syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria DO... numer... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr telefonu...

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz.../sandomierski/20..r. nr wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny na indywidualny wniosek osoby niepełnosprawnej. A. Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka... nazwisko i imię/imiona imię ojca seria DO... numer... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr telefonu... nr kodu... poczta... województwo świętokrzyskie powiat sandomierski miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... A I. Rodzaj niepełnosprawności* 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządów wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia A II. Stopień niepełnosprawności * 1. całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji / znaczny/ inwalidzi I grupy 2. całkowita niezdolność do pracy /umiarkowany / inwalidzi II grupy 3. częściowa niezdolność do pracy/ lekki / inwalidzi III grupy A III. Sytuacja zawodowa* 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. młodzież od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/ emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 * wstawić x we właściwej rubryce/ niepotrzebne skreślić

2 A IV. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON 1. korzystał... Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Cel (nazwa programu i/lub zadania ustawowego w ramach którego została przyznana pomoc Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło PFRON/ PCPR Razem Razem kwota rozliczona 2. nie korzystał... A V. Cel zakupu sprzętu rehabilitacyjnego i miejsce realizacji zadania:... A VI. Szczegółowy preliminarz sprzętu rehabilitacyjnego: Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Weryfikacja (wypełnia PCPR) RAZEM: 2

3 A VII. Nazwa banku i numer rachunku bankowego, na które zostaną przekazane środki finansowe otrzymane przez wnioskodawcę na realizację zadania.... A. VIII. Deklarowany udział własny wnioskodawcy*: 1) 50%... 2) powyżej 50% ( ile)... * wpisać x we właściwe miejsce A IX. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON...zł. słownie... A X. Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art.297 z późn. zm. Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeksu Karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego przez Administratora Danych Osobowych, tj. przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu, ul. Mickiewicza 34, Sandomierz, w celu rozpatrzenia i/lub* realizacji wniosku o dofinansowanie zakupu w sprzętu rehabilitacyjnego /art. 6 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO/. Podaję dane osobowe dobrowolnie oraz zostałem (-am) poinformowany (-a), że niepodanie danych osobowych uniemożliwią rozpatrzenie i/lub* realizację wniosku o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej. Jednocześnie oświadczam, że mam / nie mam zaległości wobec Funduszu i (byłem/am)/(nie byłem/am) w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.*... (podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika) Uwaga: W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez PCPR środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonywania przez PCPR płatności tych środków. 3

4 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik... syn/córka... nazwisko i imię/imiona imię ojca seria DO... nr... wydany w dniu...przez... nr kodu... poczta... powiat...województwo... miejscowość... ulica...nr domu... nr lokalu... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt*/na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn... repert. nr....)... NIP... PESEL... Telefon kontaktowy. Załączniki do wniosku: I Etap 1. kopia orzeczenia o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2018 poz. 511) oryginał do wglądu, 2. kopia orzeczenia o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą oryginał do wglądu, 3. zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy, 4. aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności ze wskazaniem posiadania wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego wynikającego z niepełnosprawności, 5. kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego w przypadku jego pobierania oryginał do wglądu, 6. oświadczenie o dochodach wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z wnioskodawcą ( przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku). 7. oferty zakupu sprzętu rehabilitacyjnego szt. 3. 4

5 B. Adnotacja przyjmującego wniosek (wypełnia PCPR). Etap I Opina merytoryczna co do kompletności wniosku i załączników oraz zasadności zaproponowanego przez wnioskodawcę zakresu zadania... (data i podpis) Etap II Opinia merytoryczna co do poprawności rozwiązań technicznych i kosztów zakupu oraz zgodności z wykazem sprzętu rehabilitacyjnego III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania... (data i podpis)... ( data i podpis) 5

6 O Ś W I A D C Z E N I E Wnioskodawcy o dochodach Ja niżej podpisany(a)...zamieszkały(a): ulica... nr domu..., nr mieszkania... niniejszym oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Dane dotyczące wnioskodawcy 1 (Imię i nazwisko) Wiek Sytuacja zawodowa Czy pobiera naukę (tak/nie) przeciętny miesięczny dochód (netto) Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego - podać stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą RAZEM Art KK kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub postępowaniu innym, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Zapoznany z treścią wymienionego artykułu oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w mojej rodzinie obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi... Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego przez Administratora Danych Osobowych, tj. przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu, ul. Mickiewicza 34, Sandomierz, w celu rozpatrzenia i/lub* realizacji wniosku o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego /art. 6 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO/. Podaję dane osobowe dobrowolnie oraz zostałem (-am) poinformowany (-a), że niepodanie danych osobowych uniemożliwią rozpatrzenie i/lub* realizację wniosku o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., data (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy) 6

7 miejscowość i data... Imię i Nazwisko Adres OŚWIADCZENIE Art kk i 6 kk* kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub postępowaniu innym, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Zapoznany z treścią wymienionego artykułu oświadczam że, wyrażam zgodę na przekazanie środków finansowych otrzymanych w ramach dofinansowania zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ( nazwa sprzętu rehabilitacyjnego) na konto:... (imię i nazwisko właściciela konta)... ( dokładny adres zamieszkania) nr konta: (podpis czytelny osoby składającej oświadczenie) * Art i 6 kk 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 6 Przepisy 1 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. 7

8 .. (stempel Zakładu Opieki Zdrowotnej lub praktyki lekarskiej) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Odnośnie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania.. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się że niepełnosprawność pacjenta dotyczy: - balkonika, - kul, laski itp. - osoba leżąca ę przy pomocy: - osób drugich ącej na samodzielne poruszanie się... ( krótka charakterystyka) W/w. niepełnosprawność spowodowana jest Nazwa sprzętu rehabilitacyjnego, o który ubiega się osoba niepełnosprawna: Wskazana częstotliwość korzystania z w/w sprzętu Uzasadnienie konieczności zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny i potrzebę rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu sprzętu, o który ubiega się osoba niepełnosprawna Miejscowość i data.... (Podpis i pieczątka lekarza specjalisty wystawiającego zaświadczenie) 8