Sodowrażliwość ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę

Liliana Majkowska, Adam Stefański PRACA POGLĄDOWA Klinika Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Sodowrażliwość ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę Salt sensitivity of blood pressure in diabetes Liliana Majkowska Ukończyła wydział lekarski Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, gdzie od kilkunastu lat pracuje w Klinice Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii. Posiadane specjalizacje: II o choroby wewnętrzne, endokrynologia, diabetologia. Konsultant ds. diabetologii w województwie zachodniopomorskim, przewodnicząca Zachodniopomorskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, członek Europejskiego Towarzystwa do Badań nad cukrzycą (EASD, European Association for the Study of Diabetes). Wcześniejsze zainteresowania naukowe procesy autoimmunologiczne w cukrzycy typu 1 (praca doktorska, I nagroda naukowa na zjeździe PTD w Krakowie, udział w międzynarodowym programie standaryzacji metody oznaczania przeciwciał przeciwwyspowych ICA), w ostatnich latach problemy insulinooporności i nadciśnienia tętniczego w otyłości i cukrzycy typu 2 (praca habilitacyjna). Aktualna tematyka badawcza nadciśnienie tętnicze w cukrzycy, powikłania cukrzycy. Staże zagraniczne w ośrodkach diabetologicznych w Kopenhadze i Düsseldorfie. Adam Stefański Ukończył studia medyczne w 1991 roku w Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Odbył kilkuletnie staże w laboratorium INSERM U.64 w Paryżu pod kierunkiem prof. Raymonda Ardaillou i w Klinice Nefrologii Uniwersytetu w Heidelbergu pod kierunkiem prof. Eberharda Ritza. W 1997 roku obronił pracę doktorską na Uniwersytecie w Heidelbergu. W 2001 roku uzyskał specjalizację II o z zakresu chorób wewnętrznych. Obecnie jest adiunktem w Klinice Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii PAM w Szczecinie. Abstract According to WHO and JNC VI recommendations dietary sodium intake in hypertensive subjects should be reduced below 100 mmol per day while in acculturated societies daily intake of sodium is approximately 200 mmol. Low sodium diet is a matter of scepticism because of problem to maintain such a diet and evidence from large epidemiologic studies indicating that the effect of reduced sodium intake on blood pressure is of quite modest degree or even none. Human blood pressure responses to alterations in sodium intake are heterogenous. Salt sensitivity defined as an increase in blood pressure response to high sodium intake can be found in 15% of normotensives, 50% of essential hypertensives and in almost all subjects with secondary forms of hypertension. It is more common in obese and oldsters. Salt sensitivity of blood pressure has been suggested as a frequent phenomenon in diabetic patients. Scarce data concerning this problem are discussed in the article. Salt sensitivity in type 1 diabetic seems to be related to diabetic nephropathy, even at the stage of microalbuminuria, before development of hypertension. In type 2 diabetes it is very frequent phenomenon, especially in the presence of obesity and hypertension. It can be related to insulin resistance and hyperisnulinaemia, and in some subjects also to microalbuminuria. For these reasons substantial reduction in sodium intake should be recommended in such diabetic patients. key words: diabetes, sodium-dependent, sodium dietary, low sodium diet, blood pressure, hypertension Adres do korespondencji: dr hab. med. Liliana Majkowska Klinika Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii PAM ul. Arkońska 4, 71 455 Szczecin tel. +48 (0 prefiks 91) 431 62 41, faks +48 (0 prefiks 91) 431 62 43 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2002, 2, 6, 429 436 Copyright 2002 Via Medica, ISSN 1643 3165 Aktualne zalecenia dotyczące zawartości sodu w diecie Przyjmuje się zazwyczaj, że między wartościami ciśnienia tętniczego a zawartością sodu w diecie istnieje dość prosta zależność im więcej sodu, tym wyższe www.ddk.viamedica.pl 429

