2. Program grupowego ubezpieczenia na życie będący przedmiotem niniejszego postępowania przetargowego składa się z trzech podgrup ubezpieczenia wskazanych w części D. Załącznika nr 1 do SIWZ Opis przedmiotu zamówienia. 3. Ubezpieczonemu przysługuje prawo zmiany Podgrupy ubezpieczenia w każdym momencie. W takim wypadku Wykonawca zastosuje karencje do nadwyżki świadczeń w stosunku do poprzednich warunków. 4. Ochrona w programie grupowego ubezpieczenia na życie będzie świadczona w danej podgrupie ubezpieczenia, wskazanej w części D. Załącznika nr 1 do SIWZ Opis przedmiotu zamówienia, bez względu na liczbę osób, które złożyły deklaracje przystąpienia do danej podgrupy. 5. Ubezpieczonemu przysługuje również prawo do rezygnacji z uczestnictwa w programie grupowego ubezpieczenia na życie poprzez złożenie stosownego oświadczenia Zamawiającemu. Ochrona ubezpieczeniowa kończy się z upływem ostatniego dnia kalendarzowego miesiąca, w którym ubezpieczony złożył stosowną deklarację wystąpienia z programu, pod warunkiem opłacenia za danego ubezpieczonego składki ubezpieczeniowej za ten miesiąc ochrony. 6. Wykonawca zezwoli na przystąpienie do ubezpieczenia pracownikowi, współmałżonkowi lub pełnoletniemu dziecku bez względu na fakt, iż dana osoba jest objęta innym ubezpieczeniem na życie, w tym również świadczonym przez tego samego Wykonawcę. A.4. Wiek wstępu 1. Wraz z zawarciem umowy lub w trakcie jej trwania do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które w dniu złożenia deklaracji przystąpienia ukończyły 18 rok życia i nie ukończyły 70 roku życia. 2. Osoby, które przystąpiły do ubezpieczenia przed ukończeniem 70 roku życia będą objęte pełnym zakresem ochrony ubezpieczeniowej przez cały okres trwania umowy zawartej w drodze niniejszego postępowania. Postanowienia ogólnych/szczególnych warunków ubezpieczenia lub innych wzorców umownych ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy ze względu na wiek ubezpieczonego nie będą miały zastosowania. 3. Wykonawca ponadto przyjmie do ubezpieczenia bez względu na wiek wszystkie osoby aktualnie ubezpieczone w ramach grupowego ubezpieczenia funkcjonującego u Zamawiającego oraz wskazane w załączniku nr 2. A.5. Termin realizacji umowy ubezpieczenia 1. Świadczenie ochrony rozpocznie się bez względu na ilość osób, które złożą deklarację przystąpienia do ubezpieczenia i trwać będzie 36 miesięcy od chwili rozpoczęcia świadczenia ochrony z zastrzeżeniem postanowień punktu A.6. A.6. Opcja 1. W umowie zostaje wprowadzona opcja polegająca na możliwości dwukrotnego kontynuowania umowy ubezpieczenia przez okres kolejnych 12 miesięcy. 2. Opcja wchodzi w życie (umowa ulega automatycznie wznowieniu na analogicznych warunkach na okres kolejnych 12 miesięcy), pod warunkiem, że Ubezpieczający najpóźniej na 6 miesięcy przed zakończeniem: 36 miesięcznego okresu świadczenia usługi na podstawie umowy w sprawie zamówienia publicznego 2

3 lub 12 miesięcznego okresu świadczenia usługi na podstawie umowy w sprawie zamówienia publicznego (w przypadku woli skorzystania po raz drugi z przysługującej opcji) złoży Wykonawcy oświadczenie o skorzystaniu z opcji przedłużenia. Oświadczenie należy złożyć w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 3. Wykonawca może odmówić przedłużenia warunków na okres kolejnych 12 miesięcy pod warunkiem udowodnienia współczynnika szkodowości przekraczającego poziom 85% stosunku wypłaconych świadczeń do zebranej składki ubezpieczeniowej w okresie od początku obowiązywania umowy będącej wynikiem niniejszego postępowania przetargowego. Stosowne oświadczenie Wykonawcy należy złożyć w formie pisemnej pod rygorem nieważności w terminie 28 dni od otrzymania przez Wykonawcę oświadczenia o skorzystaniu z opcji przedłużenia przez Zamawiającego. 4. W razie wejścia w życie opcji przedłużenia okresu ubezpieczenia Wykonawca wystawi polisę ubezpieczeniową na kolejny 12 miesięczny okres ubezpieczenia. A.7. Wypowiedzenie umowy przez Zamawiającego Zamawiający po rozpoczęciu świadczenia usługi grupowego ubezpieczenia na życie, może w każdym czasie wypowiedzieć umowę ubezpieczenia z zachowaniem 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia. Wykonawca świadczy usługę grupowego ubezpieczenia na życie do końca miesiąca, w którym upłynął termin wypowiedzenia. A.8. Organizacja komisji lekarskich 1. Komisje lekarskie będą organizowane w miejscowości siedziby Zamawiającego. 2. Zamawiający dopuszcza możliwość zaocznego orzekania na podstawie przedstawionej dokumentacji medycznej. 3. W przypadku braku akceptacji wysokości orzeczonego w ten sposób świadczenia Ubezpieczonemu przysługuje prawo do ponownej weryfikacji medycznej przed komisją lekarską lub zgodnie z procedurą zaocznego orzekania na podstawie przedstawionej dokumentacji medycznej. Wybór sposobu weryfikacji sprawy weryfikacja przed komisją lekarską lub zaoczne orzeczenie na podstawie przedstawionej dokumentacji medycznej będzie dokonywany przez Ubezpieczonego. W takim przypadku komisja lekarska zostanie zorganizowana w terminie nie przekraczającym 30 dni od dnia złożenia wniosku bądź dnia zakończenia leczenia, w zależności od tego, które zdarzenie nastąpiło później. Leczenie uznaje się za zakończone jeśli wykonano zalecone przez lekarza prowadzącego zabiegi m.in. rehabilitacyjne dążące do poprawy sprawności organu, narządu lub układu. 4. Zamawiający za komisję lekarską uzna również jednoosobowe badanie medyczne zorganizowane przez Wykonawcę. A.9. Weryfikacja medyczna Zamawiający nie przewiduje możliwości wprowadzenia ankiet / kwestionariuszy / badań medycznych dla pracowników Zamawiającego oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci. A.10. System informatyczny Wykonawca zapewni pracownikom Zamawiającego obsługującym program grupowego ubezpieczenia na życie bezpłatny dostęp do systemu(ów) i narzędzi informatycznych, niezbędnych dla zapewnienia sprawnej obsługi tego ubezpieczenia. System informatyczny zapewni w szczególności następujące funkcjonalności: a) obsługa programu grupowego ubezpieczenia poprzez łącza internetowe, b) prowadzenie ewidencji osób objętych programem ubezpieczenia c) prowadzenie ewidencji osób przystępujących do programu ubezpieczenia d) prowadzenie ewidencji osób występujących do programu ubezpieczenia e) rozliczanie miesięcznych składek 3

