3 Brak w projekcie zapisów dotyczących regionalnych działań zapobiegania lekooporności

Szczegółowe uwagi do projektu Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie metod zapobiegania zakażeniom spowodowanym wybranymi biologicznymi czynnikami chorobotwórczymi o szczególnej zjadliwości lub oporności. Zapis rozporządzenia Propozycje zmian Uzasadnienie Ogólne zapisy projektu rozporządzenia 1 Brak określenia adresata rozporządzenia Nie wiadomo, kto ma realizować zapisy rozporządzenia kto jest jego adresatem? Powołanie się w preambule na art. 3 ustęp 4 Ustawy nie wskazuje na nikogo. Czy Minister ma na myśli świadczeniodawcę? 2 Brak w projekcie zapisów dotyczących monitorowania lekooporności na poziomie ogólnokrajowym 3 Brak w projekcie zapisów dotyczących regionalnych działań zapobiegania lekooporności Szpitale przekazują do Państwowej Inspekcji Sanitarnej roczne raporty lekooporności wybranych drobnoustrojów powodujących zakażenia krwi Główny Inspektor Sanitarny lub PZH-NIZP otrzymuje zagregowane dane regionalne dotyczące lekooporności drobnoustrojów przedstawia Ministrowi Zdrowia oraz upublicznia raport dotyczący lekooporności wraz z wnioskami i propozycjami działań do 30 kwietnia każdego roku Na poziomie województwa zostają utworzone regionalne sieci współpracy w zakresie zapobiegania lekooporności 1. Regionalne sieci zapobiegania lekooporności koordynowane są przez zespół ds. zapobiegania lekooporności zwany dalej w rozporządzeniu zespołem. Zespół jest powołany i kierowany przez Dyrektora Wojewódzkiej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej. W skład zespołu wchodzą co najmniej : konsultant wojewódzki w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej lub mikrobiologii medycznej, konsultant wojewódzki w W Polsce do tej brak jest narzędzi do monitorowania oporności drobnoustrojów na antybiotyki. Do tej pory dane dotyczące lekowrażliwości były uzyskiwane z nielicznej sieci szpitali działających na zasadzie dobrowolnego zgłaszania danych do Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów. Monitorowanie lekooporności stanowi podstawę do koordynacji działań zapobiegających lekooporności na szczeblu ogólnokrajowym, co jest zalecane przez WHO [1,2]. Systemy monitorowania lekooporności obecne są w większości krajów UE [3]. Monitorowanie lekooporności powinno odbywać się na podstawie metodologii opracowanej przez sieć EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network). Wykazano, że podstawą skutecznego zapobiegania rozprzestrzeniania Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy jest koordynowanie działań regionalnych (na szczeblu województwa) [4-8]. Opracowanie i w drożenie regionalnej strategii zapobiegania transmisji CPE jest zalecane przez Centers for Disease Control [9]. 1

dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego, konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób zakaźnych, konsultant wojewódzki ds. epidemiologii, przedstawiciele zespołów kontroli zakażeń szpitalnych ze szpitali o szczególnym ryzyku rozprzestrzeniania lekooporności 2. Do zadań regionalnej sieci zapobiegania lekooporności należy: a. Monitorowanie lekowrażliwości drobnoustrojów na terenie województwa na podstawie raportów przekazywanych przez szpitale na podstawie (załącznik do opracowania) b. Dane zawarte w załączniku przesyłane są przez szpitale do Wojewódzkiej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej nie później niż do 30 stycznia każdego roku c. Dane opracowane są w formie zagregowanej przez Wojewódzkie Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne