LOGOPEDIA W SPOTKANIU Z ORTODONCJĄ. CZYNNIKI ZABURZAJĄCE ROZWÓJ NARZĄDU ŻUCIA ORAZ PROSTE METODY WSPOMAGAJĄCE LECZENIE WAD ZGRYZU. mgr Natalia Kania-Majzel logopeda, specjalistka emisji głosu, neurologopeda dziecięcy Każde dziecko w momencie rozpoczęcia wymiany zębów mlecznych na stałe powinno odbyć kontrolną wizytę u ortodonty, o ile nieprawidłowości nie zostały dostrzeżone wcześniej,. Wady zgryzu, czyli zaburzonej wzajemnej relacji łuków zębowych górnego i dolnego 1, często nie widać "na pierwszy rzut oka". Jedynie specjalista potrafi ocenić pełny obraz nieprawidłowości w obrębie narządu żucia. Jak podkreśla dr n.med. Barbara Warych, specjalista ortodonta z Akademii Medycznej we Wrocławiu, to, że dziecko ma równe, niestłoczone ani niewychodzące poza łuk zęby nie oznacza, że nie ma wady zgryzu. "Najpowszechniejszą wadą jest tyłozgryz (żuchwa jest cofnięta). Inne to m.in. przodozgryz (żuchwa jest wysunięta do przodu, dolne ząbki zachodzą na górne), zgryz otwarty (między dolnymi i górnymi zębami jest na jakimś odcinku wolna przestrzeń) i krzyżowy (dolne zęby, w odcinku przednim lub bocznym, zachodzą na górne). Zdarza się również, że wady występują łącznie" 2. Niejednokrotnie wadom można skutecznie zapobiegać. Wiele nieprawidłowości należy zacząć leczyć kiedy dziecko ma jeszcze zęby mleczne, dotyczy to zwłaszcza takich sytuacji, kiedy obserwujemy; oddychanie przez usta, stale otwartą buzię, ssanie kciuka, obgryzanie paznokci, trudności w gryzieniu i połykaniu, asymetrię twarzy, wadę wymowy, przedwczesną utratę zębów 3. Aby pomóc dziecku czasem potrzebna jest nawet współpraca kilku specjalistów, np. ortodonty, logopedy i laryngologa. W leczeniu współistniejących wad zgryzu i wymowy, szczególnie u dzieci, coraz częściej zaleca się interdyscyplinarne podejście ortodontyczno logopedyczne. Niniejszy artykuł jest adresowany przede wszystkim do logopedów, ale do lektury zachęcam także innych specjalistów pracujących z dziećmi oraz rodziców. Omówię czynniki zaburzające prawidłowy rozwój narządu żucia, postępowanie przeciwprzyczynowe oraz proste metody leczenia wad zgryzu. Jak zauważają Grażyna Śmiech Słomkowska i Wanda Rytlowa polegają one zasadniczo na usunięciu przyczyny oraz przywróceniu lub usprawnieniu fizjologicznych czynności jamy ustnej stosowaniem odpowiednich ćwiczeń mięśniowych i zniesieniem przeszkód w ruchach żuchwy 4 Zalecałabym 1 2 3 4 Materiały dla studentów neurologopedii. M. Łuszczuk: Wady zgryzu. 2015. http://babyonline.pl/wizyta-u-ortodonty,zdrowe-zeby-artykul,9180,r1p1.html http://asdent-gruca.pl/wlasciwy-wiek-leczenia G. Śmiech Słomkowska, W. Rytlowa: Profilaktyka i wczesne leczenie ortodontyczne. Warszawa 1999, s. 40.
ostrożność w stosowaniu niektórych ćwiczeń bez wcześniejszego porozumienia z ortodontą prowadzącym leczenie dziecka. Rozwijający się narząd żucia może ulec zaburzeniu w wyniku oddziaływania czynników uszkadzających: wewnątrz- i zewnątrzpochodnych działających na zarodek lub płód, zewnątrzpochodnych działających w życiu pozapłodowym. Według Florentyny Łabiszewskiej Jaruzelskiej wśród pierwszych wyróżniamy czynniki dziedziczne, które najczęściej występują w postaci zespołów; Downa, Pataua, zalicza się do nich także rozszczep, progenię, makro- i mikrogenię, prognację, markro- i mikrognację, zgryz głęboki i krzyżowy oraz dysplazje, dyzostozy i diastemę. Nieprawidłowości te mają charakter genetyczny (chociaż często towarzyszą im czynniki środowiskowe), ale jak podkreśla autorka, nie dowodzi to, że są one nieuleczalne i niezmiennie przekazywane potomstwu, bowiem cechy dziedziczne mogą ulec zmianom pod wpływem środowiska zewnętrznego. Natomiast wśród czynników zewnątrzpochodnych (paragenetycznych) działających na płód w łonie matki, poprzez jej ustrój, a pochodzące ze środowiska zewnętrznego wymienia m.in.; nieprawidłowe ułożenie płodu, uciski mechaniczne, guzy ścian macicy, ucisk kończyn płodu na twarz, urazy zewnętrzne, na które bywa narażona matka, choroby wirusowe, a także ogólny zły stan zdrowia, niedobory witamin, złe warunki bytowe 5. Wszystkie te czynniki mogą powodować, zaburzenia w obrębie części twarzowej czaszki i narządu żucia. W okresie pozapłodowym najczęstszą przyczyną nieprawidłowości morfologicznych i czynnościowych narządu żucia są czynniki zewnętrzne, do których należą: 1) dysfunkcje, czyli zaburzone, nieprawidłowo wykonywane czynności fizjologiczne 2) parafunkcje, czyli czynności stereotypowe, do których zalicza się wszelkie nawyki 3) próchnica 4) choroby ogólne i miejscowe 5) urazy w obrębie części twarzowej czaszki DYSFUNKCJE Nieprawidłowa pozycja ciała we wczesnym okresie rozwojowym jest dysfunkcją wywierającą duży wpływ na powstawania wad narządu żucia. Jak pisze Janusz Myrda wynika to z 5 F. Łabiszewska Jaruzelska: Etiologia zaburzeń w obrębie narządu żucia. W: Ortopedia szczękowa. Red.: F. Łabiszewska Jaruzelska. Warszawa 1995, s. 153 194.
