40 Otolaryngol Pol 2012; 66 (4a): 40-44 Znaczenie diagnostyki obrazowej unaczynienia miejsca pobrania Piotr Trojanowski, Adrian Andrzejczak, Agnieszka Trojanowska, Janusz Klatka SUMMARY Introduction: Aim: Material and Methods: Otolaryngology Head and Neck Surgery Department in Medical University in Results: Conclusions: Key words: Ostatnie lata przyniosły szybki rozwój zabiegów rekonstrukcyjnych dzięki coraz doskonalszym technikom mikrochirurgicznym. Zespalanie naczyń krwionośnych o małej średnicy poniżej 2 mm umożliwiło chirurgom przenoszenie z odległych okolic ciała bloków tkankowych z własnym unaczynieniem w miejsce ubytku powstałego po wycięciu nowotworu lub tkanek zmienionych w wyniku innego procesu chorobowego. Wybór metody rekonstrukcyjnej zależy od umiejscowienia, wielkości i rodzaju ubytku. Przy planowaniu rekonstrukcji z użyciem wolnego płata należy przewidzieć deformacje i ubytki funkcjonalne miejsc dawczych, ryzyko powikłań oraz uwzględnić wiek i stan ogólny chorego. Dokonanie wyboru optymalnej metody odtwórczej umożliwia wielka różnorodność technik płatowych. Uszypułowany płat strzałkowy został użyty już w 1905 roku do rekonstrukcji kości piszczelowej. Wolny kostny płat strzałkowy został po raz pierwszy opisany przez Taylora w 1975 roku, a Chen i Yan zastosowali pierwszy płat strzałkowy skórno-kostny w 1983 roku [1, 2]. Obecnie jest on często używany do rekonstrukcji w obrębie głowy i szyi. Pierwsze zastosowanie płata strzałkowego do rekonstrukcji żuchwy przedstawił Hidalgo w 1989 roku [3]. by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Otrzymano/Received: 19.07.2012 Zaakceptowano do druku/accepted: 20.07.2012 1 Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. Janusz Klatka 2 Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Drop /Authors contribution: Konflikt interesu/conflicts of interest: Adres do korespondencji/ Address for correspondence: Piotr Trojanowski adres pocztowy: 20-075 Lublin tel. e-mail troja23@yahoo.com Płat ten ma wiele zalet w postaci zapewnienia długiej mocnej kości zwykle około 25 cm, możliwej do podzielenia na liczne fragmenty dzięki ukrwieniu okostnowemu, jednoczesnego pobrania płata przez drugi zespół równolegle do resekcji guza oraz niewielkiego odsetka powikłań w miejscu dawczym. Kształt i średnica strzałki doskonale nadaje się do zastosowania implantów stomatologicznych. Wszystko to czyni go jednym z najczęściej używanych płatów kostnych [3, 4]. Jedno z niepowodzeń, jakie może wystąpić przy pobieraniu płata strzałkowego, związane jest z niedokrwieniem stopy z powodu zamknięcia tętnicy strzałkowej. Jakkolwiek tętnica strzałkowa bardzo rzadko jest głównym naczyniem zaopatrującym stopę, to jednak do niedokrwienia może dojść u chorych z rozległymi zmianami miażdżycowymi, kiedy w wyniku tego procesu następuje zamknięcie tętnic piszczelowych, a także kiedy tętnice piszczelowe są hypoplastyczne albo nieobecne lub w przypadku wady wrodzonej (arteria peronea magna) [5]. Bardzo istotna jest zatem przedoperacyjna ocena unaczynienia miejsca dawczego w celu ujawnienia ewentualnej choroby naczyniowej czy odchyleń anatomicznych w zaopatrzeniu tętniczym goleni. Jednak rutynowe wykonywanie przedoperacyjnych badań obrazowych naczyń kończyny dolnej jest przedmiotem
