FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY załącznik nr 3 do SIWZ Lp. Nazwa leku, postać, dawka Jedn Ilość 1 Abroxolum 15mg/5ml syrop x 1but. op 80 2 Abroxolum 30mg/5ml syrop x 1but. op 40 3 Abroxolum 30mg x 20tbl. op 200 4 Acidum acetylsalicylicum 75mg x 56tbl. powl. op 400 5 Acidum acetylsalicylicum 150mg x 56tbl. powl. op 70 6 Acidum acetylsalicylicum 300mg x 20tbl. rozp. op 50 7 Acidum Ascorbicum 100mg/ml krople doustne x 30ml op 5 8 Acidum Ascorbicum 500mg/5ml x 10amp. op 30 9 Actylise 20 mg inj.iv x fiol + rozp_ op 20 10 Actylise 50 mg 1 fiol + 50 ml rozp op 20 11 Albumina ludzka 20% x 10ml szt 60 12 Antytoksyna jadu żmij inj. 500 j.a. x 1amp. 5ml op 5 13 Aqua pro inj. 100amp. a 5ml op 150 14 Aqua-Gel 12cm x 12xm x 1szt. op 60 15 Asamax 500mg x 100tbl. op 20 16 Atrauman Ag 10cm x 10cm x 1szt. op 30 17 Atrovent 0,25mg/ml płyn do inhalacji z nebulizatora 1fl. 20ml op 1100 18 Atrovent N 20mcg/daw. aerozol wziewny 1op. 200daw. op 100 19 BCG - Medac op 25 20 Bebiko 1 x 350g op 20 21 Bebiko 2 x 350g op 10 22 Bebilon 1 płyn 90ml - 100ml op 4000 23 Bebilon Nenatal Premium x 400g op 80 24 Bebilon Pepti 1 x 450g op 30 25 Bebilon Pepti 2 x 450g op 30 26 Berodual płyn do inhalacji x 20ml op 1300 27 Biseptol 480 inj. 10 amp a 5ml op 500 Cena jednostkowa brutto Wartość brutto VAT Kod EAN Nazwa handlowa 28 Bleomycini sulphas proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 15000 IU/fiolkę x 1 fiolka a 10 ml op 160 29 Butylscopolaminum inj. 20mg/ml x 10amp. 1ml op 20 30 Calcii folinas 25mg x 10fiol op. 300 31 Calcii folinas 100mg x 1fiol op 400 32 Calcii folinas 200mg x 1fiol op 240 33 Calcium chloratum inj. 100mg/ml x 10amp. 10ml op 300

34 Calcium glubionas inj. 9mg/ml x 10amp. 5ml op 300 35 Cerebrolysin 215,2mg/ml x 5amp. 10ml op 10 36 Ciprofloxacinum 500mg x 10tbl. op 1000 37 Cisplatinum inj. 10mg x 1fiol. op 300 38 Cisplatinum inj. 50mg x1fiol. op 320 39 Cisplatinum inj. 100mg x 1fiol. op 50 40 Cladribinum inj. 10mg x 1fiol op 60 41 Clexane 300mg/3ml x 1fiol. op 100 42 Codofix nr 2 x 1m op 10 43 Codofix nr 3 x 1m op 100 44 Codofix nr 4 x 1m op 140 45 Codofix nr 6 x 1m op 80 46 Codofix nr 8 x 1m op 70 47 Colchcinum 0,5mg x 20tbl. op 25 48 Concor Cor 1,25 mg op 40 49 Cyclophosphamidum 50mg x 50tbl. op 10 50 Cyclophosphamidum inj. 200mg x 1fiol. op 300 51 Cyclophosphamidum inj.1000mg x 1fiol. op 260 52 Dacarbazinum inj. 100mg x 10fiol. op 25 53 Dacarbazinum inj. 200mg x 10fiol. op 25 54 Dalteparinum natricum 5000 j.anti-xa/0,2ml x 10amp.- strz. op 1 000 55 Desferal inj. 500mg x 10fiol. op 5 56 Diagnostic Gold Strip paski testowe do glukometru x 50szt. op 400 57 Dopaminum h/chloridum inj. 200mg/5ml x 10amp. 5ml op 200 58 Ebrantil inj. 25mg/5ml x 5amp. 5ml op 50 59 Esputicon 20mg/kroplę krople doustne op 60 60 Esputicon 50mg x 100szt. op 120 61 Etoposidum inj. 100mg x 1fiol. op 600 62 Etoposidum inj. 200mg x 1fiol. op 60 63 Fenofibratum 267mg x 30tbl. op 10 64 Fluorouracilum inj. 500mg x 1fiol. op 50 65 Fluorouracilum inj. 1000mg x 1fiol. op 1000 66 Fluorouracilum inj. 5000mg x 1fiol. op 60 67 Gamma Anty HBs 200 (200j.m.) x 1amp. op 20 68 Gastrografin 370 10fiol a 100ml op 12 69 Glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta wszystkie zarejestrowane formy mcg 2000 70 Glucosum 20% inj. 50amp. a 10ml op 20 71 Glucosum 40% inj. 50amp. a 10ml op 40 72 Granuflex 10cm x 10cm x 1szt. op 140 73 Ifosfamidum inj. 1000mg x 1fiol op 25 74 Ifosfamidum inj. 2000mg x 1fiol. op 25

