WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH PROGRAMU BROTECH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH PROGRAMU BROTECH DOTYCZY: DOFINANSOWANIA ZAKUPU USŁUG DORADCZYCH WSPIERAJĄCYCH KOMERCJALIZACJĘ WYNIKÓW BADAŃ I TRANSFER TECHNOLOGII Nr rejestracyjny wniosku (wypełnia NCBiR) Data wpłynięcia Podpis A. INFORMACJE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU 1. Wniosek o dofinansowanie zakupu Usług doradczych świadczonych przez Brokera technologii 1 B. OGÓLNE INFORMACJE O PRZEDSIĘWZIĘCIU WNIOSKODAWCY dotyczącym komercjalizacji wyników badań i transferu technologii 1. Tytuł przedsięwzięcia 2. a) Obszar (y) naukowe (wg OECD + dyscyplina szczegółowa) Dotyczy oferowanej technologii (TO)/poszukiwanej technologii(tp) (należy zaznaczyć co najmniej jeden obszar) 3. 4. b) Dział (y) gospodarki (wg NACE) c) Słowa kluczowe (min 3, maks 5) Planowany okres realizacji przedsięwzięcia Wnioskowane dofinansowanie 2 5. Krótki opis przedsięwzięcia Dotyczy zastosowań oferowanej technologii(to)/poszukiwanej technologii(tp) (należy zaznaczyć co najmniej jeden dział) a) Data rozpoczęcia (dd/mm/rr) b) Data zakończenia (dd/mm/rr) c) Okres realizacji (mc) Kwota w pełnych złotych Należy w zwięzły sposób (max. 1000 znaków) przedstawiać istotę przedsięwzięcia dotyczącego komercjalizacji wyników badań i transferu technologii wraz z komentarzem zawierającym: a) ocenę stopnia złożoności/trudności/czasochłonności planowanego transferu technologii, ze wskazaniem głównych czynników, które zdaniem Wnioskodawcy, mogą sprzyjać/utrudniać zawarcie umowy transferu technologii; b) charakterystykę usług doradczych, które będą świadczone przez Brokera technologii (i in. usługodawców, jeśli zajdzie uzasadniona potrzeba), z wyjaśnieniem zapotrzebowania na określone rodzaje usług; c) uzasadnienie wysokości wnioskowanego dofinansowania Usług doradczych. 1 Katalog usług doradczych dofinansowywanych w ramach Programu BroTech, zgodnie z Regulaminem Programu Rozdz. 1- Słownik pojęć, ust. 5, obejmuje: a) usługi doradcze związane z transferem technologii; b) doradztwo w zakresie praw własności przemysłowej i obrotu tymi prawami; c) doradztwo w zakresie umów licencyjnych. 2 Kwota dofinansowania zakupu usług doradczych, w przypadku realizacji jednego przedsięwzięcia zakończonego podpisaniem umowy transferu technologii, w okresie nieprzekraczającym 12 miesięcy, nie może przekroczyć 30 000 zł, w przypadku 2 lub 3 przedsięwzięć, odpowiednio 60 000 zł i 90 000 zł, zgodnie z Regulaminem Programu Rozdz. 2 - Przeznaczenie i warunki dofinansowania. 1

C. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY dane teleadresowe i organizacyjne 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy a) Nazwa b) Skrócona nazwa c) Kod pocztowy d) Miejscowość e) Adres (nazwa ulicy, nr budynku, nr lokalu) f) Telefon g) Fax h) E-mail i) www 2. Status Wnioskodawcy - Przedsiębiorca 3 1) Mikro 2) Mały 3) Średni 3 Informacje o Przedsiębiorcy a) Przedsiębiorstwo państwowe [Kod:1.A] b) Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa [Kod: 1.B) c) Jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej [Kod 1.C] d) Spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów {Kod 1.D] e) Beneficjent pomocy nienależący do kategorii określonych kodem od 1.A do 1.D 4. Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania Wnioskodawcy a) Nazwisko b) Imię c) Pełniona funkcja 5 Dane rejestrowe a) NIP b) REGON 6. Dane rachnuku bankowego, a) Nazwa banku b) Nr rachunku 7. Osoba do kontaktu a) Nazwisko b) Imię c) Telefon d) E-mail 3 Katalog jednostek naukowych jest określony w ustawie o zasadach finansowania nauki (art. 2 pkt. 9) z dnia 8 października 2004 r (Dz.U. z 2004 r. Nr 238 poz. 2390). 2

D. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY - doświadczenie w realizacji przedsięwzięć w zakresie komercjalizacji i transferu technologii 1. Wykaz przedsięwzięć dotyczących komercjalizacji i transferu technologii zrealizowanych w okresie ostatnich 3 lat Należy krótko opisać odrębnie każde przedsięwzięcie, zgodnie z wymaganym zakresem informacji (maks. 1000 znaków ze spacjami na opis jednego projektu) 1. Transferowana technologia (tytuł; poziom innowacyjności; stanu zaawansowania; stan prawny IPR) 2. Proces transferu technologii (etapy; mechanizm TT; nazwa odbiorcy/dawcy technologii; czas realizacji) 3. Umowa transferu technologii (rodzaj umowy; data zawarcia umowy; wartość transakcji TT w zł.) 4. Zakres usług firm doradczych wykorzystanych przy realizacji projektu transferu technologii (jeśli dotyczy) (nazwa i adres usługodawcy; rodzaj zrealizowanych prac; łączna wartość usług w zakresie innowacji) E. DANE DOTYCZĄCE OFEROWANEJ TECHNOLOGII (TO) 4 1. Tytuł/Nazwa 2. Streszczenie (max 1000 znaków) Krótki opis oferowanej technologii, w tym kluczowe przewagi techniczne lub rynkowe 3. Opis technologii dodatkowo, w formie załącznika do pkt. 3 można przedstawić rozszerzony opis oferowanej technologii a) Aspekty innowacyjne (min. 200 znaków, maks. 500 znaków) b) Główne zalety (min. 200 znaków) c) Słowa kluczowe (min. 3, maks. 5) 4. Stan zaawansowania technologii Komentarz dot. stanu zaawansowania technologii dodatkowo w formie załącznika do pkt 4 można przedstawić dokument potwierdzający stan zaawansowania technologii a) Faza rozwojowa (testy laboratoryjne) b) Faza demonstracyjna (testy przemysłowe/ użytkowe) c) Faza dostępności rynkowej (gotowa technologia) 5. Stan ochrony praw własności intelektualnej a) Technologia nie jest chroniona Należy krótko opisać na jakim etapie są prace nad technologią znajdującą się w fazie rozwojowej, przedstawić wyniki zakończonych prac. (maks. 500 znaków) Należy krótko opisać na jakim etapie są prace nad technologią znajdującą się w fazie demonstracyjnej, przedstawić wyniki zakończonych prac (maks. 500 znaków) Należy krótko opisać jak technologia funkcjonuje na rynku (maks. 500 znaków) Komentarz dot. stanu ochrony praw własności intelektualnej - dodatkowo, jako załącznik do pkt. 5 można przedstawić dokument potwierdzający ochronę własności przemysłowej (np. dokument patentowy) Należy krótko wyjaśnić czy jest potrzebna ochrona, jaki jest wynik badania czystości i zdolności patentowej, jakie są przyczyny zaniechania ochrony patentowej (maks. 500 znaków) 4 Część E należy wypełnić, jeśli zakup usług doradczych dofinansowywany w ramach Programu BroTech dotyczy transferu technologii polegającego na znalezieniu zastosowania gospodarczego dla technologii oferowanej (TO) przez Wnioskodawcę. 3

b) Ochrona patentowa Status ochrony (Z-zgłoszenie Wzór Wniosku w przypadku, gdy Wnioskodawca jest przedsiębiorcą P-patent) Kraje Nr zgłoszenia/ Nr wpisu do rejestru patentowego 5 Klasyfikacja Data wygaśnięcia Autorskie prawa majątkowe 6 c) Inne formy prawne ochrony technologii 6. Pochodzenie wyników badań wykorzystanych w technologii 1. podpisana umowa licencyjna na użytkowanie technologii 2. posiadane know how 3. podpisane umowy o współpracy 4. inne formy ochrony, jakie? 5. Komentarz:(maks. 200 znaków) Komentarz dotyczący projektów badawczych, które przyczyniły się do opracowania technologii a) wyniki projektu badawczego finansowanego ze środków krajowych Nr projektu Tytuł Źródło finansowania Okres realizacji (data rozpoczęcia dd/mm/rr data zakończenia dd/mm/rr) b) wyniki projektu badawczego finansowanego ze środków zagranicznych, w tym ze środków UE Nr projektu Tytuł Źródło finansowania Okres realizacji (data rozpoczęcia dd/mm/rr data zakończenia dd/mm/rr) c) inne, jakie? Komentarz wyjaśniający pochodzenie technologii (maks.200 znaków) 7. Zakres potencjalnych zastosowań rynkowych technologii