Ocena potrzeb w dziedzinie wczesnej rehabilitacji poudarowej w Polsce

ARTYKU ORYGINALNY/ORIGINAL ARTICLE Ocena potrzeb w dziedzinie wczesnej rehabilitacji poudarowej w Polsce Evaluation of needs in early post-stroke rehabilitation in Poland Anna Cz³onkowska 1,2, Iwona Sarzyñska-D³ugosz 1, Andrzej Kwolek 3, Maciej Krawczyk 1 1 II Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie 2 Katedra i Zak³ad Farmakologii Doœwiadczalnej i Klinicznej, Akademia Medyczna w Warszawie 3Oddzia³ Rehabilitacji, Szpital Wojewódzki nr 2 w Rzeszowie Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 6: 471 477 Streszczenie Wstêp i cel pracy: Rekomendacje Europejskiej Inicjatywy Udarowej zalecaj¹, aby ka dy pacjent z udarem mia³ zapewnion¹ rehabilitacjê. Celem pracy by³a ocena potrzeb w zakresie wczesnej kompleksowej rehabilitacji poudarowej na oddzia³ach rehabilitacyjnych w Polsce. Materia³ i metody: Opracowano i wys³ano kwestionariusz, oceniaj¹cy oddzia³y rehabilitacji prowadz¹ce wczesn¹ rehabilitacjê pacjentów po udarze mózgu. Za podstawê kompleksowej rehabilitacji poudarowej uznano prowadzenie: kinezyterapii indywidualnej 60 min/dzieñ, kinezyterapii grupowej, terapii mowy 30 min/5 dni w tygodniu oraz rehabilitacji innych zaburzeñ funkcji poznawczych 30 min/5 dni w tygodniu. Wyodrêbniono oddzia³y prowadz¹ce rutynowo kompleksow¹ rehabilitacjê poudarow¹. Obliczono liczbê ³ó ek przeznaczonych dla wczesnej kompleksowej rehabilitacji poudarowej. Oszacowano prawdopodobn¹ liczbê pacjentów z udarem w Polsce. Opieraj¹c siê na wynikach II Kliniki Neurologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie (w której wszyscy pacjenci wymagaj¹cy rehabilitacji szpitalnej maj¹ tak¹ mo liwoœæ) oszacowano liczbê pacjentów wymagaj¹cych dalszego usprawniania na oddziale rehabilitacyjnym. Obliczono liczbê ³ó ek potrzebnych dla pacjentów po udarze mózgu na oddzia³ach rehabilitacyjnych w Polsce. Wyniki: Otrzymano odpowiedÿ od 115 ze 172 oddzia³ów rehabilitacyjnych (66,9%). 11 oddzia³ów prowadzi kom- Abstract Background and purpose: According to European Stroke Initiative (EUSI) recommendations every stroke patient should undergo rehabilitation. We aimed to evaluate the needs of comprehensive stroke in-patient rehabilitation in Poland. Materials and methods: We designed and distributed a questionnaire evaluating rehabilitation departments in Poland, where stroke patients undergo early rehabilitation. Comprehensive rehabilitation was defined as: kinesitherapy (minimum 60 minutes/day), speech therapy (minimum 30 minutes 5 days a week), rehabilitation of other cognitive impairments and group kinesitheraphy. We separated rehabilitation departments where comprehensive poststroke rehabilitation is conducted, and calculated the number of beds in these departments only for stroke patients. We estimated the number of acute stroke patients in Poland. We evaluated the number of patients requiring in-patient rehabilitation based on results from the 2nd Department of Neurology, Institute of Psychiatry and Neurology, Warsaw, where all stroke patients who need inpatient rehabilitation have such a possibility. We estimated the number of beds required in rehabilitation departments for stroke patients in Poland. Results: We obtained responses from 115 out of 172 (66.9%) rehabilitation departments. Comprehensive Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Anna Cz³onkowska, II Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii, ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa, tel. +48 22 842 76 83; faks: +48 22 842 40 23, e-mail: czlonkow@ipin.edu.pl Pracê otrzymano: 10.03.2006; przyjêto do druku: 3.10.2006 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 6 471

Anna Cz³onkowska, Iwona Sarzyñska-D³ugosz, Andrzej Kwolek, Maciej Krawczyk Na podstawie odpowiedzi od ordynatorów 197 (91,6%) oddzia³ów neurologicznych oraz opinii konsultantów wojewódzkich w dziedzinie neurologii i rehabilitacji medycznej stworzono listê 176 oddzia³ów rehabilitacji prowadz¹cych wczesn¹ rehabilitacjê po udarze mózgu. Opracowano i rozes³ano ankietê pozwalaj¹c¹ oceniæ zajêcia rehabilitacji prowadzone na oddzia³ach rehabilitacyjnych na terenie Polski. W ankiecie zwarto pytania dotycz¹ce liczby ³ó ek, liczby chorych hospitalizowanych rocznie na oddziale, liczby chorych po przebytym udarze, personelu, sposobu prowadzenia i czasu trwania zajêæ rehabilitacyjnych itp. Za podstawê wczesnej kompleksowej rehabilitacji osób po udarze mózgu na oddziale rehabilitacji uznapleksow¹ rehabilitacjê poudarow¹. 159 ³ó ek na tych oddzia³ach przeznaczonych jest dla pacjentów po udarze mózgu. Z oszacowanej liczby 64 896 pacjentów z udarem mózgu rocznie, 9927 bêdzie wymaga³o rehabilitacji szpitalnej. Obecnie w Polsce potrzeba 604 dodatkowych ³ó ek na oddzia³ach rehabilitacji przeznaczonych dla wczesnej rehabilitacji poudarowej. Wnioski: Tylko na 10% oddzia³ów rehabilitacyjnych w Polsce jest prowadzona kompleksowa rehabilitacja poudarowa. Aktualnie istnieje 20,8% z potrzebnych ³ó ek na oddzia³ach rehabilitacji, przeznaczonych dla pacjentów po udarze. Zwiêkszenie liczby ³ó ek rehabilitacyjnych dla pacjentów po udarze mózgu umo liwi zmniejszenie odsetka osób niepe³nosprawnych wœród pacjentów po udarze. S³owa kluczowe: udar, rehabilitacja poudarowa, potrzeby. post-stroke rehabilitation is conducted in 11 departments. 159 beds in these departments are for stroke patients. From 64,896 acute stroke patients 9,927 will need in-patient rehabilitation. We need 604 more beds in rehabilitation departments for stroke patients in Poland. Conclusion: Only 10% of rehabilitation departments could provide comprehensive stroke rehabilitation in Poland. At present, the number of beds in rehabilitation departments for stroke patients covers about 20.8% of actual needs. An increased number of rehabilitation beds for stroke patients could result in a decreased number of disabled post-stroke patients. Key words: stroke, post-stroke rehabilitation, needs. Wstêp W celu poprawy jakoœci ycia osób po przebytym udarze mózgu wprowadza siê zmiany organizacyjne systemu leczenia chorych z udarem, a szczególnie d¹- y siê do poprawy diagnostyki i leczenia chorych z udarem oraz w³aœciwej, wczesnej rehabilitacji tych chorych [1 3]. Dotychczas udar mózgu stanowi g³ówn¹ przyczynê niesprawnoœci osób powy ej 45. roku ycia [4]. Wed³ug publikowanych doniesieñ w populacji pacjentów po przebytym udarze 6 mies. od jego wyst¹pienia u 48% chorych utrzymuje siê niedow³ad po³owiczy, 22% nie chodzi samodzielnie, 24 53% wymaga pomocy w czynnoœciach dnia codziennego, zaœ u 12 18% stwierdzane s¹ afatyczne zaburzenia mowy [5,6]. Wytyczne Europejskiej Inicjatywy Udarowej (European Stroke Initiative EUSI) nakazuj¹, aby u ka dego pacjenta z udarem rozwa yæ mo liwoœæ leczenia rehabilitacyjnego i zacz¹æ je jak najwczeœniej po