Dostępność do świadczeń z zakresu radioterapii w województwie mazowieckim analizy i prognozy

Dostępność do świadczeń z zakresu radioterapii w województwie mazowieckim analizy i prognozy Raport przygotowany dla Polskiego Towarzystwa Onkologicznego Witold Paweł Kalbarczyk i Stanisław Brzozowski wraz z Zespołem Warszawa, Wrzesień 2015

Spis treści Wstęp... 1 Podsumowanie wnioski i rekomendacje... 2 1. Radioterapia i planowanie jej rozwoju... 7 Informacje ogóle o radioterapii... 7 Planowanie rozwoju radioterapii...11 2. Województwo mazowieckie epidemiologia nowotworów, demografia, pacjenci...15 Epidemiologia nowotworów i demografia...15 Pacjenci leczeni radioterapią w województwie mazowieckim...23 3. Zasoby...32 Ośrodki radioterapii...35 Pacjenci ośrodków radioterapii...36 Aparatura...37 Kadry...46 4. Nakłady na leczenie...50 Porównanie kontraktów na radioterapię...50 Porównanie średnich wydatków na leczenie pacjentów z podregionów...51 5. Prognozy wzrostu zapotrzebowania na zasoby w województwie mazowieckim...52 Prognozy zapotrzebowania na radioterapię w województwie mazowieckim...52 Założenia do modelu prognozy zasobów na podstawie danych demograficznych i epidemiologicznych...54 Model realistyczny założenia i skutki...57 Model pesymistyczny założenia i skutki...58 Model optymalizacji COI założenia i skutki...63 Model pełnej optymalizacji wszystkich istniejących ośrodków...63 Model optymistyczny...64 Inwestycje drogowe korelują z lokalizacjami ośrodków radioterapii...70 6. Spis map...73 7. Spis tabel...73 8. Spis wykresów...74 9. Spis schematów...75 10. Załącznik...76 11. Literatura...80

Wstęp Raport ten został opracowany na zlecenie Polskiego Towarzystwa Onkologicznego (dalej PTO) jako kontynuacja analiz dotyczących województwa mazowieckiego, zaprezentowanych przed kilkoma miesiącami w raporcie Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce analiza i rekomendacje. Istnienie białych plam dostępności leczniczych świadczeń onkologicznych, które wskazano na mapie Polski w poprzednim raporcie, potwierdziło dyskusje prowadzone dotychczas tylko w wąskim gronie eksperckim. W największym stopniu dotyczą one świadczeń z zakresu radioterapii. Niedobory te są wciąż znaczące, pomimo istotnej poprawy dostępności do świadczeń onkologicznych, jaki bez wątpienia nastąpił w okresie realizacji Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w latach 2006 2015. Dane, wnioski i rekomendacje zaprezentowane w raporcie dotyczącym analiz ogólnopolskich odbiły się głośnym echem w wielu miejscach w Polsce, wskazując na konieczność pogłębionych analiz dla tych konkretnych województw, na obszarze których świadczenia z zakresu radioterapii są najtrudniej dostępne, a rozwój nowych ośrodków napotyka na trudności. Województwa o największych niedoborach w stosunku do potrzeb to mazowieckie, kujawsko-pomorskie, pomorskie, lubelskie, lubuskie, podlaskie, warmińsko-mazurskie i wielkopolskie. Zarząd Główny PTO zdecydował o zleceniu opracowania bardziej szczegółowej analizy dotyczącej województwa mazowieckiego, które mimo że należy do najbogatszych w Polsce i postrzeganych jako województwo o najlepszych standardach dostępności do świadczeń zdrowotnych, w zakresie dostępności leczenia za pomocą radioterapii sytuuje się na dalekich miejscach rankingu pod względem liczby akceleratorów na mln mieszkańców. Przy średniej dla Polski w 2014 roku 267 096 mieszkańców na 1 akcelerator megawoltowy, w województwie mazowieckim wynosiła ona aż 313 512 mieszkańców na 1 akcelerator megawoltowy. Wybór województwa mazowieckiego wynikał także z faktu, że to na obszarze tego województwa białe plamy dostępności radioterapii są największe oraz dotyczą dużej liczebnie populacji. Podejmując się pracy nad tym opracowaniem, jego autorom przyświecały następujące cele pokazać fakty, opracować na ich podstawie prognozy, wyciągnąć wnioski i zaproponować rozwiązania oraz rekomendacje, których wdrożenie przyczyni się do poprawy dostępności do radioterapii dla pacjentów chorych na nowotwory. Mamy nadzieję, że efekty naszej pracy dostarczą jego czytelnikom decydentom, świadczeniodawcom a przede wszystkim odbiorcom polityki zdrowotnej wiedzę niezbędną do podejmowania decyzji o tym, czy i gdzie powinny być realizowane nowe inwestycje w radioterapię ze środków publicznych lub prywatnych oraz czy realizowane w nich świadczenia winny być finansowane przez NFZ. Jesteśmy przekonani, że zaprezentowane wnioski i rekomendacje wskażą także, gdzie dzięki temu w najbliższych latach chorzy na nowotwory, bez zbędnej zwłoki i możliwych do wyeliminowania trudności, będą mogli być leczeni na światowym poziomie. Wierzymy, że nasza praca przyczyni się do lepszej i efektywniejszej realizacji opracowywanego aktualnie Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2016 2025. Stopniowe likwidowanie białych plam na terenie poszczególnych województw Polski, na obszarze których pacjenci mają problem z dostępnością do leczniczych świadczeń onkologicznych, winno być ważnym celem tego programu oraz przyczynić się do uzyskania lepszych wyników leczenia tysięcy polskich pacjentów. Witold Paweł Kalbarczyk i Stanisław Brzozowski wraz Zespołem 1

Podsumowanie wnioski i rekomendacje Raport ten jest kontynuacją raportu prezentującego problem białych plam dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych. Dotyczy wyłącznie dostępności do świadczeń z zakresu radioterapii na terenie województwa mazowieckiego. Jest to województwo o szczególnie dużym obszarze niedoborów w tym zakresie. Raport składa się z 5 części: 1. Radioterapia i planowanie jej rozwoju 2. Województwo mazowieckie epidemiologia nowotworów, demografia, pacjenci 3. Zasoby 4. Nakłady na leczenie 5. Prognozy wzrostu zapotrzebowania na zasoby w województwie mazowieckim Został opracowany na podstawie danych NFZ, KRN, GUS oraz publikacji naukowych, eksperckich oraz medialnych. Zostały w nim także wykorzystane dane Affidea Otwock o świadczeniach i pacjentach leczonych w tym ośrodku w 2014 roku, udostępnione autorom raportu na prośbę zamawiającego jego opracowanie, czyli Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Wnioski płynące z przeprowadzonych analiz wskazują na konieczność podjęcia wielu działań, które zracjonalizują dotychczasową politykę dotyczącą rozwoju radioterapii na terenie województwa mazowieckiego: po pierwsze, przeprowadzone analizy dokumentują braki w zakresie dostępności do leczenia teleradioterapią dla pacjentów z województwa mazowieckiego, w porównaniu do średniego europejskiego poziomu. Skala deficytu jest znaczna zarówno pod względem liczby dostępnych akceleratorów, liczby i lokalizacji ośrodków radioterapii, jak i liczby świadczeń, których już obecnie wymagają chorzy na nowotwory z Mazowsza. Niedobór w stosunku do zalecanych europejskich standardów (1 aparat megawoltowy na 200 tys. mieszkańców) w 2014 roku wynosił 11 aparatów. Już obecnie obok 4 dotychczasowych ośrodków COI Ursynów, COI Wawelska, Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Wieliszewie oraz Affidea w Otwocku, istnieje potrzeba stworzenia co najmniej jednego ośrodka poza Warszawą (uzasadnione lokalizacje to Radom i Ostrołęka), a w okresie nadchodzącej dekady, z uwagi na prognozowany i obserwowany już wzrost zachorowań na nowotwory, kolejnych 2 lub 3 ośrodków także w lokalizacjach wynikających z rosnącej liczby pacjentów wymagających napromieniania. Skala niedoboru mierzona liczbą pacjentów, którzy powinni być leczeni, według przeprowadzonych analiz już obecnie wynosi 2219 osób. Przy braku nowych ośrodków na koniec prognozy w 2025 roku liczba ta wzrośnie do 5315. po drugie, przeprowadzone analizy nie potwierdzają aktualnej polityki kontraktowej mazowieckiego OW NFZ w zakresie liczby ośrodków radioterapii, które w zamian za środki publiczne mogą świadczyć usługi z zakresu teleradioterapii na Mazowszu, zaspokajając w ten sposób bieżące potrzeby 2

pacjentów z tego województwa na średnim europejskim poziomie. Przy zmniejszeniu liczby ośrodków z 4 do 3 skala niezaspokojonych potrzeb w zakresie leczenia wzrasta. W 2016 roku wyniesie 4002 pacjentów, a w 2025 blisko 6 tys. osób. A zatem brak kontraktu NFZ na świadczenia usług z zakresu radioterapii z Affidea Otwock, przy potrzebie kolejnych 2-5 akceleratorów w ciągu roku w szpitalach, które takie kontrakty posiadają, w istotny sposób obniży, i tak niedostateczną wobec potrzeb pacjentów, dostępność do teleradioterapii. Zwiększenie wartości dotychczasowych kontraktów innych szpitali bardziej służy tym szpitalom niż NFZ borykającemu się z niedoborem środków. Uniemożliwienie finansowania świadczeń dla ośrodka w Otwocku nie służy tym bardziej pacjentom, dla których kolejki do terapii, przynajmniej do czasu zrealizowania inwestycji budowy nowych bunkrów i zakupu aparatury wydłużą się. Wobec faktu, że takowe już są do dyspozycji i służą leczeniu pacjentów w Otwocku, wydawanie kolejnych środków, bez znaczenia czy to publicznych, czy prywatnych, każe zadać pytanie o sensowność takich inwestycji oraz o argumenty stojące za brakiem zgody na podpisanie kontraktu z Affidea Otwock. po trzecie, są możliwe i w pełni uzasadnione modele rozwoju radioterapii, które doprowadzą do sytuacji, w której pacjenci z województwa mazowieckiego faktycznie, a nie deklaratywnie, będą mieli zagwarantowany dostęp do świadczeń z zakresu radioterapii na średnim europejskim poziomie, lub przynajmniej istotnie zbliżą się do takiego standardu. Modele takich rozwiązań to suma kolejnych decyzji i działań: podpisanie przez NFZ umowy na świadczenie usług z zakresu radioterapii przez Affidea Otwock, optymalizacja wykorzystania zasobów w COI, wydłużenie czasu pracy w MSO w Wieliszewie i Affidea w Otwocku, a także, co w pełnym zakresie uczyni Mazowsze regionem o dostępie do radioterapii na poziomie krajów rozwiniętych, uruchomienie kolejnych 4 ośrodków radioterapii w Radomiu, Ostrołęce oraz 2 w Warszawie. Te dwa ostatnie to planowane lub będące w trakcie początkowej realizacji inwestycje Centralnego Szpitala MSW oraz Wojskowego Instytutu Medycznego. W województwie mazowieckim, w okresie najbliższych 10 lat, przybędzie ok. 3 tys. pacjentów onkologicznych wymagających leczenia radioterapią. Największy przyrost liczby pacjentów radioterapii będzie w m.st. Warszawa (25%), a następnie w podregionie warszawskim wschodnim (19%), warszawskim zachodnim (18,7%) i radomskim (12%). Na konieczność uruchomienia nowych ośrodków radioterapii w lokalizacjach ułatwiających dostęp do leczenia dla pacjentów mieszkających w odległości 120 150 km od Warszawy wskazuje w Raporcie Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej za rok 2014 prof. Andrzej Kawecki 1. Na podstawie analiz wynika, że w podregionie siedleckim mieszka obecnie ok. 600 pacjentów wymagających radioterapii, a do 2025 roku liczba ta nie powinna przekroczyć 750. Potencjalna liczba pacjentów w tym regionie nie uzasadnia zatem budowy dodatkowego ośrodka radioterapii, pomimo że Mazowiecki Szpital Wojewódzki w Siedlicach dysponuje sprawnie działającym oddziałem onkologii klinicznej ze znaczącą liczbą specjalistów. Analizy zaprezentowane w raporcie nie potwierdzają opinii wskazującej Siedlce 1 A. Kawecki, Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej za rok 2014, Warszawa 2015. 3

jako jedną z dwóch, obok Radomia, optymalnych lokalizacji nowych ośrodków radioterapii na Mazowszu. Analizy zapotrzebowania na teleradioterapię zaprezentowane w raporcie wskazują, że nowe ośrodki radioterapii poza Warszawą powinny powstać w Radomiu i Ostrołęce. Prognozowany wzrost liczby zachorowań na nowotwory mieszkańców w m. st. Warszawy, a także wśród osób z całego kraju związanych z resortami Ministerstwa Spraw Wewnętrznych oraz Ministerstwa Obrony Narodowej można uznać za uzasadnienie uruchomienia nowych ośrodków radioterapii przy dwóch centralnych szpitalach obu ministerstw. Taki model przewiduje rozwój małych ośrodków radioterapii przy szpitalach, które już obecnie na dobrym poziomie leczą pacjentów onkologicznych, a poprzez rozszerzenie zakresu świadczeń o radioterapię będą w stanie w pełnym zakresie zaspokoić potrzeby pacjentów w bliskiej odległości od ich miejsca zamieszkania. Jest to zatem model zapewniający zarówno kompleksowość, jak i efektywność ekonomiczną leczenia. Dopiero takie rozwiązanie, nazwane w raporcie optymistycznym, pozwoli na pogodzenie wszystkich stron, które obecnie, a także w kolejnych latach, będą zabiegały o kontrakty z NFZ. Ograniczeniem tego modelu rozwoju radioterapii na Mazowszu jest utrzymanie na dotychczasowym poziomie efektywności wykorzystania akceleratorów. Zdaniem autorów raportu efektywność tę można podnieść. Warto jednak w tym miejscu zaznaczyć, że dopiero zrealizowanie tego scenariusza i instalacja 8 nowych przyspieszaczy we wskazanych lokalizacjach spowoduje, że na 1 aparat MV w województwie mazowieckim przypadać będzie na niewiele ponad 200 tys. osób, a ARR wskaźnik optymalnej radioterapii będzie na poziomie krajów rozwiniętych (52%). Bez wątpienia zrealizowanie tego modelu będzie bardzo korzystne dla pacjentów. Zlikwiduje kolejki, da im realny wybór miejsca leczenia, które będzie najlepsze z punktu widzenia dostępności, ale także jakości leczenia. Krótki czas dostępu do świadczeń nie będzie sprzyjał nadmiernej, nieuzasadnionej medycznie liczbie hospitalizacji. Jest to zgodne z opinią wyrażoną w Raporcie Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej za rok 2014 prof. Andrzeja Kaweckiego oraz dążeniami Narodowego Funduszu Zdrowia do efektywniejszego wykorzystania posiadanych środków na leczenie. Będzie to sporym ułatwieniem zarówno dla samych chorych, jak i ich najbliższych. Szybszy dostęp do terapii przełoży się w konsekwencji na lepsze populacyjne wyniki leczenia. Beneficjentami tego rozwiązania będą mieszkańcy wszystkich podregionów Mazowsza, choć rozkład poziomu nowych korzyści będzie wciąż zmniejszał się wraz z rosnącym dystansem od lokalizacji ośrodka radioterapii. Wszystkie analizowane modele rozwoju radioterapii na Mazowszu podsumowuje wykres zamieszczony na kolejnej stronie. Warunkiem realizacji modelu optymistycznego jest porozumienie ponad aktualnymi podziałami i podpisanie przez NFZ umów na radioterapię z kolejnymi podmiotami leczniczymi. Jest to model przewidujący inwestycje o dużej wartości, ale bez wątpienia zaspokający potrzeby pacjentów i oczekiwania świadczeniodawców, a więc zdecydowanie najkorzystniejszy. W tym konkretnym przypadku istnieje wiele pozytywnych korelacji pomiędzy korzyściami płynącymi z inwestycji w infrastrukturę drogową z inwestycjami w rozwój 4

radioterapii w województwie mazowieckim. Dowodzi tego analiza, którą przeprowadzono w celu określenia, w jaki sposób inwestycje drogowe mogą wpłynąć na dostępność do świadczeń radioterapii zlokalizowanych obecnie w czterech ośrodkach: Warszawie (2), Wieliszewie i Otwocku oraz nowych ośrodków radioterapii w województwie mazowieckim. Jednoznacznie pozytywne wnioski wraz z opisem korzyści dla pacjentów i ośrodków radioterapii zaprezentowano na końcu raportu inwestując w drogi oraz nowe ośrodki radioterapii poprzez podnoszenie standardu życia i standardów dostępności do leczenia służy się zdrowiu Polaków. Po podsumowaniu wniosków z analiz, także w kontekście ostatniej konkluzji, wszystkim stronom zainteresowanym racjonalnym rozwojem radioterapii na Mazowszu należy zarekomendować poszukiwanie drogi do zgody poprzez wspólną analizę faktów, danych i prognoz. Autorzy raportu żywią nadzieję, że przysłuży się on do osiągnięcia takiego kompromisu. 5

Wykres 1. Podsumowanie prognozowanych modeli rozwoju radioterapii w województwie mazowieckim w latach 2015 2025 Lata prognozy 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 Liczba pacjentów wymagających leczenia 12 488 12 683 12 890 13 110 13 340 13 582 13 834 14 097 14 370 14 652 14 941 Model Realistyczny 10 269 9 966 9 360 10 269 9 966 10 269 9 412 9 966 9 360 9 966 9 626 Model Pesymistyczny 8 983 8 681 8 075 8 983 8 681 8 983 8 127 8 681 8 075 8 681 8 983 Model Optymalizacja COI 12 595 12 195 11 395 12 595 12 195 12 595 11 738 12 195 11 395 12 195 11 952 Model Pełana Optymalizacja 13 595 13 195 12 395 13 595 13 195 13 595 12 595 13 195 12 395 13 195 12 595 Model Optymistyczny 10 269 9 966 11 930 14 124 13 821 14 124 13 267 13 821 14 501 15 107 14 767 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 Model Realistyczny Model Pesymistyczny Model Optymalizacja COI Model Pełana Optymalizacja Model Optymistyczny Liczba pacjentów wymagających leczenia 0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 Źródło: Opracowanie własne na podstawie GUS i KRN 6

