Żywienie pozajelitowe (parenteralne) to dostarczanie

ż y w i e n i e p o z a j e l i t o w e Żywienie pozajelitowe u dzieci Justyna Laskowska Klinika Pediatrii, Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka Adres do korespondencji: Justyna Laskowska, Klinika Pediatrii, Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, ul. Dzieci Polskich 20, 04 730 Warszawa, justyna@esculap.pl Żywienie pozajelitowe (parenteralne) to dostarczanie wszystkich niezbędnych składników odżywczych białka, energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody drogą dożylną [1]. Pierwsze próby pozajelitowej podaży substancji leczniczych podejmowano już w XVII wieku, kiedy to profesor Christopher Wren opublikował swoje doświadczenia, niestety nieudane, dotyczące podaży dożylnej piwa, wina i opiatów u psów. Jednym z prekursorów był także William Courten, który w 1712 roku podał psu dożylnie oliwę z oliwek, co zaskutkowało zgonem zwierzęcia w wyniku niewydolności oddechowej. Pierwsze sukcesy terapeutyczne u ludzi opisane zostały w pierwszej połowie XIX wieku w Szkocji podczas epidemii cholery. Wówczas dożylne podanie wody i elektrolitów uratowało życie ciężko odwodnionego pacjenta. Pionierami dożylnej podaży glukozy byli Arthur Beidl i Rudely Krauts, którzy w 1896 roku podali dożylnie pacjentowi 10% glukozę. Natomiast punktem zwrotnym w historii żywienia pozajelitowego było w 1937 roku dożylne podanie przez chirurga z St. Luis Roberta Elmana pacjentowi mieszaniny aminokwasów. W Europie pierwsze duże sukcesy związane z parenteralną podażą aminokwasów osiągnął Arvid Wretling. Ten sam badacz w 1961 roku wprowadził pierwszą nietoksyczną emulsję lipidową Intralipid. Kamieniem milowym w osiągnięciach dotyczących żywienia pozajelitowego było opracowanie przez profesora Stanley a Dudricka możliwości długotrwałej podaży parenteralnej przez cewnik umiejscowiony w żyle głównej górnej. Ostatecznie żywienie pozajelitowe wprowadzone do praktyki klinicznej 1967 roku w USA oraz w 1968 roku w Europie zostało uznane za czwarty po antyseptyce, antybiotykoterapii i anestezji kamień milowy w medycynie [2]. Obecnie żywienie parenteralne jest ogólnie dostępną i uznaną metodą leczenia żywieniowego stosowaną w przypadku, gdy podaż pokarmu drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwa, niewystarczająca lub przeciwwskazana. Najczęściej Parenteral nutrition in children Parenteral nutrition is an intervention to provide essential nutrients to patients who are unable to tolerate adequate enteral feeding or for whom enteral feeding is insufficient or contraindicated. Administration of parenteral nutrition in children should not only maintain adequate nutritional status but also sustain growth and neurodevelopment. This paper describes the most important issues regarding pediatric parenteral nutrition including indications to parenteral nutrition, requirements for nutrients, choice of products used for pediatric parenteral formulas and basic rules of physicochemical stability achievement. Types of venous access used for, parenteral nutrition at home as well as types of complications of parenteral nutrition are also mentioned in this article. Keywords: parenteral nutrition, children. Farm Pol, 2009, 65(7): 499-504 konieczność zastosowania żywienia pozajelitowego u dzieci występuje z przyczyn pierwotnie związanych z niewydolnością jelit. Większość przypadków odnosi się do sytuacji przejściowych. U noworodków urodzonych przedwcześnie to niedojrzałość przewodu pokarmowego, martwicze