Oddział Kliniczny Neonatologii SPSK im. Prof. W Orłowskiego CMKP w Warszawie Ewa Głuszczak-Idziakowska Justyna Witek
Dlaczego? Ryzyko powikłań choroby zakaźnej u matki lub dziecka przewyższa ryzyko rozwoju NOP Wzrost stężenia swoistych przeciwciał u matki Aktywny przezłożyskowy transport przeciwciał do płodu w II i III trymestrze ciąży Ochrona dziecka w pierwszych miesiącach życia Okres zwiększonej podatności na zachorowanie Większe ryzyko ekspozycji na choroby zakaźne Względna niedojrzałość układu odpornościowego
Aktualne zalecenia (ACIP/ACOG)* Należy szczepić kobiety ciężarne, jeżeli dostępna jest bezpieczna szczepionka i istnieje ryzyko ekspozycji kobiety na chorobę zagrażającą jej i/lub dziecku Nie jest dostępna inna skuteczna metoda profilaktyki lub leczenia choroby u noworodka Korzyści wynikające ze szczepień przewyższają potencjalne ryzyko Bezpieczne szczepionki: inaktywowane p/wirusowe lub p/bakteryjne oraz toksoidy P/wskazane: żywe Przypadkowe podanie ciężarnej atenuowanej szczepionki nie wiązało się z zakażeniem płodu, wadami wrodzonymi, powikłaniami w ciąży i nie jest wskazaniem do przerwania ciąży *Advisory Committee on Immunization Practices American College of Obstetrics and Gynecology
Szczepienia zalecane dla kobiet planujących ciążę 4 tyg. przed planowanym zajściem w ciążę (ACIP 2001): Odra Świnka Różyczka Ospa wietrzna WZW typu B Krztusiec (przypominająca dawka dtap) grypa
Szczepienia zalecane w czasie ciąży WZW typu B od II trymestru Grypa (szczepionka inaktywowana) od II trymestru Krztusiec (szczepionka dtpa) od II trymestru W szczególnych sytuacjach (pogryzienie, zranienie): Wścieklizna Tężec (szczepionka Td)
Szczepienia NIEzalecane w czasie ciąży Gruźlica Odra Świnka Różyczka Ospa wietrzna Półpasiec (niedostępna w PL) Ospa prawdziwa (niedostępna w PL) Grypa (szczepionka atenuowana, niedostępna w PL) Dur brzuszny Żółta gorączka 28. dni przed planowanym zajściem w ciążę
Szczepienia dla kobiet karmiących piersią Grypa Błonica Tężec Krztusiec WZW typu B WZW typu A (szczególnie przed podróżą w tereny endemiczne) Moningokoki Pneumokoki
Strategia kokonowa Szczepienie wszystkich członków rodziny!!!
Szczepienia przeciwko grypie Zalecenia*: Ciąża lub termin porodu w trakcie sezonu epidemicznego grypy Szczepionka po porodzie = strategia kokonowa Nie jest p/wskazaniem do karmienia z piersi *American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Practice, ACOG, WHO 2005 II i III trymestr ciąży = czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu grypy, powikłań, hospitalizacji i zgonu, porodów przedwczesnych, zakażenia wrodzonego Kobiety ciężarne należące do grupy podwyższonego ryzyka powikłań w przebiegu grypy powinny być szczepione niezależnie od okresu ciąży.
Szczepienie przeciwko grypie Ryzyko hospitalizacji z powodu grypy: 5,1 razy większe, jeśli ciężarna nie jest obciążona innymi chorobami 7,9 razy większe w III trymestrze, jeśli występują inne choroby przewlekłe Dodds.L i wsp.: CMAJ 2007;176:463-8.