1. Radioterapia i planowanie jej rozwoju Informacje ogóle o radioterapii Radioterapia jest jedną z trzech metod leczenia pacjentów chorujących na nowotwory. Po leczeniu chirurgicznym jest drugą najskuteczniejszą. Około 40% pacjentów, którzy przeżyli 5 lat od rozpoznania nowotworu złośliwego, swoje życie zawdzięcza właśnie radioterapii. Radioterapia polega na napromienieniu nowotworu złośliwego promieniowaniem jonizującym 2. Dzięki temu w żywych komórkach dochodzi do procesów fizykochemicznych, które dają efekt biologiczny. Promieniowanie jonizujące uszkadza najbardziej wrażliwe struktury komórkowe, m.in. nić DNA, co prowadzi do upośledzenia zdolności podziału komórki, a także zaburzeń czynności metabolicznych. Terapeutycznym celem radioterapii są takie uszkodzenia komórek nowotworowych, które doprowadzą do jej śmierci. Metoda ta cechuje się wysoką skutecznością w przypadku komórek wielu nowotworów złośliwych, dając w efekcie trwałe wyleczenie, niemniej jednak, z uwagi na ogromne enzymatyczne zdolności naprawcze komórek, zarówno komórki prawidłowe, jak i nowotworowe, mogą rozmnożyć się ponownie. W radioterapii stosuje się dwa rodzaje promieniowania jonizującego: promieniowanie elektromagnetyczne, promieniowanie cząsteczkowe. Promieniowanie elektromagnetyczne, nazywane także fotonowym, wytwarzane jest przez akcelerator (przyspieszacz) liniowy, który emituje wiązki promieniowania o energiach 4 20 MV i jest wykorzystywany do leczenia głębiej położonych nowotworów. Promieniowanie cząsteczkowe najczęściej stosowane w onkologii to wiązki elektronów, a w niektórych przypadkach klinicznych protonów czy neutronów, o energii 6 20 MeV, wytwarzane przez akcelerator linowy w celu napromieniania nowotworów, których uszkodzenie wymaga mniejszej przenikliwości wiązki i niższej energii. Zaletami megawoltowego promieniowania jonizującego w stosunku do promieniowania X stosowanego w rentgenoterapii są: większa przenikliwość, lepsza tolerancja leczenia, mniejsze odczyny skórne oraz mniej nasilone odczyny popromienne w sąsiedztwie napromienianej zmiany. Dzięki temu radioterapia pozwala na leczenie zmian nowotworowych głębiej położnych narządów, powodując mniej działań niepożądanych. Podstawowymi urządzeniami, które są wykorzystywane do leczenia za pomocą promieniowania jonizującego, są akceleratory liniowe, nazywane także przyspieszaczami liniowymi, akceleratorami lub rzadziej aparatami megawoltowymi, ewentualnie oznaczane skrótem MV (megawoltowymi). Współczesna radioterapia, aby mogła przynosić najlepsze efekty i być maksymalnie bezpieczna zarówno dla pacjentów, jak i wysoko 2 I. Gisterek, Radioterapia. Informacje dla lekarzy, Affidea Polska, 2014. 7

wykwalifikowanego personelu medycznego, jest prowadzona z wykorzystaniem najnowocześniejszych urządzeń do diagnostyki obrazowej, tomografów komputerowych CT, pozytronowej tomografii emisyjnej PET, symulatorów, systemów programowania radioterapii, specjalnych stołów ze stabilizatorami dla pacjentów oraz urządzeń pomiarowych czy urządzeń do przygotowywania szytych na miarę masek i osłon na twarz i ciało pacjenta. Ochrona radiologiczna wymaga, by akceleratory wytwarzały energię jonizującą w specjalnych bunkrach wyposażonych w bezpieczne dla otoczenia systemy wentylacyjne i chłodzące. Dzięki temu współczesna radioterapia jest synonimem nowoczesności, najwyższych standardów technologicznych oraz bezpieczeństwa terapii, ale także wysokich kosztów inwestycji oraz leczenia. W zależności od intencji leczenia radioterapia może mieć charakter: radykalny kiedy celem jest wyleczenie chorego na nowotwór, adjuwantowy kiedy celem jest wyleczenie chorego, który wcześniej przeszedł leczenie chirurgiczne (usunięcie całego lub części guza oraz ew. ognisk przerzutowych i węzłów chłonnych), neoadjuwantowy poprzedzający zabieg operacyjny, kiedy celem jest wzmocnienie radykalnego charakteru operacji i wyleczenie chorego, paliatywny kiedy celem jest zmniejszenie guza lub innej zmiany nowotworowej, złagodzenie objawów, poprawę jakości lub długość przeżycia pacjenta. W zależności od charakteru radioterapii dawkę całkowitą promieniowania jonizującego dzieli się na części tzw. frakcje, których podanie rozłożone jest w czasie. Dawka całkowita promieniowania, jaką otrzymuje pacjent podczas leczenia, mierzona jest w grejach (ang. Gray; Gy). W leczeniu radykalnym najczęściej stosuje się dawki rzędu 50 80 Gy, a dzięki frakcjonowaniu, które określa schemat leczenia w okresie do kilku tygodni, pacjent otrzymuje dziennie dawkę 1,8 do 2,5 Gy przez 5 dni w tygodniu (do dawki całkowitej 50 80 Gy). W przypadku leczenia paliatywnego podaje się niższe dawki całkowite 8 30 Gy, w zależności od potrzeb w 1 do 10 frakcji. A zatem długość leczenia zależy od jego intencji oraz wielkości zaplanowanej dawki promieniowania. Może trwać od jednego dnia do kliku tygodni. Sposób napromieniania, jego rodzaj i dawkę ustala lekarz specjalista radioterapii onkologicznej, w zależności od typu, lokalizacji narządowej oraz stopnia zaawansowania nowotworu 3. Kwalifikacja pacjenta do radioterapii Kwalifikacja pacjenta do radioterapii, zgodnie z tzw. pakietem onkologicznym, odbywa się obecnie w gronie kilku specjalistów z różnych dziedzin onkologii tworzących konsylium wielospecjalistyczne. Zadaniem konsylium jest wybór optymalnego dla danego pacjenta sposobu leczenia, który może uwzględniać leczenie chirurgiczne, z poprzedzającą lub następczą radioterapią, teleradioterapię lub brachyterapię, radykalną lub paliatywną, a także 3 J. Jassem, Przedmowa, [w:] Finansowanie świadczeń z zakresu radioterapii w latach 2011 2013, ss.1-4, (red.) J. Gryglewicz, M. Gałązka-Sobotka, J. Gierczyński, R. Zawadzki, A. Drapała, Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, Warszawa, kwiecień 2014,, s. 1 4. 8

leczenie systemowe za pomocą chemioterapii lub leków onkologicznych, w niektórych przypadkach także skojarzonych z leczeniem zabiegowym i (lub) radioterapią. Po tym, gdy pacjent ze skierowaniem trafi do ośrodka radioterapii, kolejne konsylium, tym razem wewnętrzne konsylium kwalifikacyjne ośrodka, złożone z doświadczonych lekarzy radioterapeutów i fizyków medycznych o specjalności radioterapia, ustala sposób napromieniania, jego rodzaj i dawkę. Schemat radioterapii potwierdza specjalista radioterapii onkologicznej, w zależności od typu, lokalizacji narządowej oraz stopnia zaawansowania nowotworu. W najlepszych ośrodkach radioterapii po kilku pierwszych frakcjach terapii praktykuje się tzw. drugą kontrolę schematu leczenia. Dzięki temu zwiększa się jakość i bezpieczeństwo radioterapii, jakiej jest poddawany pacjent. Rodzaje radioterapii Radioterapię dzieli się teleradioterapię i brachyterapię. Kryterium podziału jest lokalizacja źródła promieniowania względem pacjenta. Teleradioterapia to napromieniowanie z zewnątrz, kiedy źródło promieniowania znajduje się w pewnej odległości od chorego. Jest to metoda nieinwazyjnego leczenia pacjenta, który cierpi z powodu niektórych, ale na tyle licznych rodzajów nowotworów, że teleradioterapia jest najczęściej stosowaną metodą radioterapii. Brachyterapia (grec. brachy z bliska ) polega na napromienianiu ze źródła, które ma bezpośredni kontakt z pacjentem wewnątrz guza w przypadku brachyterapii śródtkankowej lub w jego bliskim sąsiedztwie, w przypadku brachyterapii wewnątrzjamowej lub wewnątrzprzewodowej. Warto wspomnieć, że brachyterapię nazywa się także, choć dużo rzadziej, curieterapią od nazwiska jej wynalazczyni Marii Skłodowskiej-Curie. Obecnie leczeniu brachyterapią najczęściej służą aparaty HDR (ang. High Dose Rate) wytwarzające wysoką moc dawki energii fotonów lub cząstek pochodzącą z rozpadu izotopów promieniotwórczych, które w zależności od potrzeby umieszczane są w guzie lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie. Ze względu na aktywność źródła (moc dawki) brachyterapię dzieli się na: LDR (Low Dose Rate) 1-2 mci/cm ( 0,4 2 Gy /h) PDR (Pulsed Dose Rate) 1 Ci/cm ( 0,5 1 Gy/h) MDR (Medium Dose Rate) 100 mci/cm ( 2 12 Gy/h )(metoda historyczna) HDR (High Dose Rate) 10 Ci/cm ( >12 Gy /h) ultra LDR (stałe implanty) ( 0,01 0,3 Gy/h) Ze względu na sposób aplikacji materiału radioaktywnego brachyterapię dzieli się na: klasyczną, konwencjonalną (ręczny afterloading ), remote afterloading. Nazwa afterloading oznacza bezpromieniowe, czyli przygotowanie zabiegu poprzez wprowadzenie aplikatorów lub prowadnic, radiologiczną kontrolę ich rozmieszczenia, zaprojektowanie planu leczenia z następczym zdalnym automatycznym lub manualnym 9

ładowaniem źródeł. Pozwala to na precyzyjne rozmieszczenie źródeł promieniowania, co jest bardzo istotne dla uzyskania pożądanego rozłożenia mocy dawki oraz ograniczenie lub eliminację narażenia personelu i otoczenia na promieniowanie. Warunkiem pożądanego efektu terapeutycznego brachyterapii jest dostępność guza oraz jego zdefiniowana, z reguły niewielka wielkość. To wymaga bardzo dobrej diagnostyki obrazowej, ale także nierzadko współpracy z chirurgiem oraz onkologiem klinicznym przed brachyterapią wykonywana jest często cytoredukcja guza, resekcja guza, craniotomia lub laparotomia połączona z częściową resekcją guza lub z implantacją aplikatorów. Oznacza to, że w przeciwieństwie do teleradioterapii brachyterapia jest często metodą inwazyjną, wymaga implantacji aplikatorów w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym 4. Obecnie w radioterapii stosuje się także metodę hipofrakcjonowania. Polega ona na stosowaniu mniejszej liczby frakcji, przy wyższych pojedynczych dawkach, podawanych w dłuższych odstępach czasu. Skrajną formą tej metody jest podanie całej dawki napromieniania w jednej frakcji. Stosuje się ją w stereotaktycznej radiochirurgii (ang. stereotactic radiosurgery, SRS) wykorzystywanej w leczeniu wymagających ogromnej precyzji guzów mózgu i rdzenia kręgowego, czy stereotaktycznej radioterapii (ang. stereotactic body radiation therapy, SBRT), która z kolei wykorzystywana jest do napromienia małych ognisk nowotworowych w innych narządach. Radioterapię i radiochirurgię stereotaktyczną stosuje się dzięki takim urządzeniom jak Gamma knife, Cyberknife lub akceleratorów liniowych specjalnie przystosowanych do stereotaksji. W 2014 roku Polsce wykorzystywano 3 urządzenia Ceberknife jedno z nich dostępne jest na Mazowszu w Mazowieckim Szpitalu Onkologicznym w Wieliszewie, a jedyny polski Gamma knife stosowany jest w warszawskim Centrum Gammaknife specjalizującym się w radioneurochurgii. Proces przygotowania i leczenia radioterapią Napromienianie pacjenta przygotowuje się w kilkuetapowym procesie, w którym oprócz pracowników rejestracji uczestniczy zespół składający się z lekarzy radioterapii onkologicznej, techników diagnostyki obrazowej, techników radioterapii oraz fizyków medycznych. Ich zadania i obowiązki opisane są w załączniku do raportu. Znajduje się tam także uproszczony schemat procesu leczenia z wykorzystaniem teleradioterapii. Czas napromieniania pacjenta w zależności od potrzeb trwa zwykle od kilku do kilkunastu minut, ale na liczbę pacjentów, którzy mogą być poddani terapii w ciągu 1 dnia ma wpływ wiele czynników. Kluczowa jest kwestia organizacji pracy, liczba personelu czy stopień informatyzacji ośrodka, ale także niebagatelne znaczenie ma aparatura wykorzystywana do terapii z jej automatycznym lub manualnym sterowaniem oraz rozmieszczenie używanego sprzętu medycznego. W zależności od wszystkich czynników można mówić o zróżnicowaniu stopnia efektywnego wykorzystania akceleratora. Z punktu widzenia pacjenta, który w danym momencie jest leczony, jest to w zasadzie nieistotne dla niego ważne jest to, że jest już poddawany terapii i nie jest przedmiotem jego oceny to, czy cykl jego obsługi w stosunku do innych pacjentów jest dłuższy czy krótszy. Jednak z punktu widzenia systemowego, a także pacjentów oczekujących już na terapie lub takich, którzy będą jej potrzebować 4 J. Skowronek, Brachyterapia dla studentów Wydziału Lekarskiego AM Poznań, Wielkopolskie Centrum Onkologii, Poznań 2004 10

w nieodległej przyszłości, efektywny czas wykorzystania akceleratora ma znaczenie krytyczne. W sytuacji, w której bez wątpienia znajduje się Polska oraz polscy pacjenci, z widoczną dysproporcją pomiędzy zapotrzebowaniem na leczenie a możliwościami ich zaspokojenia tzw. wąskim gardłem radioterapii jest liczba ośrodków radioterapii oraz akceleratorów. W mniejszym stopniu problem niedoboru dotyczy aparatów HDR do brachyterapii. W wielu miejscach w Polsce problemem są także kadry medyczne, głównie fizycy medyczni oraz technicy, ale także lekarze radioterapii onkologicznej. O efektywności wykorzystania zasobów jako ważnego kryterium planowania napisano w dalszej części raportu, poświęconej planowaniu rozwoju radioterapii w Polsce. Na zakończenie informacji o radioterapii jako metodzie leczenia warto zwrócić uwagę, że współcześnie radioterapia znajduje zastosowanie nie tylko w leczeniu chorych na nowotwory, ale także w chorobach, w których procesowi zapalnemu towarzyszy rozplem tkanki łącznej oraz naczyń krwionośnych. Zapewne niewiele osób wie, że brachyterapia może być używana do leczenia zwężonych, a nawet zatkanych naczyń wieńcowych. Radioterapia niską dawką frakcyjną i całkowitą wpływa korzystnie na zmniejszenie się stanu zapalnego oraz osłabienie lub nawet ustąpienie chronicznego bólu towarzyszącego chorobom z przewlekłym stanem zapalnym. Z tego powodu radioterapię traktuje się jako terapię alternatywną w niektórych schorzeniach reumatycznych. W Polsce ma ona jednak bardzo rzadkie zastosowanie do leczenia tych schorzeń, głównie z powodu wciąż niedostatecznej dostępności dla pacjentów cierpiących na choroby nowotworowe 5. Planowanie rozwoju radioterapii Na koniec 2014 roku polska onkologia dysponowała 144 akceleratorami MV oraz 44 aparatami HDR. Aktualna średnia dostępność w krajach europejskich osiągających lepsze od Polski wyniki leczenia pacjentów onkologicznych, to odpowiednio 1 akcelerator na 200 000 oraz 1 aparat HDR na 625 000 mieszkańców. Polskie niedobory sprzętowe to 47 akceleratorów MV oraz 18 aparatów HDR w stosunku do średniej europejskiej. Rekomendowanym postępowaniem w raporcie Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce analiza i rekomendacje 6 przygotowanym przez nasz zespół jest opracowanie planu rozwoju radioterapii na podstawie doświadczeń prezentowanych w europejskim projekcie planowania potrzeb zdrowotnych oraz zasobów sprzętowych i kadrowych radioterapii (HERO) 7. Plan taki winien uwzględniać pięcioletnią prognozę zachorowań w podziale na rodzaj i stopień zaawansowania nowotworów, liczbę pacjentów wymagających różnego rodzaju leczenia z zakresu radioterapii, a także potrzeby sprzętowe i kadrowe adekwatne do rosnącej liczby świadczeń. 5 I. Gisterek, Radioterapia. Informacje dla lekarzy, Affidea Polska, 2014. 6 W.P. Kalbarczyk, S. Brzozowski i in., Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce analiza i rekomendacje, Raport przygotowany dla Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, maj 2015. 7 Y. Lievens, P. Dunscombe, N. Defourny, C. Gasparotto, J.M Borras, C. Grau, HERO (Health Economics in Radiation Oncology) : A Pan-European Project on Radiotherapy Resources and Needs, Clinical Oncology 27 (2015) 115 124, http://dx.doi.org/10.1016/j.clon.2014.10.010. 11

Projekt taki winien zostać opracowany na podstawie map potrzeb onkologicznych, które uwzględniają prognozy demograficzne i epidemiologiczne. Jego celem winno być wyeliminowanie wszystkich trzech rodzajów białych plam ilościowych jakościowych i geograficznych z jakimi obecnie mamy do czynienia w Polsce w zakresie świadczeń radioterapii. W uzasadnionej analizami opinii autorów raportu likwidacja białych plam wymaga utworzenia w Polsce nowych ośrodków, zlokalizowanych zarówno na obszarach, w których mieszkańcy pozbawieni są tych świadczeń, jak i o ile będzie to wynikało z map potrzeb zdrowotnych i przyjętej narodowej strategii walki z chorobami nowotworowymi także w kilku ośrodkach uniwersyteckich. Optymalna łączna liczba nowych ośrodków radioterapii w całym kraju to 15. W przypadku większości województw winny to być filie obecnie działających doświadczonych i dobrze zarządzanych wojewódzkich centrów onkologii. Potencjalne lokalizacje tych ośrodków wskazują białe plamy na mapie Polski, która pokazuje dostępność dotychczasowych lokalizacji ośrodków radioterapii w ciągu 1 godziny jazdy samochodem. Mapa 1. Czasowa dostępność ośrodków radioterapii dla ludności Polski Lokalizacja ośrodka radioterapii Obszary z dostępnością < 1h Obszary z dostępnością > 1h Źródło: W.P. Kalbarczyk, S. Brzozowski wraz zespołem, Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce analiza i rekomendacje, Raport przygotowany dla Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, maj 2015. Po prezentacji tej mapy oraz rekomendacji raportu poświęcanego dostępności leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce do autorów raportu oraz ekspertów Polskiego Towarzystwa Onkologicznego dotarły głosy, że mapa ta nie pokazuje prawdziwego obrazu dostępności do ośrodków radioterapii w Polsce. Zarzucano nam, że znajdują się na niej 12

zarówno ośrodki posiadające kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia, jak i te, które ich nie posiadają, lecząc pacjentów onkologicznych i starając się o taki kontrakt oraz pokrycie poniesionych już kosztów wykonanych procedur, ale także takie, które nie posiadając kontraktu z Funduszem nie rozpoczęły jeszcze działalności. Krytyka ta jest w pełni uzasadniona i została przez nas przyjęta z pokorą. Niemniej na swoje usprawiedliwienie pragniemy zwrócić uwagę, że przy dużym zakresie prac mieliśmy bardzo mało czasu na pogłębione analizy sytuacji poszczególnych ośrodków, a także to, że naszym celem było pokazanie dużego, niejako z lotu ptaka, obrazu polskiej radioterapii na podstawie dostępnych danych. W tym zakresie głównym źródłem danych był Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej prof. Rafała Dziadziuszki, który zgodnie z celem, podając liczne szczegóły o istniejących w Polsce ośrodkach zgłoszone przez nie w dobrowolnie wypełnianych ankietach, pomija nie tylko kwestię posiadania bądź nieposiadania kontraktu na świadczenia z zakresu radioterapii, ale także tak kluczowe informacje, jak mierniki efektywność wykorzystania posiadanych zasobów czy wielkości kontraktów z NFZ w stosunku do liczby pacjentów z danego województwa wymagających leczenia teleradioterapią lub brachyterapią. Oprócz tego fakt, że na mapie Polski prezentującej lokalizację białych plam dostępności geograficznej znalazły się ośrodki, dzięki których istnieniu obszar niedoborów dostępności radioterapii zmniejsza się, należy uznać za argument przemawiający za tym, aby ośrodki te, możliwie jak najszybciej, mogły podpisać kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia. Na mapie tej znalazły się zatem ośrodki w Dąbrowie Górniczej, Tomaszowie Mazowieckim, Otwocku czy Kaliszu, które istniały na koniec 2014 roku oraz dysponowały wówczas, a także dysponują obecnie, zasobami pozwalającymi na skuteczne leczenie pacjentów wymagających radioterapii. Wnioski poparte analizami potrzeb zdrowotnych w województwach śląskim, łódzkim, mazowieckim oraz wielkopolskim wskazują, że z tych 4 ośrodków na kontrakt z NFZ w pełni zasługują ośrodki w Tomaszowie Mazowieckim (co zostało zauważone przez Łódzki oddział NFZ w kontraktowaniu uzupełniającym w lipcu 2015 roku dzięki czemu ośrodek od września ma możliwość finansowania świadczeń ze środków publicznych), podwarszawskim Otwocku i Kaliszu jako filii Wielkopolskiego Centrum Onkologii. Uzasadnione wątpliwości budzi uruchamianie za środki publiczne kolejnego ośrodka w województwie śląskim, które jako jedyne w Polsce bez niego dysponowało już adekwatną do potrzeb liczbą ośrodków, akceleratorów oraz aparatów HDR. Ze względu na ograniczenie zakresu tego raportu do analiz województwa mazowieckiego w dalszej części zostanie pokazane uzasadnienie dla istnienia ośrodka otwockiego, a także powstania od 2 do 4 nowych ośrodków radioterapii na terenie tego województwa. Opracowując raport poświęcony sytuacji dotyczącej radioterapii w województwie mazowieckim, przeprowadzono analizy efektywności wykorzystania akceleratorów przez 3 ośrodki zlokalizowane w województwie mazowieckim. Różnice między ośrodkami, mierzone czasem poświęcanym średnio na jednego napromienianego pacjenta z wykorzystaniem akceleratora liniowego, są istotne i wnoszą nawet 100%. Najefektywniejsze ośrodki średnio na jednego pacjenta potrzebują 10 minut, podczas gdy inne 15, a nawet 20. Jest to jeden z powodów dłuższych kolejek pacjentów oczekujących na radioterapię w tych ośrodkach, a także konieczności dłuższego dnia pracy dla personelu w celu zrealizowania kontraktu z NFZ. Kwestia efektowności wykorzystania zasobów, 13

szczególnie przy ich niedoborach w stosunku do potrzeb zdrowotnych i popytu na świadczenia, winna być jednym z kluczowych elementów oceny zarówno istniejących już ośrodków i posiadających kontrakty z NFZ, jak i tych, które już działają, ubiegając się umowę z Funduszem. Bez wątpienia wysoka, rzędu 50 milionów złotych i więcej, wartość inwestycji, jakich wymaga uruchomienie nowego ośrodka radioterapii, winna być oparta na prognozach potrzeb, ale także analizie efektywności wykorzystania zasobów, zarówno posiadanych obecnie, jak i planowanych w przyszłości. W związku z faktem, że podstawą planowania potrzeb w dziedzinie radioterapii i planowania rozwoju sieci ośrodków leczących tą metoda jest wskaźnik właściwego wykorzystania radioterapii (ang. appropriate rate of radiotherapy, ARR), dla nowych zachorowań oraz pacjentów wymagających powtórnego leczenia, w dalszej części niniejszego raportu prezentowane są analizy i prognozy uwzględniające ARR dla nowych zachorowań na poziomie 52%. Jest to poziom charakteryzujący większość krajów rozwiniętych w odniesieniu do nowych zachorowań. W toku dyskusji nad modelem rozwoju sieci radioterapii w Polsce, jakie odbyły się zarówno przy okazji prac nad raportem Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce analiza i rekomendacje, jak i po jego prezentacji, a także przy okazji prac zespołów opracowujących Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2016 2025 pojawiały się głosy, że Polska powinna ten współczynnik lokować bliżej 65%, a więc poziomu uwzględniającego powtórne leczenie. Niemniej zespół autorów raportu uznał, że ARR na poziomie 52%, mimo swojego konserwatywnego charakteru, powinien być uznany za wystarczająco ambitny. Według opinii niektórych ekspertów obecny poziom ARR w Polsce wynosi zaledwie 30% 8, a zatem osiągnięcie w okresie nadchodzącej dekady aktualnego poziomu krajów rozwiniętych dla nowych zachorowań będzie można uznać za duże osiągniecie. Oznacza to, że spośród 1000 chorych na nowotwory, w przypadku 500 650 istnieje potrzeba zastosowania radioterapii jako jednego z elementów optymalnego leczenia. Z uwagi na fakt, że radioterapii nie stosuje się do leczenia wszystkich pacjentów z nowotworami, ARR dla nowych zachorowań waha się w granicach od 0% w przypadku raka jelita grubego i 4% w przypadku raka jajnika, poprzez 61% w przypadku raka gruczołu krokowego, 61% w przypadku płuc 9, 70% w przypadku raka piersi, do 88% w przypadku raka odbytnicy. Dlatego dla właściwego planowania rozwoju radioterapii w Polsce kluczowe jest stałe podnoszenie jakości raportowania do Krajowego Rejestru Nowotworów, które winno uwzględniać nie tylko samo zgłoszenie wykrycia nowotworu, ale także stopień jego zaawansowania (ang. staging). Jest to bowiem jeden z kluczowych parametrów pozwalających na lepsze planowanie dawek napromieniania, liczby frakcji oraz czasu potrzebnego na adekwatne do intencji leczenie pacjentów. 8 J. Jassem, Przedmowa, [w:] Finansowanie świadczeń z zakresu radioterapii w latach 2011 2013, s. 1 4, (red.) J. Gryglewicz, M. Gałązka-Sobotka, J. Gierczyński, R. Zawadzki, A. Drapała, Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, Warszawa, kwiecień 2014. 9 S. Tyldesley, C. Boyd, K. Schulze, H. Walker, WJ. Mackillop, Estimating the need for radiotherapy for lung cancer: an evidence-based, epidemiologic approach, International Journal of Radiation, Volume 49, Issue 4, 15 March 2001, s. 973 985 14

