Załącznik nr 7 do Regulaminu ZFŚS WNIOSEK o przyznanie dopłaty do wypoczynku zorganizowanego dla dzieci i młodzieży do lat 18 (25 uczącej się) tabela 3......., dn....200...r. (imię i nazwisko) (miejscowość)... (adres zamieszkania)... (charakter uprawnienia) Dyrektor...... Proszę o przyznanie mi dofinansowania wypoczynku organizowanego w formie: kolonia... dniowa*/ obóz... dniowy*/, zimowisko*/, wczasy dziecięce*/,sanatorium*/ zielona szkoła *, dla następujących członków mojej rodziny do lat 18, pozostających na moim utrzymaniu: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wiek Uwagi Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do złożonego oświadczenia o średnich dochodach na osobę w 20... roku nie zaszły istotne zmiany*/, zaszły następujące zmiany*:... (w przypadku istotnych zmian podać aktualne dochody) Poniesione koszty potwierdzam następującymi dokumentami:..... Decyzja o przyznaniu świadczenia:... (podpis wnioskodawcy) Przyznano*/nie przyznano* dofinansowanie w kwocie... zł (słownie zł:...) W uzgodnieniu:

Załącznik nr 6 do Regulaminu ZFŚS WNIOSEK o przyznanie dofinansowania do imprez kulturalnych (teatr, kino, koncert) sportowych oraz wycieczek* tabela 4.. (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania)... (charakter uprawnienia) ( miejscowość) Dyrektor...... Proszę o przyznanie mi dofinansowania imprezy organizowanej w formie: dla mnie oraz dla niżej wymienionych członków rodziny, pozostających na moim utrzymaniu Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Uwagi Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do złożonego oświadczenia o średnich dochodach na osobę w 201.. roku nie zaszły istotne zmiany*/, zaszły następujące zmiany*:... (w przypadku istotnych zmian podać aktualne dochody) *niepotrzebne skreślić Decyzja o przyznaniu świadczenia:... (podpis wnioskodawcy) Przyznano dofinansowanie do wypoczynku w kwocie... (słownie zł:...) W uzgodnieniu:.. podpis zakładowych organizacji związkowych ZNP.. podpis zakładowych organizacji związkowych NSZZ Solidarność...... (miejscowość, data) (pieczątka i imienna i podpis pracodawcy)

Załącznik nr 9 do Regulaminu ZFŚS WNIOSEK o przyznanie pożyczki mieszkaniowej z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych... (imię i nazwisko)... (stanowisko)... (adres zamieszkania) Dyrektor...... Proszę o przyznanie mi pożyczki mieszkaniowej w wysokości... zł (słownie :...) Uzasadnienie wniosku:......... Oświadczam, że z pożyczki mieszkaniowej korzystałem/am w... która została spłacona w... Inne uwagi:......... Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 271 Kodeksu karnego. Decyzja o przyznaniu pożyczki... (podpis wnioskodawcy).... (treść decyzji) W uzgodnieniu:.. podpis zakładowych organizacji związkowych ZNP.. podpis zakładowych organizacji związkowych NSZZ Solidarność...... (miejscowość, data) (pieczątka i imienna i podpis pracodawcy) *niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 5 do Regulaminu ZFŚS WNIOSEK o przyznanie dofinansowania wypoczynku (wczasy pod gruszą)......, dn....200...r. (imię i nazwisko) (miejscowość)... (adres zamieszkania)... (charakter uprawnienia) Dyrektor...... Proszę o przyznanie mi dofinansowania wypoczynku urlopowego Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do złożonego oświadczenia o średnich dochodach na osobę w 20... roku nie zaszły istotne zmiany*/, zaszły następujące zmiany*:... (w przypadku istotnych zmian podać aktualne dochody) *niepotrzebne skreślić Decyzja o przyznaniu świadczenia:... (podpis wnioskodawcy) Przyznano dofinansowanie do wypoczynku w kwocie... (słownie zł:...) W uzgodnieniu:.. podpis zakładowych organizacji związkowych ZNP.. podpis zakładowych organizacji związkowych NSZZ Solidarność...... (miejscowość, data) (pieczątka i imienna i podpis pracodawcy)

Załącznik nr 8 do Regulaminu ZFŚS WNIOSEK o przyznanie dofinansowania do wypoczynku sobotnio - niedzielnego......, dn....200...r. (imię i nazwisko) (miejscowość)... (adres zamieszkania)... (charakter uprawnienia) Dyrektor...... Proszę o przyznanie mi dofinansowania do wypoczynku sobotnio niedzielnego w okresie od.w miejscowości Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do złożonego oświadczenia o średnich dochodach na osobę w 20... roku nie zaszły istotne zmiany*/, zaszły następujące zmiany*:... (w przypadku istotnych zmian podać aktualne dochody) *niepotrzebne skreślić Decyzja o przyznaniu świadczenia:... (podpis wnioskodawcy) Przyznano dofinansowanie do wypoczynku w kwocie... (słownie zł:...) W uzgodnieniu:.. podpis zakładowych organizacji związkowych ZNP.. podpis zakładowych organizacji związkowych NSZZ Solidarność...... (miejscowość, data) (pieczątka i imienna i podpis pracodawcy)

