Projekt Profesjonalne wsparcie Osoby z Niepełnosprawnością w Aglomeracji Wałbrzyskiej realizowany w ramach RPO WD

Transkrypt

1 Załącznik nr 1.2 Informacje o projekcie Lp. Nazwa FORMULARZ REKRUTACYJNY - OPIEKUN FAKTYCZNY OSOBY Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ - 1. Tytuł projektu Profesjonalne wsparcie osoby z niepełnosprawnością w Aglomeracji Wałbrzyskiej 2. Nr projektu RPDS /16 3. Oś priorytetowa, w ramach której realizowany jest projekt 9. Włączenie społeczne 4. Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt 9.2 Dostęp do wysokiej jakości usług społecznych 5. Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Dostęp do wysokiej jakości usług społecznych ZIT AW Dane osobowe kandydata/uczestnika projektu 1 : Lp. Nazwa 1. Kraj Polska 2. Rodzaj uczestnika INDYWIDUALNY 3. Nazwa instytucji NIE DOTYCZY 4. Imię 5. Nazwisko 6. Numer PESEL 7. Płeć kobieta mężczyzna Wiek w chwili przystąpienia do projektu (liczba pełnych skończonych lat, obliczona na dzień złożenia Formularza rekrutacyjnego) Niższe niż podstawowe [Brak formalnego wykształcenia] Wykształcenie: Podstawowe [Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej] Gimnazjalne [Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej] Ponadgimnazjalne [Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe)] Policealne, pomaturalne [Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym] 1 Status uczestnika projektu osoba nabywa z po wydaniu decyzji kwalifikującej przez Komisję Rekrutacyjną. 1

2 DANE KONTAKTOWE Wyższe [Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym; tj. licencjackim, magisterskim lub doktorskim] MIEJSCE ZAMIESZKANIA 10. Województwo dolnośląskie Subregion Powiat jeleniogórski wałbrzyski świdnicki Wałbrzych wałbrzyski kłodzki, gm. Nowa Ruda kłodzki, gm. Nowa Ruda gmina wiejska kamiennogórski, gm. Kamienna Góra kamiennogórski, gm. Kamienna Góra gmina wiejska kamiennogórski, gm. Lubawka 13. Gmina 14. Miejscowość 15. Ulica 16. Nr budynku 17. Nr lokalu 18. Kod pocztowy 19. Telefon kontaktowy 20. Adres STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy w tym zakwalifikowana do Osoba długotrwale bezrobotna, zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy (tj. osoba bezrobotna nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy) I profilu pomocy III profilu pomocy II profilu pomocy brak profilu W tym zakwalifikowana do I profilu pomocy III profilu pomocy II profilu pomocy brak profilu 2

3 23. Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy w tym długotrwale bezrobotna niezarejestrowana (tj. osoba bezrobotna nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy) 24. Osoba bierna zawodowo 25. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 26. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Jeśli zaznaczono TAK 27. Osoba żyjąca w gospodarstwie, bez osób pracujących, składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 28. Osoba, której dochód nie przekracza 150% właściwego kryterium dochodowego (na osobę samotnie gospodarującą lub na osobę w rodzinie) 29. Osoba w innej, niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) 30. Osoba z niepełnosprawnością w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 31. tj. osoba posiadająca aktualne orzeczenie o niepełnosprawności w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) OSOBA Z RODZINY 2 (jest jednoznaczna z zakończeniem udziału w procesie rekrutacji) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Powiatowy zespół orzekania o niepełnosprawności W przypadku osoby z niepełnosprawnością prosimy o informacje dotyczące posiadanego orzeczenia o niepełnosprawności i/lub zdolności do pracy częściowa pracy całkowita pracy całkowita pracy i samodzielnej w stopniu lekkim w stopniu umiarkowanym w stopniu znacznym 2 osoba z rodziny: osoba spokrewniona lub niespokrewniona pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące (w rozumieniu art. 6 ustawy z dnia r. o pomocy społecznej). 3

4 egzystencji 32. Osoba z zaburzeniami psychicznymi tj: osoba chora psychicznie wykazująca zaburzenia psychotyczne; upośledzona umysłowa, wykazująca inne zakłócenia czynności psychicznych w rozumieniu nie posiadam orzeczenia w tym zakresie nie posiadam orzeczenia w tym zakresie (jest jednoznaczna z zakończeniem udziału w procesie rekrutacji) 33. Osoba zagrożona ubóstwem lub wykluczeniem społecznym 34. w tym osoba zagrożona ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, doświadczająca wielokrotnego wykluczenia społecznego 35. Osoba lub rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej, zgodnie z ustawą z dnia r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ww. Ustawy 36. osoba, o której mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym 37. osoba przebywająca w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą oraz rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo - wychowawczych, o których mowa w ustawie z dn o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej 38. rodzina z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością 39. osoba niesamodzielna 40. osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego i realizacji programów operacyjnych na lata osoba korzystająca z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, potwierdzam prawdziwość przekazanych przeze mnie informacji. W załączeniu przedkładam (jeśli dotyczy): zaświadczenie z PUP potwierdzające status osoby bezrobotnej, kserokopię dokumentu potwierdzającego stopień niep ełnosprawności, inne 4

5 Oświadczenie uczestnika projektu W związku z przystąpieniem do projektu pn. Profesjonalne wsparcie osoby z niepełnosprawnością w Aglomeracji Wałbrzyskiej oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Dolnośląskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego (Instytucji Zarządzającej RPOWD ), mający siedzibę we Wrocławiu (50-411), Wybrzeże Słowackiego w odniesieniu do zbioru: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD Dolnośląski Wojewódzki Urząd Pracy pełniący funkcję Instytucji Pośredniczącej Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego , mający siedzibę we Wałbrzychu (58-306) przy ul. Ogrodowej 5B w odniesieniu do przetwarzania danych osobowych w ramach centralnego systemu teleinformatycznego, wspierającego realizację programów operacyjnych, w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego , 3. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. Profesjonalne wsparcie osoby z niepełnosprawnością w Aglomeracji Wałbrzyskiej, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno - promocyjnych w ramach RPOWD , 5. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Dolnośląski Wojewódzki Urząd Pracy, Wałbrzych, ul. Ogrodowa 5B, beneficjentowi realizującemu projekt Sudecki Instytut Rozwoju Regionalnego, Świdnica, ul. Długa 6 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 7. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 5