PRACE NAUKOWE Akademii im. Jana Długosza w C zęstochowie Pedagogika 2016, t. XXV, s. 87 97 http://dx.doi.org/10.16926/p.2016.25.06 Monika KAŹMIERCZAK Świadomość celu w pracy logopedy i pacjenta z zaburzeniami głosu Słowa kluczowe: logopedia, zaburzenia głosu, teleologia, cele. Wprowadzenie Międzynarodowe Stowarzyszenie Logopedów i Foniatrów (ang. International Association of Logopedics and Phoniatrics IALP) na kongresie w 1995 roku określiło główne aktywności zawodowe logopedów: profilaktyka, diagnoza, terapia oraz podejmowanie i prowadzenie badań naukowych z zakresu zaburzeń komunikacji ludzkiej 1. Nauka i praktyka są ze sobą ściśle powiązane, a także wzajemnie się warunkują, jednak oba zakresy charakteryzują nieco odmienne aspekty teleologiczne 2. W powszechnym mniemaniu za naukowe przyjmuje się wyjaśnianie przyczynowe. Główne pytania naukotwórcze skupiają się wokół etiologii odnoszącej się do przyczyny sprawczej oraz sposobu wykonania działań, narastające zaś poczucie pewności, oparte głównie na wynikach empirycznych badań, daje przekonanie o władzy i możliwości ingerowania w mechanizmy naturalne. Nowożytna nauka (science) deterministyczne interpretacje nierzadko przeciwstawia wyjaśnianiu teleologicznemu, które wskazuje na przyczynę celową i jest traktowane jako mniej rzetelne czy precyzyjne, a niejednokrotnie sprowadzane do teleonomii. Jednak w teleologii, obok celowości naturalnej, istotne są występujące w świadomości człowieka zamiary, które odnoszą się do przyszłych zdarzeń, 1 2 Za: K. Węsierska, Profilaktyka logopedyczna w ujęciu systemowym, [w:] Profilaktyka logopedyczna w praktyce edukacyjnej, t. 1, red. K. Węsierska, Katowice 2012, s. 29. F. Grucza, Zagadnienia metalingwistyki. Lingwistyka jej przedmiot, lingwistyka stosowana, Warszawa 1983, s. 47.
88 Monika KAŹMIERCZAK mających swoje źródło we wcześniejszych decyzjach i podjętych działaniach. Trudno zatem jednoznacznie rozgraniczyć bądź przeciwstawić przyczynowość i teleologię dwie zasady pozwalające na umysłowe poznawanie rzeczywistości. Typologia celów (funkcji) nauki wywodzi się od Arystotelesa. Filozof wyróżnił opis i wyjaśnienie, które później na gruncie humanistyki były uzupełniane o interpretację i ocenę. W logopedii Stanisław Grabias również konkretyzuje czynności składające się na trzy procedury terapeutyczne: diagnozowanie (deskrypcja i interpretacja), programowanie terapii oraz postępowanie terapeutyczne, mając na uwadze cele kolejno podejmowanych działań, stąd określenia typu: badanie, rozpoznawanie, postępowanie, organizacja, dobór, weryfikacja, modyfikacja 3. Ponieważ współcześnie wzrasta świadomość dotycząca zapobiegania problemom z komunikacją werbalną, coraz większą popularność zyskuje także profilaktyka. Teleologiczna strategia w logopedii dotyczy więc zarówno skali makro (wszelkie działania profilaktyczno-diagnostyczno-prognostyczno-terapeutyczne), jak i mikro (jednostkowy przypadek pacjenta). Niezwykle istotne jest wyznaczenie do realizacji celów, które są znaczące dla podmiotu, dotyczą najważniejszych aspektów jego życia. Nierzadko wybierane są te związane z systemem wartości człowieka czy wyznaczające konkretny plan działania, czyli nastawione na zamierzony efekt. 1. Pacjent z zaburzeniami głosu Logopeda, jako specjalista zajmujący się m.in. zaburzeniami mowy i głosu, w swej praktyce niejednokrotnie spotyka się z pacjentami, u których wystąpiły wielopostaciowe dysfonie, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 oznaczone symbolem R49 4. Zaburzenia dotyczą różnych składowych akustycznych, tj.: częstotliwości, natężenia, czasu trwania fonacji oraz barwy głosu 5. Dysfonie mogą mieć różną etiologię i dotyczyć pacjentów w każdym wieku z grup wysokiego ryzyka (osób w znacznym stopniu obciążających głos, u których często występują negatywne konsekwencje zdrowotne, psychiczne i społeczne, m.in. nauczyciele, dziennikarze, telemarketerzy, aktorzy, śpiewacy), podwyższonego ryzyka (osób, które nabywają kompetencje w zakresie prawidłowej emisji oraz higieny głosu i posługiwania się nim ze zwiększoną intensywnością, np. studenci kierunków nauczycielskich, aktorzy-amatorzy, dziennikarze-amatorzy) czy niskiego ryzyka (osób nieobcią- 3 4 5 Logopedia. Teoria zaburzeń mowy, red. S. Grabias i M. Kurkowski, Lublin 2014, s. 58. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, http://www.icd10.pl [dostęp: 6.04.2016], s. 570: dysfona, chrypka R49.0; afonia, utrata głosu R49.1; wysoki i niski nosowy dźwięk mowy R49.2; inne i nieokreślone zaburzenia głosu, zmiana głosu BNO R.49.8. E. Woźnicka i in., Nowa metoda manualnej terapii krtani w rehabilitacji zaburzeń czynnościowych głosu, Otorynolaryngologia 2012, t. 11, nr 4, s. 168.