i przekazywane zespołowi d. Zespół opracowuje wnioski i propozycje działań naprawczych nie rzadziej niż raz do roku e. Zespół ocenia efekty działań nie rzadziej niż raz do roku f. Zespół wydaje zalecenia wykonywania badań przesiewowych na podstawie oceny sytuacji epidemiologicznej w regionie g. Dane dotyczące lekooporności, propozycje działań oraz ocena efektów zapobiegania lekooporności podawana jest do wiadomości publicznej nie rzadziej niż raz do roku w komunikatach na stronach Wojewódzkich Stacji Sanitarno- Epidemiologicznych h. W przypadku jednostek, w których w ocenie zespołu stwierdzane są szczególne problemy lekooporności, które nie ulegają rozwiązaniu w toku regionalnych działań, informowany zostaje Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliowści Drobnoustrojów, który uczestniczy w opracowaniu 2

programu naprawczego i monitorowaniu jego skuteczności. 4 Brak w projekcie rozporządzenia zapisów dotyczących konieczności zgłaszania do PIS każdego przypadku Enterobacteriacae wytwarzających karbapenemazy 5 1. Usuniecie lub modyfikacja listy drobnoustrojów określanych jako BCA 6 2.Przepisy rozporządzenia stosuje się do: Zgłaszanie do Powiatowego Inspektora Sanitarnego każdego przypadku CPE: Izolacja drobnoustroju w każdym materiale pobranym od pacjenta Zgłaszana jest tylko pierwsza izolacja drobnoustroju u danego pacjenta Zgłaszanie odbywa się z wykorzystaniem formularzy zawartych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 25 marca 2014 roku w sprawie biologicznych czynników chorobotwórczych podlegających zgłoszeniu, wzorów formularzy zgłoszeń dodatnich wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych oraz okoliczności dokonywania zgłoszeń Pozostawienie nazewnictwa wielolekoopornych drobnoustrojów. Określenie BCA nie jest zrozumiałe i nie jest ogólnie przyjęte Zapisy w pkt. 1 i 2 nie korelują z treścią rozporządzenia i budzą wątpliwości merytoryczne. Zarówno w piśmiennictwie polskojęzycznym, ale przede wszystkim w komunikacji międzynarodowej i w strukturach państw członkowskich Unii Europejskiej funkcjonują skróty, które znacznie lepiej oddają omawiany problem, tj. drobnoustroje wielkolekooporne (MDRO) z podaniem w słowniku definicji: MDRM: oporny na lek(i) z co najmniej 3 grup, albo na kluczową grupę antybiotyków. W Europie funkcjonują ponadto inne podziały na XDR i PDX, które również powinny znaleźć się w treści rozporządzenia i w jego słowniku Brak wymagań prawnych zgłaszania CPE stanowi istotną przeszkodę w monitorowaniu aktualnej sytuacji epidemiologicznej w Polsce Wybór drobnoustrojów BCA jest niejasny, brakuje MRSA, Enterobacteriacae wytwarzających ESBL. Przyjęcie założenia że te same zasady stosujemy wobec VRE, szczepów Pseduomonas i Acinetobacter opornych na dwie grupy leków i CPE jest nieuzasadnione. Każdy pacjent z CPE powinien zostać poddany izolacji w osobnej sali szpitalnej (bądź kohortowaniu), natomiast umieszczanie w osobnej sali pacjentów z innymi wielolekoopornymi drobnoustrojami jest uzależnione od ryzyka rozprzestrzeniania, specyfiki choroby pacjenta i jej objawów specyfiki oddziału. W świetle ograniczonej liczby sal jednoosobowych z węzłem sanitarnym w polskich szpitalach konieczne jest określane priorytetów tj.: 1) CPE, 2) drobnoustrój o wysokim potencjale epidemicznym, którego rezerwuarem jest pacjent, 3) Clostridium difficile [10,11,12,13] Zapis rozporządzenia jest niezrozumiały. Czy należy rozumieć, że zapisy zawarte w szczegółowych metodach zapobiegnia stosuje się tylko wobec pacjentów z zakażeniem bądź skolonizowanych BCA, czy uniwersalnie wobec wszystkich chorych?. Czy personel ma zakładać krótkie rękawy przy kontakcie z pacjentami z BCA czy pozostając w kontakcie z każdym pacjentem. 3