4 f) generowanie wniosku o wypłatę świadczeń umożliwiające jego późniejsze wydrukowanie g) generowanie wniosku o przejście na indywidualna kontynuację umożliwiające jego późniejsze wydrukowanie. Wykonawca zapewni system informatyczny na dzień podpisania umowy. Wykonawca zapewni odpowiednie przeszkolenie celem zapoznania się personelu obsługowego z dostępnymi funkcjami systemu oraz narzędzi informatycznych. B. PRZEPISY WSPÓLNE DOTYCZĄCE RYZYK UJĘTYCH W PROGRAMIE B.1. Karencje Karencja nie ma zastosowania, jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków: pracownik pozostawał w stosunku prawnym z ubezpieczającym w chwili rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, a deklarację przystąpienia złożył przed upływem 2 miesięcy od rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, stosunek prawny łączący pracownika z ubezpieczającym powstał po rozpoczęciu ochrony ubezpieczeniowej, a ubezpieczony złożył deklarację przystąpienia przed upływem 2 miesięcy od daty powstania tego stosunku prawnego, Współmałżonek i pełnoletnie dziecko, którzy bezpośrednio przed przystąpieniem do ubezpieczenia byli objęci inną umową ubezpieczenia na życie a deklarację przystąpienia złożyli przed upływem 2 miesięcy od rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej. ubezpieczony i współmałżonek przystępujący do ubezpieczenia zawarli związek małżeński po rozpoczęciu ochrony ubezpieczeniowej, a współmałżonek deklarację przystąpienia złożył przed upływem 2 miesięcy od daty zawarcia związku małżeńskiego, pełnoletnie dziecko ukończyło 18 rok życia po rozpoczęciu ochrony ubezpieczeniowej, a deklarację przystąpienia złożyło przed upływem 2 miesięcy od daty ukończenia 18 roku życia. Ponadto karencja nie ma zastosowania w przypadku świadczeń wynikających z zajścia nieszczęśliwego wypadku. Tabela 1. Długości okresów karencji w poszczególnych ryzykach Klauzula Pakiet ochronny Zgon ubezpieczonego Zgon ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy Zgon ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego Pakiet zdrowotny Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem Poważne zachorowania ubezpieczonego Poważne zachorowania współmałżonka ubezpieczonego Poważne zachorowania dziecka ubezpieczonego Leczenie szpitalne ubezpieczonego Leczenie szpitalne współmałżonka ubezpieczonego Operacje chirurgiczne ubezpieczonego Leczenie specjalistyczne Świadczenie apteczne Pakiet rodzinny Długość karencji 6 miesięcy Brak Brak Brak Brak Brak 6 miesięcy Brak 3 miesiące 3 miesiące 3 miesiące 30 dni 30 dni 60 dni 3 miesiące 30 dni 4

5 Zgon współmałżonka ubezpieczonego Zgon współmałżonka ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Urodzenie dziecka Zgon noworodka ubezpieczonego Zgon dziecka ubezpieczonego Zgon dziecka ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Zgon rodzica ubezpieczonego lub rodzica współmałżonka ubezpieczonego 6 miesięcy Brak 9 miesięcy 1 miesiąc 6 miesięcy Brak 6 miesięcy B.2. Pre existing Ubezpieczyciel przejmie odpowiedzialność za skutki stanów chorobowych oraz wypadków, które zostały stwierdzone/zaszły przed początkiem odpowiedzialności ubezpieczyciela, powodujących nabycie przez ubezpieczonego prawa do świadczenia w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela. Zapisy te mają zastosowanie w odniesieniu do klauzul: o Zgonu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, o Zgonu ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego, o o o o o o o o o o o o Zgonu ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy, Zgonu ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy, Zgon ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu Zgonu współmałżonka w wyniku nieszczęśliwego wypadku, Zgon dziecka ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Poważnego zachorowania ubezpieczonego, Poważne zachorowania współmałżonka ubezpieczonego Poważne zachorowania dziecka ubezpieczonego Leczenia szpitalnego ubezpieczonego, Leczenie szpitalnego współmałżonka ubezpieczonego Operacji chirurgicznych ubezpieczonego Leczenie specjalistyczne B.3. Zbieg roszczeń W przypadku, gdy zajście zdarzenia powoduje powstanie odpowiedzialności Wykonawcy w stosunku do ubezpieczonego z więcej niż jednego ubezpieczonego ryzyka ujętego w programie, świadczenie ze wszystkich ryzyk zostanie wypłacone w pełnej wysokości bez zastosowania potrąceń przewidzianych ogólnymi warunkami ubezpieczenia Wykonawcy. C. SZCZEGÓŁOWE REGULACJE RYZYK UJĘTYCH W UMOWIE UBEZPIECZENIA C.1. C.2. Prezentowane w regulacjach poszczególnych ryzyk definicje mają pierwszeństwo przed definicjami ujętymi w ogólnych / szczególnych warunkach ubezpieczenia lub innych wzorcach umownych mających zastosowanie w realizacji programu ubezpieczeniowego będącego wynikiem niniejszego postępowania przetargowego. W pozostałym nieuregulowanym zakresie obowiązywać będą definicje ujęte w ogólnych / szczególnych warunkach ubezpieczenia lub innych wzorcach umownych. Prezentowane w regulacjach poszczególnych ryzyk wyłączenia odpowiedzialności stanowią dopuszczalny katalog wyłączeń w realizacji programu ubezpieczeniowego będącego wynikiem niniejszego postępowania przetargowego. Inne wyłączenia lub ograniczenia odpowiedzialności ujęte w ogólnych / szczególnych warunkach ubezpieczenia lub innych wzorcach umownych nie będą miały zastosowania. 5

6 C.3. Obowiązujące definicje wspólne dla wszystkich ryzyk nieszczęśliwy wypadek przypadkowe, nagłe, niezależne od woli Ubezpieczonego i stanu jego zdrowia gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością Ubezpieczyciela, stan nietrzeźwości rozumiany zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny stan po użyciu alkoholu zachodzi, gdy: a) zawartość alkoholu we krwi wynosi od 0,2 do 0,5 promila lub b) obecność alkoholu wynosi od 0,1 mg do 0,25 mg w 1 dcm sześciennym wydychanego powietrza, wypadek przy pracy będące nieszczęśliwym wypadkiem nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia w związku z pracą: a) podczas lub w związku z wykonywaniem przez Ubezpieczonego zwykłych czynności lub poleceń przełożonych w ramach stosunku pracy lub stosunku cywilnoprawnego, b) podczas lub w związku z wykonywaniem przez Ubezpieczonego czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, c) w czasie pozostawania Ubezpieczonego w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy, d) w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w lit. a-c, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem Ubezpieczonego, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań, e) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony, f) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe i było bezpośrednią oraz wyłączną przyczyną zgonu Ubezpieczonego, Wykonawca nie ograniczy swojej odpowiedzialności ze względu na miejsce / kraj zajścia wypadku przy pracy. Ograniczenie terytorialne dopuszczalne jest jedynie w zakresie leczenia szpitalnego ubezpieczonego. wypadek komunikacyjny wypadek w ruchu lądowym, powietrznym lub wodnym, któremu Ubezpieczony uległ jako: a) kierujący pojazdem silnikowym w rozumieniu ustawy Prawo o ruchu drogowym, motorowerem lub skuterem, albo jako pasażer któregoś z wymienionych pojazdów pod warunkiem, że pojazd porusza się po drodze w rozumieniu ustawy Prawo o ruchu drogowym, b) kierujący pojazdem szynowym, kolejowym, statkiem wodnym lub pasażerskim statkiem powietrznym koncesjonowanych linii lotniczych albo jako pasażer któregoś z wymienionych pojazdów, c) rowerzysta, d) pieszy w rozumieniu ustawy Prawo o ruchu drogowym, Wykonawca nie ograniczy swojej odpowiedzialności ze względu na miejsce / kraj zajścia wypadku komunikacyjnego. Ograniczenie terytorialne dopuszczalne jest jedynie w zakresie leczenia szpitalnego ubezpieczonego. wypadek komunikacyjny przy pracy zdarzenie spełniające jednocześnie wymogi definicji wypadku przy pracy oraz wypadku komunikacyjnego, C.4. Zgon Ubezpieczonego 1. Obowiązujący katalog wyłączeń odpowiedzialności w trakcie wykonywania umowy ubezpieczenia. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności w przypadku: a. zgonu ubezpieczonego w wyniku działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru, zamieszkach lub masowych rozruchach społecznych, 6