udarze (ju na oddziale udarowym). Postêpowanie rehabilitacyjne powinno byæ prowadzone przez wielodyscyplinarny zespó³, a czas trwania zajêæ rehabilitacyjnych oraz ich intensywnoœæ nale y dobieraæ indywidualnie do potrzeb i mo liwoœci ka dego pacjenta [7]. Pacjent wymagaj¹cy d³u szego usprawniania ni pobyt na ostrym oddziale neurologicznym powinien byæ dalej rehabilitowany na oddziale rehabilitacyjnym lub w warunkach ambulatoryjnych, a pe³na dokumentacja jego postêpów powinna byæ przekazywana dalej przez ka dego z cz³onków zespo³u rehabilitacyjnego [8]. Zapewnienie skutecznej rehabilitacji poudarowej wymaga wiêc rozwoju systemu opieki nad pacjentem z udarem mózgu, obejmuj¹cego intensywn¹ opiekê, rehabilitacjê na oddzia³ach neurologii, rehabilitacjê na oddzia³ach rehabilitacji, usprawnianie w warunkach ambulatoryjnych oraz zapewnienie opieki domowej [9]. W poprzedniej pracy [10] autorzy ocenili dostêpnoœæ kompleksowej rehabilitacji poudarowej oraz przeprowadzili analizê zajêæ rehabilitacyjnych prowadzonych na oddzia³ach rehabilitacji zajmuj¹cych siê wczesnym usprawnianiem pacjentów po przebytym udarze mózgu. Celem niniejszej pracy by³a ocena potrzeb w dziedzinie rehabilitacji chorych z udarem mózgu po wypisaniu z oddzia³ów udarowych i neurologicznych w Polsce. Materia³ i metody 472 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 6

Rehabilitacja poudarowa potrzeby no w oparciu o wytyczne zespo³u ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu [11] zajêcia obejmuj¹ce: kinezyterapiê indywidualn¹ minimum 60 min/dobê, kinezyterapiê grupow¹ minimum 30 min/dobê, rehabilitacjê zaburzeñ mowy minimum 30 min 5 razy w tygodniu oraz rehabilitacjê zaburzeñ innych funkcji behawioralno-poznawczych (uwagi, spostrzegania, pamiêci, myœlenia, zdolnoœci przestrzennych i konstrukcyjnych, funkcji wykonawczych organizowania i kontroli ka dej z³o- onej aktywnoœci poznawczo-emocjonalnej) minimum 30 min 5 razy w tygodniu. Wyodrêbniono oddzia³y rehabilitacji prowadz¹ce rutynowo kompleksow¹ rehabilitacjê poudarow¹ szczegó³y metodologiczne przeprowadzonej analizy zawarto w uprzedniej publikacji [10]. Obliczono liczbê ³ó ek przeznaczonych do wczesnej rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu na oddzia³ach rehabilitacji prowadz¹cych kompleksow¹ rehabilitacjê. W celu okreœlenia ogólnej liczby pacjentów z udarem mózgu wypisywanych z oddzia³ów neurologii, którzy wymagaj¹ dalszego usprawniania w ramach oddzia³ów rehabilitacji (na terenie ca³ej Polski) pos³u ono siê przyk³adem II Kliniki Neurologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii (IPiN) w Warszawie. Kwalifikacja pacjentów do dalszego usprawniania w warunkach oddzia³u rehabilitacyjnego odbywa siê w II Klinice Neurologii zgodnie z przyjêtymi wewnêtrznymi, niepublikowanymi procedurami. Przeciwwskazaniami do przyjêcia na Oddzia³ Rehabilitacji Neurologicznej s¹: niestabilne funkcje yciowe w czasie 24 godz. poprzedzaj¹cych przyjêcie, tj. niewydolnoœæ oddechowo-kr¹ eniowa powoduj¹ca hipoksjê i hiperkapniê (pacjent pozostaje na pododdziale udarowym do momentu poprawy stanu ogólnego), silne bóle w klatce piersiowej w czasie 24 godz. poprzedzaj¹cych przyjêcie (pacjent pozostaje przez kolejny jeden lub kilka dni na pododdziale udarowym w celu wykluczenia i ewentualnie wczesnego leczenia ostrego zespo³u wieñcowego), istotne zaburzenia rytmu serca; m.in. ciê ka bradykardia, bloki przedsionkowo-komorowe