INFORMACJA DODATKOWA. A. Wprowadzenie do sprawozdania finansowego

Podobne dokumenty
INFORMACJA DODATKOWA. A. Wprowadzenie do sprawozdania finansowego

Kwota za rok A. Przychody z działalności statutowej , ,60 I Składki brutto określone statutem 0,00 0,00

Stowarzyszenie W.A.R.K.A.

BILANS sporządzony na dzień r. AKTYWA Stan aktywów na dzień: Wyszczególnienie aktywów (początek roku) (koniec roku) 1 2 3

A. Przychody netto ze sprzedaży i zrównane z nimi, w tym: - od jednostek powiązanych. 0,00 0,00 I. Przychody netto ze sprzedaży produktów

Stowarzyszenie VOX HUMANA

INFORMACJA DODATKOWA

Załącznik nr 3 do protokołu z zebrania zarządu stowarzyszenia Nasze Lasowice w dniu 31 stycznia 2014 r. UCHWAŁA nr 17

Stowarzyszenie Łączy Nas Kanał Elbląski Lokalna Grupa Działania w Elblągu

RACHUNEK WYNIKÓW. Pozycja. Wyszczególnienie , , , ,

Sprawozdanie finansowe za okres od r. do r.

INFORMACJA DODATKOWA DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO ZA Stowarzyszenie Przyjaciół Osób Niepełnosprawnych z Drewnianej.

Fundacja VERBA z siedzibą w Warszawie ul. Chodkiewicza 7/4

WPROWADZENIE DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO ZA ROK 2015

Adres siedziby: Wierzbica, ul. Wierzbica 57b, gmina Serock, powiat legionowski, woj. mazowieckie

Fundacja VERBA z siedzibą w Warszawie ul. Chodkiewicza 7/4

Załącznik do sprawozdania finansowego za rok 2015

Sprawozdanie finansowe Fundacji mbanku za okres od roku do dnia roku. Fundacja. mbank.pl

WPROWADZENIE DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO za 2010 rok

Sprawozdanie finansowe Fundacji mbanku za okres od roku do dnia roku. Fundacja. mbank.pl

NOWOTOMYSKIE TOWARZYSTWO KULTURALNE UL. WITOSA NOWY TOMYŚL SPRAWOZDANIE FINANSOWE

Sprawozdanie finansowe Fundacji mbanku za okres od roku do dnia roku. Fundacja. mbank.pl

Sprawozdanie finansowe Fundacji mbanku za okres od roku do dnia roku. Fundacja. mbank.pl

Sprawozdanie finansowe

Stowarzyszenie Wikimedia Polska Łódź, ul. Juliana Tuwima 95

Stowarzyszenie Wikimedia Polska Łódź, ul. Juliana Tuwima 95

INFORMACJA DODATKOWA do sprawozdania finansowego za 2012 r. Gminnej Biblioteki Publicznej w Cegłowie

SPRAWOZDANIE FINANSOWE

Stowarzyszenie Wikimedia Polska Łódź, ul. Juliana Tuwima 95

INFORMACJA DODATKOWA DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO Fundacji Latarnia za rok 2012

Sprawozdanie finansowe Fundacji BRE Banku za rok 2010

DODATKOWE INFORMACJE I OBJAŚNIENIA

INFORMACJA DODATKOWA

SPRAWOZDANIE FINANSOWE Fundacji YouHaveIt Toruń, ul. Browarna 6 za rok obrotowy 2012

Stowarzyszenie Wikimedia Polska Łódź, ul. Juliana Tuwima 95

WPROWADZENIE DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO Karkonoski Sejmik Osób Niepełnosprawnych organizacja pożytku publicznego

SPOŁECZNY INSTYTUT EKOLOGICZNY Warszawa ul. Raszyńska 32/44 lok. 140 SPRAWOZDANIE FINANSOWE

SPRAWOZDANIE ZATWIERDZONE PRZEZ ZARZĄD 06 MARCA 2017 ROKU

URZĄD MIASTA I GMINY JELCZ-LASKOWICE, UL.WITOSA 24, JELCZ-LASKOWICE

SPRAWOZDANIE FINANSOWE I DODATKOWE INFORMACJE & BILANS & RACHUNEK WYNIKÓW

3. Sprawozdanie finansowe obejmuje okres od do

BILANS na dzień r. (w zł) AKTYWA Razem: 17254, ,96

Sprawozdanie finansowe jednostki pn. Fundacja Edukacji i Wspierania Rodziny Brama z siedzibą w Pruszczu-Gdańskim za rok 2005.