Proponujemy aby rozdzielić uniwersalne zasady stosowane wobec każdego pacjenta i te stosowane w przypadku niektórych drobnoustrojów ( izolacja kontaktowa) 7 3.2 Izolacja Usuniecie zapisów dotyczących izolacji stanowiskowej lub jej weryfikacji. Zamiast tego należy zapisać obowiązującą w literaturze przedmiotu i szczegółowo zdefiniowaną izolację zależną od dróg przenoszenia, a szczególnie izolację kontaktową stosowaną zgodnie z jej definicją, w odniesieniu do pacjentów u których stwierdzono obecność MDRO przenoszonych drogą kontaktu. Nie jest to jedyny wymagany typ izolacji ponadstandardowej, np. w oddziale intensywnej terapii należy u pacjentów wentylowanych mechaniczne zastosować inny typ izolacji izolację kropelkową. Izolacja stanowiskowa nie spełnia wymagań określonych w drugiej części zdania tj. warunków uniemożliwiających przeniesienie BCA na inne osoby. Brak jest dowodów wskazujących na bezpieczeństwo izolacji stanowiskowej. Zdecydowanie nie powinna być stosowana wobec CPE i Clostridium difficile W wyjątkowych sytuacjach izolacja stanowiskowa może być dopuszczona w przypadku konieczności zastosowania izolacji kontaktowej na oddziałach, na których wykluczona jest możliwość bezpośredniego kontaktu pacjentów np. na OIT, oddziałach neonatologii Należy w rozporządzeniu wskazać, że miejscem hospitalizacji biegunek zakaźnych w szczególności wywołanych Cl.difficile są w pierwszej kolejności oddziały chorób zakaźnych. 8 3.4-5 Rozpoznanie ogniska epidemicznego 9 5. 1. Do rozpoznania oraz identyfikacji BCA stosuje się następujące rodzaje badań laboratoryjnych: Należy umieścić zapis o wdrożeniu postępowania przeciwepidemicznego nawet w przypadku pojedynczej izolacji u pacjenta szczepu drobnoustroju o wysokim potencjale epidemicznym. Konieczna jest zmiana proponowanej w rozporządzeniu definicji ogniska epidemiologicznego z 3 pkt 4. Proponujemy:,u co najmniej dwóch pacjentów powiązanych ze sobą epidemiologicznie w odstępie 14 dni Usunięcie zapisów dotyczących diagnostyki BCA. Zagrożenie epidemiczne powstaje w momencie rozpoznania u pacjenta szczepu drobnoustroju o wysokim potencjale epidemicznym, wobec tego nawet pierwszy przypadek CRE jest podstawą do podjęcia działań w zakresie nadzoru nad rozprzestrzenieniem się CRE w warunkach szpitalnych. Zatem należy wskazać które z drobnoustrojów (CRE, pałeczki Gram-ujemne niefermentujące itp.) wymagają tego typu postępowania. Oczekiwanie na CRE u następnego pacjenta, aby było ich 2 jest błędem. Zapis sugeruje wykrycie BCA wyłącznie w ramach prowadzonych badań przesiewowych; wymienione metody nie przewidują wykrycie Clostridium difficile rutynowymi metodami bez izolacji drobnoustroju (antygen GDH i toksyny), całkowicie wyklucza diagnostykę molekularną. Dopuszczenie 4

10 Brak w treści ogólnej rozporządzenia zapisów o higienie rak Dodanie punktu dotyczącego higieny rak skoro umieszczone są inne sposoby zapobiegania transmisji drobnoustrojów Szczegółowe metody zapobiegania zakażeniom lub chorobom zakaźnym wywołanym przez BCA 11 Izolacja, punkt 2: zakończenie izolacji Usuniecie zapisu lub jego modyfikacja Ewentualnie zapis poddać modyfikacji : izolację kontaktową należy kontynuować do wypisu pacjenta ze szpitala z wyjątkiem pacjenta będącego zakażonego C.difficile, u którego nie stwierdza się biegunki, albo od 48 godz. po ustaniu objawów biegunki. U pacjentów