KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. FORMA PLACÓWKI WYPOCZYNKU: ZIMOWISKO HARCERSKIE 2.ADRES PLACÓWKI: REZYDENCJA MARKUS 58-562 PRZESIEKA, DOLINA CZERWIENIA 14 GMINA PODGÓRZYN, POWIAT JELENOIGÓRSKI, WOJ. DOLNOŚLĄSKIE 3. CZAS TRWANIA OD 20 LUTEGO DO 27 LUTEGO 2016 R. GDAŃSK, 09.01.2016 HM. ANNA STĘPKOWSKA (PODPIS KIEROWNIKA WYPOCZYNKU) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU 1. IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA 2. DATA I MIEJSCE URODZENIA 3. NUMER PESEL NR EWIDENCJI ZHP 4. ADRES ZAMIESZKANIA TELEFON 5. ADRES RODZICÓW (OPIEKUNÓW) W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU: TELEFON... 6. OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O UISZCZENIU KOSZTÓW POBYTU ORAZ AKCEPTACJI ZASAD OBOWIĄZUJĄCYCH NA WYPOCZYNKU: Zobowiązujemy się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości: 630 zł słownie sześćset trzydzieści złotych 00/100. Nazwa: HUFIEC ZHP GDAŃSK ŚRÓDMIEŚCIE 80-823 GDAŃSK UL. ZA MURAMI 2-10 Konto bankowe: 20 2030 0045 1110 0000 0330 7930 Tytułem: SKŁADKA ZADANIOWA HAZ 2016 + imię i nazwisko dziecka Niniejszym oświadczamy, że w razie zagrożenia życia lub zdrowia naszego dziecka zgadzamy się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Wyrażamy zgodę na uprawianie przez dziecko wszystkich dyscyplin sportowych (aktywności) zawartych w ofercie zimowiska. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. Wyrażamy zgodę na uwiecznianie i publikację wizerunku naszego dziecka w toku działań statutowych ZHP, zgodnie z Art. 81 Ustawy z dnia 04.02.1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn. Dz.U.2006.90.631). Oświadczamy, że znamy i akceptujemy warunki uczestnictwa naszego dziecka, które są dla nas zrozumiałe. Potwierdzamy, że niżej podpisani dysponują pełnią praw rodzicielskich w stosunku do dziecka (imię i nazwisko dziecka)...... (PODPIS RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH)
III. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA a) OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) (Na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary itp.)............ Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka podczas wypoczynku. Jeśli moje dziecko przyjmuje leki, informuję, że jako rodzic/opiekun wyposażam dziecko w odpowiednie leki w ilości niezbędnej do podania podczas trwania całego wypoczynku....... (PODPIS OJCA, MATKI LUB OPIEKUNA PRAWNEGO) b) INFORMACJA O SZCZEPIENIACH (lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień szczepienia ochronne) TĘŻEC...(rok), BŁONICA...(rok), DUR...(rok), INNE...(rok),...... (PODPIS LEKARZA/MATKI/OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO) IV. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)...... (PODPIS WYCHOWAWCY/MATKI/OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO)
V. WARUNKI UCZESTNICTWA I PŁATNOŚĆI 1. Informacje ogólne: Termin wypoczynku: od 20 lutego do 27 lutego 2016 r. Adres placówki: REZYDENCJA MARKUS 58-562 PRZESIEKA, DOLINA CZERWIENIA 14. Gmina PODGÓRZYN, powiat JELENIOGÓRSKI, woj. DOLNOŚLĄSKIE Komendantka zimowiska: hm. Anna Stępkowska tel. 504-15-88-94 Dokonanie zgłoszenia na zimowisko następuje z chwilą wypełnienia, podpisania i złożenia Karty Kwalifikacyjnej w Biurze Hufca* oraz wpłacenia SKŁADKI ZADANIOWEJ za wyjazd (sama podpisana Karta Kwalifikacyjna lub sama wpłata nie stanowią podstawy do uczestnictwa). Warunkiem uczestnictwa dziecka w zimowisku jest opłacenie składek członkowskich (informacja u drużynowego). Program zimowiska będzie prowadzony metodą harcerską. Podpisując Kartę Kwalifikacyjną wyrażają Państwo zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji zimowiska 2015 oraz jego celów przez Organizatora (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz.U. nr 133 poz. 883). 2. Warunki płatności: Pełen koszt zimowiska wynosi 630 zł (sześćset trzydzieści złotych 00/100) Niedokonanie wpłaty należności będzie przyczyną skreślenia dziecka z listy uczestników. 3. Rezygnacja: Rezygnacja z zimowiska może nastąpić tylko w formie pisemnej. Koszt rezygnacji z zimowiska z przyczyn nie leżących po stronie Organizatora wynosi: - do 10 dni przed rozpoczęciem zimowiska Organizator zwraca wpłaconą kwotę pomniejszoną o poniesione już koszty (tzn. noclegi, przejazdy, bilety wstępu); - poniżej 10 dni przed rozpoczęciem zimowiska Organizator nie zwraca dokonanych wpłat. Organizator nie zwraca pieniędzy z tytułu nie wykorzystanych z winy Uczestnika świadczeń, np. spóźnienie się na wyjazd, skrócenie pobytu, rezygnacja z wybranych zajęć przewidzianych w programie. 