OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE

Transkrypt

1 Strona 1 z 5 Załącznik nr 6 do Regulaminu rekrutacji i udziału OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE w projekcie Pomysł - samozatrudnienie realizowanym w ramach Osi Priorytetowej VII Regionalny Rynek Pracy, Działanie 7.3 Wsparcie rozwoju przedsiębiorczości Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego Ja, niżej podpisany/-a... (Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) Zamieszkały/a (adres zamieszkania: kod, miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania) Numer PESEL... Wyrażam chęć oraz deklaruję udział w zaproponowanych mi formach wsparcia w ramach projektu Pomysł - samozatrudnienie realizowanego przez ISS sp. z.o.o oraz Fundację im. Hetmana Jana Tarnowskiego w ramach Osi Priorytetowej VII Regionalny Rynek Pracy, Działanie 7.3 Wsparcie rozwoju przedsiębiorczości Regionalnego Programu Województwa Podkarpackiego na lata Dla Kandydatów/-ek na Uczestnika/-czkę projektu zakwalifikowanych do projektu, dzień podpisania Oświadczenia o uczestnictwie jest dniem rozpoczęcia udziału w projekcie Pomysł - samozatrudnienie otrzymanie pierwszej formy wsparcia. W związku z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie Pomysł - samozatrudnienie potwierdzam na dzień przystąpienia do projektu Pomysł samozatrudnienie spełnianie kryteriów udziału w projekcie zadeklarowane w Formularzu rekrutacyjnym o numerze identyfikacyjnym. oraz Oświadczeniu stanowiącym załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału złożonych w dniu. zgodnie z zapisami w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie 4 ponieważ: zamieszkuję na terenie miasta Rzeszów lub powiatu rzeszowskiego (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego art. 25 KC, Dz. U. z poz. 93 z późn. zmianami); jestem osobą w wieku powyżej 29 lat 1 jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy 1 Tj, osobą, która ukończyła co najmniej 30 rok życia (licząc od dnia 30 urodzin)

2 Strona 2 z 5 jestem osobą bezrobotną niezarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy, tj. osobą pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia, nie jestem studentem studiów stacjonarnych, a także nie przebywam na płatnym urlopie macierzyńskim i rodzicielskim jestem rolnikiem zarejestrowanym jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy lub członkiem rodziny rolnika zarejestrowanym jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy, prowadzącym indywidualne gospodarstwo rolne do wielkości 2 ha przeliczeniowych zamierzającym odejść z rolnictwa jako rolnik lub członek rodziny rolnika odchodzący z rolnictwa zobowiązuję się do przejścia z ubezpieczenia społecznemu rolników (KRUS) do ogólnego systemu ubezpieczeń (ZUS) w momencie założenia działalności gospodarczej jestem osobą będącą rodzicem/opiekunem prawnym posiadającym co najmniej 3 dzieci w wieku do 18 roku życia jestem osobą długotrwale bezrobotną, tj. osobą bezrobotną nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy zamierzam rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej na terenie województwa podkarpackiego zgodnie z definicją określoną w art. 2 Ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010r. Nr 220, poz z późn. zm.)

3 Strona 3 z 5 w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia dokumentów rekrutacyjnych oraz przystąpienia do projektu Pomysł - samozatrudnienie nie posiadałem/-am wpisu do Rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej / Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG), była zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub prowadziła działalność na podstawie odrębnych przepisów (np. działalność adwokacką, komorniczą lub oświatową) nie korzystam równolegle z innych bezzwrotnych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PEFRON oraz w ramach Działania 7.3 RPO WP nie podlegam wyłączeniom z udziału w projekcie zgodnie z zapisami Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie 4 moje dane personalne oraz teleadresowe zawarte w Formularzu rekrutacyjnym o numerze identyfikacyjnym nie uległy zmianie Czytelny podpis Uczestnika/-czki projektu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/-CZKI PROJEKTU w związku z przystąpieniem do projektu Pomysł - samozatrudnienie realizowanego w ramach Osi Priorytetowej VII Regionalny Rynek Pracy, Działanie 7.3 Wsparcie rozwoju przedsiębiorczości Regionalnego Programu Województwa Podkarpackiego na lata współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem danych osobowych, w ramach zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata jest Zarząd Województwa Podkarpackiego - pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Podkarpackiego na lata , działający w imieniu Województwa Podkarpackiego; 2. administratorem moich danych osobowych, w ramach zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju, z siedzibą w: Warszawa, ul. Wspólna 2/4; 3. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.), dalej ustawa o ochronie danych osobowych dane osobowe są niezbędne dla realizacji RPO WP , na podstawie, w odniesieniu do zbioru:

4 Strona 4 z 5 Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata : a) art. 54 ust. 2, art. 59 ust. 1, art. 65, art. 74. ust 1 i 3, art. 115, art. 122 ust. 2 i 3, art. 125 ust. 2 lit. c-e, ust. 4 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) art. 5 oraz art. 19 ust. 4 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470) oraz załącznika I i II do tego rozporządzenia, c) art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowych przepisów dotyczących wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi, c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470) oraz załącznika I i II do tego Rozporządzenia, d) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); 4. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. Pomysł - samozatrudnienie w szczególności, w odniesieniu do zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata , w zakresie: a) aplikowania o środki unijne i realizacji projektów, w szczególności potwierdzania kwalifikowalności wydatków, udzielania wsparcia uczestnikom projektów, ewaluacji, monitoringu, kontroli, audytu, sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WP , b) zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z RPO WP ; Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych, w zakresie: a) zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach RPO WP , b) zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach RPO WP ; 5. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Rzeszowie, z siedziba: Rzeszów, ul. płk. Leopolda Lisa-Kuli 20, Beneficjentowi realizującemu projekt (nazwa i adres Beneficjenta), podmiotom świadczącym

5 Strona 5 z 5 usługi na rzecz Beneficjenta: (nazwa i adres podmiotów), w ramach RPO WP Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjentom. Moje dane mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjentom kontrole i audyt w ramach RPO WP ; 6. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 7. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informację nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 8. w ciągu 3 miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy; 9. zapoznałem/am się z treścią rozdziału 4 ustawy o ochronie danych osobowych, dot. praw osoby, której dane dotyczą, w zbiorach danych osobowych, tj. m.in. mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania Czytelny podpis Uczestnika/-czki projektu