Nr wniosku... Data złożenia wniosku... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON POBYTU NA TURNUSIE REHABILITACYJNYM 1. Imię i nazwisko:... 2. Data urodzenia:... 3. Adres zamieszkania: ul.... nr domu/lokalu... 64 100 Leszno 4. Numer PESEL... 5. Numer telefonu:... 6. Stopień niepełnosprawności 1. znaczny pierwsza grupa inwalidzka całkowicie niezdolny/a do pracy i samodzielnej egzystencji osoby do 16 roku życia 2. umiarkowany druga grupa inwalidzka całkowicie niezdolny do pracy 3. lekki trzecia grupa inwalidzka częściowo niezdolny do pracy 7. Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON: TAK ( podać rok )... NIE 8.Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej: TAK NIE
9.Opiekun ( wypełnić, jeżeli lekarz zaleci pobyt na turnusie rehabilitacyjnym wraz z opiekunem) Imię i nazwisko opiekuna... 10. Oświadczenie o dochodach Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych*, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił:...... zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że: wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych MOPR w Lesznie dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji niniejszego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych - art.233 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności. zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dniu o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnej Informacji o stanie zdrowia sporządzonej przez lekarza, pod którego opieką się znajduję.... DATA... PODPIS WNIOSKODAWCY * Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia: zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Procedura dotycząca turnusów rehabilitacyjnych (WAŻNE!) 1. Po pobraniu druku wniosku o dofinansowanie do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym, Wnioskodawca wypełnia pierwszą i drugą stronę wniosku oraz składa podpisy w wyznaczonych miejscach. Lekarz rodzinny lub specjalista wypisuje Wniosek lekarski ( konieczna pieczątka przychodni oraz pieczątka i podpis lekarza ). 2. Wnioskodawca zachowuje stronę wniosku o nazwie Informacja o stanie zdrowia. Najwcześniej na trzy miesiące przed wyjazdem na turnus w/w Informacja winna być wypełniona przez lekarza. Wnioskodawca zabiera ją ze sobą na turnus i przekazuje lekarzowi zlecającemu zabiegi. 3. Wnioskodawca składa w siedzibie MOPR czterostronicowy wniosek o dofinansowanie do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym dołączając kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności wydanego przez ZUS, Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności, KRUS lub MSWiA ( orzeczenie KRUS lub MSWiA tylko jeżeli zostało wydane do 31.12.1997 roku ). Składając wniosek należy również okazać oryginał dokumentu określającego niepełnosprawność oraz dowód osobisty. 4. Wnioskodawca zobowiązany jest dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez MOPR i otrzymaniu listem Informacji o przyznaniu dofinansowania. Czyni to za pośrednictwem organizatora, który posiada aktualne uprawnienie do organizowania turnusu rehabilitacyjnych. Dokonując wyboru turnusu należy poinformować organizatora o rodzaju posiadanych ( i zaznaczonych przez lekarza we Wniosku lekarskim i Informacji o stanie zdrowia ) schorzeń, tak aby były one zgodne z wpisem organizatora i ośrodka do rejestru wojewody właściwego dla siedziby każdego z nich. Konsekwencje zarezerwowania miejsca na turnusie przed uzyskaniem dofinansowania ponosi wyłącznie Wnioskodawca. 5. W terminie 30 dni od otrzymania powiadomienia o przyznaniu dofinansowania, nie później jednak niż na 21 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu Wnioskodawca wypełnia Informację o wyborze turnusu i dostarcza ją do siedziby MOPR, otrzymując potwierdzenie jej złożenia. Nie dostarczenie dokumentu w podanym terminie będzie równoznaczne z rezygnacją z dofinansowania. INFORMACJA Zgodnie z 5 ust. 11 i 12 Rozporządzenia Ministra, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 roku w sprawie turnusów rehabilitacyjnych ( Dz. U. 07.230.1694 ), przy rozpatrywaniu wniosku o dofinansowanie bierze się pod uwagę stopień i rodzaj niepełnosprawności wnioskodawcy, a także uwzględnia się na korzyść wnioskodawcy fakt nie korzystania z dofinansowania w roku w roku poprzednim. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu finansowego na dany rok przez Radę Miasta Leszna. Ostateczna odpowiedź o sposobie rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie zostanie przesłana po wykorzystaniu wszystkich środków przyznanych na bieżący rok.... Podpis Wnioskodawcy
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko:... PESEL ( lub numer dokumentu tożsamości ):... Adres zamieszkania z kodem pocztowym (miejsce pobytu *)...... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji** *dysfunkcja narządu ruchu * schorzenia układu krążenia * epilepsja *dysfunkcja narządu słuchu * choroby psychiczne *dysfunkcja narządu wzroku * upośledzenie umysłowe *inne ( jakie? )... Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne:** *oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn górnych ( jednostronne, obustronne) *oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn dolnych( jednostronne, obustronne) *wózek inwalidzki * kule łokciowe *inne ( jakie? )... Konieczność opieki osoby drugiej na turnusie rehabilitacyjnym** * NIE * TAK uzasadnienie... Zalecenia ( wskazania i przeciwwskazania):... Uzasadnienie wniosku............ DATA Pieczątka i podpis lekarza *wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej ** właściwe zaznaczyć
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Niniejszą informację po wypełnieniu przez lekarza należy zabrać ze sobą na turnus rehabilitacyjny lub przekazać organizatorowi turnusu INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Imię i nazwisko:... PESEL ( lub numer dokumentu tożsamości ):... Adres zamieszkania ( adres pobytu*):... Rozpoznanie choroby zasadniczej:... Choroby współistniejące, przebyte operacje: Uczulenia:... Przyjmowane leki ( nazwa i dawkowanie ), zaopatrzenie ortopedyczne: Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych: Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia:... Szczepienia ochronne ( daty ) - dotyczy osób do 16 roku życia:... DATA... PODPIS I PIECZĄTKA LEKARZA *wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej