Zapytanie ofertowe nr 1/TŁUMACZENIA/2017

Podobne dokumenty
Zapytanie ofertowe nr 1/MATERIAŁY-PROMOCYJNE/2017

Zapytanie ofertowe nr 2/Egzaminy/2016

Zapytanie ofertowe nr 1/BAZY DANYCH/2017

Zapytanie ofertowe nr 1/Szkolenia ECDL - Trener/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE ZAKUP USŁUG INFORMATYCZNYCH

ZAPYTANIE OFERTOWE nr ZO/01/11/2014/CNJO

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/11/2017

Stara Wieś

Miejscowość Stara Wieś

Kod CPV Pełna nazwa: Usługi w zakresie organizacji targów i wystaw

Gdańsk, 08 grudnia 2017 r. POWR K409/16

Tag-Consulting Marta Maciejak - Tomczyk Łódź, dn r. ZAPYTANIE OFERTOWE. 1 Postanowienia ogólne

ZAPROSZENIE ŚWIADCZENIE USŁUGI POLEGAJĄCEJ NA ORGANIZACJI TRZECH SEMINARIÓW EWALUACYJNYCH

Projekt Platforma języków obcych jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017/DOR 3.1.2

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 9/2017 z dnia r.

Zamawiający: COSMO GROUP SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ SPÓŁKA KOMANDYTOWA ul. Akacjowa Suchy Las ZAPYTANIE OFERTOWE

2. Miejsce: zajęcia odbywać się będą w Kartuzach ul. Mściwoja II 28A, Kartuzy.

INFORMACJA O ZAMÓWIENIU

Stara Wieś

Formularz ofertowy. (nazwa, adres, NIP, Regon, telefon, fax Wykonawcy) I. CENA Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za następującą cenę:

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/9.2/2014 prowadzone w trybie zasady konkurencyjności z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NA PRZEPROWADZENIE EGZAMINÓW CERTYFIKOWANYCH TOIEC oraz LCCI nr 1/K/2015/POKL

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 6/PKN/ Zamawiający: Galicyjska Fundacja Wsparcie, Integracja, Rozwój, ul. Bronowicka 73, Kraków

ZAPYTANIE OFERTOWE NA PRZEPROWADZENIE EGZAMINU CERTYFIKOWANEGO TOEIC LISTENING & READING nr 1/2013/POKL

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2014 z dnia r.

ul. Leśna 1A, Suchy Bór Adres korespondencyjny: ul. Ozimska 184, Opole

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

Zapytanie ofertowe nr 5/2018

ZAPYTANIE OFERTOWE. Piotrków Trybunalski r

Ofertodawca: Kraków, ELS POLAND SP. Z O.O. UL. WAŻEWSKIEGO KRAKÓW NIP

d). montaż puszek wentylacyjnych, e). fugowanie Oferent zobowiązany jest do zapewnienia 60 miesięcy gwarancji wraz z bezpłatnym serwisem. 5. Inne wymo

Gdynia, r. 1. Zamawiający: Akademia Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte Ul. Śmidowicza 69

Stara Wieś

ul. Leśna 1A, Suchy Bór Adres korespondencyjny: ul. Ozimska 184, Opole

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 05/ RPMA /17 Warszawa, I. INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM ORAZ REALIZOWANYM PROJEKCIE

Zapytanie ofertowe nr JAN/01/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2 / 2016 / RPO WSL

ZAPYTANIE OFERTOWE W CELU ROZEZNANIA RYNKU

BRP Września, r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/ RPWP /15/2017 (ROZEZNANIE RYNKU)

w ramach projektu FENIKS, realizowanego w ramach poddziałania WRPO

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2018/EFS

Zapytanie ofertowe nr 03/01/2017/RR

ZAPYTANIE OFERTOWE 1. WPROWADZENIE

FORMULARZ OFERTOWY do Zapytania ofertowego nr POIG4.4/06/12/2015 r. z dnia 4 grudnia 2015 r.

Projekt Małopolska kuźnia kwalifikacji współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. ZAPYTANIE OFERTOWE

Profesjonalne Szkolenia Informatyczne

ZAPYTANIE OFERTOWE. Łódź r

Zapytanie ofertowe nr 9/2018

Wykonawca dostarczy ulotki do biura: Stowarzyszenie Kastor Inicjatywa dla Rozwoju, Tłuszcz, ul. Powstańców 9.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017. Zapytanie ofertowe na dostarczenie USŁUG TŁUMACZEŃ ZWIĄZANYCH Z PROJEKTEM

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 9/2014/I

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. Przedmiotem zamówienia jest zorganizowanie i przeprowadzenie następujących zajęć:

Zapytanie ofertowe nr 1/5/2012

ul. Leśna 1A, Suchy Bór Adres korespondencyjny: ul. Ozimska 184, Opole

STOWARZYSZENIE SOLNA DOLINA KŁODAWA, ul. Dąbska 17 TEL ; , Zapytanie ofertowe 10/OF/14

ZAPYTANIE OFERTOWE na opracowanie nowego modelu biznesowego. Zamawiający: INCANTO Edyta Czarnecka, ul. Powstania Styczniowego 73 lok.