Stowarzyszenie Wikimedia Polska Łódź, ul. Juliana Tuwima 95

I N F O R M A C J A D O D A T K O W A

I N F O R M A C J A D O D A T K O W A

SPRAWOZDANIE FINANSOWE. FUNDACJI RODZIĆ PO LUDZKU Warszawa, ul. Nowolipie 13/15

Wyszczególnienie wg pozycji bilansowych Dotychczasowe umorzenia na koniec roku poprzedniego

INFORMACJA DODATKOWA Karkonoski Sejmik Osób Niepełnosprawnych Jelenia Góra. za okres sprawozdawczy: r r.

INFORMACJA DODATKOWA DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO ZA OKRES OD DO

INFORMACJA DODATKOWA DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO

SPRAWOZDANIE FINANSOWE ZA ROK OBROTOWY 2017

DODATKOWE INFORMACJE I OBJAŚNIENIA (załącznik do bilansu oraz rachunku zysków i strat) GMINNEGO ZESPOŁU OŚRODKÓW ZDROWIA W POCZESNEJ. za 2015 r.

WPROWADZENIE DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO ZA 2012 ROK. 1. Nazwa i siedziba jednostki Spółdzielnia Mieszkaniowa Kopernik ul. Matejki 94/96 w Toruniu

SPRAWOZDANIE FINANSOWE NA DZIEŃ

amortyzacji lub umorzenia. TABELA 1 +\- Stan na koniec roku obrotowego 1 Grunty 0,00 0,00 0,00 0,00 2 Budynki i Budowle 0,00 0,00 0,00 0,00

INFORMACJA DODATKOWA

SPRAWOZDANIE FINANSOWE. FUNDACJI RODZIĆ PO LUDZKU Warszawa, ul. Nowolipie 13/15

Dane podstawowe. Nazwa jednostki:

Informacja dodatkowa instytucji kultury Gminnego Ośrodka Kultury (art. 45 ust. 2 pkt 3 ustawy)

I TABELA 1. +\- Stan na koniec roku obrotowego 1 Grunty 0,00 0,00 0,00 0,00 2 Budynki i Budowle 0,00 0,00 0,00 0,00

SPRAWOZDANIE FINANSOWE. za okres

Sprawozdanie finansowe dla jednostek mikro

STOWARZYSZENIE ŻYĆ LEPIEJ" TORUŃ UL. TUWIMA 9

Informacja dodatkowa za 2013 r.

SPRAWOZDANIE FINANSOWE I DODATKOWE INFORMACJE & BILANS & RACHUNEK WYNIKÓW

Centrum Jana Pawła II Lublin, dn r. ul. Prymasa Stefana Wyszyńskiego Lublin NIP: , REGON

Wprowadzenie do sprawozdania finansowego

Dodatkowe informacje i objaśnienia do sprawozdania finansowego

4. Stan na koniec roku r.(bz) , ,12. b) Reja 2 17, ,12. c) Ledóchowskiego 14 21,43 943,88

FUNDACJA TĘCZOWE DZIECIŃSTWO IM. JANUSZA KORCZAKA W CHODZIEŻY

Informacja dodatkowa za 2012 r.

SPRAWOZDANIE FINASOWE. Stowarzyszenie APETYT NA ŻYCIE. z siedzibą w Zabierzowie. ul. Szkolna Zabierzów

INFORMACJA DODATKOWA

Sprawozdanie finansowe Fundacji YouHaveIt

INFORMACJA DODATKOWA do sprawozdania finansowego Fundacji IN POSTERUM za okres do

do sprawozdania finansowego sporządzonego na dzień 31 grudnia 2009 r. do sprawozdania finansowego

INFORMACJA DODATKOWA DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO SPÓŁKI. BLOCKCHAIN LAB SPÓŁKA AKCYJNA za rok 2018

BILANS jednostki budżetowej i samorzadowego zakładu budżetowego sporządzony na dzień:

INFORMACJA DODATKOWA

Wprowadzenie do sprawozdania finansowego

WPROWADZENIE DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO. I. Informacje ogólne: Zielonej Górze. edukacji i rehabilitacji; spektrum autyzmu.