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 6 ciśnienie. Związane z tym poglądem zalecenia dietetyczne dotyczące ograniczenia spożycia soli kuchennej u chorych z nadciśnieniem tętniczym stosowane są w praktyce od ponad 50 lat [1]. W ostatnich wytycznych JNC VI (Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Preassure) oraz WHO (World Health Organization) dotyczących postępowania dietetycznego u chorych z nadciśnieniem tętniczym znalazły się zalecenia, aby zawartość sodu w diecie była mniejsza niż 100 mmol/d. (2,4 g sodu), co odpowiada w przybliżeniu 6 g chlorku sodu [2, 3]. Podobne wytyczne zostały także zawarte w niedawno opublikowanym stanowisku Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego [4]. Takie same zalecenia zostały wydane dla chorych z cukrzycą i nadciśnieniem przez European Policy Group [5]. W krajach wysoko rozwiniętych zawartość sodu w diecie, mierzona dobowym wydalaniem sodu z moczem, wynosi zazwyczaj powyżej 200 mmol/d. [6]. Zgodnie ze wspomnianymi wytycznymi spożycie sodu powinno być zatem zmniejszone o ponad 100 mmol/d., a więc o ponad połowę. Zalecenia takie, choć ogólnie znane, w praktyce są rzadko przestrzegane. Utrzymanie dobowego spożycia sodu na wspomnianym poziomie jest w krajach uprzemysłowionych niezwykle trudne lub wręcz niemożliwe, bowiem większość spożywanego sodu (ok. 75%) zawarta jest w przetworzonych, gotowych produktach spożywczych i nawet drastyczne ograniczenie soli kuchennej nie daje spodziewanego efektu. Wpływ zawartości sodu w diecie na zachowanie się ciśnienia tętniczego Celowość zaleceń dotyczących ograniczenia spożywanego sodu u wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym staje pod znakiem zapytania nie tylko z powodu trudności w ich praktycznym stosowaniu, ale także ze względu na fakt, iż wpływ ilości sodu spożywanego w diecie na zachowanie się ciśnienia tętniczego nie jest wcale tak oczywisty, jak się przyjmuje. Niezwykle interesujących wyników dostarczyło duże badanie epidemiologiczne Intersalt, w którym oceniano związek między zawartością sodu w diecie a zachowaniem się ciśnienia tętniczego [7]. Badanie, przeprowadzone w 52 ośrodkach na całym świecie, objęło ponad 10 000 osób. W całej badanej grupie wykazano jedynie niewielką zależność między spożyciem sodu a wartościami ciśnienia tętniczego. Po uwzględnieniu masy ciała i spożycia alkoholu zależność ta była na granicy istotności statystycznej i dotyczyła jedynie ciśnienia skurczowego. Po wyłączeniu z analizy 4 populacji o wyjątkowo niskim spożyciu sodu (< 50 mmol/d.) nie obserwowano dalszej zależności między spożyciem sodu a wysokością ciśnienia tętniczego. Wyniki tego badania wykazały również, że związek między zwiększonym spożyciem sodu a wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego był wyraźniej zaznaczony u osób w starszych grupach wiekowych. Wyniki badania sugerowały, że zmniejszenie dobowego spożycia sodu o 100 mmol w stosunku do wartości wyjściowych może prowadzić do obniżenia ciśnienia skurczowego średnio o 3,5 mm Hg, zaś rozkurczowego o 1,5 mm Hg. Po uwzględnieniu wpływu nadwagi, spożycia alkoholu i zawartości potasu w diecie różnica ta wynosiłaby odpowiednio jedynie 2,2 mm Hg i 0,1 mm Hg. Innych wyników dostarczyło badanie przeprowadzone przez Law i wsp. [8]. Analizie poddano wyniki wcześniej przeprowadzonych badań, którymi objęto 47 000 osób z 24 ośrodków na całym świecie. Oceniano w nich zależność między wysokością ciśnienia tętniczego a dobowym spożyciem sodu. Wykazano, że średnie wartości ciśnienia tętniczego w populacjach krajów wysoko rozwiniętych były wyższe niż w populacjach krajów nieuprzemysłowionych, zaś związek między ciśnieniem tętniczym a zawartością sodu w diecie był bardziej widoczny u osób starszych. U osób z grupy wiekowej 60 69 lat, u których spożycie sodu było mniejsze o 100 mmol/d., ciśnienie tętnicze skurczowe było mniejsze o około 10 mm Hg, rozkurczowe o około 4 mm Hg, podczas gdy grupie osób w wieku 20 29 lat różnica wynosiła odpowiednio 5 mm Hg i 2,5 mm Hg. Związek między dobowym spożyciem sodu a wartościami ciśnienia tętniczego był tym większy, im wyższe były wartości ciśnienia stwierdzane u osób badanych. Celowość ograniczenia sodu w diecie podważa praca Midgleya i wsp. opublikowana w 1996 roku [9]. Autorzy analizowali wyniki 56 interwencyjnych badań klinicznych, w których oceniano wpływ diety z ograniczeniem sodu na zachowanie się ciśnienia tętniczego. W 28 badaniach obserwacje prowadzono u chorych z nadciśnieniem tętniczym (łącznie ponad 2300 osób), pozostałe 28 badań obejmowało ponad 1100 osób z ciśnieniem prawidłowym. Wykazano, że zmniejszenie dobowego spożycia sodu o około 100 mmol/d., zastosowane u chorych z nadciśnieniem tętniczym prowadziło do obniżenia ciśnienia skurczowego o 3,7 mm Hg, rozkurczowego o 0,9 mm Hg. Różnica obserwowana u osób zdrowych była jeszcze mniejsza i wynosiła odpowiednio 1 mm Hg i 0,1 mm Hg. W świetle cytowanych badań ograniczenie spożycia sodu, zalecane wszystkim chorym z nadciśnieniem tętniczym jako metoda obniżenia ciśnienia tętniczego, wydaje się mało skuteczne. Zjawisko sodowrażliwości ciśnienia tętniczego Zmiana ciśnienia tętniczego pod wpływem zmieniającej się zawartości sodu w diecie jest sprawą bardzo 430 www.ddk.viamedica.pl