PRZEDSZKOLE TOTU W GMINIE ZEBRZYDOWICE Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

FORMULARZ OFERTOWY. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za całkowitą kwotę... brutto. (słownie:...). szkolenia Magazynier - Logistyk:

NOWEGO PLOTERA FREZUJĄCEGO CNC. w związku z realizacją, w ramach

Zaproszenie do złożenia oferty

ZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia r. WESTO Zakład Produkcji Drzewnej Stanisław Wyszyński, Naterki ul. Diamentowa 50, Gietrzwałd

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2017/EFRR

Szanowni Państwo, 1. Oznaczenie Zamawiającego ELMA energia Sp. z o.o. ul. Wioślarska Olsztyn NIP

Zapytanie ofertowe. -opisanej szczegółow w załączniku nr1 do niniejszego zapytania ofertowego.

REM / 6144 / 2016 Stalowa Wola, 13 grudnia 2016r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017/DOR 3.1.2

Zapytanie ofertowe Nr 1/RPOWP/2017 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE W RAMACH PROCEDURY ROZEZNANIA RYNKU

Łącznie: zaplanowano dostawę 144 certyfikatów i zaświadczeń ukończenia kursu dla wszystkich osób biorących udział w/w kursach.

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 01/04/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE 3 / 2017

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017/DOR 3.1.2

ROZEZNANIE RYNKU DOTYCZĄCE REALIZACJI ZADANIA 3: DORADZTWO ZAWODOWE + IPD W RAMACH PROJEKTU LUBUSCY ROMOWIE NA RYNKU PRACY

ZAPYTANIE OFERTOWE - ZAPYTANIE O CENĘ

Zamówienie udzielane będzie w trybie postępowania ofertowego zgodnie z zasadą konkurencyjności.

ZAPYTANIE OFERTOWE. ogłaszamy ZAPYTANIE OFERTOWE na:

ZAPYTANIE OFERTOWE. - druk 4+4, 44 strony środka + 4 strony okładki, środek kreda 150g mat, okładka kreda

Zapytanie ofertowe. Projekt jest realizowany w ramach umowy podpisanej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Olsztynie.

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 01/10/2017

FORMULARZ OFERTOWY do Zapytania ofertowego nr POIG4.4/01/09/2015 r. z dnia 09 września 2015 r.

1. Zamawiający: Akademia Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte Ul. Śmidowicza 69

Zapytanie ofertowe. -opisanej szczegółow w załączniku nr1 do niniejszego zapytania ofertowego.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/ STOWARZYSZENIE/ WRPO/ 7.2.1/ 2017 (ZASADA KONKURENCYJNOŚCI)

ZAPYTANIE OFERTOWE. 3. Kalendarze format A5 na 2013 rok z wygrawerowanym logo projektu i loga POKL i UE wraz z ich odwołaniami sztuk 50

ZAPYTANIE OFERTOWE 1/POKL/WRO/2014

1. Zamawiający: Akademia Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte Ul. Śmidowicza 69

ZAPYTANIE OFERTOWE NA ZAKUP BAZ DANYCH

Zapytanie ofertowe nr 9T/POPC/2019

Załącznik nr 1 do Zapytania Ofertowego nr 4/2018/GTB DANE WYKONAWCY (Pieczęć firmowa) ZAMAWIAJĄCY KLINKIER PRZYSUCHA S.A. SKRZYŃSKO, UL.PRZEMYSŁOWA 56

ZAPYTANIE OFERTOWE. Prowadzone w trybie rozeznania rynku. Podmiot. AL EDUKACJA Lena Andrzejewska Centrum Szkoleniowo-Doradcze. realizujący projekt

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 5/WRPO/7.2.2/2016 (ZASADA KONKURENCYJNOŚCI)

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT nr 1/01/14/BPO z dnia r.