7 b. zgonu ubezpieczonego w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, c. samobójstwa ubezpieczonego popełnionego w okresie 2 lat od początku odpowiedzialności w stosunku do tego ubezpieczonego 2. W przypadku zgonu ubezpieczonego do okresu 2 lat, o którym mowa w punkcie c) zaliczony zostanie również okres uczestnictwa osoby w poprzednich programach grupowego ubezpieczenia na życie funkcjonujących u Zamawiającego, pod warunkiem zachowania ciągłości ubezpieczenia przez danego ubezpieczonego. C.5. Zgon Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 1. Obowiązujący katalog wyłączeń odpowiedzialności w trakcie wykonywania umowy ubezpieczenia. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku zaistniałego: a. w wyniku działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru, zamieszkach lub masowych rozruchach społecznych, b. w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, c. w wyniku wypadku komunikacyjnego, gdy ubezpieczony prowadził pojazd: nie mając uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa do prowadzenia danego pojazdu (niniejszy zapis nie wymaga fizycznego posiadania tego dokumentu przy sobie podczas zajścia nieszczęśliwego wypadku), będąc w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, d. gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to zaistnienie nieszczęśliwego wypadku, e. w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, f. bezpośrednio w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, wyłączając przypadki zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza lub instrukcją załączoną do leku, 2. Prawo do świadczenia przysługuje: a) o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wypadkiem a zgonem Ubezpieczonego, b) o ile zgon Ubezpieczonego nastąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy ze względu na miejsce/ kraj zajścia nieszczęśliwego wypadku. 4. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy ze względu na czas jaki może upłynąć od nieszczęśliwego wypadku do zgonu ubezpieczonego. C.6. Zgon Ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy 1. Obowiązujący katalog wyłączeń odpowiedzialności w trakcie wykonywania umowy ubezpieczenia. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki wypadku przy pracy zaistniałego: a. w wyniku działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru, zamieszkach lub masowych rozruchach społecznych, 7

8 b. w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, c. w wyniku wypadku komunikacyjnego, gdy ubezpieczony prowadził pojazd: nie mając uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa do prowadzenia danego pojazdu (niniejszy zapis nie wymaga fizycznego posiadania tego dokumentu przy sobie podczas zajścia nieszczęśliwego wypadku), będąc w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, który nie posiadał aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu, o ile miało to wpływ na zaistnienie wypadku przy pracy (niniejszy zapis nie wymaga fizycznego posiadania tego dokumentu przy sobie podczas zajścia nieszczęśliwego wypadku), d. gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu obowiązujących przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to zaistnienie zdarzenia wypadku przy pracy, e. w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, f. gdy ubezpieczony wykonywał pracę bez kwalifikacji lub uprawnień wymaganych przez obowiązujące przepisy prawa, o ile miało to wpływ na zaistnienie wypadku przy pracy. 2. Prawo do świadczenia przysługuje: a) o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wypadkiem a zgonem Ubezpieczonego, b) o ile zgon Ubezpieczonego nastąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy ze względu na miejsce/ kraj zajścia wypadku przy pracy. 4. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy ze względu na czas jaki może upłynąć od wypadku przy pracy do zgonu ubezpieczonego. C.7. Zgon Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego 1. Obowiązujący katalog wyłączeń odpowiedzialności w trakcie wykonywania umowy ubezpieczenia. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki wypadku komunikacyjnego zaistniałego: a. w wyniku działań wojennych, czynnego udziału ubezpieczonego w aktach terroru, zamieszkach lub masowych rozruchach społecznych, b. w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, c. gdy ubezpieczony prowadził pojazd: nie mając uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa do prowadzenia danego pojazdu (niniejszy zapis nie wymaga fizycznego posiadania tego dokumentu przy sobie podczas zajścia nieszczęśliwego wypadku), będąc w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, 8

9 który nie posiadał aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu, o ile miało to wpływ na zaistnienie wypadku komunikacyjnego (niniejszy zapis nie wymaga fizycznego posiadania tego dokumentu przy sobie podczas zajścia nieszczęśliwego wypadku), d. gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu obowiązujących przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to zaistnienie wypadku komunikacyjnego, e. w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, 2. Prawo do świadczenia przysługuje: a) o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wypadkiem a zgonem Ubezpieczonego, b) o ile zgon Ubezpieczonego nastąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy ze względu na miejsce/ kraj zajścia wypadku komunikacyjnego. 4. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy ze względu na czas jaki może upłynąć od wypadku komunikacyjnego do zgonu ubezpieczonego. C.8. Zgon Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy 1. Obowiązujący katalog wyłączeń odpowiedzialności w trakcie wykonywania umowy ubezpieczenia. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki wypadku komunikacyjnego przy pracy zaistniałego: a. w wyniku działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru, zamieszkach lub masowych rozruchach społecznych, b. w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, c. w wyniku wypadku komunikacyjnego, gdy ubezpieczony prowadził pojazd: nie mając uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa do prowadzenia danego pojazdu (niniejszy zapis nie wymaga fizycznego posiadania tego dokumentu przy sobie podczas zajścia nieszczęśliwego wypadku), będąc w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, który nie posiadał aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu, o ile miało to wpływ na zaistnienie wypadku komunikacyjnego przy pracy (niniejszy zapis nie wymaga fizycznego posiadania tego dokumentu przy sobie podczas zajścia nieszczęśliwego wypadku), d. gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu obowiązujących przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to zaistnienie zdarzenia wypadku komunikacyjnego przy pracy, e. w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, f. gdy ubezpieczony wykonywał pracę bez kwalifikacji lub uprawnień wymaganych przez obowiązujące przepisy prawa, o ile miało to wpływ na zaistnienie wypadku komunikacyjnego przy pracy 2. Prawo do świadczenia przysługuje: a) o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wypadkiem a zgonem Ubezpieczonego, 9