2. Województwo mazowieckie epidemiologia nowotworów, demografia, pacjenci Epidemiologia nowotworów i demografia Według Krajowego Rejestru Nowotworów 10 (dalej KRN) współczynnik zachorowań na nowotwory złośliwe w województwie mazowieckim w 2012 roku wynosił 341 na 100 tys. mieszkańców. Podobnie jak w poprzednich latach był on niższy niż średnia dla całej Polski, ale w dużej mierze, co wielokrotnie podkreślali już eksperci, jest to skutek niekompletności rejestru. Najprostszą miarą kompletności rejestru nowotworów złośliwych dla poszczególnych województw jest stosunek liczby zgonów z powodu nowotworów do liczby zgłoszonych zachorowań na nowotwory w tym samym czasie, czyli wskaźnik zgony/zachorowania (ang. cancer mortality over incidanece ratio MOI). W 2012 roku wskaźnik ten dla województwa mazowieckiego wynosił 0,72, podczas gdy średnia dla całej Polski 0,62. Rok wcześniej wartości te wynosiły odpowiednio 0,74 i 0,64 11, co oznacza, że kompletność rejestru nowotworów, zarówno w Polsce, jak i województwie mazowieckim w roku 2012 poprawiła się. Wartość wskaźnika zgony/zachorowania dla województw o stuprocentowej i bliskiej tej wartości kompletności rejestru zachorowań na nowotwory złośliwe, wynosi poniżej 0,6 w 2012 wartości MOI mieszczą się między 0,52 dla województwa podkarpackiego, a 0,72 dla województwa mazowieckiego. Wartość MOI województwa mazowieckiego jest największa w Polsce, co oznacza, że pomimo odnotowanej poprawy w stosunku do roku 2011, rejestr zachorowań na nowotwory w tym województwie jest w największym stopniu niekompletny. Warto przy tej okazji podkreślić, że współczynniki zgony/zachorowania na nowotwory w krajach europejskich o najwyższej skuteczności leczenia są bliskie 0,4, podczas gdy w Polsce jego wartość wciąż przekracza 0,5 12. To dowód na dystans jako wciąż dzieli polską onkologię od najlepszych w Europie jeśli chodzi o skuteczność leczenia pacjentów z nowotworami. Na kolejnych stronach zaprezentowano mapy i wykresy obrazujące współczynniki i dane liczbowe, odpowiednio zachorowań i zgonów oraz udział według płci poszczególnych nowotworów w strukturze zachorowań i zgonów spowodowanych nowotworami dla całej Polski oraz województwa mazowieckiego. 10 U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, str. 7, Warszawa 2014 11 M. Gujski (red.), W.P. Kalbarczyk (red.), S. Brzozowski, Z. Tytko, A. Scibek, Walka z nowotworami i opieka onkologiczna w Polsce wobec wyzwań demograficznych i epidemiologicznych propozycje rozwiązań, str. 18, Instytut Ochrony Zdrowia, Warszawa 2015. 12 Ibidem str. 20 15

Mapa 2. Współczynnik zachorowań na nowotwory na 100 tys. mieszkańców w podziale na województwa w 2012 r. Źródło: KRN, http://85.128.14.124/krn/ Mapa 3. Współczynnik zgonów na nowotwory na 100 tys. mieszkańców w podziale na województwa w 2012 r. Źródło: KRN, http://85.128.14.124/krn/ 16

Wykres 2. Liczba zachorowań na nowotwory w Polsce w grupach wiekowych w 2012 r. Źródło: KRN, http://85.128.14.124/krn/ Według danych KRN struktura zachorowań na nowotwory złośliwe w populacji województwa mazowieckiego w przypadku mężczyzn różni się od ogólnopolskiej częstszym występowaniem raka płuca (21,6% w stosunku do 19,9%) oraz raka prostaty (15,1% w stosunku do 14,3%), rzadszym raka pęcherza moczowego (6,3% w stosunku do 6,7%) oraz żołądka (3,6% w stosunku do 4,5%). Kolejność najczęstszych nowotworów rejestrowanych u mężczyzn w województwie mazowieckim jest niemal identyczna jak w strukturze ogólnopolskiej. Wyjątkiem są: czerniak skóry (jest na 9 miejscu, w strukturze ogólnopolskiej jest on poza pierwszą dziesiątką), rak mózgu (8 na Mazowszu, poza pierwszą dziesiątką najczęstszych nowotworów w Polsce), rak trzustki (8 w Polsce i 10 w woj. mazowieckim) oraz białaczki i chłoniaki (na Mazowszu są one poza pierwszą dziesiątką nowotworów). Wykres 3. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn w Polsce w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2014, s. 42. 17

Wykres 4. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn w woj. mazowieckim w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2014, s. 44. W przypadku kobiet kolejność częstości występowania pierwszych trzech nowotworów jest taka sama jak kolejność dla populacji kobiet w Polsce rak piersi, rak jelita grubego i rak płuca jednak z częstszym występowaniem raka piersi (25,6,% w stosunku do 22,2% w Polsce) i płuca (9,1% w stosunku do 8,7%) oraz rzadszym raka jelita grubego (odpowiednio 9,6% w stosunku do 12,3%). Wśród najczęstszych 10 nowotworów u kobiet zamieszkujących województwo mazowieckie znajduje się także czerniak skóry (2,4%). Wykres 5. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, str. 42, Warszawa 2014. 18

Wykres 6. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet w woj. mazowieckim w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, str. 44, Warszawa 2014. Największą liczbę zgonów z powodu nowotworów w Polsce oraz w województwie mazowieckim powodują w kolejności, w przypadku mężczyzn rak płuca, rak jelita grubego oraz rak prostaty, a w przypadku kobiet rak płuca, rak piersi oraz rak jelita grubego. Procentowy udział w strukturze zgonów spowodowanych nowotworami prezentują kolejne wykresy. Wykres 7. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u mężczyzn w Polsce w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, str. 72, Warszawa 2014. 19

Wykres 8. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u mężczyzn w woj. mazowieckim w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, str. 74, Warszawa 2014. Wykres 9. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, str. 72, Warszawa 2014. 20

Wykres 10. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u kobiet w woj. mazowieckim w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, str. 74, Warszawa 2014. Najbardziej aktualne dane o liczbie zachorowań z poszczególnych podregionów województwa mazowieckiego z roku 2012 wskazują, że największa liczba osób wymagających diagnostyki i terapii onkologicznych, w tym radioterapii, mieszka w Warszawie i jej najbliższym otoczeniu, w podregionie warszawskim zachodnim oraz podregionie warszawskim wschodnim. Łączna liczba takich osób z tych trzech podregionów to blisko 12 000, co jest zrozumiałe ze względu na wielkość miasta i gęstość zaludnienia w powiatach tzw. wianuszka Warszawy. Z tych trzech podregionów pochodzi także największa liczba pacjentów korzystających w 2014 roku z szeroko rozumianego leczenia onkologicznego. Było to łącznie ponad 91 000 osób, co stanowi 69% ogółu pacjentów onkologicznych mieszkających na terenie województwa mazowieckiego (blisko 132 000 osób). Kolejne podregiony Mazowsza, w których liczba nowych zachorowań na nowotwory złośliwe oraz liczba pacjentów zasługuje na podkreślenie, to podregion radomski oraz łącznie podregiony ciechanowski oraz ostrołęcki. W radomskim w 2012 na nowotwory zachorowało niemal 2000 osób, a świadczeń zdrowotnych, diagnostycznych i leczniczych wymagało ok. 13 000 osób. Podregion ciechanowski i ostrołęcki łącznie to ponad 1900 nowych chorych oraz 13 756 pacjentów. Podregion siedlecki i płocki charakteryzują się mniejszą liczbą nowych zachorowań i pacjentów, choć liczba zachorowań w regionie siedleckim nieznacznie przekracza liczbę nowych zachorowań, a liczba osób leczonych z tego powodu jest zbliżona w stosunku do analogicznych danych z regionu ciechanowskiego czy ostrołęckiego, ocenianych osobno. Szczegółowe dane na ten temat znajdują się na kolejnej stronie. 21

Mapa 4. Dane demograficzne (2014) i epidemiologiczne (2012) województwa mazowieckiego Województwo mazowieckie 29. Podregion ostrołęcki 28. Podregion ciechanowski 30. Podregion płocki 33. Podregion m.st. Warszawa 32. Podregion siedlecki 35. Podregion warszawski zachodni 34. Podregion warszawski wschodni 31. Podregion radomski 28. Podregion ciechanowski 29. Podregion ostrołęcki Powiat LLUD LZACH LZGON LPAC Powiat LLUD LZAH LZGN LPAC Ciechanowski 90 717 179 238 1 976 Makowski 46 340 159 124 817 Mławski 73 857 252 190 1 398 Ostrołęcki 88 239 157 155 1 333 Płoński 88 732 294 248 1 717 Ostrowski 74 293 161 181 1 293 Pułtuski 51 392 126 118 1 000 Przasnyski 53 350 110 113 1 000 Żuromiński 39 778 128 115 707 Wyszkowski 74 009 213 129 1 314 Ostrołęka 52 665 123 97 1 201 30. Podregion płocki 31. Podregion radomski Powiat LLUD LZACH LZGON LPAC Powiat LLUD LZAH LZGN LPAC Gostyniński 46 333 152 131 973 Białobrzeski 33 606 114 71 572 Płocki 111 339 322 296 2 003 Kozienicki 61 877 174 165 1 306 Sierpecki 53 133 169 157 1 044 Lipski 35 268 122 81 686 Płock 122 296 465 366 3 461 Przysuski 42 710 148 115 730 Radomski 151 505 394 273 2 545 32. Podregion siedlecki Szydłowiecki 40 300 134 98 749 Powiat LLUD LZACH LZGON LPAC Zwoleński 36 832 92 89 653 Łosicki 31 914 99 75 672 Radom 217 414 818 586 5 688 Siedlecki 81 790 250 174 1 424 Sokołowski 55 412 270 156 1 219 33. Podregion m.st. Warszawa Węgrowski 67 393 194 171 1 338 Powiat LLUD LZAH LZGN LPAC Siedlce 76 346 316 157 2 039 Warszawa 1728664 6812 4591 56083 34. Podregion warszawski wschodni 35. Podregion warszawski zachodni Powiat LLUD LZACH LZGON LPAC Powiat LLUD LZAH LZGON LPAC Garwoliński 108 630 282 238 1 926 Grodziski 89 745 362 217 2 082 Legionowski 112 592 271 223 2 509 Grójecki 98 821 329 254 2 019 Miński 150 873 576 311 3 075 Piaseczyński 174 343 480 342 3 592 Nowodworski 78 701 261 194 1 793 Pruszkowski 159 426 543 364 4 141 Otwocki 123 014 355 258 2 881 sochaczewski 85 184 316 221 1 985 Wołomiński 232 208 648 462 4 669 warszawski zachodni 112 199 406 235 2 620 Żyrardowski 76 463 274 203 1 751 Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS, KRN i NFZ 22

Pacjenci leczeni radioterapią w województwie mazowieckim Według sprawozdań ośrodków radioterapii o liczbie pacjentów leczonych radioterapią w 2014 roku, przekazanych Konsultantowi krajowemu z dziedziny radioterapii onkologicznej i opublikowanych w Raporcie na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., w województwie mazowieckim leczonych było łącznie 12 635 osób. W tej liczbie 10 920 osób leczono za pomocą teleradioterapii, a 1715 osób za pomocą brachyterapii. Według danych pozyskanych na potrzeby analiz z NFZ oraz Affidea Otwock wynika, że pacjentów korzystających z teleradioterapii w województwie mazowieckim było nieznacznie mniej 10 834, a brachyterapii nieznacznie więcej 1912, co daje łącznie 12 746 osób. W dalszej części raportu oraz w jego analizach wartości te przyjęto jako podstawę do prezentacji i prognoz. Wydaje się bowiem, że dane sprawozdane przez świadczeniodawców do płatnika jako podstawa do rozliczeń za zrealizowane świadczenia w większym stopniu odpowiadają stanowi faktycznemu niż dane zgłoszone do opracowania Konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej. Być może różnica wynika z terminów raportowania, a być może mamy do czynienia ze zdublowaniem niewielkiej liczebnie grupy pacjentów. Różnica pomiędzy danymi NFZ, a danymi z raportu prof. Rafała Dziadziuszki uwzględniającymi dane Affidea Otwock wynosi 111 osób. Dotyczy ona liczby pacjentów leczonych radioterapią w COI oraz MSO w Wieliszewie. W przypadku teleradioterapii największą liczebnie grupę stanowili zarówno mężczyźni, jak i kobiety z grupy wiekowej 60 64 lat. W przypadku brachyterapii, ze względu na częstsze stosowanie tej metody leczenia w nowotworach charakterystycznych dla kobiet, największa grupa pacjentek w 2014 roku także mieściła się w przedziale wiekowym 60 64 lata. Warto zwrócić uwagę, że najliczniejszą grupę pacjentów teleradioterapii stanowią mężczyźni i kobiety w wieku powyżej 60 lat w grupie mężczyzn liczącej łącznie 5315 osób było to 3750 osób, a w grupie kobiet z łącznej liczby 5519 ponad 60 lat miało 3113. Wzrost liczby pacjentów teleradioterapii obserwuje się zarówno w przypadku mężczyzn, jak i kobiet począwszy od 50 roku życia. Prezentują to wykresy i tabele na kolejnych stronach. W przypadku brachyterapii największą grupę leczonych stanowią kobiety z łącznej liczby 1912 osób było to 1372, czyli 71,8% ogółu leczonych stanowiły kobiety. Z napromieniania za pomocą brachyterapii korzystały głównie pacjentki powyżej 50 roku życia było ich łącznie 1188, czyli 86,6% ogółu kobiet leczonych brachyterapią w województwie mazowieckim. Największą grupę pacjentów leczonych za pomocą teleradioterapii byli mężczyźni i kobiety z rakiem piesi, prostaty oraz oskrzela i płuca było to odpowiednio 2127, 1230 i 1936 osób łącznie 5320 osób, co stanowi 49,1% wszystkich pacjentów leczonych w ośrodkach zlokalizowanych w województwie mazowieckim. Na leczenie pacjentek i pacjentów z tymi trzema rozpoznaniami wydano 50% łącznych wydatków na teleradioterapiię poniesionych w województwie mazowieckim, czyli kwoty 102 289 876 zł. W przypadku brachyterapii pierwsze trzy liczbowo i kosztowo grupy pacjentów stanowili pacjenci z nowotworami złośliwymi szyjki macicy, trzonu macicy i prostaty. Koszt ich leczenia to niemal 90% całkowitych wydatków na brachyterapię zrealizowaną na Mazowszu, czyli kwoty 18 794 880 zł. Liczebności pacjentów i wartości świadczeń według rozpoznań 23

zrealizowanych w poszczególnych ośrodkach radioterapii na terenie województwa mazowieckiego znajdują się w tabelach na kolejnych stronach raportu. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że dane o miejscu zamieszkania pacjentów leczonych w województwie mazowieckim, a także miejscu leczenia pacjentów z województwa mazowieckiego wskazują, iż w przypadku radioterapii mamy do czynienia z migracją pacjentów w celu leczenia zarówno w przypadku teleradioterapii, jak i brachyterapii. Autorzy raportu nie dysponują danymi o pacjentach, a jedynie pacjento-procedurach czyli liczbie procedur wykonanych na rzecz pacjentów według miejsca ich zamieszkania i województwa, gdzie byli leczeni. Z analiz wynika, że niewielkie liczebnie grupy sprawozdawane są 2-krotnie ze względu krotność realizacji świadczeń w ciągu roku i nakładającą się na to zmianę wieku w okresie roku. W przypadku teleradioterapii więcej pacjentów spoza województwa mazowieckiego przyjeżdża leczyć się w ośrodkach zlokalizowanych na terenie Mazowsza niż wyjeżdża z tego województwa leczyć się poza nim. Spośród 8 952 pacjento-procedur zrealizowanych w 2014 roku w całej Polsce na rzecz osób mieszkających w województwie mazowieckim, 8268 czyli 92,4% wykonano w ośrodkach mazowieckich. Dla przypomnienia w województwie mazowieckim w tym roku ze świadczeń teleradioterapii skorzystało 10 834 osób. Saldo migracji pacjentów teleradioterapii na korzyść ośrodków mazowieckich to ok. 900 osób. Największe liczebnie grupy pacjentów przyjeżdżają, głównie do warszawskiego Centrum Onkologii Instytut im. Marii Curie-Skłodowskiej, zarówno do ośrodka na Ursynowie, jak i na ul. Wawelską. Są to mieszkańcy sąsiadujących z Mazowszem województw łódzkiego, lubelskiego, podlaskiego i warmińsko-mazurskiego. W przypadku brachyterapii obserwujemy odmiennie zjawisko więcej osób z województwa mazowieckiego korzysta z leczenia w ośrodkach w innych województwach. Głównym beneficjentem jest ośrodek radioterapii w województwie świętokrzyskim. W 2014 spośród 1486 pacjento-procedur brachyterapii zrealizowanych w Polsce na rzecz pacjentów z województwa mazowieckiego 119 wykonano w tym właśnie województwie. Stanowi to 8% ogółu pacjento-procedur brachyterapii zrealizowanych na rzecz pacjentów z Mazowsza. 1302, czyli 87,6% z nich zrealizowano w ośrodkach mazowieckich. Tabele prezentujące dane z obrazem tego zjawiska znajdują się w dalszej części raportu. W przypadku teleradioterapii uzasadnieniem takiego zjawiska jest zapewne renoma medyczna Warszawy i samego Centrum Onkologii, ale niebagatelne znaczenie ma też ograniczona dostępność do tego rodzaju świadczeń w sąsiadujących województwach, a także łatwość dojazdu do Warszawy z graniczących z Mazowszem województw. Dojazd do Warszawy, a także w mniejszym stopniu do Wieliszewa czy Otwocka, szczególnie z obrzeży 4 wymienionych wcześniej województw ma i będzie miał coraz większe znaczenie w kontekście poprawy jakości dróg. W przypadku brachyterapii trudno o taką interpretację migracji pacjentów z Mazowsza do Kielc. Być może ma tu znaczenie brak ośrodka radioterapii w Radomiu, a także bliskość z podregionu radomskiego do cieszącego się dobrą opinią ośrodka radioterapii w Kielcach, w którym czas oczekiwania na świadczenia brachyterapii w 2014 mógł być krótszy niż w ośrodkach mazowieckich. 24

Teleradioterapia Mapa 5. Liczba pacjentów leczonych teleradioterapią* w województwach Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014 *Z uwzględnieniem pacjentów leczonych za pmocą Cyber Knife i Gamma Knife Wykres 11. Liczba pacjentów poddanych teleradioterapii wg płci i grup wiekowych leczonych w woj. mazowieckim w 2014 r. Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Affidea Otwock 25