Rozeznanie cenowe nr 8/7.1/II/2018

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zamówienie udzielane będzie w trybie postępowania ofertowego ZAMAWIAJĄCY: KOD CPV:

z dnia 08 września 2016r.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Firma AYALA to spółka Jawna działająca na rynku od 2001 roku i należy do grona

Transkrypt:

Błonie, 30.06.2017 r. Zapytanie ofertowe nr 1/TŁUMACZENIA/2017 1. Przedmiotem niniejszego postępowania jest dokonanie wyboru Oferenta/ów, który wykona usługę tłumaczenia (wraz z korektą językową) materiałów informacyjnopromocyjnych i reklamowych dotyczących projektu pt.: Wzrost internacjonalizacji Nowej Polski Sp. Z o.o. poprzez wejście na nowe rynki zbytu współfinansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 (RPO WM 2014-2020) w ramach Osi Priorytetowej RPO WM III Rozwój potencjału innowacyjnego i przedsiębiorczości, Działania 3.2 Internacjonalizacja MŚP, Poddziałania 3.2.2 Modele biznesowe. ZAMAWIAJĄCY: Nowa Polska Sp. Z o.o. 05 870 Błonie ul. Rokitno 5 TERMIN I SPOSÓB NADSYŁANIA OFERT: 1. Ofertę należy wypełnić w języku polskim wyłącznie na formularzu stanowiącym Załącznik nr 1 do niniejszego Zapytania i złożyć w terminie od 30.06.2017.r do 09.07.2017r., do godziny 09:00 w Biurze Zamawiającego: Rokitno 5; 05-870 Błonie lub drogą pocztową, przesyłką kurierską lub osobiście na ww. adres. 2. Koperta/Teczka/Folder zawierające ofertę powinny być opatrzone dopiskiem: Zapytanie ofertowe nr 1/TŁUMACZENIA/2017 do projektu pt.: Wzrost internacjonalizacji Nowej Polski Sp. Z o.o. poprzez wejście na nowe rynki zbytu. TRYB UDZIELENIA ZAMÓWIENIA Postępowanie prowadzone jest w trybie oceny i porównania ofert zgodnie z zasadą konkurencyjności, opisaną w Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Kod CPV 79530000-8 Usługi w zakresie tłumaczeń pisemnych 1. Przedmiotem niniejszego postępowania jest dokonanie wyboru Oferenta/ów, który wykona usługę tłumaczenia (wraz z korektą językową) materiałów informacyjnopromocyjnych i reklamowych dotyczących projektu pt.: Wzrost internacjonalizacji Nowej Polski Sp. z o.o. poprzez wejście na nowe rynki zbytu w terminie od 17 lipca 2017r. do 30 kwietnia 2017r.

W skład usług realizowanych w ramach przedmiotowego zamówienia wejdzie: Tłumaczenie materiałów informacyjno-promocyjnych i reklamowych, w tym: o certyfikaty/aprobaty oraz dokumentacja certyfikująca na produkty Zamawiającego o katalog branżowy Zamawiającego o teksty strony www o treści ulotek/folderów Tłumaczenie zostanie wykonane z języka polskiego a język: o Angielski o Niemiecki o Rosyjski o Holenderski Wynagrodzenie Wykonawcy powinno obejmować wszelkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia. Tłumaczenie aprobat i/lub certyfikatów będzie wykonane przez tłumacza przysięgłego. Tłumaczenia będą dotyczyły wszelkich treści wymaganych na potrzeby realizacji projektu Tłumacz będzie zobligowany do stosowania terminologii występującej w dziedzinie(języka technicznego), której dotyczy tłumaczenie oraz do zachowania spójności terminologicznej. Tłumaczenie powinno być wykonane poprawnie gramatycznie, ortograficznie i leksykalnie. Oferta powinna zawierać w swojej cenie koszt przekazania Zamawiającemu autorskich praw majątkowych do wszystkich dzieł słownych powstałych w ramach realizacji niniejszego zlecenia. Tłumaczenie na język holenderski, niemiecki i rosyjski powinno zostać wykonane na min. 14 dni, każdorazowo przed pierwszymi targami w danym kraju, a tłumaczenie na język angielski razem z pierwszym terminem. Terminy targów: 19-22 września 2017r.: Rosja, St. Petersburg 10 listopada 2017r.: Holandia, Rotterdam 6-8 luty 2018 r.: Holandia, Utrecht 3-6 kwietnia 2018r.: Rosja, Moskwa 16-17 maja 2018r.: Niemcy, Kolonia 2. Wielkość zamówienia może ulec zwiększeniu lub zmniejszeniu do 50% wartości pierwotnej wielkości zamówienia, bez konieczności ponownego przeprowadzania procedury wyboru Wykonawcy. WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 1. Wymagania dla Oferentów: a) Wykonawca dysponuje odpowiednim potencjałem niezbędnym do zrealizowania zamówienia. b) Wykonawca znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.