wysokiego stopnia, oporne na leczenia farmakologiczne zaburzenia rytmu serca z czêstoskurczem nadkomorowym lub komorowym wymagaj¹ce wszczepienia stymulatora lub elektroablacji (pacjent w pierwszej kolejnoœci jest kierowany na oddzia³ kardiologii, a nastêpnie kwalifikowany na oddzia³ rehabilitacji neurologicznej), ostra zakrzepica y³ g³êbokich (leczenie ostrej fazy zakrzepicy przeprowadza siê na pododdziale udarowym). Pacjent mo e byæ zakwalifikowany do przyjêcia na oddzia³ rehabilitacji neurologicznej, gdy jego zdolnoœci poznawcze umo liwiaj¹ uczestniczenie w zajêciach rehabilitacyjnych, wykazuje chêæ udzia³u w zajêciach rehabilitacyjnych, przed zachorowaniem by³ w dobrym stanie funkcjonalnym (by³ osob¹ czêœciowo lub ca³kowicie niezale n¹ w wykonywaniu czynnoœci dnia codziennego) oraz ma potencjalne mo liwoœci osi¹gniêcia poprawy. Stosowane w II Klinice Neurologii kryteria kwalifikacji pacjentów do rehabilitacji stacjonarnej s¹ porównywalne z opublikowanymi w 2005 r. wytycznymi zaakceptowanymi przez Radê Udarow¹ Amerykañskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The Stroke Council of the American Heart Association) [12]. W ramach II Kliniki Neurologii dzia³aj¹ 2 oddzia- ³y: oddzia³ ogólny i udarowy oraz oddzia³ rehabilitacji neurologicznej; ponadto w strukturze kliniki s¹ te : pracownia neuropsychologii klinicznej, pracownia fizjoterapii oraz przychodnia rehabilitacji neurologicznej. W zwi¹zku z obecnoœci¹ oddzia³u rehabilitacji neurologicznej wszyscy pacjenci, którzy zostaj¹ zakwalifikowani do dalszego usprawniania w ramach oddzia³u rehabilitacyjnego, na taki oddzia³ trafiaj¹ (nie ma ograniczeñ formalnych kolejka). Dziêki takiej organizacji leczenia uznano tê klinikê za wzorzec. Porównano te wyniki z danymi uzyskanymi w ramach Ogólnopolskiego Rejestru Chorych z Udarem Mózgu prowadzonego od 1.06.2004 do 31.05.2005 na 71 oddzia³ach na terenie ca³ej Polski. Rejestr prowadzono za poœrednictwem Internetu (http://udar.ankieta.info) wg wczeœniej opisanej metodologii [13]. Opieraj¹c siê na danych G³ównego Urzêdu Statystycznego (GUS) z 2004 r. [14] oraz znanym wspó³czynniku zapadalnoœci (170/100 000 mieszkañców) [15] oszacowano prawdopodobn¹ liczbê osób z udarem w poszczególnych województwach. W oparciu o wskaÿniki z II Kliniki Neurologii obliczono liczbê chorych, którzy powinni trafiæ na oddzia³y rehabilitacji ukierunkowane na wczesn¹ rehabilitacjê poudarow¹. W dalszej kolejnoœci oszacowano liczbê osobodni w roku hospitalizacji na oddzia³ach rehabilitacji (liczba osób razy 28 dni, tzn. œredni czas hospitalizacji) oraz obliczono liczbê koniecznych ³ó ek przeznaczonych do wczesnej rehabilitacji poudarowej (liczba osobodni/365 dni w roku). Oceniono liczbê brakuj¹cych ³ó- Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 6 473

Anna Cz³onkowska, Iwona Sarzyñska-D³ugosz, Andrzej Kwolek, Maciej Krawczyk ek przeznaczonych dla pacjentów po udarze mózgu na oddzia³ach rehabilitacji prowadz¹cych kompleksow¹ rehabilitacjê poudarow¹. Wyniki Wype³nione ankiety otrzymano od ordynatorów 115 (66,9%) oddzia³ów rehabilitacyjnych. Jedynie 11 oddzia³ów rehabilitacyjnych (10%) deklarowa³o rutynowe prowadzenie kompleksowej rehabilitacji poudarowej. Z 485 ³ó ek na tych oddzia³ach 159 jest przeznaczonych dla pacjentów we wczesnym okresie po udarze mózgu (do 12 tyg. od udaru). W okresie 5 lat od 1.07.2000 r. do 30.06.2005 r. z 1544 pacjentów z ostrym udarem mózgu