dyskusji. Cześć autorów uważa, że powinny być one wykonywane tylko u chorych, u których nie wyczuwa się tętna na stopie i u chorych po urazach kończyn dolnych. Inni chirurdzy reprezentują pogląd, że jest to konieczne u wszystkich chorych przed zabiegiem rekonstrukcyjnym [5 10]. U chorych z rakiem głowy i szyi często wykorzystywany jest wolny przeszczep strzałki do zabiegów rekonstrukcyjnych. Ryzyko niepowodzenia związanego z niedokrwieniem kończyny jest u tych chorych wyższe niż w ogólnej populacji, ponieważ są oni zwykle w zaawansowanym wieku, obciążeni wieloletnim paleniem tytoniu, przez to często z rozległą miażdżycą. Spośród 35 chorych z rakiem płaskonabłonkowym leczonych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2011 2012, u których wykonano zabieg rekonstrukcyjny z użyciem wolnego płata, 10 zaplanowano do pobrania płata ze strzałki dla uzupełnienia ubytku żuchwy oraz dna jamy ustnej, języka i/lub gardła i krtani po resekcji guza. Wśród tych chorych było 8 mężczyzn i 2 kobiety, w wieku 44 66 lat. U wszystkich badanych rozpoznano raka dna jamy ustnej, który u 8 naciekał język, a u jednego również kość gnykową. U jednego chorego rozpoznano synchroniczny rak krtani. U tych dwóch chorych wykonano laryngektomię całkowitą. Trzech chorych wymagało dodatkowej rekonstrukcji ubytku skóry na szyi, którą wykonano w dwóch przypadkach wolnym płatem przednio-bocznym uda, a w jednym płatem piersiowym. U wszystkich chorych przed operacją rekonstrukcyjną wykonywano angiografię tętnic goleni, z której zamierzano pobrać wolny przeszczep strzałki. Arteriografię wykonywano z nakłucia tętnicy udowej metodą Seldingera. Poprzez cewnik 4F podawano 15 ml środka cieniującego Visipaque 320 mgi/ml (GE Healthcare USA). Uwidaczniano tętnicę podkolanową i tętnice goleni. W przypadku stwierdzania niekorzystnych anatomicznych warunków naczyniowych w kończynie, z której planowano pobranie płata, wykonywano również angiografię drugiej kończyny. Wyniki Wśród 10 chorych, u których zaplanowano pobranie wolnego płata ze strzałki dla uzupełnienia ubytku po resekcji raka płaskonabłonkowego, u jednego (10%) stwierdzono przypadek dominującej tętnicy strzałkowej (arteria peronea magna) (Ryc. 1, 2). U drugiego chorego (10%) stwierdzono zaawansowaną miażdżycę i niedrożność tętnicy piszczelowej przedniej (Ryc. 3). U obu chorych wykonano przeszczep z drugiej kończyny dolnej. Zabiegi przebiegły bez powikłań. Omówienie Wiedza o anatomii prawidłowej i odchyleniach anatomicznych tętnic goleni jest niezbędna przy pobieraniu wolnych płatów strzałkowych. Prawidłowy, najczęściej spotykany przebieg tętnic na goleni występuje w 88 92% populacji. W tych przypadkach tętnica podkolanowa dzieli się na piszczelową przednią i pień piszczelowo-strzałkowy, który po około 2 3 cm oddaje tętnicę piszczelową tylną. Tętnica strzałkowa w swym obwodowym odcinku dzieli się na gałąź przeszywającą przednią łączącą się z tętnicą piszczelową przednią i gałąź łączącą tylną komunikującą do tętnicy piszczelowej tylnej. W przypadku krytycznego zwężenia lub zamknięcia którejś z tętnic piszczelowych wytwarza się krążenie oboczne od tętnicy strzałkowej zapewniające w dużej mierze ukrwienie stopy [11 13]. W około 10% przypadków występują odmiany anatomiczne w unaczynieniu goleni. W 3,8% brak jest lub jest hypoplastyczna tętnica piszczelowa tylna, natomiast w 1,6% brak