objętych nadzorem mikrobiologicznym wynikającym z zapisów niniejszego rozporządzenia nie należy wykonywać badań kontrolnych nie wynikających ze wskazań klinicznych. W karcie wypisowej należy umieścić informację o izolacji szczepu z listy, a więc wymagającego nadzoru mikrobiologicznego. potwierdzenia identyfikacji BCA jedynie metodami akredytowanymi jest niemożliwe, ponieważ żadne laboratorium nie posiada akredytacji na potwierdzanie fenotypów oporności, które są przeprowadzane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Po uwzględnieniu dynamiki pojawiania się nowych fenotypów oporności dochodzenia epidemiologiczne w ogóle nie byłyby możliwe. Z drugiej strony każde laboratorium musi spełniać warunki jakościowe zapisane zarówno w innych aktach prawnych i jest kierowane przez kierownika ze specjalnością mikrobiolog zatem stosuje zasadne i odpowiedne metody i narzędzia badawcze. We wszystkich dokumentach dotyczących możliwości prowadzenia nadzoru nad lekoopornością i ograniczenia transmisji MDRO najważniejszym elementem jest zawsze higiena rąk, izolacją kontaktowa jest jej dopełnieniem, z drugiej strony badania mikrobiologiczne przesiewowe bez ścisłego przestrzegania higieny rąk nie przyniosą żądanego efektu przerwania dróg transmisji drobnoustrojów. Nie należy wykonywać badań kontrolnych, których celem jest określenie zakończenia izolacji pacjentów izolacja jest utrzymywana przez czas trwania hospitalizacji, a w przypadku Clostridium difficile może być zakończona 48 godz. od normalizacji stolca [14, [15-18]. Czas utrzymywania kolonizacji drobnoustrojami MDR jest bardzo długi (wile miesięcy). Czas trwania izolacji kontaktowej nie powinien wynikać z wyników wykonywanych badan kontrolnych, których czułość jest niewystarczająca, szczególnie u pacjentów leczonych antybiotykami [19]. 5

12 Warianty izolacji Usunięcie zapisów i wprowadzenie następującego: Każdy pacjent z CPE powinien zostać poddany izolacji w sali 1- osobowej lub kohortowany z innymi pacjentami zakażonymi/skolonizowanymi tym samym drobnoustrojem. W przypadkach innych wielolekoopornych drobnoustrojów należy określić priorytety do izolacji chorych: 1) drobnoustrój o wysokim potencjale epidemicznym, którego rezerwuarem jest pacjent, 2) Clostridium difficile Wykreślenie szczegółowych zapisów dotyczących warunków izolacji są opisane w wytycznych towarzystw i znane zespołom ds. kontroli zakażeń szpitalnych Izolacja kontaktowa powinna zostać utrzymana do końca hospitalizacji lub decyzja o zakończeniu izolacji powinna wynikać z indywidualnej oceny prowadzonej przez zespól ds. kontroli zakażeń szpitalnych [20]. Ponad to, pobranie dwóch czy nawet więcej posiewów w odstępach 72h jest niewystarczające do potwierdzenia ustąpienia kolonizacji, czego dowodzi wiele doniesień naukowych Zapisy są niezgodne z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą sale chorych nie muszą być wyposażone w umywalki. Zapis wymogu, że sala 1 osobowa wyposażona jest w miejsce przechowywania czystych i zbierania zużytych środków ochrony indywidualnej jest sprzeczny z uwagami projektu (pkt 2), że nie zaleca się magazynowania środków ochrony indywidualnej na sali chorych. 13 Higiena rąk Usuniecie zapisu dotyczącego Clostridium difficile Należy stosować mycie lub dezynfekcję rąk bez łączenia tych dwóch metod [21]. Stosowanie mycia jest zalecana jedynie w przypadku drobnoustrojów sporotwórczych, np. Clostridium difficile w przypadkach epidemicznego rozprzestrzeniania [22] 14 Higiena rąk Dodanie: ocena higieny rąk metodą bezpośrednich obserwacji Metoda zalecana przez WHO 15 Higiena rąk Usunięcie zapisu: w przeliczeniu na liczbę wykonywanych u pacjenta procedur diagnostycznych, leczniczych lub pielęgnacyjnych. 