plastyczności rozwijającego się kośca 6, a Krystyna Grzesiewska podkreśla, że w okresie niemowlęcym szczególnie istotna jest równowaga mięśniowa 7. Niewłaściwe układanie niemowlęcia do snu może stać się przyczyną zaburzeń czynności mięśni i stawu skroniowo żuchwowego. Ułożenie głowy zbyt wysokie powoduje przesuwanie żuchwy i języka do przodu, mięśnie wysuwające żuchwę są w przewadze. Przy utrwaleniu tego nieprawidłowego położenia żuchwy, przez zaklinowanie zębów wystąpić może przodozgryz lub przodożuchwie. Natomiast ułożenie głowy w poziomie lub z odgięciem do tyłu powoduje przesuwanie dotylne żuchwy wraz z językiem. Prowadzi to do rozwarcia szpary ustnej i wysuwania się wargi dolnej. Wówczas praces wyrównywania tyłożuchwia fizjologicznego, z jakim rodzi się noworodek zostaje zahamowany, a dotylne położenie żuchwy utrwala się. W okresie niemowlęcym działanie profilaktyczne polega więc na właściwym układaniu głowy i całego tułowia dziecka w czasie snu i karmienia oraz na prawidłowym karmieniu. Mówiąc o karmieniu, specjaliści podkreślają, że ułożenie niemowlęcia powinno być prawie pionowe, ortostatyczne. Poziome układanie sprzyja przesuwaniu żuchwy do tyłu i ogranicza ruchy wysuwania jej do przodu, co utrudnia połykanie i oddychanie przez nos. Karmienie piersią zapewnia optymalny rozwój dziecku, a także wzmacnia więź między nim a matką. Jest także najkorzystniejsze dla rozwoju aparatu artykulacyjnego. Przy karmieniu sztucznym trzeba pamiętać, że żuchwa jest pozbawiona bodźców wzrostowych doprzednich i jest pociągana ku tyłowi w przeciwieństwie do mechanizmu ssania przy odżywianiu naturalnym. Żuchwa ulega cofnięciu, może dojść do tyłozgryzu, tyłożuchwia, zwężenia szczęki oraz wychylenia siekaczy górnych. Szczególnie niekorzystne jest karmienie smoczkiem długim, z dużym otworem, przez który pokarm wlewa się dziecku do jamy ustnej i wymaga tylko połykania. Powinno się zatem zwracać uwagę na ułożenia dziecka oraz na długość, kształt, konsystencję i wielkość otworu smoczka. Według wielu specjalistów, zwłaszcza ortodontów, najodpowiedniejszy jest smoczek Muellera- Baltersa - w części wprowadzanej do jamy ustnej krótki, owalny, posiadający kilka małych otworków, ze spłaszczoną powierzchnią dolną. Ma on zapewniać prawidłowy rozwój narządu żucia pod warunkiem, że karmimy w pozycji półwyższej, ukośnej i zmieniamy rękę. Podczas karmienia butelkę trzymamy pod kątem około 45 stopni do szpary ust i nie opieramy jej o żuchwę. Ekspertka neurologopedii dr Aleksandra Łada zaleca inny typ smoczka " o symetrycznym kształcie i dynamicznej konstrukcji" 8. Ma on imitować kształt brodawki. Decyzja o karmieniu butelką, rodzaju smoczka, także tego uspokającego powininna być przemyślana. Budowa smoczka 6 7 8 J. Myrda: Czynniki zaburzające prawidłowy rozwój narządu żucia. W: Wprowadzenie do ćwiczeń z ortopedii szczękowej. Red.: A. Pisulska Otremba. Katowice 1988, s. 25 35. K. Grzesiewska: Profilaktyka szczękowoortopedyczna. W: Ortopedia szczękowa. Red.: F. Łabiszewska Jaruzelska, dz.cyt., s. 203 213. A. Łada: http://lovi.pl/pl/produkty/7/dynamiczny+smoczek+uspokajający
powinna umożliwiać "oddychanie i połykanie śliny oraz nie zaburzać naturalnego odruchu ssania" 9. Warto rozważyć czy w danej rodzinie stosowanie smoczka uspokajającego jest naprawdę konieczne. Jeśli przyzwyczaimy dziecko do jego stałej "obecności" w buzi, naprawdę trudno będzie z niego zrezygnować. Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne odradza stosowanie tego typu smoczków zanim laktacja się ustabilizuje, bo może tu utrudnić lub nawet uniemożliwić karmienie piersią. Ssanie smoczka może przyczyniać się do powstania wad zgryzu, wymowy a nawet opóźnienia rozwoju mowy. W mojej praktyce zawodowej spotykałam niemówiące, ponad dwuletnie dzieci przez cały dzień ssące smoczek. To on był "przeszkodą" w wypowiadaniu się. Apeluję o umiar w podawaniu dziecku smoczka uspokajającego. Należy ograniczyć jego stosowanie do okresu przejściowej, wzmożonej potrzeby ssania oraz sytuacji stresujących, naprawdę trudnych dla płaczliwego niemowlęcia. Jeśli już się go używa, należy jak najszybciej z niego zrezygnować. Wielu specjalistów stoi na stanowisku, że smoczka uspokajającego w ogóle nie powinno się stosować 10. Logopedzi podkreślają także konieczność rozpoczęcia jak najwcześniejszej nauki picia z kubka otwartego (około 6-9 miesiąca życia). Na rynku dostępne są naczynia ze specjalnie wyprofilowanym brzegiem. Warto także uczyć dzieci pić przez rurkę. Specjaliści odradzają natomiast picie z tzw. kubków "niekapków". Utrwalają one ssanie i kąsanie oraz powodują, że język leży płasko na dnie jamy ustnej i jest unieruchomiony. Warto pamiętać o stopniowym wprowadzaniu grudek i kawałków w posiłkach maluchów. Im dziecko starsze tym posiłki powinny być mniej papkowate. W okolicach pierwszych urodzin dziecko powinno potrawić już zjeść posiłki pogniecione widelcem lub pokrojone na małe kawałki. Konsystencja potraw powinna zachęcać dziecko do żucia. To ważne ze względu na prawidłowy rozwój zgryzu. U starszych dzieci podczas różnych zajęć szkolnych i pozaszkolnych może dojść do nieprawidłowego kształtowania zarówno kośćca jak i narządu żucia. Często u dzieci w wieku szkolnym występują przemieszczenia żuchwy związane głównie ze zniekształceniem kręgosłupa, zwłaszcza jego odcinka piersiowego, dlatego zaleca się konsultacje nie tylko z ortodontą, ale także z fizjoterapeutą. Do bardzo licznych zniekształceń w obrębie narządu żucia prowadzi oddychanie przez usta. Jego przyczyna mogą być: przerost migdałka gardłowego, choroby alergiczne, skaza wysiękowa, katary, niedrożność nosa, hipotomia mięśni warg oraz nawykowe oddychanie przez usta. Według Florentyny Łabiszewskiej Jaruzelskiej takie oddychanie trwające ponad rok upośledza rozwój klatki piersiowej, narządu krążenia i oddychania, narządu żucia i części 9 10 Tamże. Skorek: Oblicza wad wymowy. Warszawa 2001, s.59-61.