Liliana Majkowska, Adam Stefański, Sodowrażliwość a cukrzyca indywidualną [10 12]. Różnice w zachowaniu się ciśnienia tętniczego pod wpływem zmieniającej się zawartości sodu w diecie stały się podstawą podziału badanych osób na sodowrażliwe i sodoniewrażliwe [13]. U pewnej grupy osób (wcale nie tak dużej, jak można by się spodziewać) zmniejszenie zawartości sodu w diecie prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. U zdecydowanej większości osób zdrowych i u prawie połowy chorych z nadciśnieniem tętniczym ograniczenie zawartości sodu w diecie nie wywiera żadnego wpływu na ciśnienie tętnicze. U części badanych, po zmniejszeniu zawartości sodu w diecie, obserwuje się nie spodziewane obniżenie, ale wzrost ciśnienia tętniczego. Taką reakcję częściej można zaobserwować u osób zdrowych, może ona występować nawet u 25% badanych [14]. Zjawisko sodowrażliwości ciśnienia tętniczego występuje u około 15% osób zdrowych i u około 50% chorych z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym [11]. U osób z nadciśnieniem tętniczym granicznym można je obserwować u około 30% badanych [11]. U chorych z nadciśnieniem tętniczym wtórnym (choroby nerek, choroba Cushinga, akromegalia, steroidoterpia, hiperaldosteronizm) zjawisko to jest obecne prawdopodobnie u prawie wszystkich chorych [15]. Częstość występowania zjawiska sodowrażliwości wzrasta wraz z wiekiem, jest ono częstsze u osób rasy czarnej oraz u osób otyłych [10, 16, 17]. Istnieją przesłanki, by sądzić, że zjawisko to występuje częściej także u chorych na cukrzycę [17, 18]. Weinberger i wsp. w długoletniej obserwacji wykazali, że w miarę upływu czasu u osób sodowrażliwych wartości ciśnienia tętniczego są wyższe niż u osób sodoniewrażliwych [19]. Obecność zjawiska sodowrażliwości ciśnienia tętniczego u osób z prawidłowym ciśnieniem sprzyja rozwojowi nadciśnienia tętniczego [11]. Ze względu na ciągły charakter zmian ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na zmianę zawartości sodu w diecie podział badanych na sodowrażliwych i sodoniewrażliwych ma charakter arbitralny. Stosuje się przy tym różne kryteria rozpoznawania zjawiska sodowrażliwości i różne protokoły przeprowadzenia badań służące tej ocenie. Najczęściej wykorzystuje się kryteria, według których sodowrażliwość ciśnienia rozpoznaje się wówczas, gdy wzrost średniego ciśnienia tętniczego (MAP, mean arterial pressure) po zmianie diety niskosodowej na wysokosodową jest większy niż 10% wartości wyjściowych u chorych z nadciśnieniem tętniczym i większy niż 5% u osób z prawidłowymi wartościami ciśnienia [11]. Niekiedy u osób zdrowych stosuje się inne kryterium wzrost MAP większy niż 3 mm Hg [20]. Protokoły badawcze służące ocenie sodowrażliwości ciśnienia różnią się często zawartością sodu w diecie, a także kolejnością stosowanych diet. Najczęściej pomiary ciśnienia tętniczego wykonuje się najpierw podczas diety niskosodowej, potem podczas diety wysokosodowej, przy czym czas stosowania każdej z diet bywa różny od 4 do 14 dni; najczęściej jest to 5 7 dni [11]. Według niektórych autorów najpierw zalecana jest dieta wysokosodowa, potem niskosodowa bądź też kolejność diet jest dobierana losowo. Różnice dotyczą także ilości sodu zawartej w stosowanych dietach [11]. Dieta niskosodowa charakteryzowała się zawartością sodu 10 20 30 50, a nawet 70 mmol/d. (najczęściej < 30 mmol/d.), w zależności od badania, w diecie wysokosodowej zawartość sodu wynosiła 200 250, a nawet 300 350 mmol/d. [11]. Według jeszcze innego protokołu, zaproponowanego przez Weinbergera i wsp., sodowrażliwość można rozpoznać wówczas, gdy po 4-godzinnym dożylnym wlewie 2000 ml 0,9-procentowego NaCl wzrost ciśnienia tętniczego wynosi przynajmniej 