Świadomość celu w pracy logopedy 89 żających głosu na co dzień). Do logopedów najczęściej kierowani są dorośli pacjenci z grupy wysokiego bądź podwyższonego ryzyka, u których zdiagnozowane są czynnościowe zaburzenia głosu. Cel jako przedmiot świadomej aktywności człowieka oraz motyw, racjonalne uzasadnienie działania, wyznaczają postępowanie logopedyczne, które jest zależne indywidualnie od pacjenta. Świadomość celu wzrasta z chwilą uzmysłowienia sobie konfliktu między własnymi pragnieniami i możliwościami a ograniczeniami wynikającymi z zaburzeń głosu. Wyznaczanie celów determinują m.in. diagnoza lekarska, opinie czy zalecenia innych specjalistów, ale również model terapii przyjęty przez logopedę i zaakceptowany przez pacjenta. 2. Cele postępowania logopedycznego Cele postępowania profilaktyczno-diagnostyczno-prognostyczno-terapeutycznego powinny być postrzegane w sensie przedmiotowym (działanie, jego kres, pożądany stan, możliwości, ograniczenia, sposób działania, skutki podjętych czynności) oraz podmiotowym (powód, pragnienie, motywacja działań). Na znaczenie obu aspektów w życiu każdego człowieka zwraca uwagę psycholog Ryszard Klamut. Po analizie różnych definicji celu badacz wskazał cztery główne jego właściwości. Cel jest: a) osadzony w przyszłości; b) pożądany, więc człowiek ukierunkowuje się na jego zdobycie; c) możliwy do realizacji; d) człowiek antycypuje jego osiągnięcie 6. Cele oraz wysiłek włożony w ich realizację są charakterystyczne tylko dla człowieka, którego motywacja ukazuje realny związek między przedmiotem a podmiotem działań. W przypadku pacjentów z zaburzeniami głosu ważna jest profilaktyka, która stanowi niezwykle istotny element różnych dziedzin, również logopedii 7, i dotyczy wszystkich grup wiekowych: dzieci, młodzieży, dorosłych, seniorów oraz ich rodzin, środowiska życia czy pracy. Z prowadzonych obserwacji i badań wynika, że same strategie informacyjne, często wykorzystywane w profilaktyce uniwersalnej (wg starszej klasyfikacji zwana pierwszorzędową, czyli pierwotną) 8, nie przynoszą zmiany zachowania człowiek świadomy negatywnych skutków niejednokrotnie podejmuje takie samo ryzyko, jak pacjenci z mniejszym zakresem wiedzy 9. Jednak profilaktyka uniwersalna w logopedii, ukierunkowana na popularyzowanie w różnych środowiskach zdrowego stylu życia, zasad higieny i emisji głosu, skutecznego komunikowania się, a także podnoszenie 6 7 8 9 R. Klamut, Cel czas sens życia, Lublin 2002, s. 53. K. Węsierska, dz. cyt., s. 26. J. Szymańska, Programy profilaktyczne. Podstawy profesjonalnej psychoprofilaktyki, Warszawa 2012, s. 38. M. Kisiel, Emisja i higiena głosu w pracy dydaktyczno-wychowawczej nauczyciela, Dąbrowa Górnicza 2012, s. 149, 161.