Rok obrotowy 2018 pokrywający się z rokiem kalendarzowym tj.od

BILANS. Stan na. Pozycja AKTYWA , PASYWA FUNDACJA NA RZECZ OSÓB NIEWIDOMYCH I

SPRAWOZDANIE FINANSOWE za okres sprawozdawczy zakończony 31 grudnia 2018 r.

Sprawozdanie Finansowe Fundacji TWÓJ EVEREST

WPROWADZENIE DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO. STOWARZYSZENIA ROZWOJU DZIECI I MŁODZIEŻY ALF Ul Tyniecka KRAKÓW

AGUILA BLANCA POLSKIE STOWARZYSZENIE KIBICÓW REALU MADRYT SPRAWOZDANIE FINANSOWE ZA OKRES

FUNDACJA TĘCZOWE DZIECIŃSTWO IM. JANUSZA KORCZAKA W CHODZIEŻY

SPRAWOZDANIE FINANSOWE

Informacja dodatkowa do sprawozdania finansowego Stowarzyszenia Przyjaciół Zespołu Szkół Społecznych Nr 1 w Rzeszowie za 2010 r.

SPRAWOZDANIE FINANSOWE. za okres

DODATKOWE INFORMACJE I OBJAŚNIENIA ZA ROK Wartość gruntów użytkowanych wieczyście w/g załącznika do poz. 2/2

SPRAWOZDANIE FINANSOWE ZA 2013 ROK. adres OLSZTYN ul. Tracka 5 NIP FUNDACJA "PRZYSZŁOŚĆ DLA DZIECI"

W sprawozdaniu finansowym wykazuje się zdarzenia gospodarcze zgodnie z ich treścią ekonomiczną.

SPRAWOZDANIE FINANSOWE ZA 2012 ROK FUNDACJA "PRZYSZŁOŚĆ DLA DZIECI"

BILANS. Stan na. Pozycja AKTYWA , PASYWA FUNDACJA NA RZECZ OSÓB NIEWIDOMYCH I

FUNDACJA KLUCZ. SPRAWOZDANIE FINANSOWE ZA ROK OBROTOWY KOŃCZĄCY SIĘ 31 GRUDNIA 2009 r.

INFORMACJA DODATKOWA na dzień 31 grudnia 2010r. do sprawozdania finansowego

Informacja dodatkowa za 2010 r.

Transkrypt:

INFORMACJA DODATKOWA A. Wprowadzenie do sprawozdania finansowego 1) Jednostka zobowiązana do sporządzenia sprawozdania: Stowarzyszenie Przyjaciół Książki dla Młodych z siedzibą przy ulicy Tynieckiej 40, 02-621 Warszawa. Podstawowy przedmiot działalności: Integracja różnych środowisk twórczych związanych profesjonalnie z książką dla młodego czytelnika; wspieranie rozwoju książki dla dzieci i młodzieży, popieranie i promocja książki wartościowej pod względem literackim i edytorskim; przyczynianie się do rozwoju literatury dl młodych, jej poziomu literackiego i edytorskiego; promocja w kraju i na świecie wartościowej artystycznie literatury dla młodych. Właściwym sądem prowadzącym rejestr jest: Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Numer w KRS: 0000164995. Stowarzyszenie uzyskało NIP 5251575002. 2) Czas trwania Stowarzyszenia nie jest ograniczony. 3) Okres objęty sprawozdaniem: 01.01.2016 31.12.2016 4) Sprawozdanie finansowe zawiera dane samodzielnej jednostki. 5) Sprawozdanie zostało sporządzone przy założeniu kontynuowania działalności przez Stowarzyszenie w nie zmniejszonym istotnie zakresie przez co najmniej 12 kolejnych miesięcy. 6) W okresie sprawozdawczym nie nastąpiło żadne połączenie, niniejsze sprawozdanie nie jest sprawozdaniem łącznym. 7) Przyjęte zasady (polityka) rachunkowości, w tym metody wyceny aktywów i pasywów (także amortyzacji), pomiaru wyniku finansowego oraz sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego: I. Sprawozdanie finansowe sporządzone zostało na podstawie ksiąg rachunkowych prowadzonych w roku obrotowym zgodnie z dokumentacją przyjętych zasad (polityką) rachunkowości obejmującą: 1) zasady ustalania roku obrotowego i okresów sprawozdawczych, 2) zakładowe zasady wyceny aktywów i pasywów oraz ustalania wyniku finansowego, 3) zasady prowadzenia ksiąg rachunkowych, w tym zakładowy plan kont, 4) wykaz ksiąg rachunkowych, 5) dokumentację systemu przetwarzania danych, 6) system ochrony danych i ich zbiorów. Zakładowe zasady, metody i wzory wybrano spośród możliwych do stosowania zasad, metod i wzorów dopuszczonych ustawą o rachunkowości i wprowadzono je do stosowania na okres wieloletni. II. Wykazane w bilansie na koniec roku obrotowego aktywa i pasywa wyceniono następującymi metodami wyceny wynikającymi z przyjętych zasad (polityki) rachunkowości: 1