10 mm Hg w porównaniu z wartościami mierzonymi po 1-dniowej diecie niskosodowej, zawierającej 10 20 mmol sodu na dobę i po podaniu furosemidu [21]. Przeprowadzenie badania oceniającego obecność zjawiska sodowrażliwości jest więc dość skomplikowane i długotrwałe. W praktyce największą trudność sprawia utrzymanie diety niskosodowej, zwłaszcza o zawartości sodu poniżej 30 mmol/d., ponieważ wymaga to odrębnego przygotowywania posiłków, z koniecznością wypiekania specjalnego pieczywa. Stosowanie takich metod w celu zidentyfikowania osób sodowrażliwych, a więc tych, u których ograniczenie zawartości sodu w diecie będzie prowadziło do obniżenia ciśnienia, jest więc w praktyce właściwie nie do wykorzystania. Próby empiryczne polegające na ocenie ciśnienia tętniczego po zastosowaniu diety z ograniczeniem soli (niedosalanie) zawodzą ze względu na fakt dużej ilości sodu zawartego w spożywanych na co dzień wysoko przetworzonych produktach spożywczych. Z powodu opisanych trudności badania dotyczące występowania zjawiska sodowrażliwości są nieliczne i prowadzone zazwyczaj w niewielkich grupach osób. Sodowrażliwość ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę Nadciśnienie tętnicze występuje u chorych na cukrzycę zdecydowanie częściej niż u osób bez tego schorzenia. Według aktualnie obowiązujących kryteriów diagnostycznych jest ono obecne u około 50 % chorych na cukrzycę typu 1 i u około 80% chorych na cukrzycę typu 2 [22]. Wiadomo, że u chorych na cukrzycę pula sodu wymienialnego jest większa niż u osób bez cukrzycy, a retencja sodu w nerkach w okresie stosowania diety wysokosodowej jest zwiększona. Mimo iż prace przeglądowe sugerują, że zjawisko sodowrażliwości ciśnienia może być charakterystyczne dla cukrzycy, istnieje bar- www.ddk.viamedica.pl 431

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 6 dzo niewiele prac oryginalnych, które zajęły się tym problemem. Badania te, zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i u chorych na cukrzycę typu 2, prowadzono w stosunkowo niewielkich grupach osób [23 30]. Wynika to prawdopodobnie z trudności metody, o których wspomniano wcześniej. Kilka badań przeprowadzono u chorych na cukrzycę typu 1. Lopes de Faria i wsp., którzy oceniali 10-osobową grupę chorych na cukrzycę typu 1 z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego i normoalbuminurią, nie zaobserwowali wzrostu ciśnienia tętniczego po zastosowaniu diety wysokosodowej [23]. Średnie ciśnienie MAP po 7 dniach diety normosodowej o zawartości sodu 100 mmol/d. wynosiło w badanej grupie 91 mm Hg, a po 7 dniach diety wysokosodowej (300 mmol/d.) 89 mm Hg. Badania u chorych na cukrzycę typu 1 prowadzili także Gerdts i wsp. [24]. Obserwowali oni 30-osobową grupę chorych z współistniejącym nadciśnieniem tętniczym. Pomiary ciśnienia wykonywano po 6 dniach diety wysokosodowej (zawartość sodu ok. 250 mmol/d.) oraz po 6 dniach diety niskosodowej (zawartość sodu około 50 mmol/d.). Kryterium rozpoznania sodowrażliwości ciśnienia tętniczego był wzrost MAP w zapisie całodobowym przekraczający 10%. Obecność tego zjawiska stwierdzono u 30% badanych, tak więc w obserwowanej grupie chorych na cukrzycę nie było ono częstsze niż u innych chorych z nadciśnieniem tętniczym, ale bez cukrzycy. Filtracja kłębuszkowa, wydalanie białka z moczem oraz wydalanie sodu u osób sodowrażliwych i sodoniewrażliwych były zbliżone. Strojek i wsp. badali grupę 30 chorych na cukrzycę typu 1 z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego, u których zjawisko sodowrażliwości oceniano na podstawie zachowania się średniego ciśnienia tętniczego MAP w zapisie całodobowym, w 4. dniu stosowania diety niskosodowej (20 mmol/d.) oraz w 4. dniu diety wysokosodowej (220 mmol/d.) [25]. Kryterium sodowrażliwości był wzrost MAP 3 mm Hg. Zjawisko sodowrażliwości ciśnienia tętniczego stwierdzono u 43% chorych na cukrzycę i u 17% zdrowych z 30-osobowej grupy kontrolnej. Było ono częstsze u osób z mikroalbuminurią niż u osób z normoalbuminurią (50% vs 37%). Częstsze występowanie zjawiska sodowrażliwości, obserwowane w tym badaniu, mogło być wynikiem zastosowania innego, łagodniejszego kryterium diagnostycznego dotyczącego MAP, zwłaszcza że zastosowano je dla całodobowego pomiaru ciśnienia. Wydaje się to prawdopodobne, ponieważ zbliżone wyniki uzyskali Lambert i wsp., którzy za