OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI Imię Nazwisko Adres zamieszkania Tytuł projektu Nr projektu Moc cyfrowych kompetencji RPDS.10.03.00-02-0079/16 Będąc świadomym/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawidłowych danych i/lub złożenie nieprawdziwego oświadczenia i/lub zatajenie prawdy oświadczam, że w chwili dokonania zgłoszenia udziału w projekcie: Proszę zakreślić odpowiednie kwadratowe pola znakiem X w obszarach TAK/NIE. L.p. TAK NIE Ukończyłem/am do chwili obecnej 50-ty rok życia. I. TAK NIE Jestem osobą o niskich kwalifikacjach 1, tj. posiadających wykształcenie na poziomie ponadgimnazjalnym włącznie (ISCED 3). II. TAK NIE Jestem osobą bezrobotną, tj. osobą pozostającą bez pracy, gotową do jej podjęcia i aktywnie poszukującą zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla osób bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. III. TAK NIE Jestem osobą bierną zawodowo tj. osobą, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotną zgodnie z powyższą definicją). 2 IV. TAK NIE Jestem zatrudniony/zatrudniona 3 na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także na podstawie umów prawa cywilnego (umowa zlecenie, umowa o dzieło) lub jestem rolnikiem ubezbieczonym lub domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS (w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników.) 1 Osoby o niskich kwalifikacjach, tj. posiadające wykształcenie na poziomie do ISCED 3 włącznie (osoby bez ukończenia jakiejkolwiek szkoły lub z wykształceniem podstawowym, gimnazjalnym, zawodowym, średnim/ponadgimnazjalnym). 2 Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie są uznawane za bierne zawodowo. 3 Osoby w wieku 15 lat i więcej wykonujące pracę, za którą otrzymują wynagrodzenie, z której czerpią zyski lub korzyści rodzinne. Również osoba posiadająca własną działalność, czy też zatrudnienie, która tymczasowo nie była czynna zawodowo ze względu na: chorobę, urlop, spór pracowniczy, kształcenie się lub szkolenie. Strona 1 z 5
V. TAK NIE Prowadzę działalność gospodarczą. VI. TAK NIE Jestem osobą niepełnosprawną i posiadam odpowiednie orzeczenie lub innym dokument poświadczający stan zdrowia. 4 VII. TAK NIE Zamieszkuję województwo dolnośląskie w jednym z następujących powiatów: wołowski, legnicki, górowski, wałbrzyski, dzierżoniowski, kłodzki, ząbkowicki, jeleniogórski, jaworski, lubański, lwówecki, złotoryjski. VIII. TAK NIE Zamieszkuję obszar wiejski. tj. według klasyfikacji DEGURBA - obszary wiejskie (o ludności < 5 000 i małej gęstości zaludnienia) IX. TAK NIE Wyrażam chęć podniesienia, uzupełnienia i potwierdzenia moich kwalifikacji zawodowych. X. TAK NIE Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie Moc cyfrowych kompetencji nr RPDS.10.03.00-02-0079/16, realizowanego przez Bartosz Berkowski, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego, współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. XI. TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku (zdjęcia, nagrania filmowe) w celach dokumentacyjnych, informacyjnych i promocyjnych projektu oraz dla Instytucji Pośredniczącej i Instytucji Zarządzającej. Jednocześnie jestem świadom/a, że wszelkie dobra płynące z komercyjnego wykorzystania mojego wizerunku nie będą miały miejsca, a dostępu do nich nie będą miały osoby trzecie poza ww. (zgodnie z ustawą o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dn. 04.02.1994r., Dz. U. Nr 24, poz. 83, z późn. zm.) XII. TAK NIE Zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w projekcie Moc cyfrowych kompetencji zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa, akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminu. XIII. TAK NIE Zostałem/am poinformowany/a o tym, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. XIV. TAK NIE Deklaruję swój systematyczny udział (w minimalnym 80% wymiarze) we wszystkich formach wsparcia przewidzianych w projekcie. XV. TAK NIE Zobowiązuję się do udzielania informacji na temat moich losów zawodowych w trakcie trwania wsparć w ramach projektu oraz w terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie informacji na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. Dane te będą wykorzystywane do sporządzania sprawozdań, monitoringu i ewaluacji oceny 4 Za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z. 2011 r., Nr 231 poz. 1375), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. Strona 2 z 5
rzeczywistych procesów zachodzących na rynku pracy w województwie dolnośląskim oraz oceny efektywności prowadzonego wsparcia. XVI. TAK NIE Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o zmianach pojawiających się w moich danych osobowych, statusie na rynku pracy, miejscu zamieszkiwania, oraz wszelkich zmianach mających wpływ na powyższe oświadczenie i kwalifikowalność do projektu Moc cyfrowych kompetencji. XVII. TAK NIE Przyjmuję do wiadomości, że złożony Formularz Zgłoszeniowy Uczestnika/Uczestniczki nie jest jednoznaczny z przyjęciem mnie do projektu. W przypadku niezakwalifikowania się do udziału w Projekcie, nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Organizatora Bartosz Berkowski. XVIII. TAK NIE Deklaruję uczestnictwo we wszystkich formach wsparcia w projekcie, równocześnie zobowiązuję się do uczestnictwa w egzaminach organizowanych na koniec kursów, potwierdzających nabycie kompetencji/kwalifikacji. XIX. TAK NIE W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie, niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora. XX. TAK NIE Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 1 k.k. za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. (Czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki) Strona 3 z 5
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Moc cyfrowych kompetencji o numerze RPDS.10.3.00-02- 0079/16 zwanym dalej projektem ) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru Centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych jest minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy pl. Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa. 2. Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014-2020, jest Marszałek Województwa Dolnośląskiego, mający siedzibę przy ul. Wybrzeże Słowackiego 12-14, 50-411 Wrocław. 3. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 1 i 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 922). 4. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD 2014 2020. 5. Moje dane osobowe zostaną przekazane do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. 6. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014-2020, beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD 2014 2020. 7. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 8. Po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji w celu realizacji zadań w zakresie monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno promocyjnych w ramach RPO WD 2014 2020. 9. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. (Czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki) Strona 4 z 5
ZGODA NA PRZETWARZANIE OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie obejmującym: dane osobowe zwykłe (nazwiska i imiona, imiona rodziców, data urodzenia, miejsce urodzenia, adres zamieszkania lub pobytu, numer ewidencyjny PESEL, Numer Identyfikacji Podatkowej, status osoby na rynku pracy, wykształcenie, seria i numer dowodu osobistego, numer telefonu, adres e-mailowy, numer rachunku bankowego), dane osobowe wrażliwe (stan zdrowia), przez Administratora Danych, którym jest: 1. Marszałek Województwa Dolnośląskiego z siedzibą we Wrocławiu 50-411, Wybrzeże Słowackiego 12-14, Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego - w odniesieniu do zbioru: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014 2020. 2. Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą w przy pl. Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa - w odniesieniu do zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. Moje dane osobowe będę przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD 2014 2020. Wyrażam także zgodę na przekazywanie moich danych innym podmiotom (jeśli zachodzi taka potrzeba) w związku z realizacją ww. celu. (Imię, nazwisko i podpis uczestnika/uczestniczki) Strona 5 z 5