twarzowej czaszki. W obrębie szczęki występuje jej zwężenie, zwiększenie wymiarów przedniotylnych, tyłozgryz, tyłożuchwie, protruzja siekaczy górnych, otwory nosowe są bardzo wąskie, warga górna jest krótka 11. Profilaktycznie, należy zwracać baczną uwagę na sposób oddychania dziecka w czasie snu i czuwania. Wszystkie schorzenia jamy nosowo-gardłowej powinny być starannie leczone, aby nie spowodowały nawykowego oddychania przez usta. Nieprawidłowa funkcja połykania, czyli jak podaje Janusz Myrda, to przetrwały, niemowlęcy typ połykania, przetrwały po wyrznięciu się wszystkich zębów mlecznych 12, może stać się przyczyną zgryzu otwartego częściowego, tyłozgryzu, zgryzu krzyżowego oraz zaburzenia równowagi mięśni wewnątrz- i zewnątrzustnych, wady wymowy. Przyczyną przetrwałego niemowlęcego połykania może być zbyt długie karmienie pożywieniem papkowatym, picie dużymi łykami, rodzaj smoczka, niedojrzałość układu neuromotorycznego. Zapobieganie mu polega na zwracaniu uwagi na właściwą konsystencję i sposób podawania oraz połykania pokarmu. W celu stwierdzenia tej dysfunkcji, jak pisze Janusz Myrda, odciągamy palcami górną i dolną wargę dziecka i polecamy mu przełknąć ślinę. Uwidacznia się wtedy język między zębami. Według autora, zawsze należy badać ten typ połykania u pacjentów sepleniących, oddychających przez usta, ssących kciuk, nadmiernie śliniących się. Jak zauważa Florentyna Łabiszewska- Jaruzelska często przetrwałemu niemowlęcemu sposobowi połykania towarzyszy przemieszczenie miejsc artykulacji 13. Oznacza to najczęściej nieprawidłowe wymawianie spółgłosek przedniojęzykowo-zębowych [n,t,d] oraz syczących [s,z,c,dz] z językiem pomiędzy łukami zębowymi (seplenienie międzyzębowe). Rodzic może spróbować samodzielnie to sprawdzić poprzez obserwację koniuszka języka w czasie wymowy wyrazów takich jak np. syn, sosna, sasanka, ząb, zegar, cytryna 14. Najlepiej jednak odbyć profilaktyczną wizytę u logopedy. Wbrew obiegowym opiniom seplenienie międzyzębowe nie mija samoistnie z wiekiem. Dysfunkcja ta może wywołać zgryz otwarty w odcinku przednim, zaburzenia równowagi i siły mięśni zewnątrz- i wenątrzustnych. PARAFUNKCJE 11 F. Łabiszewska Jaruzelska: Etiologia zaburzeń w obrębie narządu żucia. W: Ortopedia szczękowa. Red.: F. Łabiszewska Jaruzelska. Warszawa 1995, s. 153 194. 12 J. Myrda: Czynniki zaburzające prawidłowy rozwój narządu żucia. W: Wprowadzenie do ćwiczeń z ortopedii szczękowej. Red.: A. Pisulska Otremba. Katowice 1988, s. 25 35. 13 F. Łabiszewska Jaruzelska: Etiologia zaburzeń w obrębie narządu żucia. W: Ortopedia szczękowa. Red.: F. Łabiszewska Jaruzelska. Warszawa 1995, s. 153 194. 14 J. Myrda: Czynniki zaburzające prawidłowy rozwój narządu żucia. W: Wprowadzenie do ćwiczeń z ortopedii szczękowej. Red.: A. Pisulska Otremba. Katowice 1988, s. 25 35.