a) Możliwości zastosowań ze wskazaniem branż i potencjalnych innowacyjnych produktów/procesów (maks. 500 słów) b) Słowa kluczowe (min. 3, maks. 5) 8. Rodzaj pożądanej umowy transferu technologii a) umowa licencyjna; b) umowa o współpracy; c) inny rodzaj umowy, jaki? (przedmiot umowy); d) Komentarz: (maks. 200 znaków) 9. Rodzaj poszukiwanego partnera (maks. 500 znaków) Należy krótko przedstawić profil poszukiwanego partnera dla zawarcia umowy transferu technologii, uwzględniając obszar i rodzaj działalności, wielkość, potencjał techniczny, finansowy, kadrowy itp. 10. Dotychczasowe działania mające na celu znalezienie odbiorcy oferowanej technologii (maks. 500 znaków) Należy krótko opisać działania podjęte do tej pory w celu znalezienia odbiorcy oferowanej technologii, uwzględniając charakter tych działań, listę podmiotów, z którymi kontaktował się Wnioskodawca oraz osiągnięte rezultaty. 5 Niepotrzebne skreślić. 6 Opisać zakres autorskich praw majątkowych i wskazać uprawnionego. 4

F. DANE DOTYCZĄCE POSZUKIWANEJ TECHNOLOGII (TP) 7 1. Tytuł/Nazwa Wzór Wniosku w przypadku, gdy Wnioskodawca jest przedsiębiorcą 2. Streszczenie (maks. 500 znaków) Krótki opis pożądanych zalet poszukiwanej technologii w tym kluczowe przewagi techniczne lub rynkowe 3. Opis technologii - dodatkowo w formie załącznika do pkt 3 można przedstawić rozszerzony opis poszukiwanej technologii a ) Specyfikacja/Wymagania techniczne (min. 500 znaków) b ) Słowa kluczowe (min. 3, maks. 5) 4. Obszar planowanych zastosowań rynkowych poszukiwanej technologii a) Obszar naukowy/branża, w której planowane jest wykorzystanie technologii; informacje o technologiach powiązanych (jeśli dotyczy) (min. 200 znaków) b) Słowa kluczowe (min. 3, maks. 5) c) Krótki opis planowanych, innowacyjnych produktów (min. 200 znaków) 5. Rodzaj pożądanej umowy transferu technologii a) umowa licencyjna; b) umowa o współpracy; c) inny rodzaj umowy, jaki? (przedmiot umowy); d) Komentarz: (maks. 200 znaków).. 6. Rodzaj poszukiwanego partnera (maks. 200 znaków) Należy krótko przedstawić profil poszukiwanego partnera dla zawarcia umowy transferu technologii. 7. Dotychczasowe działania mające na celu znalezienie poszukiwanej technologii (maks. 500 znaków) Należy krótko opisać działania podjęte do tej pory w celu znalezienia poszukiwanej technologii, uwzględniając opis charakteru tych działań, listę podmiotów z którymi kontaktował się Wnioskodawca oraz osiągnięte rezultaty. G. INFORMACJE O BROKERZE TECHNOLOGII - dane teleadresowe i organizacyjne 1 Nazwa i adres Brokera technologii a) Nazwa b) Kod pocztowy c) Miejscowość d) Adres (nazwa ulicy, nr budynku, nr lokalu) e) Telefon f) Fax g) E-mail h) www 7 Część F należy wypełnić, jeśli zakup usług doradczych dofinansowywany w ramach Programu BroTech dotyczy transferu technologii polegającego na znalezieniu dostawcy technologii spełniającej wymagania technologii poszukiwanej (TP) przez Wnioskodawcę. 5

2. Status organizacyjny Brokera technologii Wzór Wniosku w przypadku, gdy Wnioskodawca jest przedsiębiorcą a) Przedsiębiorca 8 : 1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną, wykonująca we włanym imieniu działalność gospodarczą b) Podmiot działający na zasadach niekomercyjnych: 1. Fundacja 2. Stowarzyszenie 3. Inne, jakie? 