WNIOSEK NR.../2011 O DOFINANSOWANIE BEZROBOTNEMU PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

p Podstawa prawna: Kamienna Góra, dnia... WNIOSEK NR.../2011 O DOFINANSOWANIE BEZROBOTNEMU PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. Nr 69 poz. 415 z 2008 r. z późn. zmian.); 2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 r.. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (DZ. U. Nr155, poz. 922.); 3) rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5); 4) rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29.03.2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis, pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie ( Dz.U. nr 53, poz. 311, 312 z późn.zm.). UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Tylko wtedy będzie możliwa prawidłowa ocena planowanego przez Państwa przedsięwzięcia i pomoc w jego realizacji. Wnioskowana kwota musi wynikać ze szczegółowej specyfikacji wydatków w ramach wnioskowanych środków przedstawionej w tabeli w pkt. 13 Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. Prosimy o nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku. ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA Z OBOWIĄZKU STAWIANIA SIĘ NA OBOWIĄZKOWE WIZYTY W URZĘDZIE W WYZNACZONYCH TERMINACH. 1. Nazwisko i imię... 2. Miejsce zamieszkania 3. Telefon... 4. Adres do korespondencji...... 5. Wykształcenie, zawód... 6. Staż pracy ; przebieg pracy zawodowej: ostatnie miejsce pracy, forma rozwiązania umowy o pracę / Załącznik : kserokopia świadectwa pracy z ostatniego miejsca pracy/ 7. PESEL 8. Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy... 9. Nr rachunku bankowego Wnioskodawcy i nazwa banku..... /Załącznik: wyciąg lub umowa z banku potwierdzająca numer rachunku/ W przypadku braku konta bankowego, po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku zaistnieje konieczność jego otwarcia. 10. Kwota wnioskowanych środków... 1

11. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej wg Polskiej Klasyfikacją Działalności (PKD 2007 r ): Rodzaj przeważającej działalności * Symbol PKD 2007 r. Nazwa * należy wpisać tylko 1 rodzaj działalności, która będzie działalnością przeważającą wiodącą (wskazaną również w zaświadczeniu o nr identyfikacyjnym REGON. Jednocześnie informujemy, iż wpis do ewidencji działalności gospodarczej dokonany w Urzędzie Miasta/Gminy może wskazywać dodatkowe rodzaje wykonywanej działalności gospodarczej. Rodzaj działalności należy wpisać zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. 251, poz. 1885). Symbol i nazwa działalności dostępna jest na stronie internetowej www.stat.gov.pl/klasyfikacje/pkd_07/pkd_07.htm 12.Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania: Lp Nazwa Finansowany w ramach Wartość kosztów przyznanych środków* środków własnych** innych źródeł finansowania ogółem 1 2 3 4 5 (3+4+5) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Suma: * przyznane środki - koszty poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej ( za dzień rozpoczęcia działalności gospodarczej uważa się datę wskazaną we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej dokonanym w Urzędzie Miasta/Gminy) ** środki własne - koszty poniesione w okresie ostatnich 6 m-cy poprzedzających złożenie wniosku związane z planowanym przedsięwzięciem (np. koszty remontu lokalu, koszty zakupu maszyn, urządzeń itp.) Załączniki: dowody zakupu np. faktury, rachunki lub umowy cywilnoprawne tylko powyżej 1.000 PLN wraz z dokumentem potwierdzającym zapłatę podatku do Urzędu Skarbowego) 2

13. Szczegółowa specyfikacja wydatków w ramach wnioskowanych środków, jakie zostaną poniesione w okresie od podpisania umowy do 30 dnia od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej, przeznaczone w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych: Lp. Nazwa wydatków Kwota Określenie pochodzenia sprzętu (nowy/używany) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Suma: Uzasadnienie zakupów... 3

Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na: 1) zakup pojazdów przeznaczonych do lądowego transportu drogowego w celu wykonywania działalności zarobkowej w sektorze transportu, 2) zakup towaru handlowego w kwocie przewyższającej 50% przyznanych środków, 3) zakup wyrobów tytoniowych i napojów alkoholowych, 4) zakup kasy fiskalnej, 5) wydatki obejmujące koszty budowy lub remonty obiektów, pomieszczeń, 6) koszty wyceny rzeczoznawcy majątkowego, 7) koszty przesyłki, dostawy oraz transportu. W przypadku zakupu samochodu przyznane środki mogą być przeznaczone na częściowe pokrycie kosztów w kwocie nie przekraczającej 5.000 zł. Zakup używanych środków trwałych, urządzeń oraz maszyn na podstawie umów cywilnoprawnych możliwy jest wyłącznie po uprzednim wyrażeniu zgody przez Dyrektora Urzędu. Dyrektor może wyrazić zgodę na zakup używanego samochodu lub środków trwałych, maszyn, urządzeń, jednakże zakup ten musi podlegać wycenie rzeczoznawcy majątkowemu a ich wartość musi przekraczać 1.000 zł. Za poniesienie wydatku uznaje się moment faktycznego dokonania zapłaty tj. dokonania przelewu, zapłaty gotówką, płatność kartą płatniczą. W ramach przyznanych środków nie zostaną rozliczone: zakupy dokonane na współwłasność oraz zakupy za które płatność dokonywana jest przez pośrednika tj. płatność za pobraniem itp. 14.Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu środków w przypadku niedotrzymania warunków umowy przyznającej środki na podjęcie działalności gospodarczej:... DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIALALNOŚCI GOSPODARCZEJ 15. Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą od dnia.pod adresem w lokalu, który jest własnością...... w załączeniu przedkładam*: wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia, oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy, zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu, inne... * podkreślić właściwe 16.Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą? TAK NIE podkreślić właściwe w okresie od...do... w okresie od...do... rodzaj prowadzonej działalności (opis podać adekwatnie do pkt 11)...... 4