kryterium sodowrażliwości także przyjęli wzrost MAP > 3 mm Hg w zapisie 24-godzinnym [26]. Oceniali oni 32-osobową grupę chorych na cukrzycę typu 1 z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i normoalbuminurią oraz 32-osobową grupę kontrolną osób zdrowych, stosując 5 8-dniową dietę niskosodową o zawartości 50 mmol sodu na dobę oraz 5 8-dniową dietę wysokosodową o zawartości 200 mmol sodu na dobę. Zjawisko sodowrażliwości ciśnienia tętniczego stwierdzono u 50% chorych na cukrzycę typu 1 oraz u 25% osób zdrowych. Trevisan i wsp. także przeprowadzili badanie u chorych na cukrzycę typu 1, włączając do badania 7 osób z mikroalbuminurią i 9 osób z normoalbuminurią [27]. Po 6 dniach diety wysokosodowej (250 mmol/d.), zastosowanej po 6 dniach diety niskosodowej (20 mmol/d.), istotny wzrost MAP z 92 na 101 mm Hg zaobserwowano jedynie u osób z mikroalbuminurią. Grupę osób z mikroalbuminurią charakteryzowała ponadto zwiększona reaktywność presyjna na angiotensynę II, którą zaobserwowano w czasie diety wysokosodowej. W badaniu tym wykazano niezwykle interesującą zależność. Zmiana MAP, następująca po zmianie zawartości sodu w diecie, wykazywała związek z wrażliwością tkanek na insulinę była tym mniejsza, im większa była insulinowrażliwość. Wyniki cytowanych prac, dotyczące częstości występowania zjawiska sodowrażliwości ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 1 bez nefropatii cukrzycowej, nie są jednoznaczne. Część autorów wskazuje, że u chorych na cukrzycę typu 1 bez współistniejących powikłań sodowrażliwość ciśnienia tętniczego nie występuje częściej niż u innych osób. Według innych autorów u osób z cukrzycą typu 1 zjawisko to jest częstsze, nawet przed pojawieniem się powikłań. Zwiększenie częstości występowania tego zjawiska wykazuje natomiast wyraźny związek z obecnością mikroalbuminurii, a więc z nefropatią cukrzycową. Z tego względu stałe ograniczenie sodu w diecie powinno być zalecane u chorych na cukrzycę typu 1 w przypadku pojawienia się nefropatii, poczynając od jej wczesnego okresu manifestującego się mikroalbuminurią. Prace dotyczące zjawiska sodowrażliwości ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 2, a więc tej grupy osób, w której nadciśnienie tętnicze występuje niezwykle często, są zaskakująco nieliczne. Tuck i wsp. badali grupę 19 chorych na cukrzycę typu 2, obejmującą 7 osób bez nadciśnienia tętniczego i 12 osób z nadciśnieniem, stosując protokół 6-dniowej diety o zawartości sodu 20 mmol/d., a następnie 250 mmol/d. i dokonując pomiarów ciśnienia tętniczego w zapisie całodobowym [28]. Zdecydowana większość chorych z nadciśnieniem i cukrzycą (8 z 12) były to osoby sodowrażliwe. U wszystkich chorych na cukrzycę obserwowano zwiększoną retencję sodu w czasie stosowania diety wysokosodowej, jak również zwiększoną reaktywność na angiotensynę II. Badania Imianishi i wsp. przeprowadzone w grupie 32 chorych na cukrzycę typu 2, obejmującej osoby z normoalbuminurią, mikroalbuminurią i makroalbuminurią, wskazują na to, że zjawisko sodowrażliwości ciśnienia tętniczego wykazuje związek z obecnością nefropatii cukrzycowej [29]. Zwiększoną wrażliwość ciśnienia tętniczego na zastosowanie diety wysokosodowej obserwowano u osób z mikroalbuminurią jeszcze w okresie, gdy wartości ciśnienia tętniczego były w normie. 432 www.ddk.viamedica.pl

Liliana Majkowska, Adam Stefański, Sodowrażliwość a cukrzyca Autorzy tego badania zastosowali jeszcze inną niż poprzednie metodę oceny zjawiska sodowrażliwości. Pomiaru ciśnienia dokonano w 6. dniu diety o zawartości 80 mmol sodu, którą uznano za dietę niskosodową realną do utrzymania w praktyce, oraz w 6. dniu diety o zawartości około 200 mmol sodu. Do oceny sodowrażliwości wprowadzono tak zwany wskaźnik sodowrażliwości, będący odwrotnością ilorazu różnicy sodu wydalanego z moczem podczas stosowania obu rodzajów diety i różnicy MAP podczas zmiany diety. W badaniach własnych, przeprowadzonych z zastosowaniem 6-dniowej diety niskosodowej (Na < 40 mmol/d.) i 6-dniowej diety wysokosodowej (Na > 200 mmol/d.) u ponad 40 otyłych osób z nadciśnieniem tętniczym granicznym, wykazano, że w podgrupie, w której równocześnie na podstawie doustnego testu tolerancji glukozy rozpoznano cukrzycę typu 2, prawie wszystkie osoby (9 z 10) były sodowrażliwe [30]. Badanie dostarczyło interesujących danych