90 Monika KAŹMIERCZAK kompetencji komunikacyjnych (np. wystąpienia publiczne) 10 oraz zwiększenie świadomości dotyczącej negatywnego wpływu człowieka na własny aparat głosotwórczy mogą skutkować szybszym zgłoszeniem się do specjalisty po wystąpieniu pierwszych niepokojących symptomów lub natychmiastowym ograniczeniem bądź zaprzestaniem autodestrukcyjnych działań. Profilaktyka selektywna (dawniej drugiego stopnia, drugorzędowa) 11, obejmująca głównie osoby przygotowujące się do zawodowej pracy głosem bądź wykonujące taką profesję, zorientowana jest na wczesne wykrycie zaburzeń głosu, a następnie zahamowanie, ograniczenie, a nawet zniwelowanie negatywnych skutków zdrowotnych, psychicznych bądź społecznych. Dobre rezultaty przynoszą tu strategie (re)edukacyjne, doskonalenie ważnych umiejętności, takich jak techniki prawidłowej emisji głosu, relaksacji, dobrego komunikowania się z innymi. Na zidentyfikowanie osób z zaburzeniami głosu znaczny wpływ mają badania okresowe pracowników, których częścią są badania przesiewowe (ang. screening) wykonywane przez lekarzy, w tym laryngologa bądź foniatrę. Na studiach ze specjalnością nauczycielską ważne jest przeprowadzenie badań subiektywnych niewymagających użycia specjalistycznego sprzętu (np. oceny percepcyjnej, samooceny) podczas zajęć z emisji głosu, prowadzonych przez dobrze przygotowanego wykładowcę 12. Wczesne wyłowienie osób z objawami dysfonii umożliwia niezwłoczne skierowanie ich do specjalisty oraz szybką interwencję i niedopuszczenie do pogłębienia się problemu. Wizyta u lekarza jest zalecana, a nawet konieczna, po dostrzeżeniu przez pacjenta bądź osoby z jego otoczenia pierwszych objawów zaburzeń głosu, nasilających się dolegliwości czy dyskomfortu związanego ze słownym komunikowaniem się w sytuacjach prywatnych bądź zawodowych. Działania takie mieszczą się w zakresie profilaktyki wskazującej 13. Ze względu na posiadane kompetencje laryngolodzy czy foniatrzy oceniają morfologię i fizjologię narządu głosu oraz przebieg czynności tworzenia dźwięku przy użyciu narzędzi do badań obiektywnych i subiektywnych. Wskazanie etiologii zaburzeń czy stopnia nasilenia oraz rozległości zmian w narządzie głosu jest dokonywane na podstawie oceny różnych elementów, w tym m.in.: stanu błony śluzowej krtani, chrząstek nalewkowatych, ruchomości w stawach pierścienno-nalewkowych, zakresu ruchomości oddechowej i fonacyjnej fałdów głosowych, szerokości szpary głośni, charakteru i amplitudy drgań fonacyjnych fałdów głosowych, stopnia zwarcia fonacyjnego 14. 10 K. Węsierska, dz. cyt., s. 36. 11 J. Szymańska, dz. cyt., s. 38. 12 Na kierunkach studiów ze specjalnością nauczycielską rzadko prowadzone są rozmowy klasyfikacyjne, co więcej, od kandydatów na studia dzienne nie można wymagać aktualnych badań laryngologiczno-foniatrycznych czy audiologicznych. Świadomi zagrożeń i konsekwencji studenci chętnie konsultują się z laryngologiem albo foniatrą, co, niestety, spotyka się jeszcze z niezadowoleniem i oporem lekarzy, którzy wystawiają skierowania do specjalisty. 13 J. Szymańska, dz. cyt., s. 38. 14 K. Amernik, Morfologia głośni i charakterystyka percepcyjno-akustyczna głosu i mowy u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, Annales Academiae Medicae Stetinensis 2007, nr 53, s. 55 65.