zapalenie jelit, u wszystkich dzieci powikłania chemioterapii, ostre zapalenie trzustki, stany katabolizmu związane z urazem, zabiegiem operacyjnym czy oparzeniem [3]. Najczęstszą przyczyną przewlekłego żywienia pozajelitowego jest tak zwany zespół krótkiego jelita. Jest on definiowany jako utrata anatomiczna lub czynnościowa powyżej 50% jelita cienkiego [4]. Do zespołu krótkiego jelita u dzieci może dojść w wyniku resekcji m.in. w przebiegu martwiczego zapalenia jelit, nowotworów czy wad przewodu pokarmowego. Wrodzony zespół krótkiego jelita występuje w atrezji jelita cienkiego. Do innych rzadszych przyczyn konieczności zastosowania długotrwałego żywienia pozajelitowego należą choroby przebiegające z zaburzeniami motoryki jelita, takie jak choroba Hirschprunga, totalna aganglionoza, 499

Tabela 1. Zapotrzebowanie na energię w żywieniu pozajelitowym dzieci Noworodki urodzone przedwcześnie 0 1 r.ż. 1 7 r.ż. 7 12 r.ż. 12 18 r.ż. Masa ciała > 3 kg 3 10 kg 10 15 kg 15 20 kg 20 30 kg > 30 kg Noworodki i niemowlęta Dzieci starsze Pierwsze próby pozajelitowej podaży substancji leczniczych podejmowano już w XVII wieku, kiedy to profesor Christopher Wren opublikował swoje doświadczenia, niestety nieudane, dotyczące podaży dożylnej piwa, wina i opiatów u psów. Jednym z prekursorów był także William Courten, który w 1712 roku podał psu dożylnie oliwę z oliwek, co zaskutkowało zgonem zwierzęcia w wyniku niewydolności oddechowej. Kcal/kg 110 120 kcal/kg 90 100 kcal/kg 75 90 kcal/kg 60 75 kcal/kg 30 60 kcal/kg Tabela 2. Zapotrzebowanie na białko w żywieniu pozajelitowym dzieci Noworodki urodzone przedwcześnie Noworodki urodzone o czasie Dzieci 2 m.ż. 3 r.ż. Dzieci 3 r.ż. 18 r.ż. Lipidy/kg Białko/kg 1,5 4 g/kg 1,5 3 g/kg 1 2,5 g/kg 1 2 g/kg Tabela 3. Zapotrzebowanie na glukozę w żywieniu pozajelitowym dzieci Glukoza/kg 18 mg/kg 16 18/kg 12 14/kg 10 12/kg < 12/kg < 10/kg Tabela 4. Zapotrzebowanie na tłuszcze w żywieniu pozajelitowym dzieci 3 4 g/kg (w tym minimum 0,25g/kg kwasu linolenowego) 2 3 g/kg (w tym minimum 0,1g/kg kwasu linolenowego) zespół rzekomej niedrożności. Konieczność podaży parenteralnej może wystąpić także w wyniku zaburzeń wchłaniania spowodowanych biegunkami niepoddającymi się leczeniu lub chorobami zapalnymi jelit. Znacznie mniejszą grupę pacjentów stanowią dzieci wymagające przewlekłego żywienia parenteralnego z pierwotnie pozajelitowych przyczyn, takich jak na przykład choroby metaboliczne czy mukowiscydoza [5,6]. Właściwe zaplanowanie i prowadzenie żywienia pozajelitowego u dzieci jest wyzwaniem. Musi ono zapewnić nie tylko prawidłowy stan odżywienia, ale umożliwić także wzrost somatyczny i rozwój ośrodkowego układu nerwowego [7]. Należy również podkreślić, że tolerancja przez dziecko głodzenia jest znacznie mniejsza niż u dorosłego. Noworodek urodzony przedwcześnie posiada rezerwy energetyczne pozwalające mu przetrwać okres głodzenia nie dłuższy niż cztery dni, podczas gdy człowiek dorosły może przeżyć 90 dni [8, 9]. Dlatego w przypadku braku możliwości dostatecznej podaży enteralnej, żywienie pozajelitowe powinno być rozpoczęte u noworodka w pierwszej dobie życia, a u dziecka starszego nie później niż w ciągu 5 7 dni [3]. Zapotrzebowanie na poszczególne składniki odżywcze u pacjenta pediatrycznego jest indywidualne. Zależy ono od wieku, płci, chorób współistniejących, wyjściowego stanu odżywienia. W 2006 roku opublikowane zostały europejskie wytyczne zawierające ogólne zasady prowadzenia żywienia pozajelitowego u dzieci. Są one wspólnym