wypisano z II Kliniki Neurologii IPiN 1243 pacjentów: 852 osoby (68,5%) zosta³y wypisane do domu [wg skali Rankin: 0 110 osób (12,8%), 1 289 osób (33,8%), 2 182 osoby (21,3%), 3 109 osób (12,8%), 4 106 osób (12,3%), 5 60 osób (7%)], 96 osób (7,7%) skierowano do domów pomocy spo- ³ecznej, zak³adów opiekuñczo-leczniczych i innych oddzia³ów opieki d³ugoterminowej [wg skali Rankin: 1 2 osoby (2,1%), 3 5 osób (5,2%), 4 20 osób (20,8%), 5 69 osób (71,9%)], 236 osób (19%) skierowano na oddzia³ rehabilitacji neurologicznej [wg skali Rankin: 1 9 osób (3,8%), 2 45 osób (19,1%), 3 77 osób (32,6%), 4 76 osób (32,2%), 5 29 osób (12,3%)], 59 osób (4,8%) skierowano na inne oddzia³y szpitalne (np. neurochirurgii, kardiologii, chorób wewnêtrznych) [wg skali Rankin: 1 13 osób (22%), 2 8 osób (13,6%), 3 8 osób (13,6%), 4 12 osób (20,3%), 5 18 osób (30,5%)]. Z 19 065 chorych po udarze mózgu z Ogólnopolskiego Rejestru Chorych z Udarem Mózgu: 14 542 osoby (76,3%) zosta³y wypisane do domu, 1183 osoby (6,2%) skierowano do zak³adów opiekuñczo-leczniczych i innych oddzia³ów opieki d³ugoterminowej, 1755 osób (9,2%) skierowano na oddzia³y rehabilitacji neurologicznej, 1585 osób (8,3%) skierowano na inne oddzia³y szpitalne (np. neurochirurgii, kardiologii, chorób wewnêtrznych). Uzyskano wysoce istotn¹ statystycznie (p=0,0000) wiêksz¹ czêstoœæ kierowania chorych na oddzia³ rehabilitacji neurologicznej oraz mniejsz¹ czêstoœæ wypisywania do domu wœród pacjentów II Kliniki Neurologii IPiN w porównaniu z innymi oddzia³ami neurologicznymi na terenie Polski. Oszacowano, e na terenie ca³ej Polski w ci¹gu roku 64 896 osób dozna udaru mózgu, a 9927 chorych po udarze bêdzie wymaga³o wczesnej rehabilitacji poudarowej w trybie stacjonarnym. Oceniono, e minimalna liczba ³ó ek na oddzia³ach rehabilitacji przeznaczonych dla pacjentów po przebytym udarze mózgu wynosi 763. W chwili obecnej istnieje potrzeba przeznaczenia minimum 604 dodatkowych ³ó ek na oddzia³ach rehabilitacji, aby stworzyæ mo liwoœæ wczesnej rehabilitacji poudarowej dla wszystkich pacjentów. Dok³adne dane dotycz¹ce poszczególnych województw przedstawiono w tab. 1. W oparciu o uzyskane wyniki opracowano mapê potrzeb w dziedzinie rehabilitacji chorych z udarem mózgu po wypisaniu z oddzia³ów udarowych i neurologicznych w Polsce (ryc. 1.). Mapa potrzeb zosta³a stworzona w oparciu o istniej¹ce oddzia³y rehabilitacji zajmuj¹ce siê ju obecnie wczesnym usprawnianiem pacjentów po udarze, jednak nie w pe³ni spe³niaj¹ce zalecenia dotycz¹ce kompleksowej rehabilitacji poudarowej. Wybrano te oddzia³y, które przy najmniejszych nak³adach finansowych bêd¹ mog³y zapewniæ kompleksow¹ rehabilitacjê poudarow¹ (zgodnie z klasyfikacj¹ oddzia³y klasy B i C [10]). Omówienie Rehabilitacja stanowi d³ugotrwa³y proces, rozpoczynaj¹cy siê mo liwie jak najwczeœniej od momentu wyst¹pienia udaru i trwaj¹cy równie po wypisie z ostrego oddzia³u neurologicznego. Wyniki badañ sugeruj¹, e intensywniejsze procedury rehabilitacyjne sprzyjaj¹ lepszej poprawie funkcjonalnej [16]. O ile w fazie ostrej udaru g³ównymi celami rehabilitacji s¹ zapobieganie powik³aniom i powtórnym udarom, mobilizacja pacjenta, zachêta do podejmowania aktywnoœci maj¹cych na celu samoobs³ugê oraz zapewnienie wsparcia emocjonalnego dla pacjenta i rodziny, to w fazie podostrej (definiowanej jako okres bezpoœrednio po wypisaniu z ostrych sal udarowych) istotne jest oszacowanie deficytów oraz d¹ enie do zmniejszania niesprawnoœci i kompensacji przetrwa- ³ych deficytów fizycznych. Rehabilitacja poudarowa po wypisie z ostrego oddzia³u neurologicznego mo e byæ prowadzona w szpitalach rehabilitacyjnych, oddzia- ³ach rehabilitacji szpitali ogólnych, w zak³adach opiekuñczo-leczniczych, w domu pacjenta, jak równie w przychodniach rehabilitacyjnych [12]. 474 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 6