Tabela 1. Liczba pacjentów i wartość świadczeń teleradioterapii zrealizowanych w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego wg rozpoznań w 2014 r. KOD COI Warszawa MSO Wieliszew Affidea Otwock Mazowieckie ICD-10 NAZWA ROZPOZNANIA LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ % C50 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY PIERSI 1 592 19 275 412 342 3 926 728 193 1 655 368 2 127 24 857 508 24,3% C61 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY PROSTATY 623 7 905 040 462 5 868 408 145 1 363 648 1 230 15 137 096 14,8% C34 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY OSKRZELA I PŁUCA 1 291 7 790 224 210 899 392 462 2 472 704 1 963 11 162 320 10,9% C20 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY ODBYTNICY 467 4 994 184 98 1 175 564 61 560 768 626 6 730 516 6,6% C71 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY MÓZGU 305 3 889 080 26 278 408 9 87 308 340 4 254 796 4,2% C53 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY SZYJKI MACICY 221 2 563 964 78 942 604 40 369 044 339 3 875 612 3,8% C49 NOWOTWORY ZŁOŚLIWE TKANKI ŁĄCZNEJ I INNYCH TKANEK MIĘKKICH 322 3 750 604 1 2 704 1 2 704 324 3 756 012 3,7% C32 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY KRTANI 202 2 778 620 46 667 212 18 183 612 266 3 629 444 3,5% C54 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY TRZONU MACICY 155 1 733 108 46 554 164 47 504 920 248 2 792 192 2,7% C79 WTÓRNY NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY INNYCH UMIEJSCOWIEŃ 618 2 028 156 202 657 904 10 27 040 830 2 713 100 2,7% C09 NOWOTWORY ZŁOŚLIWE MIGDAŁKA 67 948 480 16 237 640 9 105 300 92 1 291 420 1,3% C43 CZERNIAK ZŁOŚLIWY SKÓRY 207 1 239 472 3 8 112 3 8 112 213 1 255 696 1,2% C44 INNE NOWOTWORY ZŁOŚLIWE SKÓRY 78 935 896 24 205 972 4 46 800 106 1 188 668 1,2% C81 CHOROBA HODGKINA 83 1 042 236 2 26 780 1 11 700 86 1 080 716 1,1% C16 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY ŻOŁĄDKA 55 593 320 18 220 792 8 48 620 81 862 732 0,8% C90 SZPICZAK MNOGI I NOWOTWORY ZŁOŚLIWE Z KOMÓREK PLAZMATYCZNYCH 106 720 408 6 37 596 3 17 108 115 775 112 0,8% C02 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY INNYCH I NIEOKREŚLONYCH CZĘŚCI JĘZYKA 41 547 248 8 109 044 10 99 008 59 755 300 0,7% C77 WTÓRNE I NIEOKREŚLONE NOWOTWORY ZŁOŚLIWE WĘZŁÓW CHŁONNYCH 84 709 176 6 37 596 90 746 772 0,7% C67 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY PĘCHERZA MOCZOWEGO 69 292 188 56 287 144 32 149 500 157 728 832 0,7% C80 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY BEZ OKREŚLENIA JEGO UMIEJSCOWIENIA 89 636 948 8 49 400 5 22 516 102 708 864 0,7% C15 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY PRZEŁYKU 43 429 416 14 114 348 13 89 128 70 632 892 0,6% C04 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY DNA JAMY USTNEJ 28 427 700 4 38 584 9 105 300 41 571 584 0,6% C73 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY TARCZYCY 56 568 880 1 2 704 57 571 584 0,6% C51 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY SROMU 47 519 480 6 28 600 2 23 400 55 571 480 0,6% C64 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY NERKI, Z WYJĄTKIEM MIEDNICZKI NERKOWEJ 72 427 232 28 90 792 15 40 560 115 558 584 0,5% C21 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY ODBYTU I KANAŁU ODBYTU 37 370 760 7 105 560 2 23 400 46 499 720 0,5% C85 INNE I NIEOKREŚLONE POSTACIE CHŁONIAKÓW NIEZIARNICZYCH 42 456 404 2 28 288 1 11 700 45 496 392 0,5% D32 NOWOTWÓR NIEZŁOŚLIWY OPON MÓZGOWYCH 25 409 812 3 48 256 1 11 700 29 469 768 0,5% D05 RAK IN SITU SUTKA 37 422 656 4 46 800 41 469 456 0,5% Pozostałe rozpoznania 715 7 099 196 129 1 352 416 97 694 096 941 9 145 708 8,9% RAZEM 7 777 75 505 300 1 855 18 046 808 1 202 8 737 768 10 834 102 289 876 100,0% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Affidea Otwock 26

Tabela 2. Liczba pacjentów wg płci i grup wiekowych oraz wartość świadczeń radioterapii zrealizowanych w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego w 2014 r. COI Warszawa MSO Wieliszew Affidea Otwock Mazowieckie NAZWA PRODUKTU ROZLICZENIOWEGO LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ % BRACHYTERAPIA 1 117 12 614 160 296 3 066 960 499 3 113 760 1 912 18 794 880 16% Mężczyźni 0-18 0 0 0% Mężczyźni 19-64 68 648 960 13 149 760 45 280 800 126 1 079 520 1% Mężczyźni 65-84 220 2 361 840 34 439 920 151 942 240 405 3 744 000 3% Mężczyźni 85+ 6 56 160 3 18 720 9 74 880 0% Kobiety 0-18 1 9 360 1 9 360 0% Kobiety 19-64 462 5 603 520 141 1 447 680 188 1 173 120 791 8 224 320 7% Kobiety 65-84 346 3 793 920 101 954 720 101 630 240 548 5 378 880 4% Kobiety 85+ 14 140 400 7 74 880 11 68 640 32 283 920 0% TELERADIOTERAPIA 7 777 75 505 300 1 855 18 046 808 1 202 8 737 768 10 834 102 289 876 84% Mężczyźni 0-18 83 1 299 428 83 1 299 428 1% Mężczyźni 19-64 1 770 16 452 540 431 4 016 272 300 2 052 648 2 501 22 521 460 19% Mężczyźni 65-84 1 645 15 102 724 622 6 051 136 339 2 293 044 2 606 23 446 904 19% Mężczyźni 85+ 94 631 696 21 130 364 10 90 012 125 852 072 1% Kobiety 0-18 52 813 332 1 16 588 53 829 920 1% Kobiety 19-64 2 555 26 714 740 475 4 970 316 328 2 695 108 3 358 34 380 164 28% Kobiety 65-84 1 502 13 894 088 288 2 685 124 217 1 558 336 2 007 18 137 548 15% Kobiety 85+ 76 596 752 17 177 008 8 48 620 101 822 380 1% RAZEM 8 894 88 119 460 2 151 21 113 768 1 701 11 851 528 12 746 121 084 756 100% 70% 73% 17% 17% 13% 10% 100% 100% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Affidea Otwock 27

Tabela 3. Liczba pacjento-procedur teleterapii na rzecz pacjentów z poszczególnych województw zrealizowanych w woj. mazowieckim w 2014 r. Świadczenia zrealizowane na rzecz pacjentów z województwa Liczba pacjentoprocedur Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ Procent rocznej realizacji brak danych 27 0,3% dolnośląskie 46 0,5% kujawsko-pomorskie 60 0,6% lubelskie 240 2,5% lubuskie 24 0,2% łódzkie 265 2,8% małopolskie 46 0,5% mazowieckie 8 268 85,8% opolskie 20 0,2% podkarpackie 98 1,0% podlaskie 145 1,5% pomorskie 50 0,5% śląskie 55 0,6% świętokrzyskie 51 0,5% warmińsko-mazurskie 126 1,3% wielkopolskie 79 0,8% zachodnio-pomorskie 32 0,3% POLSKA 9 632 100,0% Procent ogólnolpolskiej realizacji 13,4% Tabela 4. Liczba pacjento-procedur teleterapii zrealizowanych na rzecz pacjentów z woj. mazowieckiego w poszczególnych województwach w 2014 r. Świadczenia zrealizowane w województwie Liczba pacjentoprocedur Procent rocznej realizacji dolnośląskie 7 0,1% kujawsko-pomorskie 83 0,9% lubelskie 72 0,8% lubuskie 2 0,0% łódzkie 42 0,5% małopolskie 6 0,1% mazowieckie 8 268 92,4% opolskie 2 0,0% podkarpackie 6 0,1% podlaskie 34 0,4% pomorskie 21 0,2% śląskie 62 0,7% świętokrzyskie 223 2,5% warmińsko-mazurskie 98 1,1% wielkopolskie 13 0,1% zachodnio-pomorskie 13 0,1% POLSKA 8 952 100,0% Procent ogólnopolskiej realizacji 12,42% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ 28

Brachyterapia Mapa 6. Liczba pacjentów brachyterapii w województwach Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014 Wykres 12. Liczba pacjentek i pacjentów brachyterapii wg grup wiekowych leczonych w woj. mazowieckim w 2014 r. Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Affidea Otwock 29

Tabela 5. Liczba pacjentów i wartość świadczeń brachyterapii zrealizowanych w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego wg rozpoznań w 2014 r. KOD COI Warszawa MSO Wieliszew Affidea Otwock Mazowieckie ICD-10 NAZWA ROZPOZNANIA LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ % C53 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY SZYJKI MACICY 269 4 845 360 90 1 369 680 119 742 560 478 6 957 600 37,0% C54 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY TRZONU MACICY 468 3 719 040 157 1 088 880 165 1 029 600 790 5 837 520 31,1% C61 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY PROSTATY 233 2 502 240 47 589 680 162 1 010 880 442 4 102 800 21,8% C34 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY OSKRZELA I PŁUCA 44 380 640 35 218 400 79 599 040 3,2% C50 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY PIERSI 39 358 800 1 9 360 40 368 160 2,0% C52 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY POCHWY 10 202 800 11 68 640 21 271 440 1,4% C15 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY PRZEŁYKU 13 106 080 13 106 080 0,6% Pozostałe rozpoznania 41 499 200 1 9 360 7 43 680 49 552 240 2,9% RAZEM 1 117 12 614 160 296 3 066 960 499 3 113 760 1 912 18 794 880 100,0% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Affidea Otwock 30

Tabela 6. Liczba pacjento-procedur brachyterapii na rzecz pacjentów z poszczególnych województw zrealizowanych w woj. mazowieckim w 2014 r. Świadczenia zrealizowane na rzecz pacjentów z województwa Liczba pacjentoprocedur Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ Tabela 7. Liczba pacjento-procedur brachyterapii zrealizowanych na rzecz pacjentów z woj. mazowieckiego w poszczególnych województwach w 2014 r. Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ Procent rocznej realizacji brak danych 4 0,3% dolnośląskie 5 0,4% kujawsko-pomorskie 3 0,2% lubelskie 27 1,9% lubuskie 1 0,1% łódzkie 20 1,4% małopolskie 1 0,1% mazowieckie 1 302 92,1% opolskie 0,0% podkarpackie 6 0,4% podlaskie 15 1,1% pomorskie 4 0,3% śląskie 6 0,4% świętokrzyskie 6 0,4% warmińsko-mazurskie 9 0,6% wielkopolskie 4 0,3% zachodnio-pomorskie 0,0% POLSKA 1 413 100,0% Procent ogólnolpolskiej realizacji 12,8% Świadczenia zrealizowane w województwie Liczba pacjentoprocedur Procent rocznej realizacji dolnośląskie 1 0,1% kujawsko-pomorskie 11 0,7% lubelskie 19 1,3% lubuskie 0,0% łódzkie 4 0,3% małopolskie 1 0,1% mazowieckie 1 302 87,6% opolskie 0,0% podkarpackie 4 0,3% podlaskie 6 0,4% pomorskie 2 0,1% śląskie 2 0,1% świętokrzyskie 119 8,0% warmińsko-mazurskie 11 0,7% wielkopolskie 4 0,3% zachodnio-pomorskie 0,0% POLSKA 1 486 100,0% Procent ogólnopolskiej realizacji 13,44% 31

3. Zasoby W tej części raportu zaprezentowane zostały dane dotyczące zasobów, jakimi dysponują ośrodki radioterapii mieszczące się na Mazowszu. Są to dane prezentowane publicznie dzięki otwartości ośrodków radioterapii na współpracę z Konsultantem krajowym w dziedzinie radioterapii onkologicznej, a także z zespołem Instytutu Ochrony Zdrowia zaproszonym do współpracy przez Zarząd Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Analiza tych danych pozwala na następujące wnioski wąskim gardłem dostępności doświadczeń radioterapii w województwie mazowieckim jest liczba akceleratorów megawoltowych, a także liczba oraz lokalizacja ośrodków radioterapii w tym województwie. Optymalny czas dojazdu 1 godzina jazdy samochodem z rekomendacji ekspertów PTO mają zapewniony wyłącznie mieszkańcy centralnej części Mazowsza. Zlokalizowanie tych ośrodków wyłącznie w Warszawie i jej bliskich okolicach, a więc dwóch ośrodków Centrum Onkologii Instytutu (dalej COI) na Ursynowie i na ul. Wawelskiej, Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Wieliszewie oraz Affidea w Otwocku, nie jest optymalnym usytuowaniem dla wszystkich pacjentów z Mazowsza. Lokalizacja ta jest adekwatna dla mieszkańców głównie trzech podregionów województwa mazowieckiego m. st. Warszawy oraz otaczających ją podregionów warszawskiego zachodniego oraz warszawskiego wschodniego. Mapa prezentująca izochrony z czasem dojazdu do tych ośrodków została wykonana według czasów dojazdu samochodem w dzień powszedni o godz. 8 rano. Widać na niej wyraźnie, że większość pacjentów z województwa mazowieckiego, którzy, jak pokazano wcześniej mieszkają w tych trzech regionach, w ciągu godziny powinna dojechać do zlokalizowanych w Warszawie, Wieliszewie i Otwocku ośrodków radioterapii. Takiego samego dostępu nie mają pacjenci z pozostałych podregionów woj. Mazowieckiego, czyli płockiego, ciechanowskiego, ostrołęckiego, siedleckiego i radomskiego. Dostępność do radioterapii w województwie mazowieckim nie jest adekwatna do potrzeb także ze względu na liczbę akceleratorów megawoltowych. Nie wliczając do tej liczby aparatu Cyberknife, jakim dysponuje Centrum Cyber Knife ICC Wieliszew wykorzystywany ze względu na swoje przeznaczenie dla stosunkowo nielicznej grupy pacjentów, głównie neurochirurgicznych, na Mazowszu w stosunku do potrzeb, a także przyjętych norm (1 akcelerator megawoltowy na 250 000 mieszkańców), mamy niedobór 5 aparatów. Przyjmując za normę docelową w 2020 roku, zalecaną obecnie w krajach UE, 1 akcelerator na 200 000 mieszkańców, niedobór ten wynosi 11 aparatów MV. W mniejszym stopniu problem niedoboru dotyczy aparatów HDR do brachyterapii to zaledwie 2 aparaty. Skala tych niedoborów, w stosunku do potrzeb, o czym napisano w dalszej części raportu, a także białe plamy na mapie województwa wskazują, że w województwie mazowieckim, oprócz aktualnie istniejących ośrodków w Warszawie, Wieliszewie i Otwocku, wskazane jest uruchomienie od 2 do 4 nowych ośrodków radioterapii. Ważnym wnioskiem, który wypływa z analizy danych o aparaturze będącej obecnie do dyspozycji ośrodków radioterapii, jest konieczność wymiany większości z nich w okresie nadchodącej dekady. W największym stopniu będzie to dotyczyło COI w obu warszawskich lokalizacjach, ale także MSO w Wieliszewie. W przypadku tego ostatniego oba akceleratory będą wyłączone z eksploatacji w tym samym roku. Względy techniczne i wymogi bezpieczeństwa powodują, że okres wyłączenia z eksploatacji starego przyspieszacza oraz zainstalowanie nowego trwa ok. 6 miesięcy. Oznacza to, że w tym czasie dany ośrodek 32

radioterapii nie jest w stanie obsługiwać pacjentów, a w okresie roku wymiany na 1 akcelerator będzie przypadało ok 50% pacjentów mniej. Dlatego fakt ten należy uwzględnić w planie rozwoju radioterapii w województwie. W przeciwnym razie stopień niezaspokojonych potrzeb zdrowotnych będzie rósł, a kolejka wydłuży się, ze szkodą i ku niezadowoleniu pacjentów. W tym kontekście informacja, jakoby zlokalizowanie na Mazowszu ośrodków radioterapii wyłącznie w Warszawie oraz w Wieliszewie w dostatecznym stopniu zabezpiecza na europejskim poziomie leczenia potrzeby pacjentów z województwa mazowieckiego, stoi w sprzeczności z faktami i danymi prezentowanymi w tym raporcie. Nawet z ośrodkiem w Otwocku, który lecząc pacjentów w ok. 95% przypadków pochodzących z Mazowsza, wciąż nie ma kontraktu z NFZ, potrzeby pacjentów onkologicznych z tego województwa nie są zaspokojone. Świadczą o tym kolejki do tych ośrodków raportowane przez nie same zarówno do świadczeń realizowanych w trybie ambulatoryjnym, jak i szpitalnym do obu ośrodków COI to od 21 do 28 dni oraz od 17 do 38 dni w MSO w Wieliszewie i od 7 do 14 dni w Affidea Otwock (dane zamieszczono w tabeli 12). Likwidacja ośrodka w Otwocku bez uruchomienia nowych akceleratorów oraz zwiększenia efektywności wykorzystania dotychczas pracujących przyspieszaczy będących w posiadaniu COI wydłuży kolejki pacjentów to teleradioterapii. Przy rosnącym zapotrzebowaniu na świadczenia z zakresu radioterapii w województwie, co wynika z prognoz demograficznych i epidemiologicznych, taki krok byłby cofnięciem się w zakresie dostępności do leczenia radioterapią dla pacjentów na Mazowszu o kilka lat. Kluczową kwestią zabezpieczenia potrzeb w zakresie leczenia radioterapią, oprócz specjalistycznej aparatury, bez wątpienia są kadry, głównie lekarzy i fizyków medycznych, a także techników radioterapii. W 2014 roku w ośrodkach województwa mazowieckiego pracowała druga co do liczebności w Polsce, po województwie śląskim, grupa lekarzy radioterapii, fizyków medycznych i techników radioterapii. Było to odpowiednio 74, 56 i 150 osób 13. Największym rezerwuarem kadr dysponuje obecnie COI. Pozostałe ośrodki MSO w Wieliszewie oraz Affidea w Otwocku mają zabezpieczenie kadrowe adekwatne do posiadanej aparatury oraz liczby leczonych pacjentów. Potwierdza to raport Konsultanta wojewódzkiego z dziedziny radioterapii onkologicznej za rok 2014, prof. Andrzeja Kaweckiego 14. Z uwagi na rosnące potrzeby w zakresie radioterapii oraz częściowy odpływ kadr ze względów demograficznych, ważne jest, aby w nadchodzącej dekadzie w województwie mazowieckim, w miarę możliwości prawnych, we wszystkich czterech ośrodkach radioterapii mogli się kształcić rezydenci z zakresu radioterapii onkologicznej oraz fizyki medycznej. Idealnym rozwiązaniem byłoby, co wynikało z rozmów prowadzonych z ekspertami PTO w okresie pracy nad oboma raportami zleconymi do wykonania przez Instytut Ochrony Zdrowia, aby liczba rezydentur korelowała z rozwojem potrzeb kadrowych danego ośrodka oraz jego filii. Dzięki temu w okresie zdobywania specjalistycznych kwalifikacji osoby takie nie tylko uczyłyby się, ale głęboko integrowały z danym ośrodkiem. 13 W.P. Kalbarczyk, S. Brzozowski i in., Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce analiza i rekomendacje, Raport przygotowany dla Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, str. 37, maj 2015. 14 A. Kawecki, Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej za rok 2014, Warszawa 2015. 33

W kontekście aktualnego rosnącego zapotrzebowania na kadry radioterapii i podkupywania pracowników takie rozwiązanie byłoby korzystane zarówno dla osób zdobywających specjalizację, jak i samych ośrodków. W 2014 roku w całym województwie mazowieckim do specjalizacji z radioterapii przygotowywało się zaledwie 7 lekarzy wydaje się, że wobec prognozowanych potrzeb liczba ta powinna być większa. Dla porównania w województwie śląskim w tym samym roku przy 95 pracujących tam specjalistach radioterapii w trakcie specjalizowania się było 32 lekarzy. Szczegółowe dane o kadrach medycznych w zestawieniach wojewódzkich oraz poszczególnych ośrodków radioterapii z Mazowsza znajdują się na końcu tej części raportu. Na jego kolejnych stronach oprócz danych prezentujących lokalizację ośrodków oraz zasobów, którymi dysponują, znajdują się także informacje o liczbie pacjentów i wartości świadczeń zrealizowanych przez nie w 2014 roku. Źródłem tych informacji jest NFZ oraz z uwagi na brak kontraktu z NFZ, Affidea Otwock. Warto zwrócić uwagę, że w województwie mazowieckim mamy do czynienia z bardzo dużą koncentracją świadczeń z radioterapii w jednym podmiocie leczniczym. COI leczy 70% pacjentów w tym województwie, otrzymując za to 73% ogółu środków wydawanych w województwie na brachy- i teleradioterapię. Mazowiecki Szpital Onkologiczny w Wieliszewie leczy 17% pacjentów za 17% wartości nakładów, a Affidea Otwock, co w tym miejscu zasługuje na podkreślenie, bez kontraktu z NFZ, 13% pacjentów za 10% mazowieckich nakładów na leczenie (w tym procedury brachyterapii 17% wszystkich świadczeń wykonanych w województwie tą metodą tabela nr 5). 34

