Załącznik nr 3 do SIWZ Nazwa (firma) Wykonawcy/Wykonawców 1 Adres Wykonawcy/-ów: kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr lokalu Nr telefonu: Nr faksu: E-mail: REGON: NIP: O F E R T A BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie 7 00-955 Warszawa Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym o sygn. BZP/49/DLA/2015, którego przedmiotem zamówienia są: Prace przeprowadzkowe w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego zlokalizowanych na terenie Polski w okresie 3 lat My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:... (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania Oferty przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i adresy wszystkich tych Wykonawców) składamy niniejszą ofertę na realizację przedmiotowego zamówienia. 1. Oferowane ceny jednostkowe zostały podane w załączonym do oferty Formularzu cenowym, sporządzonym zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 3a do SIWZ. 2. Termin wykonania zamówienia: zgodny z SIWZ. 1 W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać dane dotyczące każdego z tych wykonawców. 1
3. Warunki płatności: zgodne z SIWZ. Sygn. postępowania: BZP/49/DLA/2015 4. Wadium w kwocie 5 000,00 zł (słownie: pięć tysięcy złotych) zostało wniesione w dniu... w formie... Wskazujemy adres lub nr konta, na które należy zwrócić wadium:... (nr konta podaje Wykonawca, który wniósł wadium w formie pieniądza, zaś adres gdy wadium wniesione zostało w innej formie) 5. Oświadczamy, że: zapoznaliśmy się z treścią SIWZ, a w szczególności z Opisem przedmiotu zamówienia i Istotnymi postanowieniami umowy, zobowiązujemy się do wykonania zamówienia na warunkach i zasadach określonych w SIWZ, otrzymaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty, akceptujemy wskazany w SIWZ termin związania ofertą, w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 6. Ponadto oświadczamy, że: *) zamierzamy powierzyć podwykonawcom realizację następującej część zamówienia:. (należy wskazać część zamówienia, która będzie powierzona podwykonawcom) i podajemy nazwy (firmy) podwykonawców, na zasoby których powołujemy się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp:... (należy podać nazwy (firmy) podwykonawców, na zasoby których powołuje się Wykonawca) 7. Pełnomocnikiem Wykonawców, uprawnionym do reprezentowania wszystkich Wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie zgodnie z art. 23 ust. 2 ustawy Pzp jest (dotyczy wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia - wypełnić, jeśli dotyczy)... 8. Wszelką korespondencję dotyczącą niniejszego zamówienia należy kierować na: Imię i nazwisko 2
Instytucja Adres Nr faksu Nr telefonu Adres e-mail 9. Na... kolejno ponumerowanych stronach składamy całość oferty. *) odpowiednio skreślić albo wypełnić, jeśli dotyczy Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): i data: 3
... Nazwa (firma) Wykonawcy albo Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia Załącznik nr 3a do SIWZ Załącznik nr 1 do Umowy Formularz cenowy Ubiegając się o zamówienie publiczne pn. Prace przeprowadzkowe w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego zlokalizowanych na terenie Polski w okresie 3 lat - oferujemy następujące ceny jednostkowe (stawki) za realizację poszczególnych elementów zamówienia: Tabela 1. Zestawienie prac 0 1 2 3 4 Rodzaj usług Cena jednostkowa netto w PLN Cena jednostkowa brutto w PLN Waga w % 1 2 3 4 5 Stawka za 1 roboczogodzinę pracy pracownika dedykowanego do przeprowadzek Stawka za 1 roboczogodzinę pracy koordynatora zlecenia nadzorującego pracowników Wykonawcy Stawka za 1 roboczogodzinę pracy montażysty Stawka za 1 moto-godzinę wykorzystania samochodu transportowego Stawka za 1 km wykorzystania samochodu transportowego 45% 12% 6% 5% 10% Tabela 2. Opłaty dodatkowe 0 1 2 3 4 Rodzaj usług Cena jednostkowa netto w PLN Cena jednostkowa brutto w PLN Waga w % (łącznie 4
dla poz. 1-5) 1 2 3 4 5 Dodatek za rozłączanie i podłączanie wyposażenia komputerowego i telefonicznego Dodatek za zabezpieczanie dróg transportowych (ścian pomieszczeń i korytarzy, drzwi i wind) przed uszkodzeniami lub zabrudzeniem Dodatek za przenoszenie ciężkich przedmiotów o wadze od 100 kg do 200 kg Stawka za podstawienie jednego zamykanego kontenera o pojemności, co najmniej 7m 3 Stawka za przechowywanie 1m 3 wyposażenia lub mebli za jeden miesiąc Łączna wartość w PLN (poz. 1-5): 15% Tabela 3. Zestawienie materiałów 0 1 2 3 4 1 2 Rodzaj usług Stawka za zakup 1 sztuki pudełka kartonowego - wykonanego z tektury falistej o wymiarach ok. 50cm/30cm/30cm Stawka za wynajem 1 sztuki pojemnika plastikowego z możliwością zaplombowania plombą o niepowtarzalnym numerze służącego do transportu poufnej lub tajnej dokumentacji Cena jednostkowa netto w PLN Cena jednostkowa brutto w PLN Waga w % (łącznie dla poz. 1-6) 7% 5
