FORMULARZ REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 - Formularz rekrutacyjny I. DANE DOTYCZĄCE PROJEKTU: Numer projektu RPPK /17 Tytuł projektu Kierunek zatrudnienie FORMULARZ REKRUTACYJNY Imię: II. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SWOJE UCZESTNICTWO W PROJEKCIE: Nazwisko: Płeć: Kobieta Mężczyzna Data urodzenia: - - Miejsce urodzenia: Wiek w latach: PESEL: Adres zamieszkania: Dane do kontaktu: numer telefonu (stacjonarny): telefon komórkowy: ul. nr miejscowość kod pocztowy - _ poczta województwo obszar wiejski: III. WYBRANE FORMY WSPARCIA: Każdy uczestnik projektu musi wziąć udział obowiązkowo w co najmniej trzech formach wsparcia tj. obowiązkowo IPD i poradnictwo zawodowe oraz dodatkowo przynajmniej w jednej wybranej formie wsparcia. Chcę wziąć udział w następujących formach wsparcia: identyfikacja potrzeb uczestnika i opracowanie IPD (udział obowiązkowy) poradnictwo zawodowe (udział obowiązkowy) kurs: kurs prawa jazdy kat. C + kurs kwalifikacji do przewozu rzeczy kurs obsługi wózka jezdniowego kurs koparko ładowarki kurs kosmetyczny kurs sprzedawca magazynier + kasy fiskalne staż (od 3 do 9 miesięcy) subsydiowane zatrudnienie Strona1

2 IV. OCENA SYTUACJI W JAKIEJ ZNAJDUJE SIĘ OSOBA SKŁADAJĄCA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY: OŚWIADCZAM, ŻE: Jestem osobą bezrobotną Osoba bezrobotna osoba pozostająca bez pracy, gotowa do jej podjęcia i aktywnie poszukująca zatrudnienia. Jest to zarówno osoba bezrobotna w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności (BAEL), jak i osoba zarejestrowana jako bezrobotna (zgodnie z krajowymi definicjami, nawet jeżeli nie spełnia ona wszystkich trzech kryteriów). Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu) należy wykazywać jako osoby bezrobotne. Jestem osoba długotrwale bezrobotną Osoba długotrwale bezrobotna - osoba bezrobotna pozostająca w rejestrze powiatowego urzędu pracy nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy. Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna: Jestem osobą bierną zawodowo Osoba bierna zawodowo osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Jestem osobą poszukującą pracy Osoba poszukująca pracy - osoba, która poszukuje pracy, ale nie ma prawa do statusu bezrobotnego (pobierania zasiłku dla bezrobotnych), bo np. jest zatrudniona, osiąga przychody z tytułu najmu lub renty, jest właścicielem gospodarstwa rolnego powyżej 2 ha przeliczeniowych lub utraciła prawo do pobierania zasiłku dla bezrobotnych. Osoba poszukująca pracy nie jest zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego i nie są opłacane za nią składki zdrowotne. Jestem osobą powyżej 29 roku życia Osoba powyżej 29 roku życia - osoba, która w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie miała ukończone 30 lat (od dnia 30 urodzin). Jestem osobą powyżej 50 roku życia Osoba od 50 roku życia - osoba, która w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie miała ukończone 50 lat (od dnia 50 urodzin). Jestem osoba o niskich kwalifikacjach zawodowych Osoba o niskich kwalifikacjach zawodowych - osoba posiadająca wykształcenie na poziomie do ISCED 3 włącznie, zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Standardów Edukacyjnych ISCED 2011 (UNESCO) tj. wykształcenie ponadgimnazjalne (liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa) lub niższe. Stopień uzyskanego wykształcenia jest określany w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie. Oświadczam, iż posiadam wykształcenie: Niższe niż podstawowe (ISCED 0) Podstawowe (ISCED 1) Gimnazjalne (ISCED 2) Ponadgimnazjalne (ISCED 3) tj. liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa Policealne (ISCED 4) np. szkoła policealna, studium policealne Studia krótkiego cyklu (ISCED 5) Studia licencjackie (ISCED 6) Studia magisterskie (ISCED 7) Studia doktoranckie (ISCED 8) Ostatnia ukończona szkoła/uczelnia (proszę podać nazwę szkoły, miejscowość, kierunek kształcenia):... Strona2