10 b) o ile zgon Ubezpieczonego nastąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy ze względu na miejsce/ kraj zajścia wypadku komunikacyjnego przy pracy. 4. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy ze względu na czas jaki może upłynąć od wypadku komunikacyjnego przy pracy do zgonu ubezpieczonego. C.9. Zgon Ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu 1. Za zawał serca uważa się martwicę części mięśnia sercowego spowodowaną nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego. 2. Za udar mózgu uważa się nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie czynności mózgu, prowadzące do trwałych ubytków neurologicznych, wywołane wyłącznie przyczynami naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego, za wyjątkiem przyczyn naczyniowych spowodowanych chorobą mózgu lub wywołanych czynnikami urazowymi. Obowiązujący katalog wyłączeń odpowiedzialności w trakcie wykonywania umowy ubezpieczenia. 3. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności z tytułu zgonu Ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu w przypadku wyłączenia odpowiedzialności Wykonawcy z tytułu zgonu Ubezpieczonego. 4. Prawo do świadczenia przysługuje: a) o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zawałem serca lub udarem mózgu a zgonem Ubezpieczonego, b) o ile zgon Ubezpieczonego nastąpił w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela. 5. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy ze względu na czas jaki może upłynąć od wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu do zgonu ubezpieczonego. C.10. Osierocenie dziecka 1. Za dziecko rozumie się dziecko własne, przysposobione oraz pasierba Ubezpieczonego (jeżeli nie żyje ojciec lub matka) pod warunkiem, że nie ukończyło 25 roku życia lub bez względu na wiek w razie jego niezdolności do pracy zarobkowej; za dziecko rozumie się dziecko od momentu narodzin, 2. Za niezdolność do pracy zarobkowej rozumie się niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. 3. Obowiązujący katalog wyłączeń odpowiedzialności w trakcie wykonywania umowy ubezpieczenia. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności z tytułu osierocenia dziecka przez Ubezpieczonego w przypadku wyłączenia odpowiedzialności Wykonawcy z tytułu zgonu Ubezpieczonego. 4. Świadczenie wypłacane jest każdemu dziecku Ubezpieczonego w przypadku zgonu Ubezpieczonego w wysokości wskazanej w dokumentacji przetargowej. C.11. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem 1. Za trwały uszczerbek na zdrowiu uważa się trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego narządu, organu lub układu, polegające na: fizycznej utracie tego narządu, organu lub układu, lub upośledzeniu jego funkcji. 2. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku wypłacane jest za każdy procent stwierdzonego trwałego uszczerbku na zdrowiu. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych 10

11 wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia uzależniające wypłatę świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem od minimalnych wysokości (progów) orzeczonego trwałego uszczerbku. Maksymalna wysokość orzeczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku jednego wypadku ubezpieczeniowego wynosi 100%. 3. Obowiązujący katalog wyłączeń odpowiedzialności w trakcie wykonywania umowy ubezpieczenia. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku, który powstał: a. w wyniku działań wojennych, czynnego udziału ubezpieczonego w aktach terroru, zamieszkach lub masowych rozruchach społecznych, b. w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, c. w wyniku wypadku komunikacyjnego, gdy ubezpieczony prowadził pojazd: nie mając uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa do prowadzenia danego pojazdu (niniejszy zapis nie wymaga fizycznego posiadania tego dokumentu przy sobie podczas zajścia nieszczęśliwego wypadku), będąc w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, d. gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to zaistnienie nieszczęśliwego wypadku, e. w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, f. bezpośrednio w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, wyłączając przypadki zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza lub instrukcją załączoną do leku, g. w wyniku uszkodzeń ciała spowodowanych leczeniem oraz zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi, bez względu na to, przez kogo były wykonane, chyba że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku. 4. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy ze względu na miejsce/ kraj zajścia nieszczęśliwego wypadku. C.12. Poważne zachorowania ubezpieczonego / Poważne zachorowania współmałżonka ubezpieczonego 1. Za wystąpienie poważnego zachorowania uważa się: a) zdiagnozowanie lub rozpoczęcie procesu leczenia w przypadku anemii aplastycznej, bakteryjnego zapalenia wsierdzia, choroby Alzheimera, choroby Creutzfeldta-Jakoba, choroby Huntingtona, choroby neuronu ruchowego, choroby Parkinsona, łagodnego guza mózgu, niewydolności nerek, nowotworu złośliwego, oponiaka, paraliż, przewlekłego zapalenia wątroby, schyłkowej niewydolności oddechowej, schyłkowej niewydolności wątroby, sepsy, stwardnienia rozsianego, śpiączka, udaru mózgu, utraty mowy w wyniku choroby, utraty słuchu spowodowanej chorobą, utraty wzroku spowodowanej chorobą, zapalenia mózgu, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zawału serca, wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, b) zajście nieszczęśliwego wypadku w przypadku poważnego oparzenia, utraty kończyny spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem, utraty mowy w wyniku nieszczęśliwego wypadku, utraty słuchu spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem, utraty wzroku spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem, 11

12 c) przeprowadzenie operacji w przypadku bąblowca mózgu, chirurgicznego leczenia choroby naczyń wieńcowych by-pass, masywnego zatoru tętnicy płucnej leczonego operacyjnie, operacji aorty, operacji zastawki serca, ropnia mózgu, utraty kończyny wskutek choroby, zakażonej martwicy trzustki, d) zakażenie w przypadku zakażenia wirusem HIV. e) przeprowadzenie operacji w przypadku przeszczepu narządów. 2. Za zawał serca uważa się jednoznaczne rozpoznanie martwicy części mięśnia sercowego w następstwie niedokrwienia danego obszaru kiedy u Ubezpieczonego / współmałżonka Ubezpieczonego: a. spełnione są co najmniej trzy z czterech niżej wymienionych kryteriów: a) występuje ból zamostkowy typowy dla zawału serca; b) zmiany w zapisie EKG są charakterystyczne dla świeżego zawału serca; c) znamiennie podwyższona aktywność markerów sercowych typowych dla zawału serca; d) udokumentowane obniżenie funkcji lewej komory, takie jak zaburzenia kinetyki skurczu współistniejące z upośledzeniem frakcji wyrzutowej lewej komory serca poniżej 45%, uwidocznione w badaniu echokardiograficznym wykonanym co najmniej 6 tygodni po stwierdzeniu zawału serca, lub b. stwierdzono znamienne podwyższenie aktywności markerów sercowych typowych dla zawału serca oraz spełniony jest co najmniej jeden z trzech niżej wymienionych kryteriów: a) występuje ból zamostkowy typowy dla zawału serca; b) zmiany w zapisie EKG są charakterystyczne dla świeżego zawału serca; c) udokumentowane obniżenie funkcji lewej komory, takie jak zaburzenia kinetyki skurczu współistniejące z upośledzeniem frakcji wyrzutowej lewej komory serca poniżej 45%, uwidocznione w badaniu echokardiograficznym wykonanym co najmniej 6 tygodni po stwierdzeniu zawału serca. Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się stwierdzoną stabilną lub niestabilną chorobę wieńcową, bez cech dokonanego zawału serca. W odniesieniu do zawału serca, za dzień zdarzenia ubezpieczeniowego uważa się dzień postawienia diagnozy przez lekarza. 3. Za udar mózgu uważa się nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie czynności mózgu, prowadzące do trwałych ubytków neurologicznych, wywołane wyłącznie przyczynami naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego, za wyjątkiem przyczyn naczyniowych spowodowanych chorobą mózgu lub wywołanych czynnikami urazowymi; konieczne jest przedstawienie dowodów na utrwalone ubytki neurologiczne. 4. Za łagodny guz mózgu uważa się guzy mózgu nie sklasyfikowane jako złośliwe, wymagające usunięcia lub w przypadku braku możliwości leczenia operacyjnego, powodujące wystąpienie trwałych deficytów neurologicznych. Za łagodne guzy mózgu nie uważa się krwiaków, torbieli, cyst, ziarniniaków, malformacji naczyniowych, guzów przysadki lub rdzenia kręgowego. 5. Za oponiaka uważa się potwierdzone histopatologicznie rozpoznanie oponiaka mózgu. Wyłączone z odpowiedzialności Wykonawcy, z tytułu niniejszej jednostki chorobowej są jakiekolwiek inne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, tj. torbiele, ziarniniaki, malformacje naczyniowe, guzy przysadki i rdzenia kręgowego. 6. Za nowotwór złośliwy uważa się chorobę charakteryzującą się niekontrolowanym rozrostem złośliwych, patologicznych komórek niszczących zdrowe tkanki. Za nowotwór złośliwy uważa się także ziarnicę złośliwą i białaczki. Rozpoznanie nowotworu musi być potwierdzone bezspornym dowodem naciekania lub badaniem histopatologicznym. Za nowotwór złośliwy nie uważa się: a) nowotworu łagodnego, b) każdego nowotworu opisanego histopatologicznie jako stadium przedinwazyjne lub jako nowotwór in situ (Tis) np. dysplazji szyjki macicy w stadiach CIN 1-3, raka pęcherza moczowego w stadium Ta, 12