3. Dane rejestrowe Brokera technologii a) NIP b) REGON c) KRS 9 4. Rok rozpoczęcia działalności w zakresie brokeringu technologicznego H. INFORMACJE O BROKERZE TECHNOLOGII - Profil Brokera technologii 1. Opis zrealizowanych projektów dotyczących komercjalizacji i transferu technologii zakończonych podpisaniem umowy transferu technologii. Tytuł projektu Źródło finansowania Charakter uczestnictwa Zrealizowane zadania - w załączeniu przedstawiam dokumenty poświadczające zaangażowanie w opisanych projektach 2. Opis kompetencji i doświadczeń w obszarze usług doradczych związanych z transferem technologii Charakterystyka rodzaju świadczonych usług Sposób wykonania usługi danego rodzaju Kompetencje wykorzystywane do realizacji danego rodzaju usługi Liczba wykonanych usług danego rodzaju w okresie działalności - w załączeniu przedstawiam dokumenty poświadczające profesjonalizm świadczonych usług (np. certyfikat ISO 9001, członkowstwo w organizacjach zrzeszających ekspertów TT) oraz załączam referencje od klientów 3. Opis usług doradczych świadczonych przez Brokera technologii w obszarach stanowiących główny przedmiot działania usłudostawców profesjonalnie zajmujących się danym obszarem doradztwa. Charakter świadczonych usług doradczych w zakresie ochrony praw własności przemysłowej i obrotu tymi prawami Liczba zrealizowanych usług w zakresie IPR w okresie prowadzenia działalności Charakter świadczonych usług doradczych w zakresie umów licencyjnych Liczba zrealizowanych usług w zakresie umów licencyjnych w okresie prowadzenia działalności 8 Zgodnie z art. 4 ust 1 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy jest osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną, której odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną wykonująca we własnym imieniu działalność gospodarczą. 9 KRS należy podać, gdy Broker technologii będący przedsiębiorcą jest osobą prawną prowadzącą działalność gospodarczą, zaś w przypadku, gdy Broker technologii jest osobą fizyczną należy podać numer wpisu w rejestrze działalności gospodarczej. 6

I. OŚWIADCZENIA I ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE 1. Załączniki poświadczające sytuację Przedsiębiorcy: Zał. I.1.a) 10 Oświadczenie o wysokości uzyskanej pomocy publicznej w tym pomocy de minimis, sporządzone na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach pomocy publicznej; Zał. I.1b,) 10 Odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub inny dokument poświadczający prowadzenie działalności gospodarczej wydany w okresie 3 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku; Zał. I.1.c) 10 Statut lub inny akt określający organizację wewnętrzną i kompetencje poszczególnych organów, a w przypadku spółek handlowych umowę lub statut spółki lub ich poświadczone za zgodność z oryginałem kopie; Zał. I.1.d) 10 Oświadczenie o niezaleganiu z wpłatami z tytułu należności budżetowych; Zał. I.1e) 10 Oświadczenie o niezaleganiu z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne; Zał. I.1.f) 10 Sprawozdanie finansowe za rok poprzedzający rok złożenia wniosku lub jego poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię albo kopię ostatniej deklaracji o wysokość osiągniętego dochodu (poniesionej straty), w przypadku, gdy Wnioskodawca nie prowadził działalności gospodarczej przez cały rok obrotowy poprzedzający złożenie wniosku; Zał. I.1g) 10 Oświadczenie dotyczące kwalifikowalności podatku VAT, w związku z udzieleniem dofinansowania przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju. 2. Załączniki dot. Brokera technologii - dostawcy usług doradczych Zał. I.2.a) Dokumenty poświadczające kompetencje i co najmniej 2-letnie doświadczenie w zakresie świadczenia usług doradczych w dofinansowywanych kategoriach usług, takie jak np. listy referencyjne od klientów, w szczególności klientów reprezentujących dziedziny naukowe/ branże, do których należy oferowana technologia (TO)/ poszukiwana technologia (TP), wskazanych we wniosku o dofinansowanie; certyfikat systemu zarządzania jakością PN-EN ISO 9001:2009 potwierdzający dbałość o jakość świadczonych usług; zaświadczenie o członkostwie w krajowej lub międzynarodowej organizacji zrzeszającej profesjonalistów transferu technologii; Zał. I.2.b) Dokumenty poświadczające realizację usług doradczych wspierających co najmniej 2 przedsięwzięcia dotyczące komercjalizacji i transferu technologii zakończone podpisaniem umowy transferu technologii. Zał. I.2.c) List intencyjny podpisany przez Wnioskodawcę oraz Brokera technologii, dotyczący planowanej współpracy w celu wykonania przedsięwzięcia realizowanego przy udziale dofinansowania w ramach Programu BroTech. 