Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Miechowie WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami wnioskodawcy A.RODZAJ WNIOSKU [wstaw x ] Likwidacja barier Likwidacja barier w architektonicznych komunikowaniu się Likwidacja barier technicznych B.DANE WNIOSKODAWCY IMIĘ NAZWISKO PESEL DOKŁADNY ADRES ZAMIESZKANIA Nr telefonu: ADRES DO KORESPONDENCJI IMIĘ OJCA DOWÓD OSOBISTY SERIA I NUMER WYDANY PRZEZ WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA NAZWA BANKU I NUMER RACHUNKU BANKOWEGO B.1 DANE OPIEKUNA [PUNKT B.1 TYLKO JEŻELI WNIOSEK DOTYCZY MAŁOLETNIEGO DZIECKA] IMIĘ IMIĘ NAZWISKO OJCA PESEL DOKŁADNY ADRES ZAMIESZKANIA ADRES DO KORESPONDENCJI DOWÓD OSOBISTY SERIA I NUMER WYDANY PRZEZ NIP WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Miechowie
C. Sytuacja mieszkaniowa rodzina [ wstawić x ] C.2.1 C.2.2 C.2.3 Mieszka samotnie Mieszka z rodziną Mieszka z osobami nie spokrewnionymi D. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą ( w tym inne osoby niepełnosprawne) IMIĘ I NAZWISKO POKREWIE- ŃSTWO NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ STOPIEŃ RODZAJ ( # ) ( # # ) DOCHÓD NETTO 1 2 3 4 5 6 7 8 D.1 Sytuacja materialna Proszę podać średni miesięczny dochód netto w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie Wnioskodawcy ( wpisać tylko X nie wysokość dochodu ) LP. SKALA DOCHODU BRUTTO Wpisać x 1 0-100 2 101-200 3 201-300 4 301-400 5 401-500 6 501-600 7 601-700 8 701-800 9 801- i dalej
E. PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych? wpisać x wpisać x E.1.1 TAK E.1.2 NIE Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Miechowie E.1 Jeżeli TAK to na: E.1.2 Na likwidację barier urbanistycznych, architektonicznych E.1.3 E.1.4 Na likwidacje barier komunikacyjnych Na likwidację barier technicznych Wpisz kwotę otrzymanego dofinansowania Wpisz rok otrzymania dofinansowania F. Cel likwidacji barier. [Proszę opisać jaki jest cel likwidacji barier, co dzięki temu zostanie osiągnięte na ile zostaną poprawione warunki codziennego funkcjonowania ]...... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Miechowie
G. Wykaz planowanych przedsięwzięć ( inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier urbanistycznych, architektonicznych, komunikacyjnych, technicznych i orientacyjny koszt. Lp. Rodzaj inwestycji, zakupu Kwota zł. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 I. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł Słownie Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1.2.3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że informacje, dane zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. ------------------------------------------------- podpis wnioskodawcy ( w przypadku dziecka opiekun prawny ) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Miechowie
Wymagane załączniki do wniosku: 1. Aktualna kopia orzeczenia o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych wydane przez Orzecznika ZUS lub Powiatowy zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności lub orzecznika KRUS ( orzecznika KRUS wydane tylko przed 1 stycznia 1998 roku ) 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie: 2.1. dla osób posiadających orzeczenie z narządu ruchu lub z kodem; 05R/ 10N od lekarza pierwszego kontaktu 2.2. dla osób posiadających orzeczenie z innym kodem - od lekarza specjalisty (ortopeda reumatolog, neurolog) zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności 3. Aktualna kopia orzeczenia o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych wydane przez Orzecznika ZUS lub Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności lub Orzecznika KRUS ( orzeczenia KRUS wydane tylko przed 1 stycznia 1998 roku ) - w przypadku innych osób zamieszkujących z wnioskodawcą. 4. Udokumentowana podstawa prawna posiadania domu lub mieszkania ( np. umowa najmu, dzierżawy,- w tym przypadku zgoda właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego- kupna, darowizny itp.), w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych ( ważna przez 3-miesiące od daty wystawienia ) - nie dotyczy likwidacji barier w komunikowaniu się jeżeli przedmiotem wniosku są urządzenia przenośne. 5. Oświadczenie o meldunku stałym w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych. 6. Oświadczenie o dochodach wnioskodawcy i wszystkich osobach zamieszkujących z wnioskodawcą. 7. Zaświadczenie kierownika Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym (dotyczy osób bezrobotnych) 8. Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. Informacje dodatkowe dla wnioskodawcy: 1. W przypadku składania kopii dokumentów oryginały do wglądu pracownika. 2. W przypadku podania nieprawdziwych informacji wniosek nie będzie rozpatrywany. 3.Wnioski nie zrealizowane mogą być rozpatrywane w następnym roku, po uaktualnieniu zaświadczeń. 4. Wnioski niekompletne i nie uzupełnione w wyznaczonym terminie nie będą rozpatrywane.
Uprzejmie prosimy o dokładne przeczytanie wniosku i prawidłowe wypełnienie... stempel zakładu opieki społecznej Data... Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Miechowie - w ramach likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się ( proszę wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta... Data urodzenia...pesel... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej..:... 2. Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące: 3.Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie:... 4.Pacjent może / nie może poruszać się na wózku inwalidzkim. 5.Jak likwidacja barier poprawi warunki codziennego funkcjonowania pacjenta:............... 5. Niepełnosprawność pacjenta dotyczy*: - dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, - wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk, - inna dysfunkcja narządu ruchu, - dysfunkcja narządu wzroku, - dysfunkcja narządu słuchu i mowy, - deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe), - niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia.... ( Pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie)
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały...... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: 1. Wnioskodawca:... Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: 2. Średni miesięczny dochód netto x 3 4. 5. 6. 7. 8. 9. RAZEM Oświadczam, także że: 1) średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł. (słownie złotych:...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr `2); 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., dnia...r.... miejscowość podpis Wnioskodawcy Uwaga: W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu.
Przypis nr 1 Dochód rodziny stanowią: Przychody po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób, podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art.27,30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2010r. Nr 51, poz 307, z późn.zm.) pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne nie zaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. Dochody z gospodarstwa rolnego 1ha przeliczeniowy x 288,00 zł ) Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. Przypis nr 2 sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą = łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA Ja niżej podpisany(a)...... (imię i nazwisko Wnioskodawcy, PESEL) zamieszkały..... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 1 k.k., który brzmi: kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (Dz. U. z 1997r. nr 88, poz. 553 z późn. zm.) niniejszym oświadczam, że przebywam z zamiarem stałego pobytu w lokalu: (miejscowość, kod, ulica, nr domu, nr mieszkania).. w/w lokal jest jedynym moim miejscem zamieszkania....... miejscowość data Podpis składającego oświadczenie
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Ja niżej podpisany/a (Imię i Nazwisko, PESEL) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Miechowie z siedzibą w Miechowie przy ul. Sienkiewicza 18 zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 poz 1182,1662). Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku.. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania... Miejscowość, data czytelny podpis Wnioskodawcy