stanowiskiem Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition ESPGHAN) oraz Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (European Society for Clinical Nutrition and metabolism ESPEN) [10]. Zalecenia te określają między innymi zapotrzebowanie na składniki odżywcze i płyny, a także właściwe proporcje poszczególnych składników. Opierają się one na indywidualnych doświadczeniach poszczególnych ośrodków, a wobec niewielkiej liczby wiarygodnych badań z randomizacją są konsensusem zespołu ekspertów. Tak sformułowane wytyczne są punktem wyjścia dla praktyki klinicznej każdorazowo dostosowanej i modyfikowanej w zależności od indywidualnego zapotrzebowania dziecka. Podsumowanie zapotrzebowania na poszczególne składniki odżywcze i płyny wg ESPEN/ESPHAGAN przedstawiają tabele 1 7. Właściwe zaplanowanie żywienia pozajelitowego dziecka polega nie tylko na obliczeniu zapotrzebowania na poszczególne składniki odżywcze, ale także dokonaniu wyboru konkretnego, najbardziej odpowiedniego dla pacjenta preparatu. Dostępne na rynku komercyjne mieszaniny krystalicznych L-aminokwasów, będące źródłem azotu w żywieniu parenteralnym, są u dzieci wzorowane najczęściej na składzie aminokwasowym mleka kobiecego, krwi pępowinowej lub pochodzą z badań farmakokinetycznych u noworodków [11 12]. Poszczególne preparaty różnią się między sobą całkowitym stężeniem (6,5 11,4%) jak również nieznacznie zawartością jakościową i ilościową poszczególnych aminokwasów. Dotychczas nie ma jednoznacznych danych klinicznych wykazujących przewagę konkretnego preparatu. Warto jednak podkreślić, że obecność w roztworze tauryny i cysteiny może mieć znaczenie dla prawidłowego rozwoju ośrodkowego układu nerwowego dziecka [12 13], a argininy korzystnie wpływać na zmniejszenie ryzyka martwiczego zapalenia jelit [14]. Dotychczas nie potwierdzono u dzieci korzyści z suplementacji mieszanin żywieniowych dipeptydem glutaminy [15 16]. Dostępne są także preparaty aminokwasów dostosowane do poszczególnych 500

ż y w i e n i e p o z a j e l i t o w e sytuacji klinicznych. Preparaty zawierające mniej fenyloalaniny, metioniny i tryptofanu, a więcej aminokwasów rozgałęzionych zalecone są dla pacjentów z niewydolnością wątroby. Z kolei roztwory aminokwasów zawierające glicyno-l-tyrozynę powinny być wybierane u chorych z niewydolnością nerek. Zarejestrowane dla dzieci preparaty aminokwasów przedstawiono w tabeli 8. Istnieje także możliwość wyboru emulsji lipidowej [17]. U dzieci stosuje się wyłącznie roztwory 20%. Przyczyną jest wyższa zawartość fosfolipidów w stosunku do kwasów tłuszczowych w preparatach 10%, mogących zwiększać ryzyko hiperlipidemii [10]. W Polsce u dzieci zarejestrowane są trzy rodzaje emulsji lipidowych (tabela 9). Pierwszy rodzaj oparty jest wyłącznie na oleju sojowym. Charakteryzuje się dużą zawartością wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-6 i stosunkowo niską zawartością omega-3. Taki skład niektórzy autorzy wiążą z ryzykiem nadprodukcji prozapalnych cytokin i zwiększaniu stresu oksydacyjnego [18]. Dodatkowo olej sojowy może wpływać supresyjnie na komórki układu odpornościowego [19], a zawarte w nim fitosterole brać udział w etiopatogenezie jednego z powikłań metabolicznych żywienia pozajelitowego cholestazie [20]. Drugi rodzaj jest połączeniem oleju sojowego z olejem MCT (średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe pochodzące z oleju kokosowego). Średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe dzięki lepszej rozpuszczalności i