Składnik aktywów /pasywów Sposób wyceny Środki trwałe Wartości niematerialne i prawne Środki trwałe w budowie Inwestycje długoterminowe (udziały w innych jednostkach, inne inwestycje długoterminowe) Inwestycje krótkoterminowe Rzeczowe aktywa obrotowe Należności i udzielone pożyczki Zobowiązania Rezerwy Kapitały (fundusze) własne Środki trwałe ewidencjonowane są według cen nabycia lub kosztu wytworzenia. Wartość początkowa może być zwiększona z tytułu ulepszenia oraz urzędowej aktualizacji wyceny. Na dzień bilansowy wyceniane są według ceny nabycia lub kosztu wytworzenia, albo też według wartości przeszacowanej pomniejszonej o odpisy amortyzacyjne lub umorzeniowe oraz odpisy z tytułu trwałej utraty wartości. Zgodnie z decyzją Zarządu wpisaną do Zakładowego Planu Kont środki trwałe oraz wartości niematerialne i prawne o wartości do 3.500 zł są umarzane jednorazowo po ich wydaniu do użytkowania. Środki trwałe i wartości niematerialne i prawne o wartości powyżej 3.500 zł amortyzowane są metodą liniową. Odpisów amortyzacyjnych dokonuje się według stawek przewidzianych w załączniku do ustawy z dnia 15.02.1992 roku o podatku dochodowym od osób prawnych (Dz. U.1993, nr 106 z późn. zm.), Wartości niematerialne i prawne wyceniane są na dzień wprowadzenia do ksiąg według cen nabycia, a na dzień bilansowy pomniejszone o odpisy amortyzacyjne lub umorzeniowe oraz o odpisy z tytułu trwałej utraty wartości. - środki trwałe w budowie - na dzień wprowadzenia do ksiąg rachunkowych ewidencjonowane są tak jak środki trwałe, natomiast na dzień bilansowy wyceniane są w wysokości ogółu kosztów pozostających w bezpośrednim związku z ich nabyciem lub wytworzeniem, pomniejszonych o odpisy z tytułu trwałej utraty wartości inwestycje długoterminowe - ewidencjonowane są według ceny nabycia. Na dzień bilansowy wyceniane są według cen nabycia pomniejszonych o odpisy z tytułu trwałej utraty wartości. Udziały w jednostkach powiązanych wyceniane są według zasady omówionej powyżej Inwestycje krótkoterminowe ewidencjonowane są następująco: - aktywa finansowe - wg cen nabycia, - aktywa pieniężne - wg wartości nominalnej, na dzień bilansowy: - aktywa finansowe wyceniane są wg ceny nabycia lub ceny rynkowej w zależności, która jest niższa, - środki pieniężne w kasie i na rachunkach bankowych wyceniane są wg wartości nominalnej. Materiały ewidencjonowane są ilościowo - wartościowo wg rzeczywistych cen nabycia, a na dzień bilansowy wg ceny nabycia nie wyższej od cen ich sprzedaży netto. Półprodukty i produkcja w toku oraz wyroby gotowe wyceniane są wg kosztu wytworzenia nie wyższego od cen ich sprzedaży netto. Towary przeznaczone do dalszej odprzedaży ewidencjonowane są wg ceny nabycia, a na dzień bilansowy wg cen nabycia nie wyższych od cen ich sprzedaży netto. Należności i udzielone pożyczki ewidencjonowane są wg wartości nominalnej, a na dzień bilansowy wg kwoty wymagającej zapłaty z uwzględnieniem odpisów aktualizacyjnych. Rozliczenia międzyokresowe ewidencjonowane są wg wartości nominalnej, a na dzień bilansowy wyceniane są wg wartości nominalnej pomniejszonej o odpisy aktualizacyjne. Zobowiązania ewidencjonowane są wg wartości nominalnej. Na dzień bilansowy wyceniane są wg kwoty wymagającej zapłaty. Wycenę bieżącą rezerw na dzień wprowadzenia do ksiąg dokonuje się wg wiarygodnie oszacowanej wartości i na dzień bilansowy również wg uzasadnionej wiarygodnie oszacowanej wartości. Fundusze ewidencjonowane są wg wartości nominalnej i tak też są wyceniane na dzień bilansowy. Fundusz własny może być zwiększony o nadwyżkę przychodów nad kosztami za poprzedni rok obrotowy. 2