16 Higiena rąk Należy dodać zapis: Ustalone zostają zasady przygotowania rąk do pracy: nic poniżej łokci obejmujące m.in. brak biżuterii, krótko obcięte, naturalne, niepomalowane paznokcie WHO nie zaleca liczenia procedur wykonywanych u pacjenta brak możliwości (zasobów ludzkich) oceny w rutynowej praktyce; różne grupy pacjentów wymagają różnej liczby procedur. Oparte na wytycznych WHO i SHEA 6

17 Dodanie punktu Wdrożone zostają zasady korzystania z przedmiotów podręcznych obejmujące m.in. personel medyczny pozostający w kontakcie z pacjentem nosi jedynie przedmioty niezbędne do wykonywania pracy oraz poddaje je dekontaminacji 18 Środki ochrony indywidualnej używane w strefie pacjenta izolowanego 1. Rękawice do procedur nieinwazyjnych (kontakt z wydzielinami, wydalinami, czynności pielęgnacyjne) 19 Środki ochrony indywidualnej używane w strefie pacjenta izolowanego 2) rękawice foliowe jednorazowe do procedur związanych z utrzymaniem czystości, nie zaleca się rękawic gospodarczych; Środki ochrony indywidualnej używane w strefie pacjenta izolowanego 1. Rękawice ochronne, niejałowe (izolacja kontaktowa, kontakt z wydzielinami, wydalinami, zabiegi inwazyjne,): 2. Dodanie: rękawice ochronne zakładane są w śluzie lub przed wejściem na salę izolacyjną, a zdejmowane przed wyjściem z sali Usunięcie zapisu dotyczącego rękawic foliowych 20 Ubrania robocze Pozostawienie jedynie ubrań z krótkim rękawami: roboczych lub cywilnych. 21 Aparatura i sprzęt medyczny 4) w przypadku biegunki lub nietrzymania stolca wskazane stosowanie jednorazowych systemów zamkniętych do Usunięcie zapisu dotyczącego jednorazowych systemów zamkniętych do drenażu stolca. Istnieją liczne dowody na kontaminację bakteryjną przedmiotów podręcznych [23] Nie można użyć określenia rękawice do procedur inwazyjnych, ponieważ w rękawicach niejałowych można wykonywać procedury inwazyjne, np. pobranie krwi, założenie obwodowego dojścia naczyniowego [zalecenia WHO, CDC]. Ponad to z zasady izolacji kontaktowej wynika, że każdy kontakt z pacjentem oraz jego otoczeniem (zmiana pościeli) zakażonym/skolonizowanym MDRO lub drobnoustrojem zjadliwym wymaga stosowania rękawic ochronnych [CDC]. Rękawice foliowe nie są dopuszczalne w warunkach zakładu opieki zdrowotnej: rękawice muszą spełniać normy, jakich z definicji nie spełnia rękawiczka foliowa Rękawice foliowe nie chronią przed narażeniem na biologiczne czynniki chorobotwórcze, nie zmniejszają ryzyka zakażenia podczas ekspozycji na krew i inne materiały mogące zawierać drobnoustroje rozprzestrzeniające się drogą krwiopochodną Pozostałe zapisy nie mają uzasadnienia merytorycznego. Należy oprzeć się na dwóch kluczowych dokumentach opisujących politykę ubraniową w szpitalach [24,25] Częstotliwość wymiany ubrań jest zależna od rodzaju wykonywanej pracy i częstotliwości kontaktu z pacjentem i jego środowiskiem. Wytyczne oraz wyniki badań wskazują na bezpieczeństwo prania ubrań w warunkach domowych [24,25,26,27]. Rozwiązanie kosztowne, na które musi wyrazić zgodę pacjent. Nie ma uzasadnienia w przypadkach izolacji w salach 1-osobowych z węzłem sanitarnym lub kohortacji w salach z węzłem sanitarnym. 7