Rehabilitacja poudarowa potrzeby Tabela 1. Dostêpnoœæ i potrzeby wczesnej rehabilitacji chorych z udarem mózgu po wypisaniu z oddzia³ów udarowych i neurologicznych w Polsce Table 1. Accessibility and needs in early stroke patient rehabilitation after discharge from stroke and neurological departments in Poland Województwo Liczba Szacowana Liczba osób Minimalna Oddzia³y mieszkañców liczba udarów do wczesnej potrzebna liczba ukierunkowane rehabilitacji wczesnych ³ó ek na wczesn¹ poudarowej rehabilitacyjnych rehabilitacjê w trybie dla pacjentów poudarow¹ stacjonarnym po udarze N ³ó ek istniej¹cych/ N brakuj¹cych ³ó ek Province Number Estimated Number of Minimal number Departments of citizens number of stroke persons for early of beds needed focused on early patients post-stroke for early post-stroke post-stroke in-patient rehabilitation rehabilitation rehabilitation (N of beds at present/ N of beds which are needed) dolnoœl¹skie 2 893 055 4918 752 58 0/58 kujawsko-pomorskie 2 068 258 3516 538 42 0/42 lubelskie 2 185 562 3716 568 44 13/31 lubuskie 1 009 168 1716 262 20 0/20 ³ódzkie 2 587 702 4399 673 52 0/52 ma³opolskie 3 260 201 5542 848 65 0/65 mazowieckie 5 145 591 8748 1338 103 97/6 opolskie 1 051 531 1788 237 19 0/19 podkarpackie 2 097 975 3566 546 42 10/32 podlaskie 1 202 425 2044 313 24 0/24 pomorskie 2 194 041 3730 572 44 0/44 œl¹skie 4 700 771 7991 1222 94 6/88 œwiêtokrzyskie 1 288 693 2191 335 26 0/26 warmiñsko-mazurskie 1 428 714 2429 371 29 19/10 wielkopolskie 3 365 283 5721 875 67 14/53 zachodniopomorskie 1 694 865 2881 441 34 0/34 Polska ³¹cznie 38 173 835 64 896 9927 763 159/604 W zwi¹zku z faktem, e u wielu pacjentów po udarze mózgu stwierdza siê inne towarzysz¹ce objawy chorób serca i naczyñ, rehabilitacja wczesna musi byæ prowadzona w warunkach oddzia³u szpitalnego, najlepiej z dostêpem do sali intensywnego nadzoru w tym samym szpitalu. Langhorne i Duncan przeprowadzili przegl¹d systematyczny badañ dotycz¹cych rehabilitacji w fazie podostrej. Potwierdzili oni, e zorganizowana wielodyscyplinarna rehabilitacja szpitalna jest powi¹zana ze zmniejszeniem ryzyka œmierci, œmierci lub pobytu w zak³adach opiekuñczych oraz zmniejszeniem ryzyka œmierci i zale noœci. Na ka dych 100 chorych, którzy bêd¹ mieæ zapewnion¹ wielodyscyplinarn¹ rehabilitacjê szpitaln¹, dodatkowych 5 pacjentów powróci do domu jako osoby niezale ne [17]. W ramach dzia³alnoœci programu POLKARD 2003 2005 (Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Uk³adu Sercowo-Naczyniowego 2003 2005) podjêto próbê oszacowania liczby potrzebnych ³ó ek rehabilitacyjnych przeznaczonych dla pacjentów z udarem, tak aby umo liwiæ chorym po udarze jak najlepsze rokowanie. Mog¹ siê pojawiæ zarzuty, e przedstawiona przez nas liczba ³ó ek niezbêdnych do rehabilitacji chorych po udarze jest zani ona, gdy czêœæ pacjentów wypisanych do domu z II Kliniki Neurologii IPiN to osoby mog¹ce wymagaæ dalszej rehabilitacji (chorzy z wynikiem w skali Rankin przy wypisie 3 lub 4). Osoby takie nie trafia³y na oddzia³ rehabilitacji neurologicznej z kilku powodów. Najczêstszymi przyczynami braku Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 6 475