Parafunkcje należą do nawyków ustnych. Jak pisze Adam Skrzypkowski są to odruchy warunkowe mięśni żwaczowych lub jamy ustnej, lub też jednych i drugich łącznie, nie spełniające w danej chwili funkcji fizjologicznych 15. Procesy te nie podlegają samokontroli chorego. Według autora w tyłozgryzach najbardziej destrukcyjną rolę odgrywają parafunkcje: ssanie smoczka, palca, wargi dolnej. Natomiast w nieprawidłowościach zębowych ogryzanie paznokci i przedmiotów, ssanie smoczka, palca, wargi górnej. Wciskanie różnych przedmiotów między zęby może być przyczyną diastemy, zgrzytanie zębami powoduje starcie guzków zębów, zmniejszenie wysokości ich koron, a zmiany w obrębie zgryzu należą do nawykowego przemieszczenia żuchwy podczas zgrzytania. Parafunkcje występują szczególnie u dzieci i dorosłych pobudliwych, w stanach lękowych. Według Florentyny Łabiszewskiej Jaruzelskiej przyczynami nawykowego ssania i nagryzania mogą być: uczucie głodu, stosowanie smoczków uspokajających, karmienie butelką, choroby, zmęczenie, senność, uczucie niepewności, a lokalizacja nieprawidłowości (zgryz otwarty przedni, boczny prawo- lub lewostronny) zależy od miejsca ssanego lub nagryzanego przez pacjenta. Krystyna Grzesiewska podkreśla, że w przypadku uporczywego i długotrwałego nawyku ssania palca wskazane jest zastosowanie smoczka uspokajającego 16. W przypadku dzieci w wieku poniemowlęcym walka z nawykiem powinna polegać na stosowaniu odpowiedniej diety, ze szczególnym uwzględnieniem twardych pokarmów. Jak zauważa autorka, zwalczenie nawyku nagryzania i ssania języka, jego nieprawidłowego układania w czasie spoczynku, połykania i mówienia sprawia duże trudności. W tych przypadkach zaleca się aparaty mające na celu odsunięcie języka od łuków zębowych (płytki przedsionkowe, płytki podniebienne) oraz konsultacje z logopedą. U dzieci starszych stosuje się reedukację oraz ćwiczenia narządów artykulacyjnych. PRÓCHNICA Przyczyną choroby próchnicowej, jak podaje Florentyny Łabiszewskiej Jaruzelskiej, są zła higiena jamy ustnej, spożywanie nadmiaru węglowodanów, wadliwe odżywianie dziecka, brak witamin oraz choroby ogólne i miejscowe. Profilaktyką jest przede wszystkim dbałość o higienę jamy ustnej dziecka przez opiekunów, nauka prawidłowego czyszczenia zębów, którą według Krystyny Grzesiewskiej należy rozpocząć jak najwcześniej oraz podawanie dzieciom 15 16 A. Skrzypkowski: Ortodoncja laboratoryjna. Warszawa 1980, s. 35. K. Grzesiewska: Profilaktyka szczękowoortopedyczna. W: Ortopedia szczękowa. Red.: F. Łabiszewska Jaruzelska. Warszawa 1995, s.203-213.
pokarmów twardych 17. Należy systematycznie kontrolować uzębienie, ważne znaczenie ma również fluorowanie, lakierowanie i lakowanie zębów. Zniszczenie zębów przez próchnicę, przedwczesna utrata zębów mlecznych i stałych powoduje zaburzenia w rozwoju i wzroście narządu żucia, zaburzenia funkcji. Utrata zębów może być spowodowana także przez urazy mechaniczne, stany zapalne, różne schorzenia. Skutki przedwczesnej ich utraty są zależne od: liczby usuniętych zębów miejsca szczęka, żuchwa okresu rozwojowego dziecka Im wcześniejsze i liczniejsze ekstrakcje zębów, tym poważniejsze będą morfologiczne i czynnościowe skutki w obrębie narządu żucia. Przedwczesna utrata zębów mlecznych powoduje nieprawidłowe formowanie zawiązków zębów stałych, ich przesuwanie i zaburzenia kolejności i miejsca wyrastania, skrócenie łuków zębowych i wyrastania zębów poza łukiem. Usunięcie trzonowców mlecznych może spowodować zgryz głęboki, tyłozgryz, obroty zębów sąsiednich. Utrata siekaczy i kłów mlecznych doprowadza do słabego rozwoju żuchwy lub szczęki, tyłozgryzu częściowego, przodozgryzu rzekomego, zgryzu krzyżowego oraz brak miejsca dla bocznego siekacza lub kła stałego. Przedwczesna utrata zębów może spowodować samoistną wędrówkę zębów 18, zmiany czynnościowe i morfologiczne stawów skroniowo żuchwowych (dotyczy to zębów mlecznych i stałych). Brak bodźców czynnościowych w miejscu usuniętych zębów prowadzi też do zahamowania wzrostu wyrostka zębodołowego. CHOROBY OGÓLNE I MIEJSCOWE Zdaniem Florentyny Łabiszewskiej Jaruzelskiej najczęściej i największe zmiany w narządzie żucia powoduje krzywica spowodowana niedostatecznym odkładanie się soli w kościach. Rozróżnia się dwie postacie krzywicy: z niedoboru witaminy D oraz oporną na działanie witaminy D. Przyczynami choroby jest podawanie dziecku mleka ubogiego w witaminę D, słabe naświetlanie niemowlęcia, złe odżywanie matek, wcześniactwo. W wniku choroby w obrębie narządu żucia następuje zniekształcenie wałów dziąsłowych szczęki i żuchwy, szczęka ulega zwężeniu (kształt V), 17 18 K. Grzesiewska: Profilaktyka szczękowoortopedyczna. W: Ortopedia szczękowa. Red.: F. Łabiszewska Jaruzelska, dz.cyt., s. 203 213. F. Łabiszewska Jaruzelska: Etiologia zaburzeń w obrębie narządu żucia. W: Ortopedia szczękowa. Red.: F. Łabiszewska Jaruzelska. Warszawa 1995, s. 187.