75 Kalium chloratum inj. 15% 150mg/ml x 10fiol. a 10ml op 1500 76 Ketaminum 50mg/ml x 5fiol. a 10ml op 50 77 Kompleks cukrowy wodorotlenku żelaza III do wstrzyknięć i infuzji 100mg/2ml x 5amp. 2ml op 400 78 Kompleks cukrowy wodorotlenku żelaza III do wstrzyknięć i infuzji 500mg/5ml x 5amp. 5ml op 20 79 Laticort 1mg/g krem 15g op 15 80 Lipancrea 16 000 j.m x 60tbl. op 40 81 Mercaptopurinum 50 mg x 30tbl. op 20 82 Meropenemum inj. 1000mg x 10fiol. op 150 83 Mova Nitrat PiPette krople do oczu 10mg/ml x 5sasz. a 10pipetek op 25 84 Mupirocinum maść 20mg/g x 15g op 30 85 NaCl 0.9% inj. 100amp a 10ml op 350 86 NaCl 10% inj. 100amp. a 10ml op 50 87 Natrium Bicarbonicum inj. 8,4% x 10amp. 20ml op 70 88 Nimotop S 30mg x 100tbl. op 5 89 Nimotop S inj. 0,2mg/ml x 1fiol. 50ml op 20 90 Norcuron inj. 4mg x 50amp. op 10 91 Oftensin 5 mg/ ml krople do oczu 1 fl.a 5 ml op 30 92 Oxycontin 5mg x 60tbl. op 30 93 Oxycontin 10mg x 60tbl. op 20 94 Oxycontin 20mg x 60tbl. op 20 95 Oxycontin 40mg x 60tbl. op 10 96 Oxycontin 80mg x 60tbl. op 5 97 Oxycort A maść do oczu x 1tub. 3g op 10 98 Paracetamolum 120mg/5ml zawiesina x 1but. op 150 99 Pemetreksedum inj. 100mg x 1fiol. op 10 100 Pemetreksedum inj. 500mg x 1fiol. op 5 101 Perlinganit inj. 1mg/ml x 10amp. 10ml op 150 102 Piracetamum 1200mg x 60tbl. op 120 103 Piracetamum 400mg x 60tbl. op 20 104 Podkład gumowany 170x140 op 20 105 Polstigminum inj. 0,5mg/ml x 10amp. 1ml op 230 106 Prometazinum 25mg x 20tbl. op 5 107 Propefanonum inj. 70mg/20ml x 5amp. 20ml op 10 108 Quinaprilum 10mg x 30tbl. op 40 109 Quinaprilum 20mg x 30tbl. op 40 110 Ramiprilum 2,5mg x 28 tbl. op 60 111 Rec.-Balsamum peruvianum 100 g op 20 112 Rec.-Chloramphenicolum 25g op 4 113 Rec.-Dithranol 10g op 14 114 Rec.-Euceryna bezwodna 1000g op 170

115 Rec.-Formaldehyd 40% 1 l op 90 116 Rec.-Gentamicini sulfas 5 g op 5 117 Rec.-Gliceryna 86% 1000g op 40 118 Rec.-Glucosum 1000g Hasco!!!! op 30 119 Rec.-Hydrocortisonum 50 g op 10 120 Rec.-Jodum 10g op 2 121 Rec.-Jodyna 800 g op 5 122 Rec.-Kalii nitras 25g op 2 123 Rec.-Lanolina 1000g op 120 124 Rec.-Magnesii sulfas sicc 100g op 10 125 Rec.-Metamizolum natr.(pyralg) 100g op 10 126 Rec.-Natrium tetraboricum (BORAKS) 1000g op 15 127 Rec.-Parafina ciekła 800g op 60 128 Rec.-Pasta zinci oxidi 1kg op 30 129 Rec.-Perhydrol 30% 1000ml op 70 130 Rec.-Sirupus thymi 1000g op 200 131 Rec.-Spiritus Salicylowy 800g op 160 132 Rec.-Talcum 100g op 10 133 Rec.-Tetracaini hydrochloridum 10 g op 2 134 Rec.-Urea 100g op 5 135 Rec.-Vaselinum album 1000g op 150 136 Rec.-Vaselinum flavum 1000g op 150 137 Rec.-Zinci oxidum 250g op 6 138 Steri-Neb Salamol 2,5mg/2,5ml roztw. Do nebulizacji x 20amp. 2,5ml op 200 139 Tioguaninum 40mg x 25tbl. op 10 140 Topotecanum inj. 1mg x 1fiol. op 10 141 Tracrium inj. 10mg/ml 5amp a 2,5ml op 10 142 Tracrium inj. 10mg/ml 5amp a 5ml op 10 143 Trombinum inj. 400j.m. x 5amp. op 15 144 Tuberculin PPD RT23 SSI 2T.U./0,1ml x 1fiol 1,5ml op 50

145 Tyverb 250mg x 140tbl. op 4 146 Ultravist 370 x 1 but. a 150ml szt 50 147 Uromitexan 100mg/ml 15amp. 4ml op 40 148 Vermox 100mg x 6tbl. op 90 149 Worykonazol 200mg x 20tbl. op 2 150 Worykonazol inj. 200mg x 1 fio. 30ml szt 10 151 Zyvoxid inj. 2mg/ml x 10work. a 300ml op 5 razem x x x x x x słownie: Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców: 1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn. 2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej. 3. Wartości muszą być podane w zł... Podpis Wykonawcy