sprawniejszemu metabolizmowi wewnątrznaczyniowemu są szybciej oczyszczane z osocza [19]. Trzeci składa się z oleju sojowego i oliwy z oliwek. Oliwa z oliwek zawiera dwukrotnie więcej alfa-tokoferolu oraz mniej wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w porównaniu z olejem sojowym [21]. Dotychczas nie została zarejestrowana dla dzieci emulsja lipidowa oparta w 100% na oleju rybim bogatym w wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3, choć istnieją doniesienia o jej skuteczności w leczeniu cholestazy u dzieci żywionych pozajelitowo [22] i jest ona stosowana w praktyce wysokospecjalistycznych ośrodków pediatrycznych. W odniesieniu do preparatów glukozy wybór ogranicza się do odpowiednio stężonego roztworu (5 40%) w zależności od konieczności stosowania ograniczeń płynowych i rodzaju dostępu dożylnego. Do suplementacji pierwiastków śladowych w żywieniu pozajelitowym pacjentów pediatrycznych dostępny jest preparat Peditrace (Fresenius-Kabi) zawierający cynk, mangan fluor, miedź, selen oraz jod, dla dzieci starszych o masie ciała powyżej 15 kg stosuje się preparat Addamel N (Fresenius-Kabi) wzbogacony dodatkowo w chrom, miedź, żelazo oraz molibden. Witaminy dostępne są w postaci trzech preparatów. Dla dzieci młodszych stosuje się liofilizat do przygotowania witamin rozpuszczalnych w wodzie (Soluvit N Fresenius Kabi) oraz emulsję Tabela 5. Zapotrzebowanie na witaminy w żywieniu pozajelitowym dzieci Witaminy Tiamina Ryboflawina Niacyna Kwas foliowy Kwas pantotenowy Kwas askorbinowy Biotyna Witamina B 12 Witamina A Witamina D Witamina E Witamina K Noworodki 1 2 r.ż. 3 5 r.ż. 6 12 r.ż. 13 18 r.ż. /dawka Dzieci starsze 0,35 0,5 mg/kg 0,15 0,2 mg/kg 4 6,8 mg/kg 56 ug/kg 1 2 mg/kg 15 25 mg/kg 5 8 ug/kg 0,3 ug/kg 150 300 ug/kg 0,8 ug/kg 2,8 3,5 mg/kg 10 ug/kg Jony/pierwiastki śladowe Dawka Sód Potas Noworodki Dzieci Noworodki Dzieci ml/kg 1,2 mg/dobę 1,4 mg/dobę 17 mg/dobę 140 ug/dobę 5 mg/dobę 80 mg/dobę 20 ug/dobę 1 ug/dobę 150 ug/dobę 10 ug/dobę 7 mg/dobę 200 ug/dobę Tabela 6. Zapotrzebowanie na jony i pierwiastki śladowe w żywieniu pozajelitowym dzieci Wapń Fosforany Żelazo Chrom Miedź Jod Magnez Molibden Selen Cynk 0 6 m.ż. 7 12 m.ż. > 1 r.ż. 0 6 m.ż. 7 12 m.ż. > 1 r.ż. 0 6 m.ż. 7 12 m.ż. > 1 r.ż. 50 100 ug/kg 0,2 5 ug/kg 20 ug/kg 1 ug/dobę 0,25 ug/kg 2 5 mmol/kg 2 3 mmol/kg 0,8 mmol/kg 0,5 mmol/kg 0,5 mmol/kg 0,5 mmol/kg 0,1 mmol/kg 2 3 ug/kg (noworodki z małą masą ciała) Noworodki urodzone przedwcześnie < 3 m.ż. > 3 m.ż. Dzieci 450 500 ug 250ug/kg 100ug/kg 50 ug/kg Tabela 7. Zapotrzebowanie na płyny w żywieniu pozajelitowym dzieci 140 160 ml/kg 120 150 ml/kg (max 180 ml/kg) 80 120 ml/kg (max 150 ml/kg) 80 100 ml/kg 60 80 ml/kg 50 70 ml/kg 501

Nazwa 20% Intralipid (Fresenius-Kabi) 20% Ivelip (Baxter) 20% Lipofundin N (B.Braun) 20% Clinoleic (Baxter) 20% Lipofundin MCT/LCT (B.Braun) Zapotrzebowanie na poszczególne składniki odżywcze u pacjenta pediatrycznego jest indywidualne. Zależy ono od wieku, płci, chorób współistniejących, wyjściowego stanu odżywienia. W 2006 roku opublikowane zostały europejskie wytyczne zawierające ogólne zasady prowadzenia żywienia pozajelitowego u dzieci. Są one wspólnym stanowiskiem Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition ESPGHAN) oraz Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (European Society for Clinical Nutrition and metabolism ESPEN). Tabela 8. Preparaty aminokwasów dostępne dla dzieci w Polsce 6 i 10% Aminoven (Fresenius-Kabi) 6,53% Vaminolact (Fresenius-Kabi) 10% Primene (Baxter) 11,4% Vamin 18 (Fresenius-Kabi) 10% Nefrotect (Fresenius-Kabi) 8% Aminosteril Hepa (Fresenius-Kabi) 10% Aminoplasmal Hepa (Braun) Tabela 9. Preparaty lipidów dostępne dla dzieci w Polsce Skład Olej sojowy 100% Olej sojowy 100% Olej sojowy 100% Olej sojowy 20%, oliwa z oliwek 80% Olej sojowy 50%, olej MCT 50% witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (Vitalipid Fresenius Kabi), dla dzieci starszych powyżej 11 roku zalecany jest preparat zawierający w swoim składzie obydwa rodzaje witamin z wyjątkiem witaminy K (Cernevit Baxter). Żywienie pozajelitowe wiąże się z koniecznością uzyskania dostępu dożylnego drogą naczyń obwodowych bądź centralnych. Drogę naczyń obwodowych wybiera się: w przypadku, gdy przewidywany czas żywienia nie przekracza 1 2 tygodni; u pacjentów, którzy jeszcze nie mają wytworzonego dostępu centralnego; u pacjentów z przeciwwskazaniami do wytworzenia dostępu centralnego lub przy niemożności jego wykonania; w przypadku powikłań septycznych, kiedy zachodzi konieczność usunięcia cewnika centralnego. Żywienie pozajelitowe drogą naczyń obwodowych wiąże się z dużym ryzykiem odczynów miejscowych. Ogranicza także szybkość wlewu i możliwość podania roztworów bardziej stężonych oraz o wysokiej osmolalności. Dożylny dostęp centralny, to znaczy dostęp do żyły głównej, górnej bądź dolnej, uważany jest za standard u chorych, u których planowany okres żywienia pozajelitowego przekracza 2 tygodnie. U dzieci najczęściej używa się tunelizowane sylikonowe cewniki wyprowadzone na skórę typu Broviac, Hicman lub Groshong. Są to dostępy wytwarzane na stałe, które eliminują potrzebę częstego kłucia dziecka, zapewniają ciągły dostęp dożylny i umożliwiają podaż mieszanin żywieniowych o większym stężeniu, niż przy podaży przez żyły obwodowe [23 25]. Prawidłowo zaplanowane żywienie pozajelitowe musi być bezpieczne. Za bezpieczeństwo powinien być odpowiedzialny wielodyscyplinarny zespół żywieniowy składający się z lekarza, farmaceuty, psychologa, dietetyka, zespołu pielęgniarskiego oraz rodziców dziecka. Rolą lekarza jest nie tylko odpowiednia kwalifikacja i monitorowanie pacjenta oraz zaplanowanie leczenia żywieniowego zgodne z aktualnym zapotrzebowaniem dziecka, ale także opracowanie składu mieszaniny żywieniowej tak, by była ona stabilna. Nie może dochodzić w niej do niezgodności, czyli niepożądanych reakcji pomiędzy poszczególnymi składnikami. Zasadniczy wpływ na stabilność mieszaniny żywieniowej mają: stężenie poszczególnych składników, ph roztworu, temperatura, rodzaj zastosowanego preparatu, kolejność dodania poszczególnych składników. Błędy w przygotowaniu, przechowywaniu i podawaniu mogą doprowadzić do utraty stabilności fizykochemicznej mieszaniny. Najczęściej dzieje się tak w trzech mechanizmach: wytrącenia osadu, rozkładu emulsji lipidowej oraz inaktywacji substancji leczniczych. W przeszłości dużym zagrożeniem dla chorego było wytrącanie się wodorofosforanu wapnia. Związane ono było ze stosowaniem nieorganicznych związków fosforanów (fosforan sodu i potasu) oraz wapnia (chlorek wapnia). Ryzyko było tym większe im w wyższym stężeniu jony te znajdowały się w roztworze (dopuszczalny iloczyn wapnia i fosforanów nie powinien wówczas przekraczać 72 mmol/l). Wytrącaniu osadu sprzyjało także wysokie ph, niskie stężenie aminokwasów, nieprawidłowa kolejność dodania poszczególnych składników oraz wzrost temperatury. Obecnie u dzieci stosuje się głównie preparaty organiczne (glubionian wapnia, glicerolofosforaran sodu), co w dużej mierze