żuchwa w odcinku przednim ulega spłaszczeniu, wysokie gotyckie podniebienie, zgryz otwarty całkowity, rozwarcie kątów żuchwy. Zaburzenia zębowe objawiają się opóźnionym, niekolejnym wyrzynaniem zębów mlecznych, nieprawidłową budową szkliwa i zębiny, zęby są wychylone, przechylone głównie w szczęce. Zapalenie ślinianek przyusznych, wywołane zakażeniem wirusowym przenoszonym drogą kropelkową, często doprowadza do zapalenia stawów skroniowo żuchwowych, ich zesztywnienia i trudności w otwieraniu ust. W przypadku jednostronnego zapalenia pociąga to ze sobą asymetrię twarzy, przemieszczenie boczne żuchwy ora zgryz krzyżowy. W obustronnym natomiast może powstać tyłozgryz, tyłożuchwie czynnościowe lub morfologiczne. Z przyczyn miejscowych mogących wywołać zaburzenia w narządzie żucia, autorka wmienia wrzodziejące zapalenia błony śluzowej oraz zapalenie zgorzelinowe jamy ustnej. URAZY Do urazów narządu żucia może dojść w czasie porodu, a także wskutek wypadnięcia dziecka z łóżeczka, wózka, upadku ze schodów, wypadków komunikacyjnych i innych. Według Janusza Myrdy urazy stawów skroniowo- żuchwowych mogą prowadzić do stanów zapalnych oraz uszkadzać prawidłowy wzrost żuchwy. W przypadku uszkodzenia jednego stawu dochodzi do asymetrii twarzy oraz bocznego przemieszczenia żuchwy, w obustronnym uszkodzeniu natomiast do dotylnych wad zgryzu, niedorozwoju żuchwy. Złamania szczęki mogą powodować jej niedorozwój. PRZYCZYNY WAD ZGRYZU A POSTĘPOWANIE PROFILAKTYCZNE Znajomość przyczyn zaburzeń zgryzu może pozwolić na właściwe kierowanie wzrostem i rozwojem narządu żucia w każdym okresie rozwojowym dziecka. Jak zauważa Krystyna Grzesiewska szczękowoortopedyczne działanie profilaktyczne należy rozpocząć od szerzenia oświaty zdrowotnej wśród rodziców, opiekunów i wychowawców dzieci, więc także logopedzi biorą w nim udział. Wśród sposobów zapobiegania wadom zgryzu, oprócz przestrzegania zasad właściwego sposobu karmienia niemowlęcia, prawidłowej pozycji głowy i ciała w czasie snu, przestrzegania higieny jamy ustnej, o których pisałam wcześniej, istotnym będzie to, co Grażyna Śmiech Słomkowska i Wanda Rytlowa określają jako proste metody leczenia wad zgryzu postępowanie przeciwprzyczynowe 19 : 19 G. Śmiech Słomkowska, W. Rytlowa: Profilaktyka i wczesne leczenie ortodontyczne. Warszawa 1999, s. 40-54.
1) zwalczanie szkodliwych nawyków ustnych 2) opiłowanie zębów mlecznych 3) ćwiczenia narządów artykulacyjnych (autorki nazywają je "ćwiczeniami gimnastycznymi") Według autorek działanie przeciwprzyczynowe i usprawniające czynnościowo połączone ze stosowaniem aparatów zaleconych przez ortodontę (takich jak: nakładka nazębna, proca bródkowa, płytka przedsionkowa) pozwalają na uzyskanie i odtworzenie prawidłowych stosunków morfologiczno czynnościowych narządów jamy ustnej. Wstępnej oceny zgryzu powinien dokonywać pediatra około 2 roku życia dziecka. Należy pamiętać, że niektóre wady należy zacząć leczyć jak najwcześniej, kiedy dziecko ma jeszcze zęby mleczne. Są to szczególnie takie przypadki, kiedy dziecko ma utrudnione żucie i odgryzanie pokarmów, poważne zaburzenia artykulacji. Wyleczenie wady może sprawić, że dalszy rozwój zgryzu będzie prawidłowy. ZWALCZANIE SZKODLIWYCH NAWYKÓW USTNYCH Wybór metod zwalczania szkodliwych nawyków ustnych należy dostosować do okresu rozwoju dziecka i jego stanu psychonerwowego: - wiek od 2. do 4. roku życia nawyk ssania i nagryzania palców pomocne w zmianie nawyków będą indywidualnie dobrane dla każdego dziecka wskazówki psychologa dziecięcego oraz logopedy, określenie sytuacji, kiedy pojawia się parafunkcja, malowanie "gorzkim pazurkiem", zaszywanie przedłużonych rękawów koszulki do snu, lekkie ograniczenie ruchu w stawach łokciowych tekturową rurką wyściełaną wata -wiek od 5. do 6. roku zycia - nawyk ssania i nagryzania palców j.w., płytka przedsionkowa Schonherra, ćwiczenia usprawniające W przypadku stałego oddychania przez usta konieczne jest zwiększenie napięcia mięśnia okrężnego ust, które warunkuje swobodne zamykania ust i przywrócenie oddychania przez nos. Można uzyskać to za pomocą ćwiczeń narządów artykulacyjnych, które indywidualnie dobiera logopeda. Mogą to być przykładowo: - małe dzieci dmuchanie na piórko lub wiatraczek - starsze dzieci chwytanie i ściąganie wargi górnej dolnymi zębami siecznymi - dzieci w wieku szkolnym (7-10 lat) napełnianie powietrzem lub wodą przedsionka jamy
ustnej, a następnie przesuwanie nabranego powietrza lub wody z lewej strony na prawą i odwrotnie. Spośród ćwiczeń z przyrządami Grażyna Śmiech Słomkowska i Wanda Rytlowa wskazują na wykorzystanie płytki Schonnhera dziecko włożoną do przedsionka jamy ustnej płytkę wyciąga ręką przeciwstawiają się temu jednocześnie silnym ściąganiem warg. Ssanie i nagryzanie języka, nieprawidłowe ruchy języka podczas połykania i mówienia także leczy się przy pomocy płytki przedsionkowej. Jej działanie można wzmocnić ćwiczeniami: - Brodiego dociskanie płaskiego krążka położonego na grzbietowej powierzchni języka do przedniej części podniebienia twardego - Cauhepego ćwiczenie połykania, nabieranie do ust wody, ułożenie języka na środkowej części podniebienia twardego, zwarcie zebów i zamknięcie ust, a następnie połknięcie wody Oprócz ćwiczeń ważne dla prawidłowego układu i ruchów języka jest żucie twardych pokarmów. Objętość i struktura pożywienia wpływają na napięcie mięśniowe i amplitudę ruchów narządów traktu facjooralnego 20 ĆWICZENIA GIMNASTYCZNE MIĘŚNIOWE (MIOTERAPIA) Według Grażyny Śmiech-Słomkowskiej i Wandy Rytlowej ćwiczenie mięśni jest sposobem, który pozwala na przywrócenie równowagi między poszczególnymi grupami mięśni twarzowo ustnych 21. Autorki zalecają ćwiczenia wolne (Rogersa, Skalauda, Kondrat Wodzickiej) lub z użyciem przyrządów (płytka przedsionkowa Schonferra, akrylowy krążek Friela). Dokładnie opisała istotę oraz wskazania do wykonywania ćwiczeń Krystyna Grzesiewska w artykule Ćwiczenia mięśniowe (mioterapia) 22. Czytamy w nim, że prawidłowa czynność mięśni narządu żucia wpływa na budowę kości szczęki, żuchwy i stawów skroniowo żuchwowych oraz na prawidłowe wzajemne położenie żuchwy w stosunku do szczęki, na harmonijny kształt i wielkość łuków zębowych. Nieprawidłowa czynność zaburzona równowaga napięcia i siły antagonistycznych grup mięśni, wpływa niekorzystnie na kształt i wzajemne położenie żuchwy w stosunku do szczęki i prowadzi do nieprawidłowości zgryzowo zębowych. Autorka stawia tezę: Skoro więc nieprawidłowa czynność mięśni może spowodować zaburzenia w obrębie narządu 20 21 22 Materiały szkoleniowe. P.Szyper: Dysfagia. Kraków 2014. Tamże, s. 46. K.Grzesiewska: Ćwiczenia mięśniowe (mioterapia). W: Ortopedia szczękowa. Warszawa 1995, s.214-224.