3. Oświadczam, że w przypadku przyznania przez NCBiR dofinansowania ze środków Programu BroTech zawrę z... (nazwa Brokera technologii - dostawcy usług doradczych..) umowę dotyczącą świadczenia usług doradczych wspierających komercjalizację wyników badań i transfer technologii zgodnie z informacjami zawartmi we Wniosku o dofinansowanie. 4. Oświadczam, że z Brokerem technologii nie jestem powiązany organizacyjnie ani finansowo. 5. Oświadczam, że posiadam środki na zakup Usług doradczych świadczonych przez wybranego Brokera technologii, w kwocie potrzebnej do uzupełnienia dofinansowania z Centrum, o przyznanie którego ze środków Programu BroTech się ubiegam, zgodnie z informacjami zawartymi we wniosku o dofinansowanie w ramach Programu BroTech. 6. Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą przygotowany wniosek nie narusza praw osób trzecich. 7. Oświadczam, że nie ubiegam się o dofinansowanie objęte niniejszym wnioskiem w innej instytucji. 8 Oświadczam, że nie jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 ust. 7 ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych lub znajdującym się w okresie restrukturyzacji przeprowadzanej z wykorzystaniem pomocy publicznej. 9. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym i nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania naprawczego. 10 Na etapie przygotowywania Umowy z Centrum o dofinansowanie w ramach Programu BroTech, Wnioskodawca jako przyszły Beneficjent, będzie zobowiązany do złożenia aktualnych zaświadczeń z właściwych urzędów dotyczących oświadczeń załączonych do wniosku o dofinansowanie ( zał. I.1a, zał. I.1d, zał. I.1e) oraz dostarczyć aktualne dokumenty o ile informacje w nich zawarte uległy zmianie w stosunku do złożonych z wnioskiem (zał. I.1b, I.1c, I.1f, I.1g). 7

10. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia w ramach Programu BroTech nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 11. Oświadczam, że informacje zawarte we Wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 12. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby ewaluacji, przeprowadzanych przez Centrum (zgodnie z ustaw ą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883 z późn. zm.).oświadczam, że swoje dane osobowe przekazałem dobrowolnie. Zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 13 Oświadczam, że przedłożone przeze mnie wszelkie informacje objęte dokumentacją konkursową, w tym niniejszym Wnioskiem, stanowią nieujawnione do wiadomości publicznej informacje techniczne, technologiczne oraz organizacyjne przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U. z 2003 r., Nr 153 poz. 1503 ze zm.). Tym samym, poza danymi powszechnie dostępnymi i znanymi podlegającymi ujawnieniu (takimi jak: nazwa, siedziba, adres, podpisy osób uprawnionych) w całym pozostałym zakresie informacje te podlegają zastrzeżeniu, jako stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie wszelkie informacje objęte dokumentacją konkursową w tym niniejszym Wnioskiem, nie stanowią nieujawnionych do wiadomości publicznej informacji technicznych, technologicznych oraz organizacyjnych przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U. z 2003 r., Nr 153 poz. 1503 z późn. zm.). (Należy wybrać i zaznaczyć właściwą opcję) J. PODPISY (złożenie podpisu pod wnioskiem jest równoznaczne ze złożeniem oświadczeń wymaganych w części I Pieczęć Wnioskodawcy Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania Wnioskodawcy Imię i nazwisko Data i podpis 8