13 c) raka podstawnokomórkowego i raka płaskonabłonkowego, czerniaka złośliwego w stadium zaawansowania T I a wg klasyfikacji TNM d) ziarnicy złośliwej (choroby Hodgkina) i chłoniaków w pierwszym stadium zaawansowania (stadia IA i IB), e) przewlekłej białaczki limfatycznej o stopniu zaawansowania wg Rai < 3, f) raka prostaty histopatologicznie opisywanego jako T1 (T1a lub T1b lub T1c) w klasyfikacji TNM, g) nowotworu współistniejącego z zakażeniem wirusem HIV (np. mięsaka Kaposiego). 7. Za wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C (przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby; nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, które ograniczają odpowiedzialność Wykonawcy wyłącznie do zakażenia w wyniku wykonywania obowiązków służbowych) uważa się utrzymywanie się zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B lub C przez ponad 6 miesięcy, powodujące trwałe i postępujące uszkodzenie komórek wątrobowych. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby musi nastąpić w okresie ubezpieczenia. Rozpoznanie musi być potwierdzone: a) Stwierdzeniem obecności specyficznych markerów wskazujących na obecność i replikację wirusa (HBsAg/HBeAg oraz HBV DNA w przypadku WZW typu B; ahcv oraz HCV RNA w przypadku WZW typu C), b) Wynikiem biopsji wątroby potwierdzającym istnienie przewlekłych zmian zapalnych. Termin nie obejmuje nosicielstwa antygenu HBs lub wirusa HCV, przewlekłego zapalenia wątroby spowodowanego przez inne wirusy hepatotropowe. 8. Za przeszczep narządów uważa się przebycie jako biorca operacji przeszczepienia serca, płuca, wątroby lub jej części, nerki, trzustki lub alogenicznego przeszczepu szpiku kostnego. 9. Obowiązujący katalog jednostek poważnych zachorowań: 1) Anemia aplastyczna 2) Bakteryjne zapalenie wsierdzia, 3) Bąblowiec mózgu, 4) Chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych by-pass, 5) Choroba Alzheimera 6) Choroba Creutzfelda-Jakoba, 7) Choroba Huntingtona, 8) Choroba neuronu ruchowego, 9) Choroba Parkinsona, 10) Łagodny guz mózgu, 11) Masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie, 12) Niewydolność nerek, 13) Nowotwór złośliwy, 14) Operacja aorty, 15) Operacja zastawki serca, 16) Oponiak, 17) Paraliż, 18) Poważne oparzenia, 19) Przeszczep narządów, 20) Przewlekłe zapalenie wątroby, 21) Ropień mózgu, 22) Sepsa, 23) Schyłkowa niewydolność oddechowa, 24) Schyłkowa niewydolność wątroby, 13

14 25) Stwardnienie rozsiane, 26) Śpiączka, 27) Udar mózgu, 28) Utrata kończyny w wyniku choroby lub nieszczęśliwego wypadku, 29) Utrata mowy wyniku choroby lub nieszczęśliwego wypadku 30) Utrata słuchu w wyniku choroby lub nieszczęśliwego wypadku, 31) Utrata wzroku w wyniku choroby lub nieszczęśliwego wypadku, 32) Wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C (nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych/szczególnych warunków ubezpieczenia mających zastosowanie do umowy ubezpieczenia stanowiące ograniczenie niniejszej jednostki chorobowej wyłącznie do zakażenia w wyniku wykonywania obowiązków zawodowych), 33) Zakażenie wirusem HIV będące powikłaniem transfuzji krwi, 34) Zakażenie wirusem HIV, będące następstwem bezpośredniego wykonywania obowiązków zawodowych, 35) Zakażona martwica trzustki, 36) Zapalenie mózgu 37) Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 38) Zawał serca. 10. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy w przypadku wystąpienia dwóch zdarzeń objętych zakresem ubezpieczenia w ramach ryzyka poważnych zachorowań w zależności od minimalnego okresu czasu pomiędzy tymi zdarzeniami. 11. W przypadku zawału serca, operacji zastawki serca, przeprowadzenia chirurgicznego leczenia choroby naczyń wieńcowych by-pass oraz w przypadku przeszczepu serca spowodowanej chorobą wieńcową zostanie wypłacone świadczenie wyłącznie z tytułu wystąpienia jednej z wymienionych jednostek poważnych zachorowań. 12. W przypadku zdiagnozowania oponiaka spełniającego również definicję łagodnego guza mózgu zostanie wypłacone świadczenie wyłącznie z tytułu wystąpienia jednej z wymienionych jednostek poważnych zachorowań. 13. W przypadku wypłaty świadczenia z tytułu niewydolności nerek, świadczenie z tytułu przeszczepu nerek nie zostanie wypłacone. 14. W przypadku utraty wzroku lub utraty słuchu, które wystąpiły w przebiegu leczenia operacyjnego bąblowca mózgu, nowotworu mózgu, ropnia mózgu, łagodnego guza mózgu, lub które są następstwem bakteryjnego zapalenia mózgu i opon mózgowych, zostanie wypłacone świadczenie wyłącznie z tytułu wystąpienia tylko jednej z wymienionych chorób, będących przyczyną wystąpienia utraty wzroku lub słuchu. 15. W przypadku allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego po przebytej terapii nowotworowej zostanie wypłacone świadczenie tylko za jedno z wymienionych zdarzeń. 16. W przypadku operacji aorty oraz operacji zastawki serca zostanie wypłacone świadczenie wyłącznie z tytułu wystąpienia tylko jednej z wymienionych chorób. 17. W przypadku przeszczepu wątroby, będącego następstwem przewlekłego zapalenia wątroby oraz nowotworu wątroby, zostanie wypłacone świadczenie tylko za przewlekłe zapalenie wątroby albo za nowotwór złośliwy. 18. W przypadku operacji zastawki serca oraz bakteryjnego zapalenia wsierdzia zostanie wypłacone świadczenie wyłącznie z tytułu wystąpienia tylko jednej z wymienionych chorób. 19. W przypadku masywnego zatoru tętnicy płucnej leczonego operacyjnie zostanie wypłacone świadczenie tylko w przypadku, gdy nie wystąpił on w związku z innym poważnym zachorowaniem wymienionym w ust Wykonawca nie obejmuje ochroną poważnych zachorowań, które wystąpiły zgodnie z definicją zawartą w C u tego Ubezpieczonego / współmałżonka Ubezpieczonego przed objęciem go ochroną ubezpieczeniową stanowiącą przedmiot niniejszego postępowania. 14