3 4 5 6 Stawka za zakup 1 rolki taśmy klejącej typu scotch o szerokości ok. 5 cm przezroczysta, łatwo odklejana Stawka za zakup 1 rolki folii bąbelkowej rolka ok. 120cm x 100m Stawka za zakup 1 rolki folii rozciągliwa rolka ok. 120cm x 100m Stawka za wynajem 1 sztuki kartonu na sprzęt komputerowy - wykonany z tektury falistej o wymiarach ok. 46cm/46cm/52cm, wraz z zabezpieczeniem przewożonego sprzętu komputerowego Łączna wartość w PLN (poz. 1-6): Wszystkie ceny podane w Formularzu cenowym są odpowiednio cenami brutto (tj. z uwzględnieniem podatku od towarów i usług) i wyrażone są w PLN. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): i data: 6
Załącznik nr 4 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:... (nazwa / firma i dokładny adres Wykonawcy) (w przypadku składania Oferty przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy / firmy i adresy wszystkich tych Wykonawców) niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne pn. Prace przeprowadzkowe w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego zlokalizowanych na terenie Polski w okresie 3 lat spełniamy warunki, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): i data: 7
Załącznik nr 5 do SIWZ OŚWIADCZENIE 2 O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:... (nazwa /firma i adres Wykonawcy) niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne pn. Prace przeprowadzkowe w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego zlokalizowanych na terenie Polski w okresie 3 lat nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 oraz art. 24 ust. 2a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): i data: 2 W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie składa każdy z wykonawców oddzielnie. 8
... (nazwa / firma Wykonawcy lub Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienie) Sygn. postępowania: BZP/49/DLA/2015 WYKAZ DOŚWIADCZENIE Załącznik nr 6 do SIWZ Ubiegając się o zamówienie publiczne pn. Prace przeprowadzkowe w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego zlokalizowanych na terenie Polski w okresie 3 lat, przedstawiamy wykaz głównych usług w celu oceny spełnienia warunku w zakresie posiadania wiedzy i doświadczenia (część VII ust. 1 SIWZ). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Nazwa podmiotu, którego doświadczenie jest wykazywane (Wykonawca lub podmiot trzeci, o którym mowa w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp) Odbiorca (nazwa klienta, dla którego zamówienie zostało wykonane lub jest wykonywane) Opis wykonanego/wykony wanego zamówienia (Należy podać informacje w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku w zakresie wiedzy i doświadczenia) Czy usługa była wykonana przy użyciu samochodów dostawczych wraz z załadunkiem i rozładunkiem? Czy przedmiotem prac przeprowadzkowych było przemieszczanie elementów wyposażenia biurowego (w tym mebli biurowych, sprzętu komputerowego oraz kopiarek)? Czy wykonywany był demontaż, montaż i podłączenie wyposażenia biurowego, w tym demontaż i montaż mebli, odłączenie i podłączenie sprzętu komputerowego oraz kopiarek? Wartość brutto w PLN wykonanego zamówienia ( minimum 50 000,00 zł brutto każde) Data zakończenia wykonania zamówienia, a dla zamówień wykonywanych data rozpoczęcia wykonywania zamówienia. 1. TAK/NIE*) TAK/NIE*) TAK/NIE*) dd/mm/rrrr 2. TAK/NIE*) TAK/NIE*) TAK/NIE*) dd/mm/rrrr 3. TAK/NIE*) TAK/NIE*) TAK/NIE*) dd/mm/rrrr 9
. TAK/NIE*) TAK/NIE*) TAK/NIE*) dd/mm/rrrr *) niewłaściwe skreślić Do wykazu załączamy dokumenty potwierdzające, że wymagane zamówienia zostały wykonane należycie. Nazwisko i imię osoby/osób uprawnionej/-ych do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej/-ych pełnomocnictwo Podpis/-y osoby/osób uprawnionej/-ych i data 10
Załącznik nr 7 do SIWZ Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej 3 Działając w imieniu i na rzecz: (nazwa / firma i adres Wykonawcy) niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Prace przeprowadzkowe w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego zlokalizowanych na terenie Polski w okresie 3 lat należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.), w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) i składamy listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej: Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1. 2. 3.. Nazwisko i imię osoby/osób uprawnionej/-ych do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej/-ych pełnomocnictwo Podpis/-y osoby/osób uprawnionej/-ych i data 3 W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, oświadczenie składa każdy z Wykonawców oddzielnie. 11
Załącznik nr 8 do SIWZ Informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej 4 Działając w imieniu i na rzecz: (nazwa / firma i adres Wykonawcy) niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Prace przeprowadzkowe w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego zlokalizowanych na terenie Polski w okresie 3 lat nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.), w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.). Nazwisko i imię osoby/osób uprawnionej/-ych do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej/-ych pełnomocnictwo Podpis/-y osoby/osób uprawnionej/-ych i data 4 W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, oświadczenie składa każdy z Wykonawców oddzielnie. 12