Ośrodki radioterapii Mapa 7. Mapa dostępności do ośrodków radioterapii w woj. mazowieckim (COI Warszawa 2 ośrodki Ursynów i Wawelska, MSO Wieliszew, Affidea Otwock) Źródło: Opracowanie własne na podstawie Google Maps i R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014. 35

Pacjenci ośrodków radioterapii Tabela 8. Liczba pacjentów i wartość świadczeń teleradioterapii zrealizowanych w 2014 r. w ośrodkach woj. mazowieckiego na rzecz pacjentów z poszczególnych województw COI Warszawa MSO Wieliszew Affidea Otwock WOJEWÓDZTWO PACJENTA LPAC WARTOŚĆ % LPAC WARTOŚĆ % LPAC WARTOŚĆ % brak danych 25 247 364 0,3% 2 19 292 0,1% 2 23 400 0,3% dolnośląskie 45 491 556 0,7% 1 15 080 0,1% 2 14 404 0,2% kujawsko-pomorskie 53 582 088 0,8% 7 83 460 0,5% 2 14 404 0,2% lubelskie 214 1 983 124 2,6% 26 225 264 1,2% 44 271 908 3,1% lubuskie 24 277 472 0,4% 0,0% 2 5 408 0,1% łódzkie 233 1 930 500 2,6% 32 340 444 1,9% 14 136 812 1,6% małopolskie 38 383 292 0,5% 8 65 884 0,4% 8 84 604 1,0% mazowieckie 6 557 63 583 624 84,2% 1 711 16 602 560 92,0% 1 073 7 822 204 89,5% opolskie 20 206 388 0,3% 0,0% 4 19 812 0,2% podkarpackie 93 1 004 796 1,3% 5 57 772 0,3% 9 87 308 1,0% podlaskie 126 1 319 032 1,7% 19 165 100 0,9% 15 94 536 1,1% pomorskie 48 576 628 0,8% 2 31 668 0,2% 0,0% śląskie 48 454 532 0,6% 7 78 572 0,4% 4 28 808 0,3% świętokrzyskie 43 440 804 0,6% 8 63 648 0,4% 8 39 624 0,5% warmińsko-mazurskie 111 999 856 1,3% 15 148 200 0,8% 12 86 424 1,0% wielkopolskie 73 781 404 1,0% 6 56 368 0,3% 3 8 112 0,1% zachodniopomorskie 26 242 840 0,3% 6 93 496 0,5% 0,0% RAZEM 7 777 75 505 300 100,0% 1 855 18 046 808 100,0% 1 202 8 737 768 100,0% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Affidea Otwock Tabela 9. Liczba pacjentów i wartość świadczeń brachyterapii zrealizowanych w 2014 r. w ośrodkach woj. mazowieckiego na rzecz pacjentów z poszczególnych województw COI Warszawa MSO Wieliszew Affidea Otwock WOJEWÓDZTWO PACJENTA LPAC WARTOŚĆ % LPAC WARTOŚĆ % LPAC WARTOŚĆ % brak danych 3 43 680 0,3% 1 6 240 0,2% 0,0% dolnośląskie 4 37 440 0,3% 1 6 240 0,2% 0,0% kujawsko-pomorskie 2 12 480 0,1% 1 6 240 0,2% 0,0% lubelskie 25 252 720 2,0% 2 12 480 0,4% 23 143 520 4,6% lubuskie 1 6 240 0,0% 0,0% 0,0% łódzkie 17 196 560 1,6% 3 46 800 1,5% 4 24 960 0,8% małopolskie 1 6 240 0,0% 0,0% 4 24 960 0,8% mazowieckie 1 021 11 572 080 91,7% 281 2 920 320 95,2% 448 2 795 520 89,8% opolskie 0,0% 0,0% 0,0% podkarpackie 6 65 520 0,5% 0,0% 2 12 480 0,4% podlaskie 14 124 800 1,0% 1 6 240 0,2% 2 12 480 0,4% pomorskie 2 12 480 0,1% 2 12 480 0,4% 3 18 720 0,6% śląskie 5 121 680 1,0% 1 6 240 0,2% 8 49 920 1,6% świętokrzyskie 3 28 080 0,2% 3 43 680 1,4% 2 12 480 0,4% warmińsko-mazurskie 9 99 840 0,8% 0,0% 0,0% wielkopolskie 4 34 320 0,3% 0,0% 3 18 720 0,6% zachodniopomorskie 0,0% 0,0% 0,0% RAZEM 1 117 12 614 160 100,0% 296 3 066 960 100,0% 499 3 113 760 100,0% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Affidea Otwock 36

Aparatura Tabela 10. Akceleratory MV i aparaty HDR w poszczególnych województwach w 2014 r. Województwo Akceleratory Aparaty MV HDR dolnośląskie 10 3 kujawsko-pomorskie 9 1 lubelskie 6 2 lubuskie 3 1 łódzkie 10 1 małopolskie 15 5 mazowieckie 17* 7 opolskie 3 1 podkarpackie 6 3 podlaskie 4 1 pomorskie 6 1 śląskie 25 7 świętokrzyskie 4 2 warmińsko-mazurskie 6 1 wielkopolskie 12 4 zachodniopomorskie 8 4 Polska 144 44 Źródło: R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014. * w tym 1 Cyber Knife 37

Wykres 13. Dostępność akceleratorów MV dla ludności województw wg norm Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014 Wykres 14. Dostępność aparatów do brachyterapii HDR dla ludności województw Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014 38

Tabela 11. Kontrakty z NFZ oraz liczba akceleratorów MV* i aparatów HDR w ośrodkach radioterapii woj. mazowieckiego w 2014 r. Ośrodek Kontrakt Liczba Aparatów NFZ MV HDR HDR % COI Roentgena TAK 9 56% 3 43% COI Wawelska TAK 3 19% 0 0% MSO Wieliszew TAK 2 13% 2 29% Affidea Otwock NIE 2 13% 2 29% Razem mazowieckie 16 100% 7 100% Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014 *Bez 1 aparatu Cyber Knife Tabela 12. Czas oczekiwania w dniach do ośrodków radioterapii woj. mazowieckiego w 2014 r. Teleterapia Rodzaj terapii Brachyterapia Tryb Centrum Onkologii Warszaw a MSO Affidea Ursynów Waw elska Wileiszew Otw ock Amb 24 14 17 7 Szp 21 28 38 14 Amb 7 ND 10 7 Szp 14 ND 21 14 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014 39

Tabela 13. Aparatura medyczna COI Warszawa Ursynów w 2014 r. Ośrodek: Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej Curie Warszawa Ursynów Rok Rok Liczba Urządzenie Typ Producent rozpoczęcia produkcji godzin eksploatacji Akcelerator MV Akcelerator MV Akcelerator MV Akcelerator MV Akcelerator MV CLINAC 2300CD SILHOUETT E S/N53 CLINAC 2300CD SILHOUETT E S/N 101 CLINAC 600 CD S/N 832 CLINAC 2300CD SILHOUETT E S/N 861 CLINAC 2300CD SILHOUETT E S/N 948 Liczba zmian Varian 2003 2004 15 2 Varian 2004 2005 4 3 Varian 2004 2005 14 3 Varian 2009 2010 14 3 Varian 2010 2011 14 3 Akcelerator MV CLINAC 600 CD S/N1223 Varian 2010 2011 14 3 Akcelerator MV CLINAC 2300CD Varian 2011 2012 15 3 Akcelerator MV TRUE BEAM Varian 2013 2014 Akcelerator MV TRUE BEAM Varian 2013 2014 15 2 Śródoperacyjny zestaw do naświetlań (rentgenowski) NOVAC 11 NRD 2012 2013 2 1 Symulator XIMATRON CX Varian 2000 2001 10 2 Symulator ACUITY EX Varian 2006 2006 10 2 Tomograf Highspeed komputerowy DX/i PLUS GE 2001 2002 10 2 Somatom Tomograf Sensatiou Siemens komputerowy Open s/n A.G. 2010 2011 10 2 49694 System zarządzania i weryfikacji ARIA Varian 2008 2008 14 3 40

System do stereotaksji System planowania leczenia System planowania leczenia System planowania leczenia System planowania leczenia System planowania leczenia System planowania w czasie rzeczywistym Aparat HDR Aparat HDR Aparat HDR System weryfikacji i pozycjonowania aplikatorów System weryfikacji i pozycjonowania aplikatorów Aparat Rezonansu Magnetycznego Aparat PET Aparat SPECT/CT mmlc- CLINAC 2300 BrainLab 2005 2007 C/D ECLIPSE 10 Varian 2003 2004 10 2 ONCENTRA MASTERPLA Nucletron 2007 2007 10 2 N 3.0 ONCENTRA BRACHY Elekta 2009 2009 5 1 Radiance 2 GMD 2012 2013 2 1 I PLAN BrainLab 2011 2013 2 1 Oncentra Prostatę MicroSELEC TRON MicroSELEC TRON MicroSELEC TRON EMOTION DUO Nucletron 2004 2004 5 2 Nucletron 2004 2004 5 1 Nucletron 2006 2006 5 1 Nucletron 2007 2007 5 1 Siemens 2007 2007 1 SIMULLX Nucletron 2008 2008 1 SIGNA EXCITE HDX 1.5T GEMINI 16 TF SOMATOM SENSATION OPEN GE 2004 2004 10 2 Philips 2008 2008 9 2 Siemens 2010 2011 8 2 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014. 41

Tabela 14. Aparatura medyczna COI Warszawa Wawelska w 2014 r. Ośrodek: Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej Curie Warszawa Wawelska Urządzenie Typ Producent Rok produkcji Rok Rozpoczęcia eksploatacji Liczba godzin Liczba zmian Akcelerator MV SYNERGY Elekta 2005 2005 14 2 Akcelerator MV SYNERGY Elekta 2006 2007 14 2 Akcelerator MV SYNERGY Elekta 2010 2011 14 2 Symulator OLDELFT Nucletron 1995 1996 8 1 Symulator SIMULIX Nucletron/ Elekta 2008 2008 5 1 Tomograf komputerowy Tomograf komputerowy System zarządzania i weryfikacji System planowania leczenia System planowania leczenia System planowania leczenia System planowania leczenia SOMATOM SENSATION OPEN EMOTION DUO Siemens 2005 2006 8 1 Siemens 2006 2006 5 1 MOSAIQ IMPAC 2007 2007 5 2 PRECISE PLAN ver. 2.15 COHERENC E DOSIMETRI ST ONCENTRA EXTERNAL BEAM v4.3 Elekta 2005 2005 Siemens 2005 2006 Nucletron 2007 2007 6 1 Monaco Elekta 2011 2012 6 1 Źródło: Opracowanie własne na podstawie i R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014. 42

Tabela 15. Aparatura medyczna MSO Wieliszew w 2014 r. Ośrodek: Mazowiecki Szpital Onkologiczny, Wieliszew Sprzęt Urządzenie Typ Producent Rok produkcji Rok Rozpoczęcia eksploatacji Liczba godzin Liczba zmian Akcelerator MV ARTISTE Siemens 2009 2009 12 2 Akcelerator MV ARTISTE Siemens 2009 2009 12 2 Akcelerator liniowy CYBERKNIFE Fotony - 6 MV VSI Accuray 2010 2012 Symulator SIEM VIEW Siemens NT 2000 2009 Tomograf komputerowy SOMATON SENSATION OPEN Siemens 2009 2009 10 2 System zarządzania i LANTIS Siemens 2009 2009 15 2 weryfikacji System zarządzania i MOSAIQ Impac 2014 2014 15 2 weryfikacji System planowania XiO CMS Elekta 2009 2009 15 2 leczenia System planowania PANTHER Prowess 2009 2009 15 2 leczenia System planowania leczenia w FLEXIPLAN Nucletron 2009 2010 12 1 czasie rzeczywistym Aparat HDR FLEXITRON Nucletron 2009 2009 12 1 System weryfikacji FLEX pozycjonowania FOKUS 400 BK Medical 12 1 aplikatorów System weryfikacji pozycjonowania aplikatorów ARCADIS ORBIC Siemens 2009 2009 12 1 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014. 43

Tabela 16. Aparatura medyczna Affidea Otwock w 2014 r. Ośrodek: Międzynarodowe Centrum Onkoterapii w Otwocku (Affidea Otwock) Sprzęt Urządzenie Typ Producent Rok produkcji Rok Rozpoczęcia eksploatacji Liczba godzin Liczba zmian Akcelerator MV AGILITY Elekta 2012 2013 8 1 Akcelerator MV AGILITY Elekta 2012 2013 8 1 Tomograf komputerowy/sy mulator System zarządzania i weryfikacji System planowania leczenia System planowania leczenia BRILLANCE BIG BORE MOSAIQ 2.50.05D7 XiO 4.80.03 MONACO ver. 3.30.01 Philips 2012 2012 8 1 Impac 2012 2012 8 1 ver. CMS Elekta 2012 2013 8 1 CMS Elekta 2012 2013 8 1 System planowania leczenia ONCENTRA BRACHY ver. Nucletron 2012 2013 8 1 4.3.0.410 System planowania leczenia w czasie rzeczywistym ONCENTRA PROSTATE 4.1.6 Nucletron 2013 2013 8 1 Aparat HDR FLEXITRON Nucletron 2012 2013 8 1 Aparat HDR FLEXITRON Nucletron 2013 2013 8 1 System weryfikacji pozycjonowania B V ENDURA Philips 2012 2013 1 aplikatorów Aparat PET DISCOVERY GE 710 2013 2013 10 1 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014. 44

Tabela 17. Aparatura medyczna Centrum Neuradiochorurgii Warszawa w 2014 r. Ośrodek: Centrum Neuroradiochirurgii w Warszawie Klinika Neuroradiochirurgii Sp. z Sprzęt Urządzenie Typ Producent Rok produkcji Rok Rozpoczęcia eksploatacji Liczba godzin Liczba zmian GAMMAKNIFE PERFEXION Elekta AB 2009 2011 10 2 Tomograf LIGHT GE komputerowy SPEED VCT 2010 2011 12 2 System GAMMA planowania PLAN 10.1 leczenia Elekta AB 2010 2011 8 2 System zarządzania i J c QKLINIKA QBS 2011 2011 12 2 weryfikacji Aparat Rezonansu Magnetycznego SIGNA HdxT 1.5T GE 2010 2011 10 2 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014. 45

Kadry Tabela 18. Kadry medyczne lekarze radioterapii onkologicznej, fizycy medyczni i technicy radioterapii wg województw w 2014 r. Województwo Liczba lekarzy specjalistów radioterapii Liczba lekarzy w trakcie specjalizacji Liczba fizyków medycznych Liczba techników radioterapii dolnośląskie 42 15 21 68 kujawsko-pomorskie 26 12 18 39 lubelskie 28 17 13 37 lubuskie 6 4 7 15 łódzkie 27 5 17 70 małopolskie 52 22 44 89 mazowieckie 74 7 56 150 opolskie 8 6 9 14 podkarpackie 18 11 16 46 podlaskie 22 8 13 29 pomorskie 28 7 16 37 śląskie 95 32 70 199 świętokrzyskie 15 5 17 30 warmińsko-mazurskie 19 7 12 28 wielkopolskie 30 16 24 57 zachodniopomorskie 20 6 15 50 Razem 510 180 368 958 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014. 46

Tabela 19. Kadry COI Warszawa Ursynów w 2014 r. Ośrodek: Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej Curie Warszawa Ursynów Personel Liczba osób Liczba lekarzy specjalistów radioterapii 45 Liczba lekarzy w trakcie specjalizacji 5 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem profesora 3 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora habilitowanego 2 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora 19 Liczba lekarzy radioterapeutów z uprawnieniami S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 6 Ogólna liczba fizyków medycznych zatrudnionych w ośrodku 29 Liczba fizyków medycznych ze stopniem specjalisty 11 Liczba fizyków medycznych w trakcie specjalizacji 7 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 5 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 4 Ogólna liczba techników radioterapii zatrudnionych w ośrodku 92 Liczba techników7 radioterapii z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 87 Liczba Techników radioterapii z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 4 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014. Tabela 20. Kadry COI Warszawa Wawelska w 2014 r. Ośrodek: Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej Curie Warszawa Wawelska Personel Liczba osób Liczba lekarzy specjalistów radioterapii 13 Liczba lekarzy w trakcie specjalizacji 2 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem profesora 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora habilitowanego 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora 5 Liczba lekarzy radioterapeutów z uprawnieniami S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 0 Ogólna liczba fizyków medycznych zatrudnionych w ośrodku 10 Liczba fizyków medycznych ze stopniem specjalisty 5 Liczba fizyków medycznych w trakcie specjalizacji 1 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 3 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 0 Ogólna liczba techników radioterapii zatrudnionych w ośrodku 32 Liczba techników7 radioterapii z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 25 Liczba techników7 radioterapii z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 0 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014. 47

Tabela 21. Kadry MSO Wieliszew w 2014 r. Ośrodek: Mazowiecki Szpital Onkologiczny, Wieliszew Personel Liczba osób Liczba lekarzy specjalistów radioterapii 9 Liczba lekarzy w trakcie specjalizacji 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem profesora 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora habilitowanego 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora 2 Liczba lekarzy radioterapeutów z uprawnieniami S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 2 Ogólna liczba fizyków medycznych zatrudnionych w ośrodku 7 Liczba fizyków medycznych ze stopniem specjalisty 3 Liczba fizyków medycznych w trakcie specjalizacji 2 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem profesora 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora habilitowanego 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora 2 Liczba lekarzy radioterapeutów z uprawnieniami S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 2 Ogólna liczba fizyków medycznych zatrudnionych w ośrodku 7 Liczba fizyków medycznych ze stopniem specjalisty 3 Liczba fizyków medycznych w trakcie specjalizacji 2 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 0 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 0 Ogólna liczba techników radioterapii zatrudnionych w ośrodku 19 Liczba techników radioterapii z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 13 Liczba techników radioterapii uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 6 Liczba pielęgniarek z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 1 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014. Tabela 22. Kadry Affidea Otwock w 2014 r. Ośrodek: Międzynarodowe Centrum Onkoterapii w Otwocku (Affidea Otwock) Personel Liczba osób Liczba lekarzy specjalistów radioterapii 4 Liczba lekarzy w trakcie specjalizacji 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem profesora 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora habilitowane so 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora 2 Liczba lekarzy radioterapeutów z uprawnieniami S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 1 Ogólna liczba fizyków medycznych zatrudnionych w ośrodku 5 Liczba fizyków medycznych ze stopniem specjalisty 2 Liczba fizyków medycznych w trakcie specjalizacji 3 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 2 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 2 Ogólna liczba techników radioterapii zatrudnionych w ośrodku 7 Liczba techników radioterapii z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 7 Liczba techników radioterapii z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 4 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014. 48

Tabela 23. Kadry Centrum Neuroradiochiorurgii - Warszawa w 2014 r. Ośrodek: Centrum Neuroradiochirurgii w Warszawie Klinika Neuroradiochirurgii Sp. z o.o., Warszawa Personel Liczba osób Liczba lekarzy specjalistów radioterapii 4 Liczba lekarzy w trakcie specjalizacji 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem profesora 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora habilitowanego 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora 3 Liczba lekarzy radioterapeutów z uprawnieniami S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 0 Ogólna liczba fizyków medycznych zatrudnionych w ośrodku 5 Liczba fizyków" medycznych ze stopniem specjalisty 1 Liczba fizyków medycznych w trakcie specjalizacji 2 Liczba fizyków7 medycznych z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 1 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 0 Ogólna liczba techników radioterapii zatrudnionych w7 ośrodku 3 Liczba techników radioterapii z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 3 Liczba techników radioterapii z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 0 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014. 49

4. Nakłady na leczenie Porównanie kontraktów na radioterapię Tabela 24. Wartość kontraktów na radioterapię w 2014 r. i ich udział procentowy w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego RODZAJ WARTOŚĆ NAZWA OŚRODKA ZAKRES ŚWIADCZEŃ ŚWIADCZEŃ KONTRAKTU % Centrum Onkologii Warszawa Brachyterapia SZP 13 380 900 9,4% Centrum Onkologii Warszawa Teleradioterapia SZP 79 368 068 55,6% Centrum Onkologii Warszawa Terapia izotopowa SZP 6 135 584 4,3% Centrum Onkologii Warszawa Terapia izotopowa SOK 88 800 0,1% CENTRUM ONKOLOGII - WARSZAWA RAZEM 98 973 352 69,3% MSO Wieliszew Brachyterapia SZP 2 248 272 1,6% MSO Wieliszew Teleradioterapia SZP 15 977 884 11,2% MSO WIELISZEW RAZEM 18 226 156 12,8% Centralny Szpital Kliniczny MSW - Wołoska Terapia izotopowa SZP 797 368 0,6% Centralny Szpital Kliniczny MSW - Wołoska Terapia izotopowa SOK 735 048 0,5% CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY MSW - WOŁOSKA RAZEM 1 532 416 1,1% Wojskowy Instytut Medyczny - Szaserów Terapia izotopowa SZP 1 233 336 0,9% Wojskowy Instytut Medyczny - Szaserów Terapia izotopowa SOK 136 014 0,1% WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY - SZASERÓW RAZEM 1 369 350 1,0% Centrum Neuroradiochirurgii Teleradioterapia SOK 19 845 300 13,9% Centralny Szpital Kliniczny - Banacha Terapia izotopowa SOK 2 134 500 1,5% Szpital Bielański Terapia izotopowa SOK 648 072 0,5% MAZOWIECKIE RAZEM 142 729 146 100,0% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ 50