wyeliminowało ryzyko utraty stabilności w tym mechanizmie. Kolejnym istotnym elementem zachowania zgodności mieszaniny jest stabilność emulsji lipidowej. Dożylne emulsje lipidowe zbudowane są podobnie do chylomikronów. Rdzeń cząsteczki składający się z triglicerydów otoczony jest warstwą ujemnie naładowanych fosfolipidów. Ten ujemny ładunek zwany potencjałem zeta warunkuje wzajemne odpychanie się cząsteczek tłuszczu. Obecność zbyt dużej liczby kationów w mieszaninie może doprowadzić do neutralizacji ładunku i agregacji cząsteczek tłuszczu. Aby uniknąć tego ryzyka można obliczyć tak zwaną krytyczną liczbę agregacji (CAN). Liczba ta jest sumą stężeń kationów jedno-, dwui trójwartościowych, pomnożonych przez odpowiednie współczynniki (rycina 1 CAN). Uważa się, że 502

ż y w i e n i e p o z a j e l i t o w e dla bezpieczeństwa mieszaniny krytyczna liczba agregacji nie powinna przekraczać 600. U dzieci najmłodszych, zwłaszcza noworodków, których zapotrzebowanie na kationy jest duże, a podawane są one w stosunkowo niewielkiej objętości płynów, zasadne jest oddzielne podanie emulsji lipidowej z witaminami oraz aminokwasów z glukozą, jonami i pierwiastkami śladowymi. Stosowane w przygotowaniu składu mieszanin żywieniowych programy komputerowe umożliwiają szybkie wyliczenie zarówno krytycznej liczby agregacji, jak i iloczynu wapnia i fosforanów. Na inaktywację substancji leczniczych szczególnie narażone są witaminy. Witamina A i B 1 ulega rozkładowi pod wpływem promieniowania nadfioletowego, witamina C ulega inaktywacji między innymi pod wpływem światła i temperatury, a dodatkowo stosowana w dużych dawkach może utleniać się do kwasu szczawiowego, który reaguje z jonami wapnia prowadząc do powstania nierozpuszczalnego osadu. W stosunku do witamin ochronnie działają emulsje lipidowe. W przypadku braku w roztworze tłuszczy, mieszaniny żywieniowe powinny być bezwzględnie chronione przed światłem za pomocą ciemnych osłonek [26 27]. Skład mieszaniny żywieniowej pod postacią recepty powinien zostać zweryfikowany pod kątem stabilności przez farmaceutę. Jeżeli farmaceuta nie ma wątpliwości dotyczącej składu recepty, jego zadaniem jest sporządzenie mieszaniny żywieniowej w aptece szpitalnej, w warunkach aseptycznych, właściwe jej oznakowanie oraz przechowywanie do czasu dystrybucji na oddział, bądź do domu pacjenta [28]. Nawet najlepszy i najsprawniej funkcjonujący zespół żywieniowy spotyka się z powikłaniami żywienia pozajelitowego. Powikłania te można podzielić na: związane z dostępem dożylnym, metaboliczne. Wśród powikłań związanych z obecnością stałego centralnego dostępu dożylnego najczęściej występują powikłania infekcyjne. Do nich zaliczamy zakażenia skóry okolicy kanału cewnika, zakażenia cewnika oraz odcewnikowe zakażenia krwi. Założony na stałe centralny cewnik stanowi także zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych, jest też źródłem powikłań mechanicznych (przemieszczenie się lub pęknięcie cewnika). Do powikłań metabolicznych związanych z dożylną podażą mieszaniny żywieniowej zaliczamy m.in. zaburzenia elektrolitowe, chorobę metaboliczną kości i cholestazę związaną z żywieniem pozajelitowym [29 30]. Postęp w dziedzinie żywienia pozajelitowego, oprócz zminimalizowania ryzyka powikłań, zmierza ku zapewnieniu dziecku maksymalnego komfortu życia i jak najlepszego funkcjonowania w społeczeństwie. Jedną z możliwości jest żywienie pozajelitowe w warunkach domowych. W Polsce u pacjentów pediatrycznych prowadzone jest ono od 17 lat. Do domowego żywienia