3 Oświadczenie kandydata dot. niepełnosprawności: Oświadczam, iż: jestem osobą niepełnosprawną w stopniu: lekkim umiarkowanym znacznym (w celu potwierdzenia należy załączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego status osoby niepełnosprawnej) nie jestem osobą niepełnosprawną W przypadku oświadczenia, iż jest Pan/Pani osoba niepełnosprawną prosimy o informację czy ma Pan/Pani specjalne potrzeby odnośnie udziału w projekcie:.. Osoba z niepełnosprawnością to osoba niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 2046, z późn. zm.), a także osoba z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 882 z późn. zm.). Osoba niepełnosprawna to osoba, której niepełnosprawność została potwierdzona orzeczeniem: o zakwalifikowaniu przez organy orzekające do jednego z trzech stopni niepełnosprawności (lekki, umiarkowany lub znaczny), o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy, o niepełnosprawności, wydanym przed ukończeniem 16 roku życia, lub równoważnym. Orzeczenie o niepełnosprawności może zostać wydane na stałe lub na czas określony. Orzeczenie powinno być aktualne na dzień rozpoczęcia udziału w projekcie. Oświadczam, iż zamieszkuję powiat niżański Zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Dla ustalenia, że dana osoba ma miejsce zamieszkania w określonej miejscowości (kraju), konieczne jest stwierdzenie występowania dwóch przesłanek przebywania i zamiaru stałego pobytu. Pozostałe oświadczenia: 1. Świadomy/-a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że podane przez mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w myśl ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity ustawy (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922). Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Kierunek zatrudnienie, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 3. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem rekrutacji oraz akceptuję warunki w nim zawarte. 4. Wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie i oświadczam pod groźbą odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie (deklaracja uczestnictwa w projekcie). 5. Jestem z własnej inicjatywy zainteresowany uczestnictwem w projekcie. 6. Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Czytelny podpis Strona3

4 V. UZASAD POTRZEBY UDZIAŁU W PROJEKCIE Prosimy o uzasadnienie potrzeby udziału w projekcie z czego wynika Pani/Pana chęć udziału w projekcie (np. potrzeba nabycie umiejętności poszukiwania pracy, potrzeba wzięcia udziału w kursie w celu podniesienia kwalifikacji, potrzeba nabycia doświadczenia zawodowego itp.). VI. ZAŁĄCZNIKI: Proszę o zaznaczenie, które załączniki zostały dołączone do formularza zgłoszeniowego: Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (strony 5-6 formularza zgłoszeniowego) Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej (wydane nie wcześniej niż 14 dni przed złożeniem dokumentów) - dotyczy osób bezrobotnych Oświadczenie o posiadaniu statusu osoby biernej zawodowo - dotyczy osób biernych zawodowo (strona 7 formularza zgłoszeniowego) Oświadczenie o posiadaniu statusu osoby poszukującej pracy - dotyczy osób poszukujących pracy (strona 8 formularza zgłoszeniowego) Kserokopia dokumentu potwierdzającego stopień niepełnosprawności dotyczy osób z niepełnosprawnością inne: Uwaga: Kserokopie dokumentów należy potwierdzić za zgodność z oryginałem poprzez umieszczenie na kopii dokumentu klauzuli Potwierdzam za zgodność z oryginałem lub Za zgodność z oryginałem wraz z aktualną datą i czytelnym podpisem (imię i nazwisko). Czytelny podpis Strona4