dotyczących związku między sodowrażliwością ciśnienia tętniczego a insulinoopornością i hiperinsulinemią stwierdzaną u tych chorych. Wykazano, że zjawisko sodowrażliwości u osób otyłych z nadciśnieniem tętniczym granicznym było tym częstsze, im większa była insulinooporność tkanek obwodowych, a równocześnie im mniejsze było kompensacyjne wydzielanie insuliny. Dla całej badanej grupy zaobserwowano następującą zależność wzrost MAP po zmianie diety niskosodowej na wysokosodową był tym mniejszy, im większe było wydzielanie insuliny w odpowiedzi na doustne podanie glukozy. Badania przeprowadzone u chorych na cukrzycę typu 2, mimo że obejmowały jedynie niewielkie grupy osób, wskazują, że u większości chorych, niezależnie od czasu trwania cukrzycy, ciśnienie tętnicze charakteryzuje się znaczną sodowrażliwością. Dotyczy to nie tylko chorych z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym, ale także osób, u których ciśnienie tętnicze mieści się jeszcze w granicach normy lub też spełnia kryteria nadciśnienia tętniczego granicznego. Sodowrażliwość ciśnienia tętniczego u części chorych może wynikać z nefropatii cukrzycowej. U większości chorych na cukrzycę typu 2 należy jednak brać pod uwagę inną przyczynę. I choć procesy patogenetyczne prowadzące do bardzo częstej obecności zjawiska sodowrażliwości w tej grupie chorych pozostają niejasne, podobnie jak nieznana pozostaje przyczyna dużej częstości występowania nadciśnienia tętniczego, można przypuszczać, że istotną rolę może odgrywać obecna u tych chorych insulinooporność tkanek obwodowych i hiperinsulinemia. Sugestie takie wynikają z wyników oryginalnej pracy Majkowskiej i dokonanej w tej pracy analizy wyników badań innych autorów oraz ze szczegółowego przeglądu piśmiennictwa dokonanego przez Campese a [30, 31]. Insulinooporność i hiperinsulinemia mogą brać udział w powstawaniu zjawiska sodowrażliwości, wpływając na różne mechanizmy. Mogą one prowadzić do zaburzenia natriurezy oraz zaburzeń hemodynamicznych, takich jak wzrost pojemności minutowej, wzrost oporu obwodowego i upośledzone rozszerzenie łożyska naczyniowego po obciążeniu sodem. Możliwy jest także ich udział w nadmiernej aktywacji układu współczulnego i powstawaniu zaburzeń hormonalnych dotyczących reaktywności reniny, aldosteronu i przedsionkowego peptydu natriuretycznego ANP (atrial natriuretic peptide), jak również zaburzeń transportu jonowego w obrębie błon komórkowych ścian naczyniowych. Podsumowując wyniki cytowanych badań, można powiedzieć, że o ile celowość stałego ograniczania sodu w diecie u wszystkich osób z nadciśnieniem tętniczym budzi pewne wątpliwości, o tyle u chorych na cukrzycę typu 2, niezależnie od tego, jak długo trwa choroba i czy występują jej powikłania, powinno się zalecać stałe, istotne ograniczenie sodu w diecie. Dotyczy to zarówno chorych z nadciśnieniem tętniczym, jak i chorych bez nadciśnienia. Wagę przesłanek, aby u chorych na cukrzycę typu 2 stosować nie tylko dietę cukrzycową, ale także znacznie bardziej kłopotliwą dietę z ograniczeniem sodu, podkreślają wyniki badań ostatnich lat, które wskazują, że zwiększona zawartość w diecie może wywoływać niekorzystne efekty narządowe niezależnie od wpływu na wartości ciśnienia tętniczego. Analiza wyników badania Inersalt wykazała istnienie niezależnego od wartości ciśnienia tętniczego związku między ilością spożywanego sodu a częstością udarów mózgu [32]. Tuoimlehto i wsp., którzy przez kilkanaście lat obserwowali grupę ponad 2400 osób, stwierdzili większą częstość występowania choroby wieńcowej oraz większą śmiertelność wśród osób spożywających więcej sodu, przy czym efekt ten był niezależny od wpływu na ciśnienie tętnicze [6]. Podobną zależność, z tym, że ograniczoną do grupy kobiet, zaobserwowano wcześniej w dużym badaniu przeprowadzonym w Szkocji, w którym uczestniczyło ponad 10 000 osób, obserwowanych przez 8 lat [33]. Analiza wyników badania NHANES (National Health and Nutritien Examinatien Survey) dokonana przez He i wsp. wykazała, że u osób otyłych zwiększone spożycie sodu w istotny sposób zwiększa częstość udarów mózgu, śmiertelność ogólną, śmiertelność z przyczyn wieńcowych oraz z powodu schorzeń układu sercowo-naczyniowego [34]. W innym badaniu wykazano, iż zwiększona zawartość sodu w diecie wpływa na przerost mięśnia lewej komory, a efekt ten jest niezależny od wpływu na wielkość ciśnienia tętniczego [35]. Dieta wysokosodowa może wywierać także niekorzystny wpływ na hiperfiltrację kłębuszkową i białkomocz [36]. Dieta niskosodowa powinna być zalecana u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 z obecną nefropatią cukrzycową, niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego, nawet jeżeli jest to etap mikroalbuminurii, oraz www.ddk.viamedica.pl 433