Porównanie średnich wydatków na leczenie pacjentów z podregionów Wartość świadczeń zrealizowanych w 2014 roku w województwie mazowieckim na rzecz pacjentów, mieszkańców tego województwa, wyniosła łącznie ponad 105 mln zł, z czego ponad 88 mln zł kosztowały świadczenia teleradioterapii i ponad 17 mln zł świadczenia brachyterapii. Średnie wydatki na pacjenta leczonego teleradioterapią wyniosły 9422 zł, a brachyterapią 9879 zł. W tych obu rodzajach radioterapii najwyższa średnia wydatków dotyczy pacjentów z podregionu płockiego średni koszt leczenia radioterapią wynosił 10 431 zł, a brachyterapią 12 378 zł. Najniższe średnie koszty leczenia teleradioterapią i brachyterapią poniesiono na pacjenta z podregionu warszawskiego wschodniego. Było to odpowiednio 8657 zł i 8673 zł. Tabela 25. Wartość świadczeń teleradioterapii zrealizowanych w województwie mazowieckim dla pacjentów z poszczególnych podregionów woj. mazowieckiego PODREGION % WARTOŚĆ ŚWIADCZEŃ LICZBA PACJENTÓW WYDATKI NA PACJENTA % ciechanowski 5% 4 409 080 480 9 186 97% m. st. Warszawa 43% 37 702 808 3 849 9 795 104% ostrołęcki 5% 4 714 632 499 9 448 100% płocki 6% 5 069 272 486 10 431 111% radomski 7% 6 125 392 688 8 903 94% siedlecki 5% 4 514 588 479 9 425 100% warszawski wschodni 14% 12 250 056 1 415 8 657 92% warszawski zachodni 15% 13 222 560 1 445 9 151 97% mazowieckie 100% 88 008 388 9 341 9 422 100% Źródło: Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Afidea Otwock Tabela 26. Wartość świadczeń brachyterapii zrealizowanych w województwie mazowieckim na rzecz pacjentów z poszczególnych podregionów woj. mazowieckiego PODREGION % WARTOŚĆ ŚWIADCZEŃ LICZBA PACJENTÓW WYDATKI NA PACJENTA % ciechanowski 6% 1 051 440 93 11 306 114% m. st. Warszawa 45% 7 756 320 784 9 893 100% ostrołęcki 7% 1 170 000 121 9 669 98% płocki 4% 755 040 61 12 378 125% radomski 4% 658 320 75 8 778 89% siedlecki 6% 1 082 640 100 10 826 110% warszawski wschodni 14% 2 402 400 277 8 673 88% warszawski zachodni 14% 2 411 760 239 10 091 102% mazowieckie 100% 17 287 920 1 750 9 879 100% Źródło: Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Afidea Otwock 51

5. Prognozy wzrostu zapotrzebowania na zasoby w województwie mazowieckim Prognozy zapotrzebowania na radioterapię w województwie mazowieckim W związku ze starzeniem się ludności Polski oraz prognozowaną zwiększoną zachorowalnością na nowotwory złośliwe w nadchodzącej dekadzie, także w województwie mazowieckim, obserwować będziemy wzrost liczby nowych chorych na nowotwory. Ponad połowa z nich w celu optymalnego leczenia zgodnego z europejskimi standardami wymagać będzie radioterapii. Warto zwrócić uwagę (por. tabela na kolejnej stronie), że według prognoz przygotowanych przez nasz zespół i prezentowanych już w raporcie Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce analiza i rekomendacje w ciągu nadchodzących lat w województwie mazowieckim liczba nowych zachorowań na nowotwory przekroczy 28 000, co w stosunku do blisko 22 000 przypadków nowych zachorowań w 2014 roku oznacza wzrost o ponad 28%. Prognozujemy, że liczba pacjentów diagnozowanych w związku z podejrzeniem nowotworu i żyjących z nowotworami w tym okresie na Mazowszu zwiększy się do 160 978. Będzie to liczbowo i procentowo największa w Polsce grupa pacjentów wymagających diagnostyki i terapii onkologicznej, zarówno radykalnej, jak i paliatywnej czy hospicyjnej, a także monitoringu przebiegu choroby w przypadku osób, u których chorobę nowotworową wykryto w okresie poprzedzających 5 lat. 52

Tabela 27. Liczba ludności, zachorowań na nowotwory i pacjentów onkologicznych w 2014 r. oraz prognozowana w 2020 r. i 2025 r. Województwo pacjenta LLUD LZACH LPAC % 2014 2020 2025 2014 2020 2025 2014 2020 2025 2025 dolnośląskie 2 905 019 2 866 579 2 826 002 12 196 14 073 15 642 69 895 80 395 89 189 7,8% kujawsko-pomorskie 2 089 483 2 065 404 2 039 029 8 344 9 702 10 866 47 754 55 391 61 931 5,4% lubelskie 2 148 086 2 096 472 2 049 789 8 825 10 038 11 114 50 538 57 369 63 406 5,5% lubuskie 1 020 360 1 009 836 997 059 4 026 4 740 5 338 23 048 27 026 30 355 2,6% łódzkie 2 502 408 2 434 099 2 373 711 10 936 12 263 13 388 62 782 70 246 76 570 6,7% małopolskie 3 367 371 3 395 988 3 407 456 13 170 15 331 17 314 75 275 87 464 98 635 8,6% mazowieckie 5 329 703 5 388 359 5 416 031 21 911 25 187 28 182 125 513 144 054 160 978 14,0% opolskie 999 599 966 623 935 852 4 224 4 821 5 326 24 149 27 490 30 310 2,6% podkarpackie 2 128 390 2 114 602 2 095 624 8 230 9 622 10 895 47 019 54 838 61 971 5,4% podlaskie 1 191 510 1 168 250 1 146 815 4 872 5 577 6 230 27 852 31 830 35 485 3,1% pomorskie 2 300 835 2 324 127 2 334 777 8 916 10 496 11 867 50 923 59 819 67 540 5,9% śląskie 4 584 889 4 477 686 4 369 767 19 601 22 335 24 507 112 041 127 481 139 732 12,2% świętokrzyskie 1 262 552 1 225 992 1 193 523 5 440 6 167 6 794 31 070 35 145 38 652 3,4% warmińsko-mazurskie 1 443 692 1 421 112 1 398 625 5 504 6 472 7 308 31 521 36 952 41 638 3,6% wielkopolskie 3 472 028 3 490 384 3 490 370 13 335 15 674 17 732 76 307 89 459 101 049 8,8% zachodniopomorskie 1 715 983 1 692 486 1 667 224 7 009 8 204 9 187 40 084 46 773 52 289 4,5% Polska 38 461 908 38 137 999 37 741 654 156 539 180 702 201 690 895 771 1 031 732 1 149 730 100,0% 99,2% 99,0% 115,4% 111,6% 115,2% 111,4% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS, KRN i NFZ 53

Założenia do modelu prognozy zasobów na podstawie danych demograficznych i epidemiologicznych Prognozy liczby pacjentów wymagających leczenia radioterapią dla województwa mazowieckiego na lata 2015 2025 zostały opracowane na postawie następujących danych i założeń: Prognozy demograficznej GUS 15 (opracowanej w 2014 roku), z podziałem prognozowanej liczby ludności na mężczyzn i kobiety oraz poszczególne roczniki na poziomie powiatów. Danych o współczynnikach zachorowań na nowotwory złośliwe (C00-D09) z lat 2001 2012) 16 z rejestru KRN, z podziałem na mężczyzn i kobiety, według pięcioletnich grup wiekowych. W celu dostosowania zakresu danych do prognozy demograficznej GUS dokonano ekstrapolacji współczynników zachorowań z pięcioletnich grup wiekowych na pojedyncze roczniki. Następnie został wyliczony średnioroczny przyrost współczynnika zachorowań na podstawie przeprowadzonej analizy w latach 2001 2012 (dla mężczyzn przyjęto 0,7%, a dla kobiet 1%), który wykorzystano do wyliczenia liczby nowych zachorowań w latach 2015-2025. Należy zwrócić uwagę, że przyjęty w prognozie sposób kalkulacji współczynnika zachorowań nie uwzględnia lokalnych różnic w zapadalności na nowotwory złośliwe w poszczególnych powiatach województwa mazowieckiego (wykorzystane dane KRN dotyczą średnich dla całej Polski). Wskaźnika ARR (ang. Appropriate Rate of Radiotherapy) = 52%, który na podstawie medycznych dowodów naukowych 17 oraz zaleceń międzynarodowych ekspertów jest obecnie przyjmowany w planowaniu potrzeb w dziedzinie radioterapii 18. Liczba pacjentów wymagających radioterapii została skorygowana o saldo migracji pacjentów pomiędzy woj. mazowieckim i pozostałymi województwami. W 2014 roku saldo migracji dla woj. mazowieckiego było dodatnie i wynosiło 8%. Jednak przy założeniu coraz większej dostępności do radioterapii lokalnie w sąsiadujących województwach należy założyć, że w kolejnych latach dodatnie saldo migracji pacjentów w woj. mazowieckim będzie się stopniowo zmniejszać (przyjęto spadek 10% rocznie). 15 Prognoza dla powiatów i miast na prawie powiatu oraz podregionów na lata 2014 2050, http://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ludnosc/prognoza-ludnosci/, GUS, Warszawa 2014. 16 Krajowy Rejestr Nowotworów, http://onkologia.org.pl/raporty/ 17 G. Delaney i in. The Role of Radiotherapy in Cancer Treatment: Estimating Optimal Utilization from a Review of Evidence-Based Clinical Guidelines, Cancer 104, no. 6 (September 15, 2005). 18 J. Gryglewicz, M. Gałązka-Sobotka, J. Gierczyński, R. Zawadzki, A. Drapała, Finansowanie świadczeń z zakresu radioterapii w latach 2011 2013, Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, Warszawa, kwiecień 2014 r. 54

Wykres 15. Współczynniki zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce dla kobiet i mężczyzn w 2014 r. Źródło: opracowanie własne na podstawie danych KRN Na podstawie przedstawionej prognozy należy stwierdzić, że liczba pacjentów wymagających leczenia metodą radioterapii w województwie mazowieckim wzrośnie o 28,6% w 2025 roku w stosunku do roku 2014. 2/3 wzrostu liczby pacjentów będzie efektem zmiany struktury demograficznej społeczeństwa (większa liczba osób starszych, wśród których współczynniki zachorowań są najwyższe), a 1/3 tego wzrostu będzie związana ze stylem życia, co przejawia się zagregowanym wzrostem współczynnika zachorowań. Podsumowanie prognoz z liczbą zachorowań oraz liczbą pacjentów wymagających radioterapii w latach 2015 2025 dla poszczególnych podregionów województwa mazowieckiego zaprezentowane jest w tabeli na kolejnej stronie. Jest to strona popytowa prognozy, która określa zapotrzebowanie na usługi medyczne będące przedmiotem analizy. Dla zapewnienia odpowiedniej podaży usług radioterapii w woj. mazowieckim konieczne będzie zbudowanie nowych ośrodków wyposażonych w odpowiednią aparaturę. W celu zbadania wpływu budowy nowych ośrodków w określnych lokalizacjach na stopień zaspokojenia potrzeb pacjentów onkologicznych został przygotowany wielowariantowy model obliczeniowy uwzględniający wszystkie działające obecnie ośrodki w województwie mazowieckim oraz najbardziej zaawansowane plany budowy/likwidacji nowych ośrodków. Podstawowe założenia i parametry dla modelu podaży usług radioterapii są następujące: w 2014 roku teleradioterapię wykonywały 4 ośrodki posiadające łącznie 16 akceleratorów. Nowe ośrodki zostaną zbudowane w Warszawie, Radomiu i Ostrołęce (wariant optymistyczny); dla każdego akceleratora został wyliczony rok wymiany na nowy (po 12 latach eksploatacji) i 6-miesięczny okres przestoju, kiedy wymieniany aparat będzie wyłączony z eksploatacji; 55

czas pracy pojedynczego akceleratora wynika z 5-dniowego i 2-zmianowgo tygodnia pracy obowiązującego w większości ośrodków. Przyjęto 252 dni robocze w roku oraz 85% wskaźnik efektywnego czasu pracy (tzw. uptime), który uwzględnia wszystkie planowane i nieplanowane przestoje, związane ze standardowym trybem eksploatacji (np. przeglądy, awarie, brak pacjenta, brak lekarza, itp.); czas cyklu obsługi pacjenta (cycle-time) został oszacowany na podstawie danych historycznych i wynosi (średnio) 20 min dla starszych akceleratorów znajdujących się na wyposażeniu Centrum Onkologii w Warszawie i 12 min dla nowszych akceleratorów na wyposażeniu ośrodków w Wieliszewie i Otwocku; liczba frakcji napromieniania na jednego pacjenta w zależności od rodzaju terapii wynosi od 1 do 40. W modelu przyjęto średnią liczbę frakcji = 15. Poniżej zostały przedstawione wyniki modelu prognostycznego, w którym zostały porównane potrzeby pacjentów onkologicznych z możliwościami podaży usług radioterapii w istniejących i planowanych ośrodkach w 5 wariantach: model realistyczny, model pesymistyczny, model optymalizacji COI, model pełnej optymalizacji wszystkich istniejących ośrodków, model optymistyczny. W województwie mazowieckim, w okresie najbliższych 10 lat, przybędzie ok. 3 tys. pacjentów onkologicznych wymagających leczenia radioterapią. Największy przyrost liczby pacjentów radioterapii będzie w m.st. Warszawa (25%), a następnie podregionie warszawskim wschodnim (19%), warszawskim zachodnim (18,7%) i radomskim (12%). Według prognoz prezentowanych poniżej w podregionie siedleckim znajduje się obecnie ok. 600 pacjentów wymagających radioterapii, a do 2025 roku liczba ta nie powinna przekroczyć 750. Potencjalna liczba pacjentów w tym regionie nie uzasadnia zatem budowy dodatkowego ośrodka radioterapii. Tabela 28. Liczba ludności i pacjentów wymagających radioterapii w 2015 r. oraz prognozowana w 2020 r. i 2025 r. Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS, KRN 2015 2020 2025 Podregion LLUD LPAC LLUD LPAC LLUD LPAC ciechanowski 343 644 726 339 168 822 334 015 926 m. st. Warszawa 1 732 470 4 154 1 748 046 4 509 1 755 998 4 896 ostrołęcki 388 021 788 383 445 891 378 379 1 005 płocki 332 424 719 328 476 816 323 494 915 radomski 649 393 1 393 638 527 1 568 626 297 1 752 siedlecki 280 309 602 277 095 670 273 447 746 warszawski wschodni 812 525 1 608 842 701 1 872 868 984 2 168 warszawski zachodni 802 383 1 678 830 901 1 949 855 417 2 247 Razem mazowieckie 5 341 169 11 668 5 388 359 13 097 5 416 031 14 655 100,9% 112,2% 100,5% 111,9% 56

Oznacza to, że planując rozwój radioterapii na Mazowszu, chcąc, aby zgodnie z zaleceniami HERO 19 oraz normą ARR na poziomie 52%, nowe ośrodki radioterapii zaspakajały potrzeby pacjentów z tych podregionów, ich lokalizacja i czas rozpoczęcia aktywności winy być skorelowane ze wzrostem zapotrzebowania na leczenie, ale także rozwojem kadr niezbędnych do świadczenia usług z zakresu radioterapii na najwyższym poziomie. Lokalizacja tych ośrodków winna uwzględniać także łatwość dostępu dla pacjentów. Kryterium 1 godziny dojazdu samochodem, zalecane przez ekspertów onkologii, może być traktowane jako dodatkowe, gdyż dzięki temu można uzyskać wiele dodatkowych korzyści optymalizacyjnych zarówno dla samych pacjentów czy personelu medycznego, jak i systemu ochrony zdrowia i społeczeństwa jako całości. Korzyści te to skrócenie kolejek dla pacjentów i większy komfort leczenia, dalsza redukcja nieuzasadnionych medycznie hospitalizacji do radioterapii czy redukcja kosztów pozamedycznych chorób nowotworowych. W dalszej części raportu zaprezentowano potencjalne lokalizacje nowych ośrodków z uwzględnieniem istniejących już, zarówno tych, które posiadają kontrakty z NFZ, jak i ubiegającego się o to ośrodka Affidea w Otwocku. Model realistyczny założenia i skutki Model realistyczny rozwoju radioterapii w województwie mazowieckim to kontynuacja działalności dotychczasowych ośrodków zlokalizowanych w Warszawie, COI Ursynów i COI Wawelska, MSO Wieliszew i Affidea Otwock. Model ten zakłada, że NFZ zawrze umowę na świadczenie usług zdrowotnych z zakresu radioterapii z tym ostatnim podmiotem na poziomie realizacji świadczeń w 2014 roku. Ważnym elementem założeń tego modelu jest utrzymanie efektywności wykorzystania posiadanych akceleratorów przez każdy z ośrodków na dotychczasowym poziomie. Wartość tych współczynników została wyliczona na podstawie założeń, których suma wpływu dla wszystkich posiadanych przyspieszaczy w konsekwencji odpowiada średniej liczbie pacjentów, którzy w ciągu roku będą napromieniani z wykorzystaniem danego urządzenia. Po zsumowaniu średniej liczby pacjentów przypadających na akcelerator otrzymujemy liczbę pacjentów, którzy będą napromieniani przez dany ośrodek w kolejnych latach. Punktem wyjścia była liczba napromienianych pacjentów w 2014 roku. Kontynuacja działalności wszystkich 4 ośrodków radioterapii w województwie mazowieckim z dotychczasową efektywnością nie zabezpiecza ani bieżących, ani tym bardziej przyszłych rosnących potrzeb na świadczenia teleradioterapii w województwie. Saldo deficytu powiększa się począwszy od roku 2015 z (-) 2219 pacjentów do (-) 5315 w 2025 roku. Jest ono zmienne w nadchodzącej dekadzie i zależy od liczby czynnych akceleratorów. 19 Lievens Y., Dunscombe P., Defourny N., Gasparotto C., Borras J.M., Grau C., HERO (Health Economics in Radiation Oncology) : A Pan-European Project on Radiotherapy Resources and Needs, Clinical Oncology 27 (2015) 115 124, http://dx.doi.org/10.1016/j.clon.2014.10.010. 57

W latach koniecznej wymiany saldo deficytu rośnie. Dane z podsumowaniem prognoz modelu realistycznego znajdują się w tabeli 31. Lokalizacja ośrodków oraz izochrony z czasem dojazdu obrazuje mapa 7. Model pesymistyczny założenia i skutki Model pesymistyczny to odzwierciedlenie sytuacji, w której ośrodki zlokalizowane w Warszawie oraz MSO Wieliszew mają rzekomo zaspokoić potrzeby pacjentów na leczenie radioterapią na średnim europejskim poziomie. W tym modelu Affidea Otwock zaprzestaje leczenia pacjentów. Model ten zakłada, że pacjentów, których potencjalnie można byłoby leczyć w Otwocku, przejmą ośrodki w Warszawie i w Wieliszewie na dotychczas posiadanych akceleratorach. Ważnym elementem założeń tego modelu jest utrzymanie efektywności wykorzystania posiadanych akceleratorów na dotychczasowym poziomie. Likwidacja ośrodka Affidea Otwock jako skutek braku kontraktu z NFZ na świadczenie usług z zakresu radioterapii spowoduje, że stopień niezaspokojenia potrzeb w zakresie leczenia zwiększy się. Dotychczasowe saldo deficytu powiększy się, począwszy od 2 półrocza br. w 2016 roku wynosząc (-) 4002, a w roku 2016 (-) 5958 pacjentów. Podobnie jak we wszystkich prognozowanych modelach jest ono zmienne i zależy od liczby czynnych akceleratorów. W latach koniecznej wymiany saldo deficytu rośnie. Obraz tego modelu jest skrajnie niekorzystny dla obecnych oraz przyszłych pacjentów z województwa. W konsekwencji jego relizacji kolejki do świadczeń teleradioterapii dla chorych na nowotwory wydłużą się do poziomu, który obserwowano kilka lat temu. Warto zwrócić uwagę, że ich aktualna długość, szczególnie w przypadku COI Ursynów, może być istotnym zagrożeniem dla terminowej realizacji świadczeń zgodnie z tzw. pakietem onkologicznym. Warto przypomnieć w tym miejscu, że już w 2016 roku zgodnie z celami pakietu okres od wystawienia karty DiLO do rozpoczęcia terapii pacjentów z nowo rozpoznanym nowotworem skraca się z 9 do 8, a od 2017 roku do 7 tygodni. Przy dotychczasowym średnim czasie cyklu napromienia jednego pacjenta w COI trwającym 20 minut, niemożliwe jest, aby zrealizować świadczenia na rzecz blisko 1300 pacjentów, których dotychczas można było leczyć w Affidea Otwock. Przejęcie ich przez MSO Wieliszew jest, jak się wydaje bardziej realne, ale warunkiem tego jest podniesienie efektywności wykorzystania posiadanych akceleratorów, co wobec danych zaprezentowanych w tym raporcie wydaje się niemal nierealne. Ewentualna poprawa efektywności MSO Wieliszew nie pozwoli na leczenie takiej dodatkowej liczby pacjentów. A zatem jedynym rozwiązaniem, aby model ten nie miał złych skutków dla pacjentów, jest budowa nowych bunkrów i zakupy kolejnych akceleratorów. Wobec faktu, że takowe już są do dyspozycji i służą leczeniu pacjentów w Otwocku, wydawanie kolejnych środków czy to publicznych, czy prywatnych, każe zadać pytanie o sensowność takich inwestycji. Beneficjentem modelu pesymistycznego mogą być zatem COI i MSO Wieliszew. Nie będą nimi pacjenci z województwa mazowieckiego, szczególnie spoza Warszawy i sąsiadujących podregionów. Nie będzie nim także NFZ, który dotychczas nie płaci za usługi ośrodka w Otwocku z uwagi na brak stosownej umowy, a będzie musiał za nie zapłacić pozostałym ośrodkom, które taką umowę posiadają. Dane z podsumowaniem modelu pesymistycznego znajdują się w tabeli 32. Lokalizacja ośrodków oraz izochrony z czasem dojazdu obrazuje mapa 8. 58