Świadomość celu w pracy logopedy 91 Jednak w diagnozie logopedycznej pacjenta z zaburzeniami głosu nadrzędnym celem nie są ani obiektywne badania głosu, ani określenie nieprawidłowości w budowie czy stopnia upośledzenia funkcji krtani, ani ingerencja w struktury anatomiczne narządu głosu w celu usunięcia zmian organicznych 15. Logopeda skupia się na pozyskaniu danych ułatwiających prognozowanie oraz programowanie późniejszej terapii. Można je zdobyć na podstawie analizy wyników badań laryngologiczno-foniatrycznych, podczas wywiadu (rozmowy z chorym lub o nim z innymi osobami), samooceny głosu dokonywanej przez pacjenta oraz w toku obserwacji. Diagnoza służy głównie realizacji wewnętrznych celów logopedii (funkcje poznawcze), poprzez gromadzenie i interpretację danych, czyli wyników badań, wywiad rodzinny, diagnozę różnicową 16. Celem analizy wyników badań przedmiotowych jest określenie aktualnych możliwości i ograniczeń głosotwórczych pacjenta. Świadomość logopedy dotycząca nieprawidłowości o różnym charakterze (organicznym, czynnościowym) staje się również podstawą wyznaczenia kierunku i zakresu terapii. W przypadku analizy dokumentacyjnej doskonale widać, że przyczyny determinują cel i podejmowane działania. Zapoznawanie się z wynikami kolejnych specjalistycznych badań na różnych etapach pracy z pacjentem pozwala monitorować zmiany oraz weryfikować i modyfikować program terapii. Kwestie poruszane podczas wywiadu logopedycznego w znacznej części pokrywają się z pytaniami stawianymi przez lekarzy specjalistów. Przedstawiająca standard Postępowania logopedycznego w przypadku osób z czynnościowymi zaburzeniami głosu Marta Wysocka 17, podobnie jak Antoni Pruszewicz w Metodyce badania narządu głosu 18 dla foniatrów, podkreśla konieczność skrupulatnego i rzetelnego zebrania informacji dotyczących m.in. wieku, rozwoju głosu i mowy, wykonywanego zawodu, środowiska i trybu życia, obserwowanych nieprawidłowości głosowych, dotychczasowej terapii, innych schorzeń oraz przyjmowanych leków, mogących mieć wpływ na zaburzenia głosu. Rozmowa z pacjentem służy przede wszystkim zminimalizowaniu dystansu oraz zbudowaniu zaufania do terapeuty, który nawet jeśli nie ma wykształcenia psychologicznego powinien cechować się empatią i wrażliwością. Jak zaznacza Antoni Pruszewicz, w chorobach foniatrycznych chodzi o wyjaśnienie wielu spraw dotyczących osobowości chorego, jego życia osobistego, intymnego i zawodowego, bez których niejednokrotnie właściwe ukierunkowanie badań i rozpoznanie nie są możliwe 19. Szczera rozmowa z terapeutą wymaga od cho- 15 B. Piechnik, Diagnoza laryngologiczno-foniatryczna, [w:] Logopedia. Standardy postępowania logopedycznego, red. S. Grabias, J. Panasiuk, T. Woźniak, Lublin 2016, s. 111. 16 Logopedia. Standardy..., s. 58. 17 M. Wysocka, Postępowanie logopedyczne w przypadku osób z czynnościowymi zaburzeniami głosu, [w:] Logopedia. Standardy, s. 606 607. 18 A. Pruszewicz, Metodyka badania narządu głosu, [w:] Foniatria kliniczna, red. A. Pruszewicz, Warszawa 1992, s. 110. 19 Tamże, s. 110.