5 OŚWIADCZE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Kierunek zatrudnienie, niniejszym oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem danych osobowych, w ramach zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata jest Zarząd Województwa Podkarpackiego - pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Podkarpackiego na lata , działający w imieniu Województwa Podkarpackiego; 2. administratorem moich danych osobowych, w ramach zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, z siedzibą w: Warszawa, Pl. Trzech Krzyży 3/5; 3. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.), dalej ustawa o ochronie danych osobowych dane osobowe są niezbędne dla realizacji RPO WP , na podstawie, w odniesieniu do zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata : a) art. 54 ust. 2, art. 59 ust. 1, art. 65, art. 74. ust 1 i 3, art. 115, art. 122 ust. 2 i 3, art. 125 ust. 2 lit. c-e, ust. 4 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) art. 5 oraz art. 19 ust. 4 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470) oraz załącznika I i II do tego rozporządzenia, c) art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ( Dz. U. z 2017 r., poz. 1460, 1475); Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) Rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowych przepisów dotyczących wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi, c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470) oraz załącznika I i II do tego Rozporządzenia, d) Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ( Dz. U. z 2017 r., poz. 1460, 1475.); Strona5

6 4. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu pn. Kierunek zatrudnienie, w szczególności, w odniesieniu do zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata , w zakresie: a) aplikowania o środki unijne i realizacji projektów, w szczególności potwierdzania kwalifikowalności wydatków, udzielania wsparcia uczestnikom projektów, ewaluacji, monitoringu, kontroli, audytu, sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WP , b) zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z RPO WP ; Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych, w zakresie: a) zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach RPO WP , b) zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach RPO WP ; 5. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Rzeszowie, z siedzibą: Rzeszów, ul. Naruszewicza 11, Beneficjentowi realizującemu Projekt Stowarzyszeniu Niżańskie Centrum Rozwoju, z siedzibą: podmiotom świadczącym usługi na rzecz Beneficjenta, w ramach RPO WP Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjentom. Moje dane mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjentom kontrole i audyt w ramach RPO WP ; 6. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 7. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informację nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 8. w ciągu 3 miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy; 9. zapoznałem/am się z treścią rozdziału 4 ustawy o ochronie danych osobowych, dot. praw osoby, której dane dotyczą, w zbiorach danych osobowych, tj. m.in. mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. Czytelny podpis uczestnika Projektu Strona6

7 Załącznik nr 2 - Oświadczenie o posiadaniu statusu osoby biernej zawodowo. OŚWIADCZE O POSIADANIU STATUSU OSOBY BIERNEJ ZAWODOWO Ja niżej podpisany / podpisana: Imię: Nazwisko:... Adres zamieszkania: oświadczam, że na dzień składania formularza rekrutacyjnego do projektu,,kierunek zatrudnienie jestem osobą bierną zawodowo zgodnie z definicją osoby biernej zawodowo rozumianej jako osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje 1 i nie jest bezrobotna). Studenci studiów stacjonarnych są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo) 2. Czytelny podpis 1 Definicja osoby pracującej zgodnie z Wytycznymi w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze rynku pracy na lata Taka sytuacja ma miejsce w momencie gdy np. osoba bierna zawodowo urodziła dziecko, niemniej w związku z tym, iż jest niezatrudniona nie pobiera od pracodawcy świadczeń z tytułu urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego. W związku z tym, należy ją traktować jako osobę bierną zawodowo, chyba, że jest zarejestrowana jako bezrobotna, wówczas zgodnie z definicją należy wykazać ją jako osobę bezrobotną. Strona7

8 Załącznik nr 3 - Oświadczenie o posiadaniu statusu osoby poszukującej pracy. OŚWIADCZE O POSIADANIU STATUSU OSOBY POSZUKUJĄCEJ PRACY Ja niżej podpisany / podpisana: Imię: Nazwisko:... Adres zamieszkania: oświadczam, że na dzień składania formularza rekrutacyjnego do projektu,,kierunek zatrudnienie jestem osobą poszukującą pracy, czyli osobą, która poszukuje pracy, ale nie ma prawa do statusu bezrobotnego (pobierania zasiłku dla bezrobotnych), bo np. jest zatrudniona, osiąga przychody z tytułu najmu lub renty, jest właścicielem gospodarstwa rolnego powyżej 2 ha przeliczeniowych lub utraciła prawo do pobierania zasiłku dla bezrobotnych. Osoba poszukująca pracy nie jest zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego i nie są opłacane za nią składki zdrowotne. Czytelny podpis Strona8