15 21. Obowiązujący katalog wyłączeń odpowiedzialności w trakcie wykonywania umowy ubezpieczenia. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za poważne zachorowania powstałe w wyniku nieszczęśliwego wypadku, jeżeli nieszczęśliwy wypadek wydarzył się: a. w wyniku działań wojennych, czynnego udziału ubezpieczonego / współmałżonka Ubezpieczonego w aktach terroru, zamieszkach lub masowych rozruchach społecznych, b. w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego / współmałżonka Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, c. w wyniku wypadku komunikacyjnego, gdy ubezpieczony / współmałżonek Ubezpieczonego prowadził pojazd: nie mając uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa do prowadzenia danego pojazdu (niniejszy zapis nie wymaga fizycznego posiadania tego dokumentu przy sobie podczas zajścia nieszczęśliwego wypadku), będąc w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, d. gdy ubezpieczony / współmałżonek Ubezpieczonego był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to zaistnienie nieszczęśliwego wypadku, e. w wyniku samookaleczenia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego / współmałżonka Ubezpieczonego samobójstwa, f. bezpośrednio w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, wyłączając przypadki zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza lub instrukcją załączoną do leku, 22. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy ze względu na miejsce/ kraj zajścia nieszczęśliwego wypadku. 23. Po wystąpieniu danej jednostki poważnego zachorowania odpowiedzialność Wykonawcy wygasa w zakresie tej jednostki poważnego zachorowania, o ile kolejne wystąpienie danej jednostki poważnego zachorowania istnieje w związku przyczynowo-skutkowym z pierwszym wystąpieniem danej jednostki poważnego zachorowania. C.13. Poważne zachorowania dziecka 1. Za wystąpienie poważnego zachorowania uważa się: zdiagnozowanie lub rozpoczęcie procesu leczenia w przypadku cukrzycy, dystrofii mięśniowej, łagodnego nowotworu mózgu, niewydolności nerek, nowotworu złośliwego, przewlekłej niewydolności wątroby, śpiączki, wirusowego zapalenia mózgu 2. Za nowotwór (guz) złośliwy, uważa się nowotwór (guz) złośliwy, charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie prawidłowych tkanek. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje również przypadki białaczki, chłoniaka złośliwego (w tym chłoniaka skóry), chorobę Hodgkina, złośliwe nowotwory szpiku kostnego i mięsaka. Z ochrony ubezpieczeniowej wykluczone są: a) rak nieinwazyjny (carcinoma in situ), dysplazja oraz wszelkie zmiany przedrakowe, b) rak gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania co najmniej T2N0M0, c) wszelkie nowotwory skóry z wyjątkiem czerniaka złośliwego przekraczającego warstwę naskórka, d) rak brodawkowaty tarczycy ograniczony do gruczołu tarczowego, 15

16 e) wszelkie nowotwory współistniejące z infekcją HIV. 3. Za niewydolność nerek uważa się schyłkowe stadium choroby nerek, wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do przewlekłej dializoterapii lub przeszczepu nerek. 4. Za łagodny nowotwór mózgu uważa się wewnątrzczaszkowy zagrażający życiu, niezłośliwy nowotwór mózgu, powodujący uszkodzenie mózgu, potwierdzony przez neurologa lub neurochirurga, wymagający usunięcia neurochirurgicznego lub w przypadku zaniechania operacji, powodujący trwały ubytek neurologiczny. 5. Za śpiączkę uważa się stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby naturalne, trwający w sposób ciągły i wymagający stosowania systemów podtrzymywania życia przez okres co najmniej 96 godzin. Dodatkowo wymagane jest stwierdzenie trwałego ubytku neurologicznego potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii. Zakres ochrony ubezpieczeniowej nie obejmuje przypadków śpiączki wynikających z użycia alkoholu i innych substancji odurzających. 6. Za wirusowe zapalenie mózgu uważa się wirusowe zapalenie mózgu, w wyniku którego dochodzi do znacznego i trwałego deficytu neurologicznego trwającego co najmniej 6 miesięcy. Diagnoza musi być potwierdzone przez specjalistę neurologa. 7. Za dystrofię mięśniową uważa się postępujący dziecięcy rdzeniowy zanik mięśni zdiagnozowany i potwierdzony przez specjalistę neurologa i biopsję mięśni. 8. Za cukrzycę uważa się cukrzycę insulinozależną wymagającą stałego i regularnego podawania insuliny. Warunkiem uznania zasadności świadczenia jest: a) podawanie insuliny przez okres co najmniej 6 miesięcy, b) potwierdzenie diagnozy przez specjalistę endokrynologa. 9. Obowiązujący katalog jednostek poważnych zachorowań: 1. cukrzyca, 2. dystrofia mięśniowa, 3. łagodny nowotwór mózgu, 4. niewydolność nerek, 5. nowotwór (guz) złośliwy, 6. przewlekła niewydolność wątroby. 7. śpiączka, 8. wirusowe zapalenie mózgu, 10. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy w przypadku wystąpienia dwóch zdarzeń objętych zakresem ubezpieczenia w ramach ryzyka poważnych zachorowań w zależności od minimalnego okresu czasu pomiędzy tymi zdarzeniami. 11. W przypadku przeszczepu wątroby, będącego następstwem przewlekłego zapalenia wątroby oraz nowotworu wątroby, zostanie wypłacone świadczenie tylko za przewlekłe zapalenie wątroby albo za nowotwór złośliwy. 12. Wykonawca nie obejmuje ochroną poważnych zachorowań, które wystąpiły zgodnie z definicją zawartą w C u dziecka ubezpieczonego przed objęciem go ochroną ubezpieczeniową stanowiącą przedmiot niniejszego postępowania. 13. Obowiązujący katalog wyłączeń odpowiedzialności w trakcie wykonywania umowy ubezpieczenia. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za poważne zachorowania powstałe w wyniku nieszczęśliwego wypadku, jeżeli nieszczęśliwy wypadek wydarzył się: a) samookaleczeniem lub okaleczeniem dziecka ubezpieczonego na własną prośbę, usiłowaniem popełnienia samobójstwa przez dziecko ubezpieczonego, b) działaniami wojennymi, stanem wojennym, c) czynnym udziałem dziecka ubezpieczonego w zamieszkach, rozruchach, aktach terroru, d) zarażeniem się wirusem HIV, e) zatruciem/działaniem dziecka ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków lub substancji toksycznych, wyłączając przypadki zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza, wyłączając przypadki zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza lub instrukcją załączoną do leku, f) popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przestępstwa z winy umyślnej przez dziecko ubezpieczonego. 16