III. Ustalanie wyniku finansowego netto Przychód z działalności statutowej stanowią składki, dotacje, darowizny i inne przychody określone statutem Stowarzyszenia. Przychód może być też stanowiony przez nadwyżkę przychodów nad kosztami działalności za poprzedni rok obrotowy, jeżeli nie powiększył on funduszu statutowego. Koszty w jednostce ewidencjonowane są w układzie rodzajowym. IV. Sposób sporządzania sprawozdania finansowego: Rachunek zysków i strat sporządzany jest w wariancie porównawczym. B. Dodatkowe informacje i objaśnienia Część 1 1) W ciągu roku obrotowego nie nastąpiły zmiany wartości środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych. Wartość środków trwałych na koniec okresu sprawozdawczego wynosi 0,00 zł Stowarzyszenie nie ma długoterminowych aktywów (inwestycji) finansowych. 2) Stowarzyszenie nie posiada gruntów użytkowanych wieczyście. 3) Stowarzyszenie nie amortyzuje środków trwałych używanych na podstawie umowy najmu, dzierżawy lub leasingu. 4) Stowarzyszenie nie ma zobowiązań wobec budżetu państwa lub jednostek samorządu terytorialnego z tytułu uzyskania prawa własności budynków i budowli. 5) Fundusz własny wynosi 9286,38 zł. 6) Informacje o zmianach w funduszu własnym: (w zł i gr) Zwiększenia w Wyszczególnienie Wartość na Zmniejszenia w ciągu Wartość na koniec ciągu roku (wg funduszy początek roku roku (wg tytułów) roku tytułów) Fundusze własne 5978,52 3487,86 9286,38 Fundusz statutowy 8725,55 8725,55 -zysk (strata netto roku obrotowego -2927,03 3487,86 560,83 7/ Strata bilansowa zwiększa koszty statutowe w następnym okresie sprawozdawczym. 8) Stowarzyszenie nie utworzyło rezerw. 9) Stowarzyszenie nie dokonała odpisów aktualizujących wartość należności. 10) Stowarzyszenie nie ma zobowiązań długoterminowych. 11) Rozliczenia międzyokresowe czynne kosztów występują w kwocie 75,39 zł z tytułu kosztów domeny i serwera. Rozliczenia międzyokresowe bierne nie występują. 3