jest tętnicy piszczelowej przedniej [14 18]. W 0,2 7% przypadków hypolplastyczne lub nieobecne są obie tętnice piszczelowe. Odmiana ta nazywana jest arteria peronea magna i po raz pierwszy została opisana w 1919 przez Senior [19]. W około 0,1% przypadków brak jest tętnicy strzałkowej [20]. Jeszcze rzadziej występuje długi pień piszczelowo-strzałkowy, przez co sama tętnica strzałkowa jest krótka. Stanowi to ograniczenie i utrudnia zaplanowanie wolnego płata strzałkowego. U 0,16% populacji tętnica strzałkowa ma swój początek powyżej stawu kolanowego [11]. W przypadku stwierdzenia odmian anatomicznych naczyń jednej goleni można się spodziewać podobnych anomalii w drugiej kończynie w 28 50% przypadków [13]. Na podkreślenie zasługuje fakt, że u większości chorych z odmianami anatomicznymi unaczynienia goleni badanie fizykalne tętna na stopie nie odbiega od normy [5]. Również wskaźnik kostka ramię jest często niewiarygodny w ocenie unaczynienia goleni u chorego planowanego do pobrania płata strzałkowego [21]. Chociaż obecnie dostępnych jest szereg badań obrazowych, które pozwalają na ocenę anatomicznych warunków naczyniowych w obrębie goleni, to jednak piśmiennictwo mówiące o czułości i specyficzności różnych metod diagnostycznych w ocenie odmian tętnic goleni jest bardzo ubogie. Wśród badań nieinwazyjnych należy wymienić angiografię tomografii komputerowej (angio-tk), angiografię rezonansu magnetycznego (angio-mr) i dopplerowskie badanie ultrasonograficzne. Angio-MR z kontrastem ma czułość 77 100% w wykrywaniu krytycznych zwężeń i niedrożności naczyń. Zaletą tego badania poza małą inwazyjnością jest stosowanie środków kontrastowych o bardzo małym ryzyku nietolerancji. Wadą natomiast jest równoczesne obrazowanie tętnic i żył, co obniża 41
42 dokładność tego badania. Badanie angio-tk cechuje podobna do badania angio-mr czułość, jednak wyższa inwazyjność wynikająca z narażenia na promieniowanie rentgenowskie i stosowanie środków cieniujących obciążonych częściej występującą nietolerancją [22 25]. Badanie dopplerowskie ma czułość 95% w rozpoznawaniu niedrożnych i 87,5% zwężonych naczyń [6]. Słabą stroną tego badania jest jego duża zależność od doświadczenia operatora wykonującego badanie. Jest to ocena subiektywna. Posiadanie obiektywnego wyniku badania stwierdzającego przedoperacyjnie unaczynienie goleni może mieć również ważny aspekt prawny. Angiografia uznawana jest za badanie referencyjne, złoty standard w ocenie naczyń i pozwala na bardzo dokładną ocenę tętnic goleni. Jest badaniem inwazyjnym, co wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań, jakkolwiek ich ryzyko jest niewielkie [6]. Odmiany anatomiczne tętnic goleni mogą przy operacjach rekonstrukcyjnych mieć istotne klinicznie następstwa. Zaburzenie w ukrwieniu kończyny może wynikać także z obecności zmian miażdżycowych, które prowadzą do krytycznych zwężeń i niedrożności tętnic. Podobnych zmian można się spodziewać również u chorych z cukrzycą. Częstość zmian miażdżycowych w tętnicach piszczelowych oceniana jest na 10 20% populacji [6]. U chorych z rakiem płaskonabłonkowym regionu głowy i szyi odsetek ten może być wyższy, ze względu na fakt, że są to chorzy często w zaawansowanym wieku i dodatkowo obciążeni nikotynizmem. W 2005 Oxford opisał serię 16 chorych z niedrożną tętnicą piszczelowa