92 Monika KAŹMIERCZAK rego pokonania barier, w tym dyskomfortu związanego z nieprawidłową fonacją i koniecznością werbalnego komunikowania się, którego pacjent może unikać na co dzień. To również czas na wstępne rozpoznanie sytuacji rodzinnej, towarzyskiej i zawodowej chorego. Ponieważ zaburzenia głosu mają wpływ na całokształt życia człowieka, czyli na jego osobowość, kondycję psychiczną, sposób komunikowania się z otoczeniem, relacje społeczne czy jakość wykonywanej pracy zawodowej, ta część wywiadu jest niezwykle istotna. Potrzebne informacje można uzyskać na podstawie ustnych odpowiedzi pacjenta i/lub bliskiej osoby, ale także na podstawie przeprowadzonej przez pacjenta samooceny głosu. Badanie podmiotowe w znaczącym stopniu uzupełnia informacje, dopełnia i poszerza diagnozę prowadzoną przez specjalistów w oparciu o wyniki obiektywnych i subiektywnych badań przedmiotowych. Do samooceny służą różne narzędzia, w tym m.in. skala Dyskomfortu Traktu Głosowego (Vocal Tract Discomfort VTD) 20, która ułatwia pacjentowi identyfikację występujących u niego zaburzeń głosu bądź dolegliwości w obrębie gardła i krtani. Niezwykle popularny jest również kwestionariusz określający Wskaźnik Niepełnosprawności Głosowej (Voice Handicap Index VHI) 21, służący uświadomieniu sobie nieprawidłowości w zakresie emisji głosu, wyrazistości mówienia, jakości prowadzonych konwersacji, jak również znaczenia zaburzeń głosu w życiu osobistym, towarzyskim i zawodowym. Zapisane w kwestionariuszach przykładowe sytuacje dają pacjentowi chwilę na autorefleksję, zastanowienie się nad własnym stanem biopsychospołecznym oraz występującymi dolegliwościami, reakcjami na komentarze czy zachowania odbiorców względem tworzonego głosu. Zaangażowanie pacjenta w proces diagnozy daje mu poczucie ważności (podmiotowości), wzmaga też jego wewnętrzną motywację do ćwiczeń w gabinecie oraz zalecanych do wykonania w domu. Podczas kolejnych etapów diagnozy wyniki autoobadania można konfrontować z wynikami badań oraz obserwacjami czynionymi przez logopedę, których przedmiotem są postawa ciała, sposób oddychania, fonacji i artykulacji oraz charakterystyka głosu 22. Konfrontacja opinii pacjenta z wnioskami logopedy pomoże określić, których nieprawidłowości pacjent jest świadomy, a do czego przyzwyczaił się i z czasem przestał postrzegać jako nieprawidłowość. Wspólne logopedy i pacjenta omówienie wyników diagnozy pozwala doprecyzować oczekiwania obu stron względem efektów planowanej terapii. Świadomość celu nie tylko pomaga w dookreśleniu potrzebnych badań specjalistycznych. Ocena głosu dokonywana w toku wywiadu oraz samobadania ankietowego może uzupełnić diagnozę o informacje niezbędne dla sformułowa- 20 Por. E. Niebudek-Bogusz i in., Ocena przydatności Skali Dyskomfortu Traktu Głosowego (VTD) w diagnostyce dysfonii czynnościowej, Otorynolaryngologia 2010, t. 9, nr 4. 21 A. Pruszewicz i in., W sprawie kompleksowej oceny głosu własna modyfikacja testu samooceny niesprawności głosu (Voice Handicap Index), Otolaryngologia Polska 2004, t. 58, nr 3. 22 M. Wysocka, dz. cyt., s. 607 615.
Świadomość celu w pracy logopedy 93 nia celów postępowania logopedycznego, przyjęcia adekwatnych procedur, metod i strategii postępowania oraz właściwej organizacji spotkań. Model diagnozy oraz model terapii są standaryzowane i uniwersalne, pamiętać jednak trzeba, że pacjent z zaburzeniami głosu to przypadek indywidualny. Świadomy dorosły człowiek, jako osobowy podmiot intencjonalnych działań zorientowanych na określony skutek, może zgodnie z własną wolą określać ich cel i przewidywać efekt, uczestniczyć w wyborze sposobu realizacji, dobieraniu adekwatnych środków. Celowe działanie ma prowadzić do szczęścia, rozumianego jako odpowiedni poziom jakości życia i odczuwanie jego sensu, mającego niepośledni wpływ na procesy motywacyjne oraz rozumienie własnej egzystencji. Zorientowanie się na cel obliguje do wytyczenia planu, dzięki któremu wyobrażony stan zaistnieje w rzeczywistości. Nie oznacza to poprzestawania na wizji