Tabela 29. Prognoza liczby ludności dla województwa mazowieckiego Podregion 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 siedlecki 280 309 279 667 279 023 278 383 277 742 277 095 276 429 275 739 275 015 274 254 273 447 5,00% płocki 332 424 331 695 330 926 330 137 329 323 328 476 327 586 326 647 325 653 324 602 323 494 6,00% ciechanowski 343 644 342 778 341 890 340 996 340 091 339 168 338 220 337 237 336 209 335 140 334 015 6,20% ostrołęcki 388 021 387 114 386 193 385 279 384 368 383 445 382 505 381 533 380 524 379 472 378 379 7,00% radomski 649 393 647 279 645 118 642 953 640 757 638 527 636 238 633 882 631 447 628 920 626 297 11,60% warszawski wschodni 812 525 818 799 824 928 830 966 836 896 842 701 848 339 853 796 859 060 864 123 868 984 16,00% warszawski zachodni 802 383 808 334 814 139 819 847 825 439 830 901 836 188 841 300 846 208 850 913 855 417 15,80% m. st. Warszawa 1 732 470 1 735 915 1 739 172 1 742 353 1 745 331 1 748 046 1 750 419 1 752 416 1 754 014 1 755 204 1 755 998 32,40% Razem mazowieckie 5 341 169 5 351 581 5 361 389 5 370 914 5 379 947 5 388 359 5 395 924 5 402 550 5 408 130 5 412 628 5 416 031 100,00% 0,19% 0,18% 0,18% 0,17% 0,16% 0,14% 0,12% 0,10% 0,08% 0,06% Tabela 30. Prognoza liczby pacjentów radioterapii dla województwa mazowieckiego Podregion 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 siedlecki 602 615 628 642 656 670 685 700 715 730 746 5,09% płocki 719 739 758 777 797 816 836 855 875 895 915 6,24% ciechanowski 726 744 763 783 802 822 842 863 884 905 926 6,32% ostrołęcki 788 807 828 848 869 891 913 936 958 982 1 005 6,86% radomski 1 393 1 427 1 462 1 497 1 532 1 568 1 604 1 641 1 678 1 715 1 752 11,96% warszawski wschodni 1 608 1 658 1 710 1 763 1 817 1 872 1 929 1 987 2 046 2 107 2 168 14,79% warszawski zachodni 1 678 1 730 1 783 1 837 1 892 1 949 2 006 2 065 2 125 2 186 2 247 15,33% m. st. Warszawa 4 154 4 224 4 294 4 365 4 436 4 509 4 582 4 658 4 735 4 815 4 896 33,41% Razem mazowieckie 11 667 11 944 12 226 12 512 12 802 13 097 13 398 13 704 14 017 14 334 14 655 100,00% 2,40% 2,38% 2,36% 2,34% 2,32% 2,31% 2,29% 2,29% 2,28% 2,26% 2,24% saldo migracji pacjentów 820 738 664 598 538 484 436 392 353 318 286 Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS, KRN

Tabela 31. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego - model realistyczny RW* LH* CT* Liczba pacjentów / akcelerator 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2016 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 303 606 606 606 606 606 606 606 606 606 2017 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 303 606 606 606 606 606 606 606 606 2017 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 303 606 606 606 606 606 606 606 606 2022 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 303 606 606 606 2023 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 303 606 606 2023 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 303 606 606 2024 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 606 303 606 2026 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 606 606 606 2026 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 606 606 606 2017 14 0,33 Warszawa-Wawelska 606 606 303 606 606 606 606 606 606 606 606 2019 14 0,33 Warszawa-Wawelska 606 606 606 606 303 606 606 606 606 606 606 2023 14 0,33 Warszawa-Wawelska 606 606 606 606 606 606 606 606 303 606 606 2021 12 0,20 Wieliszew 857 857 857 857 857 857 428 857 857 857 857 2021 12 0,20 Wieliszew 857 857 857 857 857 857 428 857 857 857 857 2025 9 0,20 Otwock 643 643 643 643 643 643 643 643 643 643 321 2025 9 0,20 Otwock 643 643 643 643 643 643 643 643 643 643 321 Razem mazowieckie 10 269 9 966 9 360 10 269 9 966 10 269 9 412 9 966 9 360 9 966 9 626 Liczba pacjentów wymagających leczenia 12 488 12 683 12 890 13 110 13 340 13 582 13 834 14 097 14 370 14 652 14 941 Saldo pacjentów -2 219-2 717-3 531-2 841-3 374-3 313-4 422-4 131-5 010-4 686-5 315 *RW - rok wymiany akceleratora *LH - liczba godzin pracy akceleratora na dobę *CT - Czas cyklu pracy akceleratora Źródło: Opracowanie własne

Tabela 32. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego - model pesymistyczny RW* LH* CT* Liczba pacjentów / akcelerator 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2016 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 303 606 606 606 606 606 606 606 606 606 2017 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 303 606 606 606 606 606 606 606 606 2017 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 303 606 606 606 606 606 606 606 606 2022 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 303 606 606 606 2023 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 303 606 606 2023 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 303 606 606 2024 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 606 303 606 2026 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 606 606 606 2026 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 606 606 606 2017 14 0,33 Warszawa-Wawelska 606 606 303 606 606 606 606 606 606 606 606 2019 14 0,33 Warszawa-Wawelska 606 606 606 606 303 606 606 606 606 606 606 2023 14 0,33 Warszawa-Wawelska 606 606 606 606 606 606 606 606 303 606 606 2021 12 0,20 Wieliszew 857 857 857 857 857 857 428 857 857 857 857 2021 12 0,20 Wieliszew 857 857 857 857 857 857 428 857 857 857 857 2025 9 0,20 Otwock 2025 9 0,20 Otwock Razem mazowieckie 8 983 8 681 8 075 8 983 8 681 8 983 8 127 8 681 8 075 8 681 8 983 Liczba pacjentów wymagających leczenia 12 488 12 683 12 890 13 110 13 340 13 582 13 834 14 097 14 370 14 652 14 941 Saldo pacjentów -3 504-4 002-4 816-4 127-4 660-4 598-5 707-5 416-6 295-5 971-5 958 *RW - rok wymiany akceleratora *LH - liczba godzin pracy akceleratora na dobę *CT - Czas cyklu pracy akceleratora Źródło: Opracowanie własne

Mapa 8. Mapa dostępności do radioterapii w woj. mazowieckim wariant pesymistyczny Źródło: Opracowanie własne na podstawie Google Maps i R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014.

Model optymalizacji COI założenia i skutki Model optymalizacji COI to kontynuacja działalności dotychczasowych ośrodków zlokalizowanych w Warszawie, COI Ursynów i COI Wawelska, MSO Wieliszew i Affidea Otwock. Model ten zakłada, że NFZ zawrze umowę na świadczenie usług zdrowotnych z zakresu radioterapii z tym ostatnim podmiotem na poziomie realizacji świadczeń w 2014 roku. Kluczowym elementem założeń tego modelu jest podniesienie efektywności wykorzystania posiadanych akceleratorów przez oba ośrodki COI, zarówno na Ursynowie, jak i przy ul. Wawelskiej, z dotychczasowego poziomu 0,33 do poziomu 0,25. Jest to zgodne z medialnymi wypowiedziami Dyrektora COI, prof. Krzysztofa Warzochy o możliwym zwiększeniu liczby napromienianych pacjentów nawet o 30% 20. Wartość współczynnika efektywności pozostałych małych ośrodków w MSO Wieliszew i Affidea Otwock pozostaje na dotychczasowym dobrym poziomie. Kontynuacja działalności wszystkich 4 ośrodków radioterapii w województwie mazowieckim z taką efektywnością także nie zabezpiecza ani bieżących, ani tym bardziej przyszłych rosnących potrzeb na świadczenia teleradioterapii w województwie. Saldo deficytu jest mniejsze niż w wariancie realistycznym, ale powiększa się począwszy od roku 2016 z (-) 488 pacjentów do (-) 2989 pacjentów w 2025 roku. Jest ono zmienne w nadchodzącej dekadzie i zależy od liczby czynnych akceleratorów. W latach koniecznej wymiany saldo deficytu rośnie. Dane z podsumowałem prognoz modelu optymalizacji COI znajdują się w tabeli 33. Model pełnej optymalizacji wszystkich istniejących ośrodków Model optymalizacji wszystkich ośrodków to kontynuacja działalności dotychczasowych ośrodków zlokalizowanych w Warszawie, COI Ursynów i COI Wawelska, MSO Wieliszew i Affidea Otwock. Model ten także zakłada, że NFZ zawrze umowę na świadczenie usług zdrowotnych z zakresu radioterapii z tym ostatnim podmiotem na poziomie realizacji świadczeń. Kluczowym elementem założeń tego modelu jest podniesienie efektywności wykorzystania posiadanych akceleratorów przez wszystkie ośrodki Mazowsza, w COI przez poprawę procesów i skrócenie cyklu leczenia (z dotychczasowego poziomu 0,33 do poziomu 0,25), a w MSO Wieliszew oraz Affidea Otwock wydłużą swoją pracę do 14 godzin, tak jak obecnie pracują już ośrodki COI. Wartość współczynnika efektywności ośrodków w MSO Wieliszew i Affidea Otwock pozostaje na dotychczasowym dobrym poziomie. Działalność wszystkich 4 ośrodków radioterapii w województwie mazowieckim po optymalizacji także nie zabezpiecza w pełni przyszłych rosnących potrzeb na świadczenia teleradioterapii w województwie. Saldo deficytu jest mniejsze niż w wariancie realistycznym, a na początku dekady gwarantuje bezkolejkowy dostęp dla pacjentów z Mazowsza oraz możliwość leczenia pacjentów spoza województwa, ale od 2021 roku powiększa się gwałtownie do poziomu (-) 1239, by stopniowo rosnąć do poziomu (-) 2346 w roku 2025. 20 Informacja w sprawie zabezpieczenia świadczeń radioterapii na Mazowszu z dnia 24.07.2015 upubliczniona na stronie NFZ.

W latach koniecznej wymiany akceleratorów saldo deficytu rośnie. Dane z podsumowania prognoz modelu optymalizacji wszystkich ośrodków znajdują się w tabeli 34. Model optymistyczny Model ten jest prawdziwie optymistyczny, bo w pełni zaspokaja potrzeby pacjentów ze wszystkich podregionów Mazowsza. Uzasadnia także zrealizowanie rozpoczętych już lub zapowiadanych inwestycji w rozwój nowych ośrodków radioterapii. Oznacza on kontynuację działalności dotychczasowych ośrodków zlokalizowanych w Warszawie, COI Ursynów i COI Wawelska, MSO Wieliszew i Affidea Otwock (po podpisaniu kontraktu z NFZ), a także uruchomienie zgodnie z potrzebami rosnącej liczby pacjentów nowych ośrodków. Rosnąca liczba pacjentów wymagających teleradioterapii uzasadnia powstanie małych ośrodków radioterapii w Radomiu, Ostrołęce oraz w mniejszym stopniu także w Warszawie. Te dwa ostatnie to ośrodki radioterapii Centralnego Szpitala MSW na ul. Wołoskiej oraz Wojskowego Instytutu Medycznego na ul. Szaserów. Kluczowym elementem założeń tego modelu jest wola zapewnienia bezkolejkowego dostępu do radioterapii dla pacjentów z Mazowsza, stworzenie w nowych ośrodkach w Warszawie potencjału do leczenia pacjentów także z innych województw (np. tzw. pacjentów resortowych w przypadku szpitali MSW oraz WIM), a także warunków do wyspecjalizowania się poszczególnych ośrodków radioterapii w leczeniu konkretnego rodzaju nowotworu, np. piersi, oskrzela i płuca, prostaty czy jelita grubego. Jest to zgodne z europejskimi zaleceniami, a także jest rozwiązaniem postulowanym przez środowisko onkologiczne. Koncepcja tzw. unitów (np. Breast Cancer Unit) jest tutaj najlepszym przykładem. Takie rozwiązanie pozwoli na zaspokojenie potrzeb wszystkich stron, które obecnie, a także w kolejnych latach będą zabiegały o kontrakty z NFZ. Ograniczeniem tego modelu jest utrzymanie na dotychczasowym poziomie efektywności wykorzystania akceleratorów. Warto jednak w tym miejscu zaznaczyć, że dopiero zrealizowanie tego scenariusza i instalacja 8 nowych przyspieszaczy we wskazanych lokalizacjach spowoduje, że na 1 aparat MV w województwie mazowieckim przypadać będzie niewiele ponad 200 tys. osób, a ARR wskaźnik optymalnej radioterapii będzie na poziomie krajów rozwiniętych (52%). Bez wątpienia zrealizowanie tego modelu będzie bardzo korzystne dla pacjentów. Zlikwiduje kolejki, da im realny wybór miejsca leczenia, które będzie najlepsze z punktu widzenia dostępności, ale także jakości leczenia. Krótki czas dostępu do świadczeń nie będzie sprzyjał nadmiernej liczbie hospitalizacji nieuzasadnionych medycznie. Ułatwi to życie zarówno samym chorym, jak i ich najbliższym. Bez wątpienia szybszy dostęp do terapii przełoży się w konsekwencji na lepsze populacyjne wyniki leczenia. Beneficjentami tego rozwiązania będą mieszkańcy wszystkich podregionów Mazowsza, choć rozkład poziomu nowych korzyści będzie wciąż zmniejszał się wraz z rosnącym dystansem od lokalizacji ośrodka radioterapii. Rozpoczęcie działalności kolejnych ośrodków w tym modelu koreluje z rosnącym zapotrzebowaniem na leczenie pacjentów z województwa, eliminuje ujemne saldo pacjentów na początku dekady oraz w latach wymiany wyeksploatowanych aparatów MV, a także daje potencjał, co już zaznaczono, do leczenia pacjentów spoza Mazowsza.

Warunkiem realizacji tego modelu jest porozumienie ponad aktualnymi podziałami i podpisanie przez NFZ umów na radioterapię z kolejnymi podmiotami leczniczymi. Jest to model zaspokający potrzeby i oczekiwania, a więc zdecydowanie najkorzystniejszy.

Tabela 33. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego model optymalizacja COI RW* LH* CT* Liczba pacjentów / akcelerator 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2016 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 400 800 800 800 800 800 800 800 800 800 2017 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 400 800 800 800 800 800 800 800 800 2017 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 400 800 800 800 800 800 800 800 800 2022 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 800 800 800 800 800 400 800 800 800 2023 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 800 800 800 800 800 800 400 800 800 2023 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 800 800 800 800 800 800 400 800 800 2024 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 800 800 800 800 800 800 800 400 800 2026 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 800 800 800 800 800 800 800 800 800 2026 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 800 800 800 800 800 800 800 800 800 2017 14 0,25 Warszawa-Wawelska 800 800 400 800 800 800 800 800 800 800 800 2019 14 0,25 Warszawa-Wawelska 800 800 800 800 400 800 800 800 800 800 800 2023 14 0,25 Warszawa-Wawelska 800 800 800 800 800 800 800 800 400 800 800 2021 12 0,20 Wieliszew 857 857 857 857 857 857 428 857 857 857 857 2021 12 0,20 Wieliszew 857 857 857 857 857 857 428 857 857 857 857 2025 9 0,20 Otwock 643 643 643 643 643 643 643 643 643 643 321 2025 9 0,20 Otwock 643 643 643 643 643 643 643 643 643 643 321 Razem mazowieckie 12 595 12 195 11 395 12 595 12 195 12 595 11 738 12 195 11 395 12 195 11 952 Liczba pacjentów wymagających leczenia 12 488 12 683 12 890 13 110 13 340 13 582 13 834 14 097 14 370 14 652 14 941 Saldo pacjentów 107-488 -1 495-515 -1 145-987 -2 096-1 902-2 974-2 457-2 989 *RW - rok wymiany akceleratora *LH - liczba godzin pracy akceleratora na dobę *CT - Czas cyklu pracy akceleratora Źródło: Opracowanie własne

Tabela 34. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego model pełna optymalizacja RW* LH* CT* Liczba pacjentów / akcelerator 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2016 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 400 800 800 800 800 800 800 800 800 800 2017 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 400 800 800 800 800 800 800 800 800 2017 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 400 800 800 800 800 800 800 800 800 2022 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 800 800 800 800 800 400 800 800 800 2023 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 800 800 800 800 800 800 400 800 800 2023 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 800 800 800 800 800 800 400 800 800 2024 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 800 800 800 800 800 800 800 400 800 2026 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 800 800 800 800 800 800 800 800 800 2026 14 0,25 Warszawa-Ursynów 800 800 800 800 800 800 800 800 800 800 800 2017 14 0,25 Warszawa-Wawelska 800 800 400 800 800 800 800 800 800 800 800 2019 14 0,25 Warszawa-Wawelska 800 800 800 800 400 800 800 800 800 800 800 2023 14 0,25 Warszawa-Wawelska 800 800 800 800 800 800 800 800 400 800 800 2021 14 0,20 Wieliszew 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 500 1 000 1 000 1 000 1 000 2021 14 0,20 Wieliszew 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 500 1 000 1 000 1 000 1 000 2025 14 0,20 Otwock 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 500 2025 14 0,20 Otwock 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 500 Razem mazowieckie 13 595 13 195 12 395 13 595 13 195 13 595 12 595 13 195 12 395 13 195 12 595 Liczba pacjentów wymagających leczenia 12 488 12 683 12 890 13 110 13 340 13 582 13 834 14 097 14 370 14 652 14 941 Saldo pacjentów 1 107 512-495 484-145 13-1 239-902 -1 975-1 457-2 346 *RW - rok wymiany akceleratora *LH - liczba godzin pracy akceleratora na dobę *CT - Czas cyklu pracy akceleratora Źródło: Opracowanie własne

Tabela 35. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego model optymistyczny RW* LH* CT* Liczba pacjentów / akcelerator 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2016 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 303 606 606 606 606 606 606 606 606 606 2017 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 303 606 606 606 606 606 606 606 606 2017 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 303 606 606 606 606 606 606 606 606 2022 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 303 606 606 606 2023 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 303 606 606 2023 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 303 606 606 2024 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 606 303 606 2026 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 606 606 606 2026 14 0,33 Warszawa-Ursynów 606 606 606 606 606 606 606 606 606 606 606 2017 14 0,33 Warszawa-Wawelska 606 606 303 606 606 606 606 606 606 606 606 2019 14 0,33 Warszawa-Wawelska 606 606 606 606 303 606 606 606 606 606 606 2023 14 0,33 Warszawa-Wawelska 606 606 606 606 606 606 606 606 303 606 606 2021 12 0,20 Wieliszew 857 857 857 857 857 857 428 857 857 857 857 2021 12 0,20 Wieliszew 857 857 857 857 857 857 428 857 857 857 857 2025 9 0,20 Otwock 643 643 643 643 643 643 643 643 643 643 321 2025 9 0,20 Otwock 643 643 643 643 643 643 643 643 643 643 321 2029 9 0,20 Radom 643 643 643 643 643 643 643 643 643 2029 9 0,20 Radom 643 643 643 643 643 643 643 643 643 2029 9 0,20 Warszawa-Wołoska 643 643 643 643 643 643 643 643 643 2029 9 0,20 Warszawa-Wołoska 643 643 643 643 643 643 643 643 643 2930 9 0,20 Warszawa-Szaserów 643 643 643 643 643 643 643 643 2930 9 0,20 Warszawa-Szaserów 643 643 643 643 643 643 643 643 2035 9 0,20 Ostrołęka 643 643 643 2035 9 0,20 Ostrołęka 643 643 643 Razem mazowieckie 10 269 9 966 11 930 14 124 13 821 14 124 13 267 13 821 14 501 15 107 14 767 Liczba pacjentów wymagających leczenia 12 488 12 683 12 890 13 110 13 340 13 582 13 834 14 097 14 370 14 652 14 941 Saldo pacjentów -2 219-2 717-960 1 014 481 543-566 -275 131 455-174 *RW - rok wymiany akceleratora *LH - liczba godzin pracy akceleratora na dobę *CT - Czas cyklu pracy akceleratora Źródło: Opracowanie własne

Mapa 9. Mapa dostępności do radioterapii w woj. mazowieckim wariant optymistyczny Źródło: Opracowanie własne na podstawie Google Maps i R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2014 r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014.