przednią u 10 i tylną u 6, u których wykonano wolne płaty strzałkowe i nie zaobserwowano powikłań niedokrwiennych w kończynie dolnej. Podkreśla jednak, że wszyscy mieli potwierdzone angiografią wytworzone krążenie oboczne do okolicy zaopatrywanej przez niedrożną odpowiednią tętnicę piszczelową. Autor zaleca wykonywanie przedoperacyjne klasycznej angiografii dla wykluczenia niedrożności obu tętnic piszczelowych jako bezwzględnego przeciwwskazania do pobrania płata strzałkowego [6]. Opisywane są przypadki ostrego niedokrwienia stopy po pobraniu wolnego płata ze strzałki w przypadku nierozpoznanej odmiany arteria peronea magna. Wymagają one wykonania ratującego pomostowania przy użyciu odwróconego przeszczepu żylnego [26]. Większość stwierdzanych odmian anatomicznych wymaga zmiany planu operacji i pobrania płata z drugiej kończyny lub wykorzystania innego płata. Z danych z literatury wynika, że badania obrazowe chorych przygotowywanych do wykonania płata strzałkowego zmieniają wstępne plany operacyjne w 21% do 25% przypadków [27, 28]. Podobne są też nasze doświadczenia oparte na grupie 10 chorych. Niekorzystne warunki anatomiczne unaczynienia u 2 chorych, co stanowi 20%, spowodowały konieczność zmiany planów operacyjnych i wykonania Ryc. 1. Fig. 1. płata z przeciwnej kończyny. Wyniki te potwierdzają istotną rolę badań obrazowych w planowaniu rekonstrukcji wolnym płatem strzałkowym. Anomalia unaczynienia w postaci dominującej tętnicy strzałkowej (arteria peronea magna) jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do pobrania płata strzałkowego. Autorzy są również zdania, że jakkolwiek możliwe jest wykonanie płata strzałkowego przy niedrożnej jednej z tętnic piszczelowych, to operacja taka pozostawia chorego z jedną tylko tętnicą zaopatrującą stopę, co może stanowić, jeśli nie doraźne, to odległe ryzyko niedokrwienia kończyny.
Ryc. 2. - Fig. 2. Ryzyko to wzrasta u chorych z postępującą miażdżycą, cukrzycą lub w przypadku urazu kończyny. Wnioski Badania obrazowe wykazują zaburzenia w prawidłowym zaopatrzeniu tętniczym goleni w 20% przypadków, co pozwala na modyfikację planów operacji rekonstrukcyjnej przy użyciu płata strzałkowego i zabezpiecza chorego przed wystąpieniem powikłań niedokrwiennych. Ryc.3. Fig. 3. 43
44 1. Taylor GI, Miller GD, Ham FJ. The free vascularized bone graft: A clinical extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg. 1975;55:533 544. 2. Chen ZW, Yan W. The study and clinical application of the osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery 1983;4:11 16. 3. Hidalgo DA. Fibula Free Flap: A New Method of Mandible Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1989;84:71 79. 4. Yu P, Chang EI, Hanasono MM. Design of a reliable skin paddle for the fibula osteocutaneous flap:perforator anatomy revisited. Plast Reconstr Surg. 2011;128:440 446. 5. Kelly AM, Cronin P, Hussain HK, Londy FJ, Chepeha DB, Carlos RC. Preoperative MR Angiography in Free Fibula Flap Transfer for Head and Neck Cancer: Clinical Application and Influence on Surgical Decision Making. AJR 2007;188:268 274. 6. Oxford L. Yadranko D. Use of Fibula-Free Tissue Transfer With Preoperative 2-Vessel Runoff to the Lower Extremity. Arch Facial Plast Surg 2005;7:261 264. 7. Yim KK, Wie FC. Fibula osteoseptocutaneous flap for mandible reconstruction. Microsurgery. 