4. Odpowiedzialność: Organizator odpowiada za zdrowie oraz bezpieczeństwo Uczestnika w czasie zimowiska od momentu wyjazdu do czasu przekazania opiekunom po powrocie na miejsce zbiórki. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za sytuacje, które wynikają z niekompletnej informacji podanej w Karcie kwalifikacyjnej uczestnika. Organizator odpowiada za rzetelną realizację programu zimowiska. Organizator nie odpowiada za zmiany w przebiegu zimowiska wynikające z przyczyn
niezależnych: warunki atmosferyczne, decyzje władz państwowych, samorządowych i innych instytucji. Organizator nie odpowiada za rzeczy osobiste Uczestnika, w tym za zagubione czy zniszczone sprzęty elektroniczne, jak np. telefon, aparat fotograficzny czy odtwarzacz muzyki. Opiekun dziecka pokrywa wszelkie dodatkowe koszty wynikające z opóźnionego odbioru Uczestnika z miejsca zbiórki po zakończeniu zimowiska. 5. Ubezpieczenie: Uczestnik na czas zimowiska ubezpieczony jest od następstw nieszczęśliwych wypadków: w PZU SA al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa nr POLISY ISC 13210094 Uczestnik może zapoznać się przed wyjazdem ze szczegółowymi warunkami ubezpieczenia w siedzibie Organizatora w godzinach pracy biura. 6. Obowiązki Uczestnika i jego opiekuna: Opiekun wypełniający Kartę kwalifikacyjną uczestnika jest zobowiązany do podania wszystkich ważnych informacji dotyczących zachowania się dziecka oraz jego zdrowia. Uczestnik zimowiska zobowiązuje się do przestrzegania wszelkich przepisów i regulaminów dotyczących wypoczynku (zostanie z nimi zapoznany w pierwszym dniu zimowiska) Uczestnik musi posiadać w czasie zimowiska aktualną legitymację szkolną. Uczestnik zimowiska zobowiązany jest do posiadania niezbędnego ekwipunku. Uczestnik zobowiązany jest w trakcie zimowiska do podporządkowania się wszelkim wskazówkom i zaleceniom przedstawicieli Organizatora (wychowawcy, kadra zimowiska). Na zimowisku Uczestnik zobowiązany jest do przestrzegania Prawa Zucha/Prawa Harcerskiego. W razie rażącego lub uporczywego naruszania przez Uczestnika przepisów i regulaminów obowiązujących na zimowisku, Organizator może usunąć Uczestnika z wypoczynku na koszt opiekuna dziecka. *Biuro Hufca mieści się w Domu Harcerza ul. Za Murami 2-10 w Gdańsku. Godziny pracy biura: poniedziałek, wtorek, czwartek, piątek 9:00-13:00; środa 13:00-17:00 Tel. 513-416-704 Małgorzata Glac....... (PODPIS OJCA, MATKI LUB OPIEKUNA PRAWNEGO)...... (PODPIS UCZESTNIKA)
PUNKTY VI. IX. WYPEŁNIA ORGANIZATOR VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA POSTANAWIA SIĘ: 1. ZAKWALIFIKOWAĆ I SKIEROWAĆ DZIECKO DO UDZIAŁU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU ZA ODPŁATNOŚCIĄ W WYSOKOŚCI 630,00 ZŁ SŁOWNIE SZEŚĆSET TRZYDZIEŚCI ZŁ 00/100 2. ODMÓWIĆ SKIEROWANIA DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU ZE WZGLĘDU:... GDAŃSK,. HM ANNA STĘPKOWSKA (PODPIS ORGANIZATORA WYPOCZYNKU) VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU DZIECKO PRZEBYWAŁO NA ZIMOWISKU HARCERSKIM W PRZESIECE DOLINA CZERWIENIA 14 (forma i adres placówki wypoczynku) OD DNIA... DO DNIA...2016 R. GDAŃSK,. HM ANNA STĘPKOWSKA (PODPIS ORGANIZATORA WYPOCZYNKU) IX. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (Dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) ORGANIZATOR INFORMUJE RODZICÓW O LECZENIU AMBULATORYJNYM LUB HOSPITALIZACJI DZIECKA....... (PODPIS LEKARZA LUB PIELĘGNIARKI PLACÓWKI WYPOCZYNKU) X. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU......... (PODPIS WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA) Komenda Hufca ZHP Gdańsk-Śródmieście Chorągwi Gdańskiej ZHP w Gdańsku jako administrator danych oświadcza, że dane osobowe dziecka oraz uwagi lekarza zawarte w karcie kwalifikacyjnej będzie wykorzystywać i przetwarzać (zbierać, przechowywać, utrwalać i usuwać) tylko w celu wykonania zadań statutowych ZHP (art. 23, ust.1, pkt5 i art.27, ust1, pkt 4 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. Dz.U. z 1997r. nr 133, poz 883), przy zachowaniu postanowień ww. ustawy dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych danych.