żucia, to odpowiednia jej zmiana powinna działać leczniczo, prowadząc do wyrównania powstałych zniekształceń. Tę poprawę można uzyskać przez ćwiczenia mięśniowe, zwiększające napięcie i siłę mięśni hipotonicznych 23. Zanim przejdę do omawiania poszczególnych grup ćwiczeń dla danej wady zgryzu, trzeba wspomnieć, że w leczeniu klinicznym odróżnia się ćwiczenia mięśniowe bierne i czynne. Pierwsze polegają na stosowaniu masażu lub aparatów, istotą drugich jest świadome napinanie i rozluźnianie mięśni hipotonicznych (wymagają one współdziałania dziecka). Ćwiczenia mięśniowe do leczenia szczękowoortopedycznego wprowadził Rogers w roku 1906. Opracował on system ćwiczeń do leczenia zaburzeń zgryzu stwierdzając, że kształt łuków zębowych zależy od stosunku napięcia siły mięśni zewnątrz- i zewnątrzustnych. Na temat tego, czy ćwiczenia mięśniowe mogą być stosowane jako metoda leczenia wyłącznego, czy też tylko wspomagającego i retencyjnego w zaburzeniach zgryzowo- zębowych, zdania specjalistów różnią się. Krystyna Grzesiewska wyjaśnia to w ten sposób: leczenie wyłącznie za pomocą ćwiczeń mięśniowych polega na rezygnacji z aparatów szczękowoortopedycznych lub innej metody postępowania stosuje się w nabytych, czynnościowych wadach zgryzu u dzieci chętnych i zdolnych do współpracy ćwiczenia mięśniowe wspomagające są stosowane dodatkowo z inną metodą leczenia np. leczenie tylożuchwia za pomocą aparatu blokowego i ćwiczeń Rogersa ćwiczenia mięśniowe, jako utrzymujące wyniki leczenia aparatami stosuje się w celu uzyskania równowagi napięcia i siły mięśni po leczeniu czynnym np. płytkami Schwarza Należy pamiętać, że ćwiczenia mięśniowe powinny być poprzedzane analizą testów czynnościowych i bilansu mięśniowego, które umożliwiają ustalenie różnicy napięcia i siły antagonistycznie lub synergistycznie działających mięśni. Wskazaniem do zastosowania ćwiczeń w leczeniu wad zgryzu jest test czynnościowo dodatni. Dobór ćwiczeń jest uzależniony od: rodzaju wady zgryzu rozwoju fizycznego i psychicznego wieku i możliwości współpracy Krystyna Grzesiewska podkreśla także, że przed rozpoczęciem ćwiczeń należy wyrównać 23 Tamże, s. 214.
płaszczyznę zgryzu przez opiłowanie guzków wadliwie klinujących zębów mlecznych. Ćwiczenia mięśniowe stosowane w zaburzeniach DOTYLNYCH 1) Mięśnie istnieje przewaga napięcia mięśni cofających żuchwę, celem ćwiczeń jest pobudzenie czynności mięśni wysuwających żuchwę. 2) Ćwiczenia: Rogersa dziecka staje w postawie zasadniczej z uwypukloną klatką piersiową, odchylonymi do tyłu rękami, dłońmi skierowanymi do przodu. Głowa jest odchylona dorsalnie, co stanowi obciążenie dla mięśni wysuwających żuchwę. Dziecko stara się maksymalnie wysunąć żuchwę. Ćwiczenie do leczenia tyłożuchwia czynnościowego i tyłozgryzu całkowitego Do leczenia tyłozgryzu częściowego wywieranie ucisku koniuszkiem języka na wewnętrzna powierzchnię siekaczy dolnych i wyrostek zębodołowy, przy rozwartych łukach zębowych Do leczenia tyłozgryzu rzekomego cofanie palcem wskazującym siekaczy górnych wraz z wyrostkiem zębodołowym. W przypadku skrócenia wargi zaleca się masaż bieli, prowadzając palec wskazujący od okolicy podnosowej do czerwieni wargi górnej Dmuchanie na watkę lub wiatraczek trzymany ponad głową dziecko samoistnie wysuwa żuchwę Ćwiczenia mięśniowe stosowane w zaburzeniach DOPRZEDNICH 1) Mięśnie przewaga napięcia mięśni wysuwających żuchwę, celem ćwiczeń jest pobudzenie czynności mięśni cofających żuchwę (należy pamiętać o opiłowaniu zębów wadliwie klinujących). 2) Ćwiczenia: Leczenie przodożuchwia czynnościowego i przodozgryzu całkowitego cofanie żuchwy prowadzenie żuchwy do zgryzu prostego uciskając na bródkę dłonią lub palcami obu rąk, łuki zębowe rozwarte Leczenie przodozgryzu rzekomego nagryzanie na trzonek szczoteczki do zębów, który dopasowuje się do szerokości wysuwanego zęba. Dziecko wprowadza skośnie
uchwyt na 2mm pod podniebienną powierzchnię siekaczy górnych i nagryza na nią siekaczami dolnymi (rozpoczyna się od zęba najbliższego zgryzu prostego) Wszystkie przypadki przodozgryzu po uzyskaniu nieznacznego nagryzu siekaczy górnych na dolne stosuje się ćwiczenia dogryzania, polegające na dociskaniu zębów dolnych do górnych, poprzez napięcie i rozluźnienie mięsni żwaczy i skroniowych. Celem jest pogłębienie nagryzu siekaczy. 3) Zalecane jest równoczesne stosowanie opaski elastycznej na żuchwę ze względu na to, że w zaburzeniach doprzednich w czasie żucia i mowy przeważają ruchy wysuwające żuchwę. Ćwiczenia mięśniowe stosowane w zaburzeniach POPRZECZNYCH Zaleca się odpowiednie opiłowanie zębów. Ćwiczenia: Leczenie bocznego przemieszczenia żuchwy maksymalne przesuwanie żuchwy w stronę przeciwną do zaburzenia i powrotu do pozycji wyjściowej Leczenie zgryzu krzyżowego przedniego nagryzanie na szczoteczkę identycznie jak w leczeniu przodozgryzu rzekomego Ćwiczenia stosowane w zaburzeniach PIONOWYCH 1) Leczenie zgryzu głębokiego częściowego lub wydłużenia siekaczy dolnych ćwiczenia dogryzania ustawienie żuchwy w stosunku do szczęki w zgryzie prostym a następnie dociskanie siekaczy dolnych do górnych. 2) Leczenie zgryzu otwartego, spowodowanego nieprawidłową funkcją języka ćwiczenia polegające na cofaniu języka od wyrostków zębodołowych i zębów, masaż podniebienia koniuszkiem języka ruchem od przodu do tyłu i z powrotem, naśladowanie cwału konia przez odrywanie koniuszka języka od tylnej części podniebienia twardego, przytrzymywanie witaminy C, cukierka, opłatka koniuszkiem jezyka w obrębie fałdów podniebiennych i polecenie dziecku przełknięcia śliny bez odrywania języka.