głosu, jaki powinien być, weryfikowanego na drodze subiektywnej oceny percepcyjnej, obiektywnej oceny akustycznej czy oceny aparatu wibracyjnego 23. Założenie, jaki mógłby być, wyznacza cele naprawdę upragnione, pozostające w sferze ideałów i wyobrażeń pacjenta, ale rzadko ujawniane, a tym samym brane pod uwagę podczas leczenia oraz rehabilitacji. Zidentyfikowanie objawów, patogenezy i patomechanizmów związanych z zaburzeniami głosu, jak również doprecyzowanie oczekiwań pacjenta względem własnego głosu oraz postrzegania jego zaburzeń, pozwala zbudować właściwy plan oraz program terapii, dostosowany do konieczności, potrzeb, możliwości i marzeń pacjenta. W jego formułowaniu, podobnie jak w diagnozie, trzeba wziąć pod uwagę wielospecjalistyczną opinię laryngologa, foniatry, ale również w zależności od potrzeb psychologa, fizjoterapeuty i in. Terapia logopedyczna najczęściej jest podejmowana równolegle z leczeniem przez innych specjalistów. Logopeda ma świadomość standardu postępowania i procedury służącej uzyskaniu głosu eufonicznego bądź najbardziej do niego zbliżonego. Samo omówienie z pacjentem zasad jest jednak niewystarczające dla osiągnięcia pożądanych efektów, potrzeba interioryzacji najważniejszych reguł, które z przekonaniem i determinacją należy wprowadzić w życie. Świadomy i wewnętrznie przekonany pacjent staje się współodpowiedzialny za plan i program, ale też samą terapię prowadzoną z logopedą, jak również odpowiedzialny za autoterapię, którą stosuje poza gabinetem specjalisty, po przeprowadzeniu niezbędnego instruktażu w tym zakresie. Dlatego poza strategiami informacyjnymi logopeda koncentruje się na (re)edukacji, mającej doprowadzić do opanowania i zautomatyzowania właściwego sposobu tworzenia głosu i zapobieżenia nasileniu się zdiagnozowanych zaburzeń. Wskazane cele i zadania mieszczą się w zakresie edukacji zdrowotnej (ang. health education), pokrywają się też z wytycznymi Komisji ds. Profilaktyki Stałego Komitetu Łącznikowego Logopedów przy Unii Europejskiej (franc. Comite Permanent de Liaison des Orthophonistes / Logopèdes de l Union Europeenne CPLOL). 23 B. Wiskirska-Woźnica, Kompleksowa ocena głosu w schorzeniach organicznych i czynnościowych krtani, Poznań 2002, s. 7.
94 Monika KAŹMIERCZAK Dzięki (re)edukacji pacjent nie tylko poznaje bądź przypomina sobie zasady prawidłowej emisji oraz higieny pracy głosem, ale również wciela je w życie pod kontrolą logopedy. Aktywizacja podmiotu podejmującego działania w sposób planowy i z konsekwencją realizującego cele, które są elementem motywującym do przyjmowania określonych postaw i zachowań, służy intensyfikacji działań ukierunkowanych na realizację założeń i pragnień. Zwiększenie wiedzy oraz kompetencji pacjenta pozwalają mu zaangażować się we własne leczenie oraz zaakceptować zmiany niezbędne dla przywrócenia jak największej sprawności narządu głosotwórczego. (Re)edukacja, stawiająca człowieka wobec nieznanych bądź nieuświadamianych dotąd czynności, służy wypracowaniu i automatyzacji celowych zachowań. Powinny one przeobrazić się w dobre nawyki, aby zwiększyć skuteczność, a zminimalizować wysiłek wkładany w prawidłową emisję głosu. Dzięki temu utrzymanie właściwej postawy staje się rutyną, co więcej daje poczucie bezpieczeństwa, pewność, komfort, satysfakcję, co w znaczący sposób eliminuje stres i negatywne emocje, które negatywnie wpływają na tworzenie głosu. Edukowanie pacjenta pozwala dłużej utrzymywać efekty uzyskane w ciągu leczenia oraz terapii logopedycznej, jak również w znacznym stopniu zapobiegać ponownemu wystąpieniu zaburzeń głosu bądź doprowadza do szybszego zgłoszenia się do specjalisty. Lepsze funkcjonowanie fizyczne organizmu ma ogromne znaczenie dla psychiki i podniesienia jakości życia społecznego, dlatego logopeda uwzględnia biopsychospołeczną kondycję człowieka, nie zaś tylko aspekt biologiczny. W terapii pacjentów z zaburzeniami głosu ważne jest zachowanie ciągłości ćwiczeń (m.in. relaksacyjnych, oddechowych, fonacyjnych, artykulacyjnych czy koordynacji oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnej) 24, których wielokrotne powtarzanie prowadzi do zautomatyzowania prawidłowych ruchów oraz utrzymywania dobrej kondycji psychofizycznej. Zadaniem logopedy jest również pomoc w utrzymaniu właściwej postawy, prawidłowych nawyków czy dokonywanej systematycznie wieloaspektowej, krytycznej samooceny. Dlatego w holistycznym postępowaniu profilaktyczno-diagnostyczno-prognostyczno-terapeutycznym wykorzystuje się wyniki badań obiektywnych i subiektywnych, samoocenę pacjenta z zaburzeniami głosu oraz wiedzę o jego potrzebach psychospołecznych, by w efekcie podnieść jakość życia człowieka, a tym samym dać mu poczucie satysfakcji. Po postawieniu pełnej diagnozy, określeniu etiologii i patomechanizmów, logopeda prowadzi więc działania ukierunkowane na podniesienie świadomości pacjenta, podejmuje czynności zmierzające do zahamowania postępu choroby, łagodzenia bądź niwelowania negatywnych skutków biopsychospołecznych, uprzedzenia kolejnych problemów emisyjnych poprzez unikanie czynników negatywnie wpływających na głos, bądź zmniejszanie ich intensywności. Wskazane strategie interwencyjne oraz minimalizowanie szkód stosuje się u pacjentów 24 Rehabilitacja zawodowych zaburzeń głosu. Poradnik dla nauczycieli, red. M. Śliwińska- Kowalska i E. Niebudek-Bogusz, Łódź 2009, s. 35 54.
Świadomość celu w pracy logopedy 95 ze zdiagnozowanymi zaburzeniami głosu, u których choroba znacząco wpłynęła na obniżenie komfortu i jakości życia osobistego, towarzyskiego czy zawodowego (wg starszej klasyfikacji to profilaktyka trzeciego stopnia, czyli trzeciorzędowa, reaktywna, w odróżnieniu od profilaktyki uprzedniej stosowana post factum) 25. Celem podejmowanych na tym etapie działań jest również wpływanie na środowisko, w którym pacjent funkcjonuje na co dzień 26. Konsekwentne wprowadzenie zmian w otoczeniu wiąże się z edukacją współmałżonka/partnera oraz dzieci, wnuków, a nawet współpracowników, by zidentyfikować, a następnie w znacznym stopniu wyeliminować z otoczenia chorego szkodliwe czynniki, takie jak używki (dym papierosowy, alkohol i in.), hałas czy kurz, oraz zatroszczyć się o odpowiednie warunki zewnętrzne (m.in. czystość, wilgotność i temperatura powietrza) 27. W związku z powyższym zewnętrzne cele logopedii (funkcje społeczne) są niezwykle istotne, gdyż służą wyjaśnianiu zaobserwowanych zjawisk oraz przewidywaniu ich zmian, rozwoju i wpływu na dalsze życie pacjenta z zaburzeniami głosu. Zakończenie Praca korekcyjna wymaga nie tylko cierpliwości z obu stron, samodyscypliny pacjenta czy kontrolowania przez niego czynności wszystkich angażowanych narządów, ale również aktywnego udziału w procesie profilaktyczno-diagnostyczno-prognostyczno-terapeutycznym. Rozpowszechnianie interdyscyplinarnej wiedzy 28 dotyczącej zasad prawidłowej emisji i higieny głosu może przyczynić się do przywrócenia prawidłowych funkcji, zaakceptowania nowych reguł życia i radzenia sobie z chorobą, co w znacznym stopniu wpływa na aktywizację zawodową oraz zapobiega izolacji społecznej. Ponieważ realizacji celów zawsze towarzyszą trudności i przeszkody endo- lub egzogenne, niezależne od pacjenta albo będące efektem jego chwilowej słabości czy zwątpienia, na kolejnych etapach musi nastąpić kilkakrotna weryfikacja celów postępowania logopedycznego. W jej toku należy odznaczyć osiągnięte już cele, określić postępy i wskazać zadania na kolejny etap. Warto je zapisywać i systematycznie odczytywać z pacjentem. Odkrycie i ustalenie celów wyznacza bowiem kierunek samodoskonalenia, wpływa na codzienne ćwiczenie postaw wspierających ich osiąganie, na pamiętanie o celach w każdej podejmowanej aktywności. Zakładany rezultat, podejmowane działania i ustalane motywy powinny być zorientowane na osobę, której przynoszą pożytek. Ponieważ źródło wiedzy 25 K. Węsierska, dz. cyt., s. 44. 26 Tamże, s. 41. 27 Głos narzędziem pracy. Poradnik dla nauczycieli, red. M. Śliwińska-Kowalska, Łódź 1999, s. 40 44. 28 K. Błachnio, Vademecum logopedyczne, Poznań 2001, s. 23.