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 6 u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2, niezależnie od czasu trwania choroby, obecności powikłań i wysokości ciśnienia tętniczego. Wydaje się możliwe, że stosowanie diety o niskiej zawartości sodu pozwoli nie tylko na uzyskanie niższych wartości ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę, ale może także wywierać ochronny wpływ na narządy, hamując rozwój powikłań cukrzycy. Streszczenie Zgodnie z aktualnie obowiązującymi zaleceniami WHO i JNC VI spożycie sodu przez osoby z nadciśnieniem tętniczym powinno być mniejsze niż 100 mmol/d., podczas gdy w krajach wysoko rozwiniętych wynosi ono zazwyczaj około 200 mmol/d. Wpływ diety niskosodowej na obniżenie ciśnienia tętniczego nie jest jednak tak oczywisty, jak zwykle się przyjmuje. Duże badania epidemiologiczne wskazują, że wpływ zawartości sodu w diecie na ciśnienie tętnicze jest bardzo niewielki. Wiąże się to z osobniczą wrażliwością na obciążenie ładunkiem sodu. I tak, zjawisko sodowrażliwości ciśnienia tętniczego występuje u około 15% zdrowych, 50% osób z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym i u prawie wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym wtórnym. Jest ono częstsze u osób otyłych i starszych. Wobec przesłanek, iż zjawisko to może być częstsze u chorych na cukrzycę, analizie poddano opublikowane prace dotyczące tego problemu. Wydaje się, iż u chorych na cukrzycę typu 1 występowanie zjawiska sodowrażliwości wiąże się z obecnością nefropatii cukrzycowej już na etapie mikroalbuminurii, jeszcze przed wzrostem ciśnienia tętniczego. U chorych na cukrzycę typu 2 zjawisko to jest bardzo częste, zwłaszcza w przypadku obecności otyłości i nadciśnienia tętniczego, i wydaje się, że może mieć związek z insulinoopornością i hiperinsulinemią, a u niektórych osób także z mikroalbuminurią. Z tego powodu w tych grupach chorych powinno się zalecać dietę z istotnym ograniczeniem sodu. słowa kluczowe: cukrzyca, sodowrażliwość ciśnienia tętniczego, dieta niskosodowa, spożycie sodu w diecie, ciśnienie tętnicze, nadciśnienie tętnicze Piśmiennictwo 1. Kempner W. Treatment of hypertensive vascular disease with rice diets. Am. J. Med. 1948; 4: 54 577. 2. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH Publication No 98 4080, November 1997. 3. 1999 World Health Organization International Society of Hypertension. Guidelines for the Management of Hypertension Guidelines Subcommittee. Journal of Hypertension 1999; 17: 151 183. 4. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Nadciśnienie Tętnicze 2000; 4: B1 B34. 5. European Policy Group 1998 1999. Guidelines for Diabetes Care. A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus. 6. Tuomilehto J., Jousilahti P., Rastenyte D., Moltchanov V., Tanskanen A., Pietinen P. i wsp. Urinary sodium excretion and cardiovascular mortality in Finland: a prospective study. Lancet 2001; 357: 848 851. 7. Intersalt. An international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1998; 297: 319 328. 8. Law M.R., Frost C.D., Wald N.J. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? Br. Med. J. 1991; 302: 811 815. 9. Midgley J.P., Matthew A.G., Greenwood C.M., Logan A.G. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996; 275: 1590 1597. 10. Weinberger M.H., Miller J.Z., Luft F.C., Grim C.F., Fineberg N.S. Definitions and characteristics of sodium sensitivity and blood pressure resistance. Hypertension 1986; supl. I: II 127 134. 11. Sullivan J.M. Salt sensitivity. Definition, conception, methodology, and long-term issues. Hypertension 1991; supl. I: I 61 68. 12. Kaplan N.M. Nadciśnienie Tętnicze. Urban & Partner, Wrocław 1999. 13. Kawasaki T., Delea C.S., Bartter F.C., Smith H. The effect of high-sodium and low-sodium intakes on blood pressure and other related variables in human subjects with idiopathic hypertension. Am. J. Med. 1978; 64: 193 198. 