Anna Cz³onkowska, Iwona Sarzyñska-D³ugosz, Andrzej Kwolek, Maciej Krawczyk 0/20 0/34 14/53 0/44 0/42 97/6 19/10 0/24 Legenda (Legend): proponowane nowe oddzia³y tworz¹ce sieæ oddzia³ów wczesnej rehabilitacji poudarowej: oddzia³y rehabilitacji klasy B i C [10] (new departments creating early post-stroke rehabilitation network: rehabilitation units class B and C) istniej¹ce oddzia³y prowadz¹ce wczesn¹ kompleksow¹ rehabilitacjê poudarow¹ (departments where comprehensive stroke rehabilitation is conducted) N/N liczba ³ó ek istniej¹ca/liczba brakuj¹cych ³ó ek (current number of beds/number of beds which are needed) 0/58 0/52 13/31 0/19 6/88 0/26 0/65 10/32 Ryc. 1. Mapa potrzeb w dziedzinie rehabilitacji poudarowej Fig. 1. The map of needs in post-stroke rehabilitation kwalifikacji na oddzia³ rehabilitacji by³y brak chêci pacjenta do dalszej rehabilitacji szpitalnej, brak wspó³pracy pacjenta podczas rehabilitacji, przeciwwskazania ogólnomedyczne (ciê kie zaburzenia rytmu serca, niewyjaœnione stany gor¹czkowe, zapalenie p³uc), jak równie wspó³istnienie Ÿle rokuj¹cej, rozsianej choroby nowotworowej (szacowany czas prze ycia poni ej 1 roku). Wyliczone przez nas 763 ³ó ka na oddzia³ach rehabilitacyjnych przeznaczone do wczesnej rehabilitacji pacjentów po udarze to wy³¹cznie niezbêdne minimum, jakie nale y zapewniæ w nadchodz¹cych 2 3 latach. Œrodowisko neurologów musi stale naciskaæ na zwiêkszenie nak³adów na opiekê i rehabilitacjê pacjentów po udarze mózgu, tak aby w nastêpnych latach mo na by³o zwielokrotniæ liczbê ³ó ek na oddzia³ach rehabilitacji przygotowanych do usprawniania chorych po udarze, aby wszyscy chorzy niesamodzielni (oceniani wg skali Rankin na 3, 4 lub 5 pkt) mieli zapewnion¹ kompleksow¹ rehabilitacjê w warunkach oddzia³u rehabilitacji. Systematyczne zwiêkszanie nak³adów finansowych na tê dziedzinê medycyny umo liwi d³ugotrwa³e postêpowanie rehabilitacyjne zarówno w warunkach szpitalnych, ambulatoryjnych, jak i domowych. Opracowana przez nas mapa potrzeb zosta³a oparta na istniej¹cych oddzia³ach rehabilitacji, zajmuj¹cych siê wczesnym usprawnianiem pacjentów po udarze mózgu. Nale y jednak pamiêtaæ, e oddzia³y neurologii, które nie maj¹ w swojej strukturze pododdzia³ów udarowych, a maj¹ wykwalifikowany zespó³ terapeutyczny, powinny mieæ mo liwoœæ dalszego rozwoju w celu ukierunkowania na wczesn¹ rehabilitacjê poudarow¹. Wyniki analizy 11 badañ dotycz¹cych efektywnoœci rehabilitacji poudarowej wskazuj¹, e krótkotrwa³a rehabilitacja poudarowa poprawia rokowanie krótkoterminowe, natomiast nie wp³ywa na d³ugotrwa³e korzyœci. Autorzy tej analizy sugeruj¹, e aby osi¹gn¹æ efekty w d³u szym okresie, nale y d¹ yæ do wyd³u enia okresu rehabilitacji [18]. W zwi¹zku z powy szym w dalszej kolejnoœci w Polsce niezbêdny bêdzie rozwój sieci oddzia³ów rehabilitacji oferuj¹cych rehabilitacjê poudarow¹ w póÿniejszym czasie po udarze, jak równie tworzenie oddzia³ów rehabilitacji dziennej i przychodni rehabilitacyjnych. Wnioski 1. Tylko 10% oddzia³ów rehabilitacyjnych w Polsce prowadzi kompleksow¹ rehabilitacjê poudarow¹. 2. Aktualnie istnieje jedynie 20,8% z potrzebnych ³ó- ek na oddzia³ach rehabilitacji przeznaczonych dla pacjentów po udarze. 3. Zwiêkszenie liczby miejsc rehabilitacyjnych dla pacjentów po przebytym udarze mózgu umo liwi zmniejszenie liczby osób niepe³nosprawnych wœród pacjentów po przebytym udarze. 476 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 6