pozajelitowego mogą być kwalifikowane dzieci [30]: u których przewidywany czas żywienia pozajelitowego przekracza 3 miesiące, są w stabilnym stanie ogólnym, nie mają innych wskazań do hospitalizacji, mają odpowiedzialnych rodziców, posiadają odpowiednie domowe warunki socjalne. Nieodłącznym elementem domowego żywienia pozajelitowego jest ścisła współpraca rodziców dziecka z pracownikami ośrodka prowadzącego. Rodzice jeszcze podczas pobytu dziecka w szpitalu przechodzą szkolenie w zakresie obsługi i pielęgnacji cewnika centralnego, podłączania i odłączania worka żywieniowego, obsługi pompy infuzyjnej, spo- leczniczych szczególnie Na inaktywację substancji sobu przechowywania mieszanin. Często narażone są witaminy. muszą także nabyć umiejętność samodzielnego przygotowania mieszanin do ży- rozkładowi pod wpływem Witamina A i B 1 ulega wienia pozajelitowego. Spośród 119 dzieci promieniowania żywionych parenteralnie w domu, a pozostających pod opieką Kliniki Pediatrii C ulega inaktywacji między nadfioletowego, witamina Centrum Zdrowia Dziecka, w chwili obecnej tylko 24 otrzymuje gotowe mieszaniny światła i temperatury, innymi pod wpływem żywieniowe przygotowane przez aptekę szpitalną. Dla pozostałej grupy dzieci w dużych dawkach może a dodatkowo stosowana worki żywieniowe przygotowują rodzice utleniać się do kwasu w domu. szczawiowego, który Możliwość zapewnienia prawidłowego reaguje z jonami wapnia stanu odżywienia, wzrostu i rozwoju dziecku, które nie jest w stanie przyswoić nie- nierozpuszczalnego osadu. prowadząc do powstania zbędnych składników odżywczych drogą przewodu pokarmowego, stanowi duże osiągnięcie w medycynie. Dzięki wprowadzeniu żywienia pozajelitowego do terapii pediatrycznej, wiele dzieci z niewydolnością jelit ma szansę przeżyć i normalnie funkcjonować w społeczeństwie. Dzieci te wymagają szczególnej opieki i kontroli. Skuteczność i bezpieczeństwo leczenia zależy od ścisłej współpracy specjalistów wchodzących w skład zespołu żywieniowego. Otrzymano: 2009.04.28 Zaakceptowano: 2009.04.11 Piśmiennictwo: CAN = a + 64b + 729c Rycina 1. Krytyczna liczba agregacji (CAN critical agregation number) [27] a kationy jednowartościowe [mmol/l] b kationy dwuwartościowe [mmol/l] c kationy trójwartościowe [mmol/l] 1. Pertkiewicz M, Korta T, Książyk J, Łyszkowska M, Matczuk M, Spodaryk M, Kamocki ZK, Zalewski BJ, Kalaciński J, Orawczyk T, Karwowska K, Skowrońska-Piekarska U, Kundel M, Ciszewska-Jędrasik M, Majewska K, Urbanowicz K, Kłęk S, Mielewczyk M, Kawecki K, 503

Paluszkiewicz P, Bogucki K, Cebulski W, Rudzki S. Standardy Żywienia Pozajelitowego i Żywienia Dojelitowego. PZWL 2005. 2. Vinnars E, Wilmore D. History of parenteral nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2003; 27(3): 225-231. 3. ASPEN Board of Directors and Clinical Guidelines Task Force. Administration of specialized nutrition support-issues unique to pediatrics. W. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2002; 26(1): 97SA-110SA. 4. Ziegler MM. Short bowel syndrome in infancy: etiology and management. Clin Perinatol 1986, 13: 167. 5. Colomb V, Ricour C. Home parenteral nutrition in children. Clinical Nutrition 2003; suppl2: S57-S57. 6. Mahgoub L.O.E., Puntis J.W.L. Long-term parenteral nutrition. Current Pediatrics 2006; 16: 298-304. 7. Johnson T, Sexton E. Managing children and adolescents on parenteral nutrition: challenges for nutritional support team. BAPEN symposium 1 on Nutritional support in children and adolescents. Proceedings of the Nutrition Society 2006; 65: 217-221. 