14. Schorr U., Turan S., Distler A., Sharma A.M. Relationship between ambulatory blood pressure and resting blood pressure responses to dietary salt restriction in normotensive men. J. Hypertens. 1997; 15: 845 849. 15. Sharma A.M. Salt sensitivity as a phenotype for genetic studies of human hypertension. Nephrol. Dial. Transplant. 1996; 11: 927 929. 16. Luft F.C., Miller J.Z., Grim C.E. Salt-sensitivity and resistance of blood pressure: age and race as factors in physiological responses. Hypertension 1991; supl. I: I 102 108. 17. Tuck M.L. Role of salt in the control of blood pressure in obesity and diabetes mellitus. Hypertension 1991; supl. I: I 135 142. 18. Weidmann P., Ferrari P. Central role of sodium in hypertension in diabetic subjects. Diabetes Care 1991; 14: 220 232. 19. Weinberger M.H., Fineberg N.S. Sodium and volume sensitivity of blood pressure: age and pressure change over time. Hypertension 1991; 12: 67 71. 20. Sharma A.M., Schattenfroh S., Kribben A., Distler A. Reliability of salt-sensitivity testing in normotensive subjects. Klin. Wochschr. 1989; 67: 632 634. 21. Weinberger M.H. Salt sensitivity of blood pressure in human. Hypertension 1996; 27: 481 490. 22. Tarnow L., Rossig P., Gall M.A., Nielsen F.S., Parving H.H. Prevalence of arterial Hypertension in diabetic patients before and after the JNC-V. Diabetes Care 1994; 17: 1247 1251. 23. Lopes de Faria J.B., Friedman R., de Cosmo S., Dodds R.A., Mortton J.J. Renal functional response to protein loading in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients on normal or high salt diet. Nephron 1997; 76: 411 417. 24. Gerdts E., Svarstad E., Myking O.L., Lund-Johansen P., Omvik P. Salt sensitivity in hypertensive type 1 diabetes mellitus. Blood Press. 1996; 5: 78 85. 25. Strojek K., Grzeszczak W., Lacka B., Górska J., Keller C.K., Ritz E. Increased prevalence of salt sensitivity of blood pressure in IDDM with and without microalbuminuria. Diabetologia 1995; 38: 1443 1448. 26. Lambert J., Pijpers R., van Ittersum F.J., Comans E.F.I., Aarsen M., Pieper E.J. i wsp. Sodium, blood pressure, and arterial distensibility in insulin-dependent diabetes mellitus. Hypertension 1997; 30: 1162 1168. 27. Trevisan R. Bruttomesso D., Vedovato M., Brocco S., Pianta A., Mazzon C. i wsp. Enhanced responsiveness of blood pressure to sodium intake and to angiotensin II is associated with insulin resistance in IDDM patients with microalbuminuria. Diabetes 1998; 47: 1347 1353. 434 www.ddk.viamedica.pl

Liliana Majkowska, Adam Stefański, Sodowrażliwość a cukrzyca 28. Tuck M., Corry D., Trujillo A. Salt-sensitive blood pressure and exaggerated vascular reactivity in the hypertension of diabetes mellitus. Am. J. Med. 1990; 88: 210 216. 29. Imanishi M., Yoshioka K., Okumura Y., Konishi Y., Okada N., Morikawa T. i wsp. Sodium sensitivity related to albuminuria appearing before hypertension in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2001; 24: 111 116. 30. Majkowska L. Insulin resistance, hyperinsulinaemia and salt sensitivity of blood pressure in obese subjects with borderline hypertension. Nadciśnienie Tętnicze 1999; supl. I: 1 70. 31. Campese V.M. Salt sensitivity in hypertension. Renal and cardiovascular implications Hypertension 1994; 23: 531 550. 32. Intersalt. An international study of electrolyte excretion and blood pressure: results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion: Inersalt Cooperative Research Group. BMJ 1998; 297: 319 328. 33. Tunstall-Pedoe H., Eoodward M., Tavendale R., A Brook R., McCluskey M.K. Comparison of the prediction by 27 different factors of coronary heart disease and death in men and women of the Scottish heart health study: cohort study. BMJ 1997; 315: 722 729. 34. He J., Ogden L., Vupputuri S., Bazzano L., Loria C., Whelton P. Dietary sodium intake and subsequent risk of cardiovascular disease in overweight adults. JAMA 1999; 282: 2027 2034. 35. Kupari M., Koskinen P., Virolainen J. Correlates of left ventricular mass in a population sample aged 36 to 37 years: focus on lifestyle and salt intake. Circulation 1994; 89: 1041 1050. 36. Weir M., Dengel D.R., Behrens M.T., Goldberg A.P. Salt induced increases in systolic blood pressure affect renal hemodynamics and proteinuria. Hypertension 1995; 25: 1339 1344. www.ddk.viamedica.pl 435