Szczepienie przeciwko grypie Pandemia wirusa H1N1 wzrost ryzyka u ciężarnych: hospitalizacji leczenia na OIT wentylacji mechanicznej zgonu ciężkiego przebiegu choroby w okresie poporodowym cięć cesarskich w trybie pilnym poronień urodzeń martwych porodu przedwczesnego małej masy urodzeniowej noworodka
Szczepienie przeciwko grypie Badanie w Dhace w Bangladeszu 340 ciężarnych w III trymestrze zaszczepionych p/grypie (lub p/pneumokokom): Kobiety zaszczepione p/grypie rzadziej chorowały na choroby układu oddechowego z gorączką (o 36%) lub wymagające porady lekarskiej (o 25%) Urodzone dzieci kobiet zaszczepionych p/grypie rzadziej chorowały na choroby układu oddechowego z gorączką (0 29%) lub wymagające porady lekarskiej (o 42%) Skuteczność rzeczywista szczepień ciężarnych p/grypie w zapobieganiu grypie (potwierdzonej laboratoryjnie) u dzieci w ciągu pierwszych 6. m-cy ż. 63% W mleku kobiet zaszczepionych IgA p/grypie Zaman K., Roy E., Arifeen S.E. i wsp.: Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N. Engl. J. Med., 2008; 359: 1555 1564
Szczepienie przeciwko grypie Badanie w USA na grupie Indian Nawaho i Apaczów Białych Gór 1160 par matka-niemowlę, przez sezony epidemiczne 2002-2005: Mniejsze ryzyko zachorowania na (potwierdzoną laboratoryjnie) grypę (0 41%) oraz hospitalizacji z powodu choroby grypopodobnej (0 39%) u niemowląt matek zaszczepionych w ciąży p/grypie Badania 2011-2012: zmniejszenie ryzyka hospitalizacji z powodu grypy w pierwszych 6 m-cach ż. u dzieci matek zaszczepionych w ciąży (skuteczność szczepienia 46-48%) Bezpieczeństwo inaktywowanych szczepionek u ciężarnych: USA 2000-2003, 2 mln zaszczepionych ciężarnych = zgłoszonych 20 NOP (9 miejscowych, 8 uogólnionych ból głowy, gorączka, 3 poronienia nie potwierdzono związku przyczynowego)
Szczepienie przeciwko tężcowi (Td) Naturalne zakażenie brak długotrwałej odporności Odporność poszczepienna obniża się z czasem zalecane okresowe szczepienia przypominające (co 10 lat) w okresie ciąży podać dtpa W przypadku skaleczenia w ciąży (5 lat od ostatniej szczepionki) konieczna profilaktyka czynna dtpa Najlepiej 27-36 Hbd
Szczepienie przeciwko tężcowi (Td) Badanie Papua Nowa Gwinea 1961 r. Skuteczność szczepień ciężarnych w zapobieganiu tężcowi noworodkowemu oraz znamienne zmniejszenie umieralności noworodków WHO włącza rutynowe szczepienie ciężarnych p/tężcowi do programu eliminacji tężca okołoporodowego u matek i noworodków W 2010 r. umieralność noworodków z powodu tężca o 92% mniejsza niż w 1989 r. W 2012 r. szczepieniom p/tężcowi poddano 80% ciężarnych Maternal and Neonatal Tetanus (MNT) elimination. World Health Organization, Immunization surveillance, assessment and monitoring. www.who.int/immunization_monitoring/ diseases/mnte_initiative/en/