Ćwiczenia mięśniowe stosowane w NAWYKOWYM ODDYCHANIU PRZEZ USTA oraz HIPOTOMII MIĘŚNI WARG I POLICZKÓW 1) CEL uzyskanie zwarcia warg i prawidłowego toru oddechowego. 2) Najczęściej wargi są hipotoniczne. 3) Ćwiczenia: Skalouda zwiększanie napięcia warg, ćwiczenie mieśnia okrężnego ust wypełnienie przedsionka jamy ustnej powietrzem w okolicy wargi górnej, a następnie przesuwanie powietrza ze strony prawej na lewą (dziecko wciąga powietrze przez nos, a wypuszcza przez usta) Ćwiczenie gwizdania - zwiększanie napięcia warg, ćwiczenie mieśnia okrężnego ust Krążkiem Friela trzymanie krążka wargami podczas rytmicznych wdechów i wydechów, krążek nie może opierać się o bródkę(w miare zwiększenia się sprawności warg dziecko utrzymuje go w coraz węższej części, można obciążyć tarczę krążka). Ćwiczenia zwiększające napięcia warg, ćwiczenie mieśnia okrężnego ust Płytka przedsionkowa leczenie hipotomii mięśnia okrężnego ust i mięśni mimicznych wykonywanie ruchów pociągania płytki ręką, przy maksymalnym napięciu mięśnia okrężnego ust. Aby uzyskać efekt wszystkie ćwiczenia powinny być wykonywane rytmiczne, systematycznie i o tych samych porach. Krystyna Grzesiewska zaleca wykonywanie ich 3 razy dziennie, aż do zmęczenia. Liczbę i nasilenie ćwiczeń zwiększa się stopniowo, można wykonywać je indywidualnie lub w grupie, co może wpłynąć zachęcająco na ich wykonywanie (np. w przedszkolu). Warto jeszcze wspomnieć o reedukacji, która według Agnieszki Pisulskiej Otręby, jest metodą działającą na narząd ruchu przez układ nerwowy i ma elementy wspólne z mioterapią 24. Jak podaje autorka powinno się ją stosować zwłaszcza w tych wadach zgryzu którym towarzyszą zaburzenia takich czynności jak żucie, połykanie, oddychanie i wymowa. Różnica między mioterapią a reedukacją polega na tym, że gimnastyka zmienia napięcie i siłę mięśni, przywraca równowagę antagonistycznie działającym mięśniom, reedukacja natomiast przywraca prawidłową czynność znacznej grupie mięśni, bez zmiany 24 A. Pisulska otremba: Reedukacja. W: Ortopedia szczękowa. Warszawa 1995, s. 224 227.