1994;15:245 249. 8. Wie F, Seach C, Tsai Y, Liu S, Tsai M. Fibula osteoseptocutaneous conventional angiography. Radiology 1999;210:683 688. flap for reconstruction of composite mandibular 23. Ruehm SG, Hany TF, Pfammatter T, Schneider E, Ladd M, De- defects. Plast Reconstr Surg. 1994;93:294 394. 9. Dublin BA, Karp SN, Kasabian AK, Kolker AR, Shah HM. Selective use of preoperative lower extremity arteriography in free flap reconstruction. Ann Plast Surg. 1997;38:404 407. 16. Yamada T, Gloviczi P, Bower TC, Naessens JM, Carmichael SW. Variations of the arterial anatomy of the foot. Am J Surg. 1993:166:130 135. 17. Lohan DG, Tomasian A, Krishnam M. et al. MR angiography of lower extremities at 3 T: presurgical planning of fibular free flap transfer for facial reconstruction. AJR 2009;190:770 776. 18. Rosson GD, Singh NK. Devascularizing complications of free fibula harvest:peronea arteria magna. J Reconstr Microsurg. 2005;21:533 538. 19. Senior HD. The development of the arteries of the human lower extremity. Am J Anat. 1919;25:55 68. 20. Disa JJ, Cordeiro PG. The current role of preoperative arteriography in free fibula flaps. Plast Reconstr Surg. 1998;102:1083 1088. 21. Klein S, Hagae JJ, Van der Horst CM, Lagerweij M. Anklearm index versus angiography for the pre-assessment of the fibula free flap. Plast Reconstr Surg, 2003;111:735 43. 22. Sueyoshi E, Sakamoto I, Matsuoka Y, et al. Aortoiliac and lower extremity arteries:comparison of three-dimensional dynamic contrast-enhanced subtraction MR angiography and batin J. Pelvic and lower extremity arterial imaging:diagnostic performance of three-dimensional contrast-enhanced MR angiography. AJR 2000;174:1127 1135. 24. Swan JS, Carroll TJ, Kennell TW, et al. Time resolved three 10. Disa JJ, Cordeiro PG. The current role of preoperative dimensional contrast enhanced MR angiography of the arteriography in fibula free flaps. Plast Reconstr Surg. peripheral vessels. Radiology 2002;225:43 52. 1998;102:1083 1088. 25. Herborn CU, Goyen M, Quick HH, et al. Whole-body 3D MR 11. Mauro MA, Jaques PF, Moore M. The popliteal artery and angiography of patients with peripheral arterial occlusive its branches:embryologic basis of normal and variant disease. AJR 2004;182:1427 1434. anatomy. AJR.1988;150:435 437. 26. Astarci P, Siciliano S, Verhelst R, Lacroix V, Noirhomme P, 12. Ducksoo K, Orron DE, Skillman JJ. Surgical significance Rubay J. et al. Intra-Operative Acute Leg Ischaemia after of popliteal arterial variants. A unified angiographic Free Fibula Flap Harvest for Mandible Reconstruction. Acta classification. Ann Surg.1989;210:776 781. chir belg. 2006;106:423 426. 13. Bardsley JL, Staple TW. Variations in branching of the 27. Young DM, Trabulsy PP, Anthony JP. The need for popliteal artery. Radiology 1970;94:581 587. preoperative leg angiography in fibula free flaps. J Recontr 14. Kim D, Orron DE, Skillman JJ. The surgical significance Microsurg. 1994;10:283 289. of popliteal arterial variants. Ann Surg. 1989;210:776 781. 28. Blackwell KE. Donor site evaluation for fibula free flap 15. Kadir S. Arterial anatomy of the trunk and extremities. transfer. Am J Otolaryngol. 1998;19:89 95. In: Atlas of Normal and Variant Angiographic Anatomy. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;1991, s.124