96 Monika KAŹMIERCZAK o człowieku tkwi przede wszystkim w nim samym, niezwykle istotne jest aktywne uczestnictwo pacjenta zarówno w procesie diagnozy, jak też w wyznaczaniu celów terapii logopedycznej: zarówno finalnego, jak też operacyjnych, które precyzują efekty aktualnych działań. Cele, plany, wyzwania i marzenia warunkują ciągły rozwój i doskonalenie się, przeciwstawianie się chorobie. Bibliografia Amernik K., Morfologia głośni i charakterystyka percepcyjno-akustyczna głosu i mowy u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, Annales Academiae Medicae Stetinensis 2007, nr 53; http://dx.doi.org/10.1016/s0030-6657(08) 70218-x. Głos narzędziem pracy. Poradnik dla nauczycieli, red. M. Śliwińska-Kowalska, Łódź 1999. Grucza F., Zagadnienia metalingwistyki. Lingwistyka jej przedmiot, lingwistyka stosowana, Warszawa 1983. Kisiel M., Emisja i higiena głosu w pracy dydaktyczno-wychowawczej nauczyciela, Dąbrowa Górnicza 2012. Klamut R., Cel czas sens życia, Lublin 2002. Logopedia. Teoria zaburzeń mowy, red. S. Grabias i M. Kurkowski, Lublin 2014. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, http://www.icd10.pl [dostęp: 6.04.2016]. Niebudek-Bogusz E. i in., Ocena przydatności Skali Dyskomfortu Traktu Głosowego (VTD) w diagnostyce dysfonii czynnościowej, Otorynolaryngologia 2010, t. 9, nr 4. Piechnik B., Diagnoza laryngologiczno-foniatryczna, [w:] Logopedia. Standardy postępowania logopedycznego, red. S. Grabias, J. Panasiuk, T. Woźniak, Lublin 2016. Pruszewicz A., Metodyka badania narządu głosu, [w:] Foniatria kliniczna, red. A. Pruszewicz, Warszawa 1992. Pruszewicz A. i in., W sprawie kompleksowej oceny głosu własna modyfikacja testu samooceny niesprawności głosu (Voice Handicap Index), Otolaryngologia Polska 2004, t. 58, nr 3. Rehabilitacja zawodowych zaburzeń głosu. Poradnik dla nauczycieli, red. M. Śliwińska-Kowalska i E. Niebudek-Bogusz, Łódź 2009. Szymańska J., Programy profilaktyczne. Podstawy profesjonalnej psychoprofilaktyki, Warszawa 2012. Węsierska K., Profilaktyka logopedyczna w ujęciu systemowym, [w:] Profilaktyka logopedyczna w praktyce edukacyjnej, t. 1, red. K. Węsierska, Katowice 2012.
Świadomość celu w pracy logopedy 97 Wiskirska-Woźnica B., Kompleksowa ocena głosu w schorzeniach organicznych i czynnościowych krtani, Poznań 2002. Woźnicka E. i in., Nowa metoda manualnej terapii krtani w rehabilitacji zaburzeń czynnościowych głosu, Otorynolaryngologia 2012, t. 11, nr 4. Wysocka M., Postępowanie logopedyczne w przypadku osób z czynnościowymi zaburzeniami głosu, [w:] Logopedia. Standardy postępowania logopedycznego, red. S. Grabias, J. Panasiuk, T. Woźniak, Lublin 2016. The awareness of the treatment goal for a speech-language therapist working with a voice disordered patient Summary The work of the speech therapist and the patient with disorders of the voice should consider purposes, established in the deliberate way, best with the active participation of the patient. Aims include both the prevention, as well as the diagnosis, the forecast and therapy proceedings. The awareness of the purpose is not only helping determine needed specialist examinations or conditioning the selection of appropriate procedures, methods and the strategy of speech-therapy proceedings. Along with the self-reflection of the patient with disorders of the voice and the knowledge about his psycho-social needs, awareness of the purpose should also lead the sick person for raising the quality of life. Keywords: logopedic, voice disorder, teleology, goals.