17 14. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy ze względu na miejsce/ kraj zajścia nieszczęśliwego wypadku. 15. Po wystąpieniu danej jednostki poważnego zachorowania odpowiedzialność Wykonawcy wygasa w zakresie tej jednostki poważnego zachorowania, o ile kolejne wystąpienie danej jednostki poważnego zachorowania istnieje w związku przyczynowo-skutkowym z pierwszym wystąpieniem danej jednostki poważnego zachorowania. C.14. Leczenie szpitalne ubezpieczonego / Leczenie szpitalne współmałżonka Ubezpieczonego 1. Świadczenie przysługuje ubezpieczonemu, jeśli pobyt w szpitalu Ubezpieczonego / współmałżonka Ubezpieczonego spowodowany chorobą trwał dłużej niż 3 dni. Jeśli pobyt w szpitalu ubezpieczonego / współmałżonka Ubezpieczonego został spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, wypadkiem komunikacyjnym, wypadkiem przy pracy lub wypadkiem komunikacyjnym przy pracy świadczenie przysługuje ubezpieczonemu, pod warunkiem, że pobyt w szpitalu trwał dłużej niż 1 dzień. Świadczenie wypłacane jest za cały okres pobytu w szpitalu przy zastosowaniu stawki dziennej wynikającej z przyczyny pobytu w szpitalu. Za pierwszy dzień pobytu w szpitalu uznaje się dzień przyjęcia do szpitala niezależnie od godziny przyjęcia. Za ostatni dzień pobytu w szpitalu uznaje się dzień wypisu ze szpitala bez względu na godzinę wypisu (dzień przyjęcia do szpitala nie jest tym samym dniem co dzień wypisu). 2. Wysokość świadczenia należnego ubezpieczonemu z tytułu pobytu w szpitalu za jeden dzień pobytu ubezpieczonego / współmałżonka Ubezpieczonego określona została w Tabelach w punkcie D. 3. Przy ustalaniu zasadności świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu, Wykonawca weźmie pod uwagę długość całego okresu pobytu w szpitalu łącznie z okresem mającym miejsce przed początkiem odpowiedzialności Wykonawcy. Świadczenie zostanie wypłacone wyłącznie za okres pobytu w szpitalu przypadający od pierwszego dnia odpowiedzialności Wykonawcy. Niniejsza zasada ma zastosowanie wyłącznie do osób ubezpieczonych w ramach grupowej umowy ubezpieczenia funkcjonującej bezpośrednio przed umową ubezpieczenia zawartą w wyniku niniejszego postępowania. Powyższą zasadę stosuje się także do stwierdzenia zasadności wypłaty z tytułu ryzyka rekonwalescencji. 4. Za OIT (Oddział Intensywnej Terapii) / OIOM (Oddział Intensywnej Opieki Medycznej) uważa się wyodrębniony organizacyjnie, jako osobny oddział w strukturach szpitala, wyposażony w sprzęt umożliwiający stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych oraz podjęcie czynności zastępczych w przypadku niewydolności narządów lub układów ustroju; za powyższy uważa się również salę intensywnej opieki medycznej, tj. salę wydzieloną w oddziale szpitalnym, przeznaczoną dla pacjentów pod opieką specjalistów intensywnej terapii i anestezjologii, wyposażoną w specjalistyczny sprzęt do reanimacji i podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych, w której odbywa się leczenie ciężkich stanów niewydolności najważniejszych organów i układów organizmu oraz ciężkich stanów pooperacyjnych lub odpowiednik takiej sali działający zgodnie z prawem państwa, na terytorium którego się znajduje; za salę intensywnej opieki medycznej uważa się również salę intensywnej terapii oraz salę intensywnego nadzoru medycznego. 5. Za pobyt na OIT / OIOM uważa się trwający nieprzerwanie co najmniej 48 godzin pobyt na OIT / OIOM w trakcie pobytu w szpitalu. 6. Za rekonwalescencję uważa się trwający nieprzerwanie pobyt ubezpieczonego na zwolnieniu lekarskim, potwierdzonym odpowiednim dokumentem honorowanym przez pracodawcę oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych, bezpośrednio po co najmniej 10-dniowym pobycie w szpitalu, odpowiedzialność Wykonawcy ograniczona jest do pierwszych 30 dni zwolnienia lekarskiego po danym pobycie w szpitalu. 7. Za zawał serca uważa się jednoznaczne rozpoznanie martwicy części mięśnia sercowego w następstwie niedokrwienia danego obszaru kiedy u Ubezpieczonego: a. spełnione są co najmniej trzy z czterech niżej wymienionych kryteriów: a) występuje ból zamostkowy typowy dla zawału serca; 17

18 b) zmiany w zapisie EKG są charakterystyczne dla świeżego zawału serca; c) znamiennie podwyższona aktywność markerów sercowych typowych dla zawału serca; d) udokumentowane obniżenie funkcji lewej komory, takie jak zaburzenia kinetyki skurczu współistniejące z upośledzeniem frakcji wyrzutowej lewej komory serca poniżej 45%, uwidocznione w badaniu echokardiograficznym wykonanym co najmniej 6 tygodni po stwierdzeniu zawału serca, lub b. stwierdzono znamienne podwyższenie aktywności markerów sercowych typowych dla zawału serca oraz spełniony jest co najmniej jeden z trzech niżej wymienionych kryteriów: a) występuje ból zamostkowy typowy dla zawału serca; b) zmiany w zapisie EKG są charakterystyczne dla świeżego zawału serca; c) udokumentowane obniżenie funkcji lewej komory, takie jak zaburzenia kinetyki skurczu współistniejące z upośledzeniem frakcji wyrzutowej lewej komory serca poniżej 45%, uwidocznione w badaniu echokardiograficznym wykonanym co najmniej 6 tygodni po stwierdzeniu zawału serca. Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się stwierdzoną stabilną lub niestabilną chorobę wieńcową, bez cech dokonanego zawału serca. W odniesieniu do zawału serca, za dzień zdarzenia ubezpieczeniowego uważa się dzień postawienia diagnozy przez lekarza. 8. Za udar mózgu uważa się nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie czynności mózgu, prowadzące do trwałych ubytków neurologicznych, wywołane wyłącznie przyczynami naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego, za wyjątkiem przyczyn naczyniowych spowodowanych chorobą mózgu lub wywołanych czynnikami urazowymi; konieczne jest przedstawienie dowodów na utrwalone ubytki neurologiczne. 9. Wykonawca wypłaci jednorazowe świadczenie apteczne w wysokości 300 zł, w przypadku gdy pobyt w szpitalu z tytułu choroby trwał powyżej 3 dni a z tytułu nieszczęśliwego wypadku powyżej jednego dnia; przeznaczenie środków uzyskanych przez ubezpieczonego z tytułu świadczenia aptecznego jest indywidualną decyzją ubezpieczonego. 10. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy w stosunku do pobytu w szpitalu ubezpieczonego, który wystąpił w ograniczonym okresie czasu od zajścia nieszczęśliwego wypadku, wypadku komunikacyjnego, wypadku przy pracy, wypadku komunikacyjnego przy pracy, zawału serca lub udaru mózgu będącego przyczyną hospitalizacji. 11. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia uzależniające wypłatę świadczenia z tytułu rekonwalescencji od minimalnej długości koniecznego pobytu na zwolnieniu lekarskim. 12. Zakres terytorialny odpowiedzialności Wykonawcy obejmuje kraje Unii Europejskiej, Australię, Islandię, Japonię, Kanadę, Norwegię, Nową Zelandię, USA, Szwajcarię, Watykan., Księstwa Monako, San Marino, Korei Południowej. 13. Wykonawca wypłaci ubezpieczonemu świadczenie maksymalnie: - za 90 dni pobytu w szpitalu, - za 90 dni rekonwalescencji, - trzykrotne świadczenie apteczne w trakcie każdego 12-miesięcznego okresu ubezpieczenia. 14. Obowiązujący katalog wyłączeń odpowiedzialności w trakcie wykonywania umowy ubezpieczenia. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za pobyt Ubezpieczonego / współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu: 18