drenażu stolca. 22 Bielizna szpitalna Usunięcie zapisu Załącznik do Rozporządzenia w pkt. bielizna szpitalna: w pkt2 zaleca się stosowanie dla pacjenta ręczników jednorazowego użycia. 23 Dekontaminacja środowiska Usunięcie zapisu 3. Wydzielenie sprzętu do sprzątania wyłącznie do strefy izolacji oraz bezwzględną wymianę roztworu roboczego, nakładki mopa i umycie pojemnika na roztwór roboczy bezpośrednio po zakończeniu sprzątania (sali) izolatki. 4. Stosowanie ściereczek jednorazowych do dekontaminacji powierzchni dotykowych. 24 Odwiedzający chorego Usunięcie zapisów 1.3-1.4. Dodanie do zapisu 2) wykonywanie higieny rąk przed i po każdym kontakcie z chorym, przed i po każdym wykonaniem procedur czystej/brudnej (np. kąpiel chorego) i przed wyjściem z sali 25 Badania przesiewowe W szpitalu ustalone zostają wskazania do wykonywania badań przesiewowych na podstawie sytuacji epidemiologicznej w szpitalu oraz w regionie. Ustalone zostają sposoby weryfikacji przestrzegania wskazań do wykonywania badań przesiewowych. Brak podstaw merytorycznych do wprowadzania tak szczegółowych zapisów, które opierają się wyłącznie na subiektywnych odczuciach autorów projektu. Nakłada to obowiązek zakupu dodatkowego sprzętu i ścierek bez uzasadnienia merytorycznego, ponieważ są dostępne metody skutecznej dekontaminacji sprzętu i ścierek Wytyczne postępowania z osobami odwiedzającymi zostały opracowane przez SHEA [28]. Osoby odwiedzające nie muszą stosować tych samych środków ochrony co personel dotyczy izolacji kontaktowej (z wyjątkiem szczególnych sytuacji) Za niezasadne należy uznać wykonywanie badań przesiewowych wobec wszystkich drobnoustrojów określonych jako BCA [29-33]. Wskazania do wykonania badań określone w projekcie mogą dotyczyć nawet 50% hospitalizowanych pacjentów (np. w szpitalach klinicznych). Nie należy stosować tych samych kryteriów na różnych oddziałach np. Oddział Okulistyki i OAiIT. Nie należy wykonywać badań przesiewowych w kierunku C. difficile u pacjentów bez objawów 8

Piśmiennictwo 1. WHO: Global action plan on antimcirobial resitance,2015 2. WHO: European strategic action plan on antibiotic resistance, 2011 3. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/healthcare-associated_infections/guidance-infection-prevention-control/pages/antimicrobial-resistancestrategies-action-plans.as 4. Lee BY, Bartsch SM, Wong KF, Yilmaz SL, Avery TR, Singh A, et al. Simulation shows hospitals that cooperate on infection control obtain better results than hospitals acting alone, Health Aff (Millwood) 2012;31:2295 303 5. Pfeiffer C., i wsp.: Establishment of a statewide network for carbapenem-resistant Enterobacteriaceae prevention in a low incidence region, Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:356 61 6. Schwaber M., i wsp.: An ongoing national intervention to contain the spread of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Clin Infect Dis. 2014;58:697 703 7. Schwaber M., i wsp.: Containment of a countrywide outbreak of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in Israeli Hospitals via a nationally implemented intervention, Clin Infect Dis 2011;52:848 855 8. Slayton i wsp.: Vital Signs: Estimated Effects of a Coordinated Approach for Action to Reduce Antibiotic-Resistant Infections in Health Care Facilities United States, MMWR 2015;64;30:826, 9. Centers for Disease control and Prevention. 2012 CRE Toolkit guidance for control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) [cited 2015 Mar 20]. http://www.cdc.gov/hai/organisms/cre/ cre-toolkit/index.html 10. Siegel, J.: Management of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control, 2007. 35(10 Suppl 2): p. S165-93. 