8. Puntis JWL. Paediatric parenteral nutrition. In Artificial Nutrition Support in Clinical Practice 2002, 2 nd ed: 461-484. 9. Heird WC, Driscoll JM, Jr Schullinger JN et al. Intravenous alimentation in pediatric patients. J. Pediatr 1972; 80: 351-372. 10. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2005; 41 Suppl.1-87. 11. Puntis JWL. Leczenie żywieniowe w neonatologii. W: Sobotka L i wsp. Podstawy żywienia klinicznego. PZWL 2007: 429-444. 12. Goulet O, Koletzko B. Leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży. W: Sobotka L i wsp. Podstawy żywienia klinicznego. PZWL 2007: 444-467. 13. Danko M, Popińska K. Aminokwasy w żywieniu pozajelitowym u dzieci. Standardy Medyczne 2008; 35 (tom 10): 70-72. 14. Shah P, Shah V. Arginine supplementation for prevention of necrotizing enterocolitis in the preterm infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 3. 15. Tubman RTRJ, Thomson S, McGuire W. Glutamine supplementation to prevent morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Rewiews 2008, Issue 1. 16. Grover Z, Tubman R, McGuire W. Glutamine supplementation for young infants with severe gastrointestinal disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. 17. Żydak J, Popińska K. Dożylne emulsje lipidowe w żywieniu pozajelitowym dzieci. Standardy Medyczne 2008; 35(tom 10): 81-89. 18. Wanten GJ, Calder PC. Immune modulation by parenteral lipid emulsions. Am J Clin Nutr 2007; 85: 1171-84. 19. Gawecka A, Michałkiewicz J, Kornacka MK i wsp. Immunologic properties differ in preterm infants fed olive oil vs soy-based emulsions during parenteral nutrition. J Paren Ent Nutr 2008; 32(4): 448-453. 20. Clayton PT, Whitfield P. The role of phytosterols in the pathogenesis of liver complications of pediatric parenteral nutrition. Nutrition 1998; 14(1): 158-164. 21. Gobel Y, Koletzko B, Bohles HJ I wsp. Parenteral fat emulsions based on olive and soyben oil: a randomized clinical trial in preterm infants. Journal of Pediatr Gastrol Nutr 2003; 37: 161-167. 22. Gura KM, Lee S, Valim C, Zhou J i wsp. Safety and efficacy of a fish-oil-based fat emulsion in the treatment of parenteral nutritionassociated liver disease. Pediatrics 2008; 121: e678-e686. 23. Spodaryk M, Paluszkiewicz P. Praktyczne aspekty leczenia żywieniowego. WUJ 2008, wydanie I: 61-75. 24. Polnik D. Jak powinno się zakładać stałe centralne dojścia żylne u dzieci. Standardy Medyczne 2008; 35 (tom 10): 98-101. 25. Pertkiewicz M, Dudrick SJ. Sposoby podawania żywienia pozajelitowego. W: Sobotka L. Podstawy żywienia klinicznego. PZWL 2007: 233-252. 26. Ciszewska-Jędrasik M, Pertkiewicz M. Mieszaniny do żywienia pozajelitowego. Standardy postępowania i zalecenia dla farmaceutów PZWL 2004: 43-50. 27. Pertkiewicz M, Cosslett AG, Muchlebach Stefan, Dudrick SJ. Stabilność mieszanin przeznaczonych do żywienia pozajelitowego. W: Sobotka L. Podstawy żywienia klinicznego. PZWL: 266-269. 28. Prawo farmaceutyczne. Dziennik ustaw nr 126 poz. 1381. Ustawa z 06.09.2001. 29. Maroulis J, Kalfarentzos F. Complications of parenteral nutrition at the end of the century. Clinical Nutrition 2000; 19(50): 295-304. 30. Colomb V, Dabbas-Tyan M, Taupin P, Talbotec C, Revillon Y, Jan D, De Potter S, Gorski-Colin AM, Lamor M, Herreman K, Corriol O, Landais P, Ricour C, Goulet O. Long-term outcome of children receiving home parenteral nutrition. A 20-year single center experience in 302 patients. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2007; 44(3): 347-353. 504