12) Zobowiązania zabezpieczone na majątku jednostki nie występują. 13) Zobowiązania warunkowe nie występują jednostka nie udzieliła gwarancji i poręczeń. 14) Należności krótkoterminowe występują w kwocie 358,00 zł. Zobowiązania krótkoterminowe nie występują. Stan środków własnych na 31.12.2016: kasa 140,38 zł rachunek bankowy w PKO BP 8708,69 zł rachunek bankowy w PKO BP 3,92 zł Część 2 1) Stowarzyszenie uzyskało przychód w ramach działalności odpłatnej z tytułu promocji książki od: Międzynarodowych Targów Poznańskich 1230,00 zł, Wydawnictwa Nasza Księgarnia 500,00 zł, Targów w Krakowie 1549,80 zł, Międzynarodowych Targów Łódzkich 1722,00 zł, natomiast pozostałe przychody uzyskało ze składek, darowizn i dotacji w ramach statutowej działalności: składki członkowskie 16290,00 zł darowizny od osób prawnych 14788,45 zł darowizny od osób fizycznych 3390,00 zł dotacja MKiDN Koszty realizacji zadań statutowych: promocja wydawnictw i czytelnictwa Konkurs Książka Roku udział własny w projekcie MKiDN składka IBBY pozostałe koszty statutowe 5001,80 zł 9000,04 zł 16388,80 zł 7651,86 zł 2) W roku obrotowym nie dokonano odpisów aktualizujących środki trwałe. 3) Odpisów aktualizujących wartość zapasów nie dokonano. 4) Nie przewiduje się zaniechania w roku następnym działalności. 5) Pozycje różniące podstawę opodatkowania podatkiem dochodowym od osób prawnych od wyniku finansowego brutto: przychód z dotacji budżetowych nadwyżka kosztów nad przychodami z roku 2015 2927,03 zł koszty realizacji projektu MKiDN 6) Jednostka nie wytworzyła produktów i usług na własne potrzeby. 7) W jednostce nie poniesiono kosztów wytworzenia środków trwałych w budowie (środków trwałych na własne potrzeby). 8) Stowarzyszenie nie poniosło w roku obrotowym i nie planuje na rok następny nakładów na niefinansowe aktywa trwałe. 9) Zysków i strat nadzwyczajnych nie było. 10) Podatek dochodowy od wydatków na cele niestatutowe nie wystąpił. 4

Część 3 Jednostka nie jest zobowiązana do sporządzenia sprawozdania z przepływu środków pieniężnych. Część 4 1) Stowarzyszenie nie zatrudnia pracowników. Łączna kwota wynagrodzeń z tytułu umów cywilnoprawnych w realizacji celów projektu wynosiła 11400,00 zł. Wypłacano nagrody laureatom konkursu literackiego 9000,04 zł 2) Stowarzyszenie nie wypłaciło wynagrodzeń ze stosunku pracy i nie jest zobowiązane do wypłat z zysku członkom Zarządu i Rady Stowarzyszenia. 3) Nie udzielono pożyczek i świadczeń członkom Zarządu i Rady Stowarzyszenia. Część 5 1) Znaczących zdarzeń dotyczących okresów poprzednich ujętych w księgach rachunkowych roku obrotowego nie było. 2) W bilansie oraz rachunku zysków i strat nie uwzględniono zdarzeń występujących po dniu bilansowym: 3) W roku obrotowym nie dokonano zmian zasad (polityki) rachunkowości, które wywierają istotny wpływ na sytuację majątkową, finansową i wynik finansowy jednostki. Stowarzyszenie ujęła w księgach handlowych komplet zdarzeń, które mogłyby rzutować na przyszłą sytuację majątkową i finansową. Przyjęte przez Stowarzyszenie zasady rachunkowości stosowane były w sposób ciągły i są one zgodne z zasadami rachunkowości stosowanymi w poprzednim roku. Część 6 1) Stowarzyszenie nie podjęło wspólnych przedsięwzięć z innymi podmiotami. 2) Nie występują jednostki powiązane ze Stowarzyszeniem. 3) Nie występują wspólnie kontrolowane rzeczowe składniki aktywów trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych. Część 7 Nie wystąpiły połączenia z innymi podmiotami. Część 8 Nie wystąpiły zdarzenia mogące mieć wpływ na kontynuowanie działalności przez Stowarzyszenie. Część 9 Wszelkie informacje mające istotny wpływ na ocenę sytuacji majątkowej, finansowej i wynik finansowy jednostki zostały przedstawione.... ZARZĄD STOWARZYSZENIA (miejsce i data sporządzenia)... (imię, nazwisko i podpis osoby sporządzającej) 5