11. Siegel J.: 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings, Am J Inefct Control 2007;35;10 suppl 2:S65-164 12. Wilson A.: Prevention and control of multi-drug-resistant Gram-negative bacteria: recommendations from a Joint Working Party, J Hosp Infect 2016; 92suppl 1:S1-44 13. Zalecenia izolacji chorych w trakcie hospitalizacji. Stowarzyszenie Epidemiologii Szpitalnej, Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych, 2016 14. Shea/idsa practice recommendationstrategies to Prevent Clostridium difficile Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update, Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:628 15. Lubbert Ch. I wsp.: Long-term carriage of Klebsiella pneumoniae carbapenemase 2-producing K pneumoniae after a large single-center outbreak in Germany, Am J Infect Control 2014;42:376 16. Feldman N., I wsp.: Gastrointestinal colonization by KPC-producing Klebsiella pneumoniae following hospital discharge: duration of carriage and risk factors for persistent carriage. Clin Microbiol Infect 2013; 19:E190 6. 9

17. Zimmerman F., I wsp.: Duration of carriage of carbapenemresistant Enterobacteriaceae following hospital discharge. Am J Infect Control 2013; 41:190 4. 18. Bar-Yospeh B., I wsp.:natural history and decolonization strategies for ESBL/carbapenem-resistant Enterobacteriaceae carriage: systematic review and meta-analysis, J Antimicrob Chemother 2016;71:2729 19. Marchaim D., i wsp,.: Surveillance Cultures and Duration of Carriage of Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii, J Clin Microbiol 2007;45:1551 20. CDC Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings (2007) 21. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care Is Safer CareAppendix 2Guide to appropriate hand hygiene in connection with Clostridium difficile spread 22. Strategies to Prevent Clostridium difficile Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update, Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:628 23. Haun N., Healthcare Personnel Attire and Devices as Fomites: A Systematic Review, Infect Control Hosp Epidemiol 2016:37:1367 24. Bearman I wsp. SHEA expet guidance: Healthcare personnel in non operating room settings, Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:107 25. UK Departmetn of Health: Uniforms and workwear: an evidence base for developing local policy, 2008 26. Patel N., I wsp.: Laundering of hospital staff uniforms at home, J Hosp Infect 2006;62:89-93 27. Vera C., I wsp: Laundering Methods for Reusable Surgical Scrubs: A Literature Review, AANA Journal 2016; 84: 4 28. Silvia Munoz-Price, David B. Banach, Gonzalo Bearman, i wsp. Isolation Precautions for Visitors. Infection Control & Hospital Epidemiology, 2015; 36, pp 747-758 29. Weber S. G., Huang S. S., Oriola S. i wsp.: SHEA 2007 Legislative mandates for use of active surveillance cultures to screen for methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci: Position statement from the Joint SHEA and APIC Task Force. Am J Infect Control 2007 Mar; 35: 73-85. 30. Siegel J. D., Rhinehart E., Jackson M., i wsp.: Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control 2007; 35: 165-193. 31. Wilson A., Livermore D., Otter J., i wsp.: Prevention and control of multi-drug-resistant Gram-negative bacteria: recommendations from a Joint Working Party. J Hosp Infect 2016; 92 suppl 1: S1-44. 32. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 1): 1-55. 33. Buick S., Joffe A., Taylor G., i wsp.: A Consensus Development Conference Model for Establishing Health Policy for Surveillance and Screening of Antimicrobial-Resistant Organisms, Clin Infect Dis 2015; 60: 1095-101. 10