Szczepienie przeciwko krztuścowi (dtpa) Największe zagrożenie związane z krztuścem oraz ryzyko powikłań i zgonu u nieszczepionych niemowląt (głównie w pierwszych 6 m-cach ż.) lub dzieci zbyt młodych na szczepienie (<2 m-ca ż.) W ciągu 30 lat stały wzrost liczby zgonów z powodu krztuśca, szczególnie do 3 m-ca ż. W 2012 r. największa w ciągu ostatnich lat liczba zachorowania (~42000) PZH 2012 r. 3 razy więcej zgłoszeń zachorowania na krztusiec niż w roku poprzednim Badania epidemiologiczne wskazują, że najczęściej źródłem zakażenia dziecka jest najbliżej otoczenie, głównie matka Odporność poszczepienna zanika w okresie rozrodczym kobiet Niski odsetek kobiet szczepiących się w ciąży 2,6% (2011-2012)
Szczepienie przeciwko krztuścowi (dtpa) Zalecenia ACIP, kraje EU, Australia, Kanada X 2012 r.: Szczepienie dtpa wszystkich kobiet podczas każdej ciąży, niezależnie od wcześniejszych szczepień (27 36 Hbd) Szybkie zanikanie p/ciał po szczepieniu u dorosłych szczyt w ciągu miesiąca, istotny spadek stężenia w ciągu roku od szczepienia Krótki okres utrzymywania się p/ciał u szczepionych ciężarnych - nie zapewniają ochrony w kolejnej ciąży Optymalizacja stężenia swoistych p/ciał u ciężarnych w celu transferu przezłożyskowego dużego stężenia p/ciał do momentu urodzenia dziecka Wzrost stężenia p/ciał matczynych u dziecka w momencie urodzenia
Szczepienie przeciwko krztuścowi (dtpa) Po ok. 14 dniach od podania dtpa maksymalna produkcja p/ciał Transfer przezłożyskowy IgG po 30 Hbd Szczepienie dtpa na początku ciąży obniżające się stężenie p/ciał w okresie transferu IgG Podać dtpa, jeśli: Na okres ciąży przypada dawka przypominająca Td (10 lat od poprzedniej) W ciąży zachodzi potrzeba profilaktyki czynnej tężca z powodu skaleczenia (5 lat od poprzedniej) Ciężarne z nieznanym stanem uodpornienia p/tężcowi zamiast jednej dawki Td w schemacie 0/4 tyg./6-12 m-cy, najlepiej 27-36 Hbd
Szczepienie przeciwko krztuścowi (dtpa) Badanie kohortowe, retrospektywne, Kalifornia: Dzieci ur 2011-2015, krztusiec przed 63. dniem ż. 12% matek w ciąży zaszczepionych p/kztuścowi, w tym 76% w III tr. (78% 27-36 Hbd), 16% w I lub II tr. Skuteczność rzeczywista szczepienia ciężarnych dtpa w zapobieganiu hospitalizacji niemowląt z powodu krztuśca 58% Dzieci matek szczepionych w ciąży wymagały krótszej hospitalizacji (mediana 3 vs. 6 dni) Odnotowano 6 zgonów z powodu krztuśca tylko wśród niemowląt matek nieszczepionych Objawy: napadowy kaszel 67% vs. 87%, bezdechy 48% vs. 66%, sinica 41% vs. 68%, pianie krztuścowe 32% vs. 47% Winter K. i wsp.: Clin.Infect.Dis. 2017;64:9-14;
Szczepienie przeciwko ospie wietrznej Ok. 10% kobiet w okresie prokreacyjnym nie chorowało wcześniej na ospę wietrzną Choroba w I i II trymestrze ciąży ryzyko zespołu ospy wietrznej wrodzonej Choroba w okresie okołoporodowym (5 dni przed i 2 dni po porodzie) konieczna dodatkowa profilaktyka bierna u noworodka, ryzyko ospy wietrznej u noworodka o ciężkim przebiegu, do zgonu włącznie Ciąża jest czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej i zwiększa ryzyko powikłań U 10-20% ciężarnych choroba powikłana zapaleniem płuc, obarczonym 40% ryzykiem zgonu
Piśmiennictwo Szczepienie kobiet w ciąży. Repetytorium dla pediatrów i lekarzy rodzinnych Flor M. Munoz, Pediatric Annals, 2013; 42: 153 158, tłum. mp.pl (11.06.2014) www.szczepienia.gis.gov.pl www.pzh.gov.pl www.ptwakc.org.pl www.mz.gov.pl
Dziękuję za uwagę!