Załącznik nr 10 do Regulaminu ZFŚS Wysokość ulgowych świadczeń socjalnych w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 2 w Brzesku w 2015 r. Tabela nr 1 materialna pomoc finansowa, dofinansowanie wczasy pod gruszą Wysokość dochodu/ osobę w zł Wysokość pomocy finansowej w zł do 1000 1000 1001-1500 900 1501-2000 800 2001-2500 700 2501-3000 600 3001-3500 500 3501-4000 400 4001-4500 300 4501-5000 200 5001-5500 100 Tabela nr 2 - Dofinansowanie do zorganizowanych form wypoczynku dla dzieci uprawnionych Wysokość dochodu/ osobę w zł Procentowe dofinansowanie przez pracodawcę do kwoty kosztu wypoczynku (max 500 zł/ na dziecko) do 1000 60% 1001-1500 55% 1501-2000 50% 2001-2500 45% 2501-3000 40% 3001-3500 35% 3501-4000 30% 4001-4500 25% 4501-5000 20% 5001-5500 15% 5501-6000 10%

Tabela 3 - Dofinansowanie do imprez kulturalnych (teatr, kino, koncert) sportowych oraz wycieczek Procentowe dofinansowanie przez pracodawcę Wysokość dochodu/ osobę w zł do kwoty poniesionego kosztu dla uprawnonych do 1000 60% 1001-1500 55% 1501-2000 50% 2001-2500 45% 2501-3000 40% 3001-3500 35% 3501-4000 30% 4001-4500 25% 4501-5000 20% 5001-5500 15% 5501-6000 10% Tabela 4 Dofinansowanie do wypoczynku sobotnio - niedzielnego Wysokość dochodu/ osobę w zł Wysokość świadczenia w zł do 1000 400 1001-1500 350 1501-2000 300 2001-2500 250 2501-3000 200 3001-3500 150 3501-4000 100 4001-4500 50 POWYŻEJ 4501 10 Strona 2 z 2

Załącznik nr 4 do Regulaminu ZFŚS WNIOSEK o przyznanie zapomogi losowej......, dn....200...r. (imię i nazwisko) (miejscowość)... (adres zamieszkania)... (charakter uprawnienia) Dyrektor...... (nazwa jednostki) Proszę o przyznanie mi zapomogi losowej z powodu............ W celu potwierdzenia zasadności mojego wniosku przedstawiam następujące załączniki: 1)... 2)... 3)...... (podpis wnioskodawcy) Decyzja o przyznaniu świadczenia: Przyznano/nie przyznano* zapomogę losową w kwocie...zł (słownie zł:...) W uzgodnieniu:.. podpis zakładowych organizacji związkowych ZNP.. podpis zakładowych organizacji związkowych NSZZ Solidarność...... (miejscowość, data) (pieczątka i imienna i podpis pracodawc *niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 1 do Regulaminu ZFŚS... (imię i nazwisko składającego deklarację)... (miejscowość, data)... (dokładny adres) OŚWIADCZENIE O DOCHODACH za rok 2014 (pracownik) Oświadczam, ze we wspólnym gospodarstwie domowym razem ze mną pozostają następujący członkowie rodziny: L.p. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym Imię i nazwisko Pracownik/ stopień pokrewieństwa Data urodzenia /dotyczy dzieci/ Wysokość dochodu Uwagi 1 pracownik 2 3 4 5 Razem *Należy podać łącznie dochód po odliczeniu składek na ubezpieczenie społeczne uzyskany w poprzednim roku podatkowym ze wszystkich źródeł np. wykazany w rubrykach: PIT 36:poz.149,150; PIT 36L:poz. 27; PIT 37:poz 103, 104; PIT 40:poz. 62; PIT 40 A: poz. 33 Średni dochód łączny na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi:... zł, to jest miesięcznie... zł Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 271 Kodeksu karnego.... (podpis)

Załącznik nr 2 do Regulaminu ZFŚS... (imię i nazwisko składającego deklarację)... (miejscowość, data)... (dokładny adres) OŚWIADCZENIE O DOCHODACH (emeryci, renciści) za rok 2014 Oświadczam, ze we wspólnym gospodarstwie domowym razem ze mną pozostają następujący członkowie rodziny: L.p. 1 Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym Imię i nazwisko Emeryt, rencista/ stopień pokrewieństwa Emeryt Data urodzenia /dotyczy dzieci/ Wysokość dochodu Uwagi 2 3 4 5 Razem *Należy podać łącznie dochód uzyskany w poprzednim roku podatkowym ze wszystkich źródeł np. wykazany w rubrykach: PIT 36:poz.149,150; PIT 36L:poz. 27; PIT 37:poz 103, 104; PIT 40:poz. 62; PIT 40 A: poz. 33 Średni dochód łączny na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi:... zł, to jest miesięcznie... zł Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 271 Kodeksu karnego. Jednocześnie oświadczam, że oprócz otrzymywanego świadczenia z tytułu emerytury lub renty jestem/ nie jestem dodatkowo zatrudniona(y) u innego pracodawcy.... (podpis)

Załącznik nr 3 do Regulaminu ZFŚS WNIOSEK o przyznanie świadczenia finansowego......, dn....20...r. (imię i nazwisko) (miejscowość)... (adres zamieszkania)... (charakter uprawnienia) Dyrektor...... (nazwa jednostki) Proszę o przyznanie świadczenia finansowego. Oświadczam, że w br. nie korzystałam/ łem z w/w świadczenia z ZFŚS. Oświadczam, że w stosunku do złożonego przeze mnie oświadczenia o średnich dochodach na osobę w 20... roku nie zaszły istotne zmiany*/ zaszły istotne zmiany*:... (w przypadku istotnych zmian podać aktualne dochody)... (podpis wnioskodawcy) Decyzja o przyznaniu świadczenia: Przyznano/nie przyznano* świadczenie finansowe w kwocie...zł (słownie zł:...) W uzgodnieniu:.. podpis zakładowych organizacji związkowych ZNP.. podpis zakładowych organizacji związkowych NSZZ Solidarność...... (miejscowość, data) (pieczątka i imienna i podpis pracodawcy) *niepotrzebne skreślić