ich siły. Przykładem gimnastyki mogą być ćwiczenia Rogersa w leczeniu tyłożuchwia, a reedukacji nauczenie dziecka prawidłowego sposobu połykania. Według Cauhepe metoda ta polega na uswiadomieniu nieprawidłowych odruchów i nawyków, a następnie przez długotrwałe i systematyczne ćwiczenia wprowadza nowe odruchy, nowe nawyki do podświadomości 25. Jak podkreśla Agnieszka Pisulska Otremba istnieją wskazania i przeciwskazamia do leczenia metoda reedukacji: Wskazania: Przetrwały niemowlęcy typ połykania Oddychanie przez usta Leniwe żucie Wymowa międzyzębowa Przeciwwskazania: Niedojrzałość psychiczna Niedorozwój umysłowy Zły stan ogólny Brak współpracy ze strony pacjenta Negatywny stosunek dziecka i rodziców Reedukacja może być stosowana jako wyłączna metoda leczenia lub jako wspomagająca leczenie aparatem szczękowoortopedycznym. Niezbędnym warunkiem reedukacji jest przeprowadzenie badań czynnościowych u dziecka z uwzględnieniem: -układu mięśni mimicznych twarzy typ wyrazu twarzy w czasie spoczynku, stan emocjonalny dziecka -wielkości szpary spoczynkowej podstawowe napięcie mięśni żujących -ułożenie języka w spoczynku ułożenie go między łukami zębowymi sugeruje obniżenie napięcia mięśni języka -sposobu oddychania drożność dróg oddechowych, tor oddychania -sposobu żucia -sposobu połykania -artykulacji ustalenie zaburzeń -bilansu mięśniowego- stwierdzenie napięcia mięśni (zwłaszcza różnicy siły mięśni 25 A. Pisulska otremba: Reedukacja. W: Ortopedia szczękowa. Warszawa 1995, s. 224
skierowanych w przeciwnym kierunku np. mięśnie policzków i warg a przeciwwaga mięśni języka) Praktyczne stosowanie reedukacji połykania rozpoczyna się od pokazania dziecku, na czym polega nieprawidłowe połykanie. W tym celu dziecko powinno połknąć małą ilość płynu przed lusterkiem i zaobserwować język wsuwający się między łuki zębowe. Trzeba dziecku uświadomić konieczność zmiany sposobu połykania i pokazać mu kolejno każdy ruch składający się na dojrzały sposób połykania: opieramy grzbietową część języka o podniebienie, a brzegi boczne i koniec języka o górny łuk zębowy. Pomagamy wykonać to dziecku. Według Agnieszki Pisulskiej Otręby konieczna jest kontrola i obserwacji tych ćwiczeń przez lekarza i rodziców tak długo, aż dziecko nie wykona ich bezbłędnie. Warto podkreślić, że spośród wielu dysfunkcji układu stomatognatycznego liczni autorzy przypisywali największe znaczenie w etiopatogenezie wad zgryzu i wymowy nieprawidłowemu połykaniu 26. Jako ciekawoskę warto podać, że połykanie zostaje realizowane przez piećdziesiąt par mięśni i odbywa się w fazie czuwania (poza posiłkami) jeden raz na minutę. Łatwo więc sobie wyobrazić, jakie kolosane znaczenie ma nauka prawidłowego połykania. Warunkiem rozpoczęcia reedukacji oddychania jest drożność dróg oddechowych oraz uzyskanie zwarcia warg. Ćwiczenie polega na zwarciu warg, nieznacznym rozchyleniu łuków zębowych, a język powinien przylegać do podniebienia twardego i miękkiego oraz do łuków zębowych. W przypadku przodozgryzu i zgryzu otwartego koniec języka, podobnie jak w czasie reedukacji połykania, opiera się o błonę śluzową tuż nad szyjkami siekaczy górnych. Tyłozgryzy wymagają oparcia języka o okolicę szyjek siekaczy dolnych. PODSUMOWANIE Wiele osób z wadą zgryzu, niezależnie od jej rodzaju, wadliwie realizuje głoski przedniojęzykowe, najczęściej szereg głosek syczących [s,z,c,dz]. Wybrany przez logopedę sposób usuwania wady wymowy powinien uwzględniać rodzaj zaburzenia zgryzu. W przypadku zgryzu otwartego częściowego przedniego rozpoczynamy w kolejności od następujących głosek: [t,d,n,s,c,z,dz]. Koniec języka jest oparty o okolicę dziąseł siekaczy górnych. W przypadkach tyłozgryzu z wychyleniem siekaczy górnych lub przechyleniem siekaczy dolnych, opieramy koniec języka o siekacze dolne. Wyleczenie wymowy międzyzębowej może być czynnikiem warunkującym powodzenie zamknięcia szpary przednio-tylnej lub pionowej. Ćwiczenia stosuje się 26 K. Raftowicz-Wójcik, T. Matthews-Brzozowska: Wady zgryzu a wady wymowy. Przegląd piśmiennictwa. W: Dent. Med. Probl. 2005, 42, 1, 149 154.
wielokrotnie w ciągu dnia, zgodnie z zaleceniami logopedy i ortodonty. Rodzice mogą wykonywać je z dziećmi w czasie rozmowy, czytania, zabawy, codziennych obowiązków. Znajomość powyższych metod i podstaw profilaktyki szczękowoortopedycznej może pozwolić logopedom na skuteczną współpracę z ortodontami i rodzicami w procesie leczenia. Powstał nawet termin "ortologopedia" podkreślający wspólną genezę wad zgryzu i wymowy oraz potrzebę przyczynowej interpretacji zaburzeń, wspólnej koncepcji terapii 27. Stosowanie przedstawionych ćwiczeń, w przypadku zaburzeń zgryzu, połączone z leczeniem szczękowoortopedycznym, może zapobiegać nawrotom choroby po leczeniu aparatami. 27 Tamże.
Bibliografia Ortopedia szczękowa. Zasady i praktyka. Red.: F.Łabiszewska- Jaruzelska. Warszawa 1995. G. Śmiech Słomkowska, W. Rytlowa: Profilaktyka i wczesne leczenie ortodontyczne. Warszawa 1999. Wprowadzenie do ćwiczeń z ortopedii szczękowej. Red.: A. Pisulska Otremba. Katowice 1988. A. Skrzypkowski: Ortodoncja laboratoryjna. Warszawa 1980. Logopedia. Pytania i odpowiedzi. Red.T. Gałkowski, G.Jastrzębowska. Opole 1999. G. Jastrzębowska: Podstawy teorii i diagnozy logopedycznej. Opole 1998. Antos, Demel, I.Styczek: Jak usuwać seplenienie i inne wady wymowy. Opieka logopedyczna od poczęcia. Red. B. Rocławski. Gdańsk 1989. K.Kozłowska: Wady wymowy możemy usunąć. Kielce 1998. Skorek: Oblicza wad wymowy. Warszawa 2001. K. Raftowicz-Wójcik, T. Matthews-Brzozowska: Wady zgryzu a wady wymowy. Przegląd piśmiennictwa. W: Dent. Med. Probl. 2005, 42. Materiały szkoleniowe. P.Szyper: Dysfagia. Kraków 2014. Materiały dla studentów neurologopedii. M. Łuszczuk: Wady zgryzu. Katowice 2015. Źródła internetowe http://asdent-gruca.pl/wlasciwy-wiek-leczenia http://babyonline.pl/wizyta-u-ortodonty,zdrowe-zeby-artykul,9180,r1p1.html http://www.logotorpeda.com/wady-wymowy/seplenienie-miedzyzebowe-co-to-takiego-ijak-wspomoc-terapie-dziecka-w-domu/ http://poradnik-logopedyczny.pl/dzialy-pokrewne/porady-medyczne/202/leczenie-wadzgryzu.html http://www.wadazgryzu.medserwis.pl/index.php?t=14&id_t=9172