Rehabilitacja poudarowa potrzeby Oœwiadczenie Praca wykonana w ramach realizacji programu POLKARD 2003 2005 (Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Uk³adu Sercowo-Naczyniowego na lata 2003 2005) w dziedzinie neurologii. Piœmiennictwo 16. Kwakkel G., van Peppen R., Wagenaar R.C. i wsp. Effects of augmented exercise therapy time after stroke: a meta-analysis. Stroke 2004; 35: 2529-2536. 17. Langhorne P., Duncan P. Does the organization of postacute stroke care really matter? Stroke 2001; 32: 268-274. 18. Evans R.L., Connis R.T., Hendricks R.D. i wsp. Multidisciplinary rehabilitation versus medical care: a meta-analysis. Soc Sci Med 1995; 40: 1699-1706. 1. Jørgensen H.S., Nakayama H., Raaschou H.O. i wsp. The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge rate to nursing home, length of hospital stay, and cost. Stroke 1995; 26: 1178-1182. 2. Indredavik B., Slordahl S.A., Bakke F. i wsp. Stroke unit treatment: long-term effects. Stroke 1997; 28: 1861-1866. 3. Jørgensen H.S., Kammersgaard L.P., Nakayama H. i wsp. Treatment and rehabilitation on a stroke unit improves 5-year survival. A community-based study. Stroke 1999; 30: 930-933. 4. World Health Organization. The world health report. WHO, Geneva 2000. 5. Foulkes M.A., Wolf P.A., Price T.R. i wsp. The Stroke Data Bank: design, methods, and baseline characteristics. Stroke 1988; 19: 547-554. 6. Sacco R.L., Benjamin E.J., Broderick J.P. i wsp. Risk Factors Panel American Heart Association Prevention Conference IV. Stroke 1997; 28: 1507-1517. 7. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management Update 2003. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311-337. 8. Kaste M., Palomäki H., Sarna S. Where and how should elderly stroke patients be treated? A randomized trial. Stroke 1995; 26: 249-253. 9. Helgason C.M., Wolf P.A. American Heart Association Prevention Conference IV: Prevention and Rehabilitation of Stroke. Executive Summary. Circulation 1997; 96: 701-707. 10. Cz³onkowska A., Sarzyñska-D³ugosz I., Krawczyk M. Ocena dostêpnoœci wczesnej kompleksowej rehabilitacji poudarowej w Polsce. Neurol Neurochir Pol 2006; 40: 10-15. 11. Zespó³ Ekspertów NPPiLUM. Raport Zespo³u Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Postêpowanie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu. Neurol Neurochir Pol 1999; 33 (supl. 4): 30-38. 12. Duncan P.W., Zorowitz R., Bates B. i wsp. Management of adult stroke rehabilitation care. A clinical practice guideline. Stroke 2005; 36: e100-e143. 13. Niewada M., Skowroñska M., Ryglewicz D. i wsp. w imieniu Grupy Roboczej Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Acute ischemic stroke care and outcome in centers participating in The Polish National Stroke Prevention and Treatment Registry. Stroke 2006; 37: 1837-1843. 14. G³ówny Urz¹d Statystyczny. Powierzchnia i ludnoœæ w przekroju terytorialnym w 2005 r.: http://www.stst.gov.pl/dane_spol- -gosp/ludnosc/powierz_teryt/2005/tablice.xls [cytowane 5 stycznia 2006]; 3 ss. ekranowe. 15. Ryglewicz D. Epidemiologia udarów mózgu w prospektywnych badaniach populacyjnych, Warszawa, 1991-1992. Neurol Neurochir Pol 1994; 28 (supl. 1): 35-49. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 6 477