Inwestycje drogowe korelują z lokalizacjami ośrodków radioterapii Mapa 10. Sieć dróg krajowych w woj. mazowieckim (2025) Źródło: opracowanie własne na podstawie SISKOM i Rządowego Programu Budowy Dróg Krajowych na lata 2014 2023. Przedstawiona powyżej mapa sieci dróg krajowych w województwie mazowieckim została opracowana dla potrzeb analiz określających dostępność do świadczeń radioterapii zlokalizowanych obecnie w czterech ośrodkach: Warszawie (2), Wieliszewie i Otwocku oraz nowych ośrodków radioterapii w województwie mazowieckim. Na mapie pogrubiono autostrady, drogi ekspresowe i drogi dwujezdniowe poza obszarem zabudowanym. Kolorem czerwonym zaznaczono planowane inwestycje drogowe.

Wnioski z analizy Mapy inwestycji drogowych Rządowy Program Budowy Dróg Krajowych na lata 2014 2023 przewiduje budowę lub modernizację ok. 400 km dróg i obwodnic w województwie mazowieckim. Należy zwrócić uwagę, że do czasu zakończenia planowanych inwestycji drogowych dostęp do okolicznych powiatów będzie częściowo ograniczony z powodu wyznaczonych objazdów i wyłączeń z ruchu, związanych z placami budowy. Opisane poniżej realne korzyści dla pacjentów i ośrodków będą w pełni odczuwalne dopiero po 2025 roku. Korzyści dla pacjentów Można założyć, że czas jazdy autostradą/drogą ekspresową skraca czas podróży o 30 min. na dystansie 100 km. Największe korzyści odniosą mieszkańcy powiatów: łosickiego, siedleckiego, sokołowskiego, węgrowskiego i mińskiego dzięki autostradzie A2 i drodze ekspresowej S19; szydłowieckiego, radomskiego, lipskiego, zwoleńskiego, przysuskiego, białobrzeskiego i grójeckiego dzięki drogom ekspresowym S7 i S12; mławskiego, ciechanowskiego i płońskiego dzięki drodze ekspresowej S7; garwolińskiego dzięki drodze ekspresowej S17; ostrołęckiego, ostrowskiego, węgrowskiego i wyszkowskiego dzięki drogom ekspresowym S8 i S61; żuromińskiego, płockiego i płońskiego dzięki drogom ekspresowym S10 i S7. Korzyści dla ośrodków Największe korzyści uzyska niewątpliwie ośrodek w Otwocku dzięki położeniu w pobliżu planowanych dróg S17 i A2. Pewne korzyści uzyska COI Ursynów dzięki położeniu w pobliżu planowanych dróg S7 i S2. Dla ośrodka w Wieliszewie niewielkie korzyści może przynieść modernizacja dróg S7, S8 i 61. Ośrodek COI na Wawelskiej z racji położenia w pobliżu centrum Warszawy raczej nie odczuje korzyści z nowych dróg. Korzyści dla nowych ośrodków Ośrodki w Ostrołęce oraz Radomiu zyskają na przyspieszeniu komunikacji z Warszawą oraz w obrębie najbliższego otoczenia powiatów. Beneficjentem inwestycji drogowych będzie także nowy ośrodek radioterapii WSI na ul. Szaserów. Ośrodek Centralnego Szpitala na ul. Wawelskiej z racji położenia raczej nie odczuje korzyści z nowych dróg.

A zatem można powiedzieć, że w tym przypadku istnieje wiele pozytywnych korelacji pomiędzy korzyściami płynącymi z inwestycji w infrastrukturę drogową a inwestycjami w rozwój radioterapii w województwie mazowieckim. Poprzez podnoszenie standardu życia i standardów dostępności do leczenia jedne i drugie służą zdrowiu Polaków.

6. Spis map Mapa 1. Czasowa dostępność ośrodków radioterapii dla ludności Polski 12 Mapa 2. Współczynnik zachorowań na nowotwory na 100 tys. mieszkańców w podziale na województwa w 2012 r. 16 Mapa 3. Współczynnik zgonów na nowotwory na 100 tys. mieszkańców w podziale na województwa w 2012 r. 16 Mapa 4. Dane demograficzne (2014) i epidemiologiczne (2012) województwa mazowieckiego 22 Mapa 5. Liczba pacjentów leczonych teleradioterapią* w województwach 25 Mapa 6. Liczba pacjentów brachyterapii w województwach 29 Mapa 7. Mapa dostępności do ośrodków radioterapii w woj. mazowieckim (COI Warszawa 2 ośrodki Ursynów i Wawelska, MSO Wieliszew, Affidea Otwock) 35 Mapa 8. Mapa dostępności do radioterapii w woj. mazowieckim wariant pesymistyczny 62 Mapa 9. Mapa dostępności do radioterapii w woj. mazowieckim wariant optymistyczny 69 Mapa 10. Sieć dróg krajowych w woj. mazowieckim (2025) 70 7. Spis tabel Tabela 1. Liczba pacjentów i wartość świadczeń teleradioterapii zrealizowanych w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego wg rozpoznań w 2014 r. 26 Tabela 2. Liczba pacjentów wg płci i grup wiekowych oraz wartość świadczeń radioterapii zrealizowanych w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego w 2014 r. 27 Tabela 3. Liczba pacjento-procedur teleterapii na rzecz pacjentów z poszczególnych województw zrealizowanych w woj. mazowieckim w 2014 r. 28 Tabela 4. Liczba pacjento-procedur teleterapii zrealizowanych na rzecz pacjentów z woj. mazowieckiego w poszczególnych województwach w 2014 r. 28 Tabela 5. Liczba pacjentów i wartość świadczeń brachyterapii zrealizowanych w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego wg rozpoznań w 2014 r. 30 Tabela 6. Liczba pacjento-procedur brachyterapii na rzecz pacjentów z poszczególnych województw zrealizowanych w woj. mazowieckim w 2014 r. 31 Tabela 7. Liczba pacjento-procedur brachyterapii zrealizowanych na rzecz pacjentów z woj. mazowieckiego w poszczególnych województwach w 2014 r. 31 Tabela 8. Liczba pacjentów i wartość świadczeń teleradioterapii zrealizowanych w 2014 r. w ośrodkach woj. mazowieckiego na rzecz pacjentów z poszczególnych województw 36 Tabela 9. Liczba pacjentów i wartość świadczeń brachyterapii zrealizowanych w 2014 r. w ośrodkach woj. mazowieckiego na rzecz pacjentów z poszczególnych województw 36 Tabela 10. Akceleratory MV i aparaty HDR w poszczególnych województwach w 2014 r. 37 Tabela 11. Kontrakty z NFZ oraz liczba akceleratorów MV* i aparatów HDR w ośrodkach radioterapii woj. mazowieckiego w 2014 r. 39 Tabela 12. Czas oczekiwania w dniach do ośrodków radioterapii woj. mazowieckiego w 2014 r. 39 Tabela 13. Aparatura medyczna COI Warszawa Ursynów w 2014 r. 40 Tabela 14. Aparatura medyczna COI Warszawa Wawelska w 2014 r. 42 Tabela 15. Aparatura medyczna MSO Wieliszew w 2014 r. 43 Tabela 16. Aparatura medyczna Affidea Otwock w 2014 r. 44 Tabela 17. Aparatura medyczna Centrum Neuradiochorurgii Warszawa w 2014 r. 45

Tabela 18. Kadry medyczne lekarze radioterapii onkologicznej, fizycy medyczni i technicy radioterapii wg województw w 2014 r. 46 Tabela 19. Kadry COI Warszawa Ursynów w 2014 r. 47 Tabela 20. Kadry COI Warszawa Wawelska w 2014 r. 47 Tabela 21. Kadry MSO Wieliszew w 2014 r. 48 Tabela 22. Kadry Affidea Otwock w 2014 r. 48 Tabela 23. Kadry Centrum Neuroradiochiorurgii - Warszawa w 2014 r. 49 Tabela 24. Wartość kontraktów na radioterapię w 2014 r. i ich udział procentowy w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego 50 Tabela 25. Wartość świadczeń teleradioterapii zrealizowanych w województwie mazowieckim dla pacjentów z poszczególnych podregionów woj. mazowieckiego 51 Tabela 26. Wartość świadczeń brachyterapii zrealizowanych w województwie mazowieckim na rzecz pacjentów z poszczególnych podregionów woj. mazowieckiego 51 Tabela 27. Liczba ludności, zachorowań na nowotwory i pacjentów onkologicznych w 2014 r. oraz prognozowana w 2020 r. i 2025 r. 53 Tabela 28. Liczba ludności i pacjentów wymagających radioterapii w 2015 r. oraz prognozowana w 2020 r. i 2025 r. 56 Tabela 29. Prognoza liczby ludności dla województwa mazowieckiego 59 Tabela 30. Prognoza liczby pacjentów radioterapii dla województwa mazowieckiego 59 Tabela 31. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego - model realistyczny 60 Tabela 32. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego - model pesymistyczny 61 Tabela 33. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego model optymalizacja COI 66 Tabela 34. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego model pełna optymalizacja 67 Tabela 35. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego model optymistyczny 68 8. Spis wykresów Wykres 1. Podsumowanie prognozowanych modeli rozwoju radioterapii w województwie mazowieckim w latach 2015 2025 6 Wykres 1. Liczba zachorowań na nowotwory w Polsce w grupach wiekowych w 2012 r. 17 Wykres 2. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn w Polsce w 2012 r. 17 Wykres 3. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn w woj. mazowieckim w 2012 r. 18 Wykres 4. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce w 2012 r. 18 Wykres 5. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet w woj. mazowieckim w 2012 r. 19 Wykres 6. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u mężczyzn w Polsce w 2012 r. 19 Wykres 7. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u mężczyzn w woj. mazowieckim w 2012 r. 20

Wykres 8. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce w 2012 r. 20 Wykres 9. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u kobiet w woj. mazowieckim w 2012 r. 21 Wykres 10. Liczba pacjentów poddanych teleradioterapii wg płci i grup wiekowych leczonych w woj. mazowieckim w 2014 r. 25 Wykres 11. Liczba pacjentek i pacjentów brachyterapii wg grup wiekowych leczonych w woj. mazowieckim w 2014 r. 29 Wykres 12. Dostępność akceleratorów MV dla ludności województw wg norm 38 Wykres 13. Dostępność aparatów do brachyterapii HDR dla ludności województw 38 Wykres 14. Współczynniki zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce dla kobiet i mężczyzn w 2014 r. 55 9. Spis schematów Schemat 1. Mapa procesu leczenia pacjentów onkologicznych teleradioterapią w województwie mazowieckim w 2014 r. 79

10. Załącznik Opis procesu diagnostyczno-terapeutycznego teleradioterapii Poniższy opis został opracowany na podstawie wywiadów i obserwacji ekspertów Instytutu Ochrony Zdrowia przeprowadzonych w ramach prac nad raportem o dostępności do świadczeń z zakresu radioterapii w Polsce. Schemat procesu odzwierciedla oczekiwany standard przebiegu procesu (z punktu widzenia pacjenta) charakterystyczny dla małego ośrodka radioterapii tj. posiadającego 2-3 akceleratory. Takie nowe ośrodki w świetle analiz raportu są rekomendowane jako niezbędne uzupełnienie dla dotychczasowych 4 ośrodków radioterapii działających na Mazowszu. I. Recepcja Pacjenci ze skierowaniem lub kartą DILO umawiają się najczęściej telefonicznie na pierwszą wizytę w ośrodku radioterapii. Średni czas oczekiwania to 1-7 dni. Pacjenci są umówieni na konkretną godzinę, ale zwykle przyjeżdżają z 0,5 1 h wyprzedzeniem i w poczekali oczekują na swoją kolej. Proces wpisywania danych do elektronicznej karty pacjenta i skanowania ważnych dokumentów historii choroby trwa 10 15 min. Następnie pacjent jest kierowany do Poradni. Każda następna wizyta w ośrodku rozpoczyna się od zgłoszenia się pacjenta do recepcji, dlatego jakość obsługi pacjentów na tym etapie procesu jest bardzo ważna. Pacjentów obsługuje zespół 2-3 osób podczas jednej zmiany. Recepcja wyposażona jest w zintegrowany system informatyczny. II. Poradnia (kwalifikacja do leczenia) Czas oczekiwania pacjenta do poradni wynosi zwykle do 1 godziny. W trakcie porady, która trwa ok. 45 minut, lekarz zbiera informacje o przebiegu choroby, przeprowadza wywiad środowiskowy, informuje o dalszym toku leczenia, możliwych objawach niepożądanych i istotnych zaleceniach związanych z radioterapią. Podjęta jest także decyzja co do trybu leczenia: ambulatoryjny lub szpitalny. Na koniec wizyty lekarz prowadzący ustali z pacjentem termin tomografii potrzebnej do planowania leczenia i poinformuje o sposobie przygotowania do tego badania. Łączna liczba wizyt w poradni najczęściej nie przekracza 4. Do dyspozycji pacjentów są 4 gabinety specjalistyczne (w tym jeden gabinet ginekologiczny). Pacjentów przyjmuje 4-6 lekarzy, którzy pracują w systemie dwuzmianowym. III. Tomograf Tomografia jest podstawą głównego procesu teleradioterapii. Od jej jakości zależą wyniki leczenia. Pacjent rejestruje się w recepcji, gdzie otrzymuje indywidualny identyfikator. Następnie udaje się do zakładu radioterapii, gdzie jest przygotowany do badania i oczekuje (ok. 30 min) na wezwanie. W zależności od lokalizacji nowotworu, technicy tomografu dobierają unieruchomienia dla pacjenta, które mają na celu odtwarzalność ułożenia na stole terapeutycznym przez cały proces leczenia. Tomografia jest wykonana w większości z podaniem dożylnego kontrastu (za dodatkową zgodą pacjenta). Samo badanie tomograficzne trwa około 2 min. Po wykonaniu badania, dane z tomografii pacjenta trafiają do komputerowego sytemu planowania leczenia. Na tym etapie pacjentów obsługuje 1 lekarz

i 2 techników na każdej zmianie. Dla jakości badania istotne znaczenie ma klasa tomografu, a także liczba stacji diagnostycznych, oprogramowanie, oraz urządzenia peryferyjne (obecnie w teleradiotrapii najczęściej stosowane są tomografy 24-rzędowe). IV. Planowanie leczenia Po wprowadzeniu wyników tomografii do systemu technik radioterapii przeprowadza na skanach konturowanie narządów (10-60 min). Następnie lekarz prowadzący określa obszar, który ma zostać napromieniowany (nowotwór). Nowoczesne systemy planowania umożliwiają integrację kilku badań diagnostycznych przeprowadzonych w różnym czasie, co pozwala bardzo precyzyjnie określić stan i rozwój choroby. Lekarz określa również dawki promieniowania, jakie należy podać w celu zniszczenia nowotworu oraz dawki, jakich nie mogą przekraczać narządy zdrowe w bliskim otoczeniu. Konturowanie nowotworów przez lekarza odbywa się najczęściej raz w tygodniu i trwa 10-120 min (dla jednego pacjenta). Kolejnym etapem jest wykonanie indywidualnego planu leczenia przez fizyków medycznych. Systemy planowania leczenia (V-Mat, 2D, 3D) umożliwiają dobranie takich ustawień akceleratora, które minimalizują uszkodzenia zdrowych organów. Przygotowane są różne wersje planu, które analizowane są przez zespół lekarzy i fizyków. Proces planowania, w zależności od stopnia skomplikowania trwa od 15 min do 4 godzin. W tym etapie uczestniczy 1-2 lekarzy i 4-6 fizyków. Po akceptacji, indywidualny plan leczenia wprowadzony jest przez fizyków do systemu zarządzania terapią. Wykonywane są indywidualne osłony przed napromieniowaniem (głowy i innych wrażliwych części ciała pacjenta). Dodatkowo, sprawdzana jest odtwarzalność ułożenia pacjenta względem tomografii referencyjnej. Zatwierdzona ostatecznie przez lekarza prowadzącego dokumentacja, w postaci kart napromienia, trafia do systemu komputerowego zintegrowanego z akceleratorem. Z pacjentem uzgodnione są szczegółowe terminy wizyt terapeutycznych (najczęściej codziennie, z wyłączenie sobót i niedziel). V. Recepcja Przed każdą wizytą terapeutyczną pacjent zgłasza się do recepcji, celem odnotowania w systemie swojego przybycia. Nie ma potrzeby weryfikacji tożsamości pacjenta, ponieważ posiada on indywidualny identyfikator. Wizyta pacjenta w recepcji na tym etapie nie powinna trwać dłużej niż 5-6 min, a następnie kierowany jest on do poczekalni bunkra akceleratora. VI. Terapia Czas oczekiwania i przygotowania pacjenta do napromieniania trwa ok. 60 min. Ponieważ akceleratory są wąskim gardłem całego procesu teleradioterapii, bardzo ważna jest organizacja kolejki pacjentów na tym etapie. Celem jest minimalizacja przestojów akceleratorów z powodu braku pacjenta, braku obsługi lub innych przyczyn technicznych. Przestoje akceleratorów można skrócić np. dzięki większej liczbie dostępnych przebieralni dla pacjentów.,, Po wyjściu z przebieralni pacjent jest układany przez techników na stole akceleratora, gdzie technicy pomagają nałożyć osłony zabezpieczające oraz systemy unieruchamiające. Dalej pacjent pozostaje sam w bunkrze akceleratora, jednak cały proces leczenia jest obserwowany przez techników ze sterowni za pomocą systemu kamer.

Aparat sterowany przez techników ze sterowni wykona obrazowanie weryfikujące ułożenie pacjenta na stole za pomocą ramienia głównego i paneli bocznych. Po ustaleniu korekcji ułożenia technicy automatycznie przesuwają stół z pacjentem i realizują zaplanowany układ wiązek promieniowania. Podczas napromieniania pacjent musi leżeć całkowicie nieruchomo. Sam proces napromieniania trwa 1-5 min, a całkowita obecność pacjenta w bunkrze akceleratora 10-20 min. W czasie pierwszej sesji pacjentowi towarzyszy lekarz prowadzący. Kolejne sesje trwają nawet o połowę krócej. Liczba frakcji napromieniania jest zależna od rodzaju terapii i wynosi od 1 (dla terapii paliatywnych) do 40 dla terapii radykalnych. Najczęściej ośrodki teleradioterapii są wyposażone w 2-3 akceleratory pracujące w systemie dwuzmianowym (z wyłączeniem weekendów), obsługiwane przez 8-10 techników i 4-6 lekarzy.

Schemat 1. Mapa procesu leczenia pacjentów onkologicznych teleradioterapią w województwie mazowieckim w 2014 r. Karta DILO (od 2015) Konsylium kwalifikacyjne Home Liczba nowych zachorowań* 21 911 Druga kontrola realizowanej terapii (standard najlepszych ośrodkow) Wąskie gardło procesu: liczba akceleratorów (16) i ich efektywny czas pracy Liczba chorych po teleterapii* 10 123 Liczba pacjentów wymagających radioterapii* 12 305 I Planowanie Recepcja I Poradnia I Tomograf I leczenia I Recepcja I Terapia 1 sala 4 poradnie 1 tomograf 4 stacje 1 sala 2 akceleratory 4 poradnie 0L 6L 0L 6L 0L 6L 6L 3P 0P 2T 6F 3P 4T 0P P/T = 10 min P/T = 30 min P/T = 20 min P/T = 210 min P/T = 5 min P/T = 15 min P/T = 30 min C/O = 5 min C/O = 15 min C/O = 10 min C/O = 120 min C/O = 1 min C/O = 5 min C/O = 15 min W/T = 30 min W/T = 40 min W/T = 30 min W/T = 0 W/T = 5 min W/T = 2 h W/T = 40 min AR = 100% AR = 65% AR = 85% AR = 95% AR = 100% AR = 85% AR = 65% FTT = 30% FTT = 60% FTT = 90% FTT = 70% FTT = 99% FTT = 90% FTT = 60% Wypis 1-4 wizyty 1-40 frakcji Czas oczekiwania 72 h pacjenta Czas trwania procesu diagnostyczno-terapeutycznego 1 h 24 h 24 h 192 h 24 h 15 min 45 min 30 min 330 min 6 min 20 min WT = 337 h PT = 446 min LT = 14 dni Źródło: opracowanie własne. *Dane o liczbie zachorowań, liczbie pacjentów wymagających radioterapii i liczbie chorych poddanych radioterapii w województwie mazowieckim za rok 2014.