19 a. w wyniku działań wojennych, katastrof powodujących skażenie promieniotwórcze, chemiczne bądź biologiczne oraz czynnego udziału ubezpieczonego / współmałżonka Ubezpieczonego w aktach terroru, zamieszkach lub masowych rozruchach społecznych, b. w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego / współmałżonka Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, c. w wyniku wypadku komunikacyjnego, gdy ubezpieczony/ współmałżonek Ubezpieczonego prowadził pojazd: nie mając uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa do prowadzenia danego pojazdu (niniejszy zapis nie wymaga fizycznego posiadania tego dokumentu przy sobie podczas zajścia nieszczęśliwego wypadku), będąc w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, d. gdy ubezpieczony / współmałżonek Ubezpieczonego był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to konieczność pobytu w szpitalu, e. w wyniku samookaleczenia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego / współmałżonka Ubezpieczonego samobójstwa, f. bezpośrednio w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, wyłączając przypadki zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza lub instrukcją załączoną do leku oraz w wyniku schorzeń spowodowanych nadużywaniem ww. substancji, g. w wyniku chorób psychicznych, nerwic, oraz leczenia uzależnień, h. w wyniku chorób spowodowanych obniżeniem odporności organizmu w przebiegu zakażenia wirusem HIV, i. w związku z leczeniem i zabiegami stomatologicznymi, chyba że wynikają one z konieczności leczenia obrażeń doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku, j. w związku z wykonywaniem badań lekarskich, dodatkowych badań medycznych służących ustaleniu istnienia choroby zawodowej, badań diagnostycznych nie wynikających z zachorowania, badań dawców narządów (z wyjątkiem pobytów związanych bezpośrednio z pobraniem narządu) oraz obserwacji na wniosek sądu, k. w wyniku usuwania ciąży, ciąży chyba że zdiagnozowano ciążę wysokiego ryzyka, porodu chyba że zdiagnozowano poród o przebiegu patologicznym, połogu chyba że zdiagnozowano komplikacje połogu stanowiące zagrożenie dla życia kobiety oraz w wyniku leczenia niepłodności, l. w związku z wykonywaniem operacji kosmetycznych lub plastycznych, w tym operacji zmiany płci, z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, m. w związku z rehabilitacją, z wyjątkiem pierwszego pobytu w szpitalu w celu rehabilitacji koniecznej do usunięcia bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku albo choroby, pod warunkiem, że pobyt ten rozpoczął się nie później niż 6 miesięcy po zakończeniu objętego odpowiedzialnością Wykonawcy pobytu ubezpieczonego / współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu, związanego odpowiednio z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem albo tą samą chorobą, n. w wyniku profesjonalnego uprawiania sportu lub w wyniku rekreacyjnego uprawiania sportów walki, sportów motorowych i motorowodnych, sportów lotniczych, wspinaczki wysokogórskiej i skałkowej, speleologii, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, skoków na linie (ang. bungee jumping). Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w: 19

20 a. hospicjach, placówkach lecznictwa odwykowego, placówkach dla przewlekle chorych, zakładach opiekuńczoleczniczych oraz zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych, b. zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, w szczególności w sanatoriach, prewentoriach i szpitalach uzdrowiskowych, sanatoryjnych oraz rehabilitacyjno-uzdrowiskowych, c. ośrodkach rehabilitacyjnych, szpitalach rehabilitacyjnych, oddziałach rehabilitacyjnych, z wyjątkiem pobytu, o którym mowa w lit. n ust. 13, d. oddziałach dziennych oraz takich zakładach opieki zdrowotnej, które nie są przeznaczone do udzielania świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego. 15. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności z tytułu rekonwalescencji, jeżeli pobyt w szpitalu, bezpośrednio po którym następuje rekonwalescencja spowodowany był usuwaniem ciąży, ciążą chyba że zdiagnozowano ciążę wysokiego ryzyka, porodem chyba że zdiagnozowano poród o przebiegu patologicznym, połogiem chyba że zdiagnozowano komplikacje połogu stanowiące zagrożenie dla życia kobiety oraz leczeniem niepłodności. 16. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności z tytułu rekonwalescencji, jeżeli rekonwalescencja ma miejsce w okresie urlopu dla ratowania zdrowia albo urlopu zdrowotnego. 17. W przypadku pobytu w szpitalu lub pobytu na OIT / OIOM, który miał miejsce w trakcie rekonwalescencji, Wykonawca ponosi odpowiedzialność albo za pobyt w szpitalu i ewentualnie za pobyt na OIT / OIOM z tytułu niniejszego ubezpieczenia dodatkowego albo z tytułu rekonwalescencji, według wyboru ubezpieczonego. Wyboru ubezpieczony dokonuje poprzez złożenie odpowiedniego wniosku o wykonanie zobowiązania albo z tytułu pobytu w szpitalu i ewentualnie pobytu na OIT / OIOM albo z tytułu rekonwalescencji. 18. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia, ograniczające odpowiedzialność Wykonawcy ze względu na miejsce/ kraj zajścia nieszczęśliwego wypadku, wypadku komunikacyjnego, wypadku przy pracy, wypadku komunikacyjnego przy pracy. C.15. Operacje chirurgiczne ubezpieczonego 1. Wykonawca wypłaca świadczenie po wykonaniu operacji chirurgicznej, zgodnie z klasyfikacją katalogu operacji chirurgicznych. Wysokość należnego świadczenia dla poszczególnej klasy operacji określona została w Tabelach ujętych w punkcie D. 2. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych, które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia uzależniające wypłatę świadczenia z tytułu ubezpieczenia ryzyka operacji chirurgicznych od minimalnej długości koniecznego pobytu w szpitalu. 3. Nie będą miały zastosowania postanowienia ogólnych (szczególnych) warunków ubezpieczenia, innych wzorców umownych które będą miały zastosowanie do umowy ubezpieczenia uzależniające wypłatę świadczenia z tytułu ubezpieczenia ryzyka operacji chirurgicznych od metody wykonania operacji chirurgicznej. 4. W przypadku wykonania w okresie jednego pobytu w szpitalu kilku operacji chirurgicznych, które pozostają ze sobą w związku, ubezpieczyciel wypłaci tylko jedno świadczenie, najwyższe ze względu na klasyfikację zabiegu. 5. Wypłata świadczeń w wysokości 250% świadczenia za przeprowadzenie operacji zaklasyfikowanej jako I klasa, z tytułu operacji chirurgicznych będących następstwem jednej i tej samej choroby albo jednego i tego samego nieszczęśliwego wypadku powoduje zakończenie odpowiedzialności ubezpieczyciela w stosunku do ubezpieczonego w odniesieniu do danej choroby lub danego nieszczęśliwego wypadku. 6. Łączna wypłata świadczeń w wysokości 500% świadczenia za przeprowadzenie operacji zaklasyfikowanej jako I klasa, powoduje zakończenie odpowiedzialności Wykonawcy w stosunku do ubezpieczonego w zakresie niniejszej klauzuli. 7. Katalog operacji chirurgicznych I. Zabiegi operacyjne na układzie nerwowym 1. Nacięcie i wycięcie w obszarze czaszki, mózgu i opon mózgowych I klasa 20