... 17. Krótki opis planowanego przedsięwzięcia.. 18. Posiadane predyspozycje do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej (należy wpisać wyłącznie predyspozycje mające związek z planowaną działalnością gospodarczą): a) wykształcenie ( podać nazwę szkoły, zawód, specjalność, tytuł zawodowy-naukowy, wykształcenie uzupełniające):...... 5

b) doświadczenie zawodowe (podać wyłącznie doświadczenie wynikające ze stosunku pracy, umów zlecenia bądź umów o dzieło)... c) posiadane uprawnienia, zezwolenia, koncesje.. d) odbyte kursy, szkolenia. e) posiadane certyfikaty, referencje.. 19.Działania podjęte na rzecz zamierzonej działalności: a) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami)............... b) inne...... 20.Program działania 1) analiza rynku odbiorców, konkurencji, czyli otoczenia na którym firma zamierza działać........................ 2) czy planowane jest ewentualne zatrudnienie pracownika(ów) w przeciągu najbliższego roku na umowę o pracę TAK NIE podkreślić właściwe 21.Analiza finansowa przychodów i kosztów działalności należy wypełnić poniższe zestawienie kosztów i przychodów z uwzględnieniem pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności: 6

Lp. Wyszczególnienie 1-3 m-c 4 6 m-c 7 9 m-c 10 12 m-c Razem A PRZYCHÓD OGÓŁEM w tym 1. Przychód ze sprzedaży towarów, produktów lub usług 2. Pozostałe przychody B KOSZTY OGÓŁEM w tym: 1. Zakup materiałów, towarów lub usług 2. Opłaty za najem lokalu 3. Opłaty eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz) 4. Inne koszty (telefon, poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama, itp.) 5. Pozostałe koszty 5. Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty C D DOCHÓD BRUTTO (A B) Składki na ubezp. społeczne własne E F G ZYSK BRUTTO (C D) Składki na ubezpieczenia zdrowotne własne Podatek dochodowy H ZYSK NETTO (E F G) 7

22.Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono stwarza. To metoda określenia słabych i silnych stron firmy oraz szans i zagrożeń przed nią stojących, gdzie S to silne strony firmy w pozytywny sposób wyróżniające ją wśród konkurencji, W to słabe strony działania firmy, O to szanse rozwoju, T to trudności i bariery dla działania i rozwoju firmy: S-strong (mocne strony) W-weak (słabe strony) O-opportunity (szanse) T-threat (zagrożenia) Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek: 1. Mocne strony wewnętrzne czynniki pozytywne - należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia. 2. Słabe strony wewnętrzne czynniki negatywne - należy wymienić m. in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji. 3. Szanse zewnętrzne czynniki pozytywne należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej. 4. Zagrożenia zewnętrzne czynniki negatywne należy wymienić m. in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata. Realistyczna analiza ww. czynników pozwoli na wyciągnięcie wniosków, które umożliwią osiągnięcie dwóch głównych celów: wykorzystanie w pełni mocnych stron i pojawiających się szans; ograniczenie słabych stron i skutków zewnętrznych zagrożeń. 8

23.Podsumowanie (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności, a przede wszystkim realności planowanego przedsięwzięcia)............... Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą..... (miejscowość i data) podpis Wnioskodawcy Do wniosku należy dołączyć : 1. Dokumenty wskazane w pkt 12; 2. Dokumenty wskazane w pkt 15; 3. Dokumenty poświadczające informacje wskazane w pkt 18; 4. Dokumenty poświadczające informacje wskazane w pkt 19; 5. Załącznik nr 1 Oświadczenie Wnioskodawcy; 6. Załącznik nr 2 Informacja o otrzymanej pomocy de minimis; 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis; 8. Wstępną opinię sanitarną lub inny dokument (w przypadku, gdy działalność wymaga takiej opinii) Uwaga: Dokonanie rejestracji działalności gospodarczej, po dniu złożenia wniosku o dofinansowanie bezrobotnemu podjęcia działalności gospodarczej w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej i upływ daty rozpoczęcia wykonywania działalności gospodarczej pozbawia Wnioskodawcę statusu osoby bezrobotnej i uniemożliwia uzyskanie dofinansowania. 9

Załącznik nr 1... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (DOTYCZY WNIOSKU O DOFINANSOWANIE BEZROBOTNEMU PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam co następuje: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006), odnoszące się do dopuszczalnego udzielenia pomocy na podstawie niniejszego rozporządzenia. 2. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. Nr 69 poz. 415 z 2008 r. z późn. zmian.) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (DZ. U. Nr 155, poz.922), a w szczególności: a) nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; b) w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku - nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - z własnej winy nie przerwałem/am szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjąłem/am szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie; c) nie korzystałem(am) z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; d) nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; e) nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej;. f) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; g) rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej 3. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. 4. W przypadku przyznania środków na podjęcie działalności gospodarczej zobowiązuję się do niezwłocznego dostarczenia pisemnego potwierdzenia wpływu przekazanej kwoty na rachunek bankowy w celu wyrejestrowania z ewidencji bezrobotnych. 5. Działalność gospodarczą rozpocznę nie wcześniej niż po podpisaniu umowy oraz w dniu następnym po dniu wpływu przyznanej dotacji na mój rachunek bankowy. 10 (data i podpis Wnioskodawcy)

INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Załącznik nr 2... (miejscowość i data) Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam że: w ciągu bieżącego roku oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat - otrzymałem / nie otrzymałem* środki stanowiące pomoc publiczną de minimis lub pomoc de minimis w rybołówstwie. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łącznie *niepotrzebne skreślić. (data i podpis Wnioskodawcy) 11

12

13

14

15

16

17

18

19

20