2. Nie występowanie powiązań między Zamawiającym a Wykonawcą polegające na nie łączeniu Oferenta z Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związanych z przygotowaniem przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy, w tym nie występowaniu powiązań kapitałowych lub osobowych, polegających w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce, jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu, co najmniej 10 % udziałów lub akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Powyższe wymagania weryfikowane są na podstawie oświadczeń znajdujących się w załączniku nr. 1 WYMAGANIA DOTYCZACE SPORZĄDZENIA OFERTY 1. Oferta musi zawierać cenę netto oraz łączną wartość zamówienia. 2. Ofertę należy złożyć na Formularzu stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego zapytania, wypełnioną w języku polskim, czytelną, bez błędów i omyłek pisarskich, analitycznych na całość przedmiotu zamówienia (oferty cząstkowe lub częściowe nie będą rozpatrywane). 3. Oferta Wykonawców nie spełniających ww. warunków zostanie odrzucona z postępowania. 4. W niniejszym postępowaniu zostanie odrzucona oferta Wykonawcy, który: Pozostaje z Zamawiającym w powiązaniu, o którym mowa w niniejszym zapytaniu wykluczenie z postępowania, Nie spełnia Warunków udziału w postępowaniu opisanych w niniejszym zapytaniu, Złoży ofertę niespełniającą kryteriów formalnych opisanych w niniejszym zapytaniu, Przedstawi nieprawdziwe informacje, Złożył ofertę po terminie. 5. Z tytułu odrzucenia oferty Wykonawcom nie przysługują żadne roszczenia wobec Zamawiającego. Decyzja Zamawiającego o odrzuceniu oferty jest decyzją ostateczną. ZAKRES ZMIAN UMOWY Zamawiający dopuszcza zmiany umowy w zakresie: 1. Terminu realizacji umowy w przypadku zmiany harmonogramu realizacji poszczególnych części projektu, zmiany terminu targów, 2. Wielkość zamówienia możliwe jest zmniejszenie / zwiększenie wartości zamówienia do 50%. 3. Dokonywania płatności zaliczkowych do wysokości 20% wielkości zamówienia określonego w umowie z Wykonawcą, na zasadach odrębnych, co wymaga dodatkowej zgody i porozumienia w tym zakresie Zamawiającego i Wykonawcy. KRYTERIA WYBORU OFERTY 1. W przedmiotowym postępowaniu przy wyborze oferty najkorzystniejszej Zamawiający zastosuje następujące kryteria:

1) Cena oferty: 60% (max. 60 pkt) Maksymalną ilość punktów w ramach kryterium cena (cena netto) otrzyma najtańsza oferta według wzoru: C najtańsza Cena = ------------------------- x 60 % C oferty badanej 2) Kryterium dodatkowe punktowe: 40 % (max. 40 pkt): a) Gwarancja wcześniejszego terminu realizacji 40% (40 pkt.) Gwarancja zrealizowania zamówienia w terminie do 14 dni przed każdymi targami 0 pkt. Gwarancja zrealizowania zamówienia w terminie do 21 dni przed każdymi targami 40 pkt. max. ilość punktów możliwa do osiągnięcia w ramach kryteriów dodatkowych punktowanych wynosi 40 pkt (40% maksymalnej możliwej ilości punktów) 2. Maksymalna ilość punktów jaką może uzyskać oferta wynosi 100. 3. Łączna liczba punktów, uzyskanych przez oferenta, to suma liczby punktów za kryterium ceny i kryterium dodatkowe punktowane. Liczba punktów zostanie zaokrąglona do dwóch miejsc po przecinku. 4. Jeżeli nie będzie można dokonać wyboru oferty najkorzystniejszej ze względu na to, że dwie lub więcej ofert uzyska taką samą liczbę punktów Zamawiający przeprowadzi negocjacje z Wykonawcami. 5. Zamawiający zastrzega sobie prawo unieważnienia postępowania lub podjęcia negocjacji z oferentami w wypadku gdy zaproponowane oferty przekroczą kwotę, jaką Zamawiający może przeznaczyć na realizację zamówienia. 6. Zamawiający może dokonać unieważnienia postępowania lub dokonać w nim zmian. Wówczas termin składania ofert zostanie przedłużony o stosowny czas. 7. Zmiany dotyczące podmiotu po podpisaniu umowy nie skutkujące zmianą podstawowych danych nie będą wymagały ponownego dokonywania wyboru podwykonawcy w drodze dodatkowego postępowania. Załączniki do niniejszego zapytania: Formularz ofertowy (zał. nr 1)

Projekt Wzrost internacjonalizacji Nowej Polski Sp. Z o.o. poprzez wejście na nowe rynki zbytu. Załącznik 1 do Zapytania nr 1/TŁUMACZENIA/2017 Formularz ofertowy W odpowiedzi na Zapytanie nr 1/TŁUMACZENIA/2017 na zakup usług informatycznych związanych z przeprowadzeniem kampanii mailingowej na wybranych rynkach do projektu pt.: Wzrost internacjonalizacji Nowej Polski Sp. Z o.o. poprzez wejście na nowe rynki zbytu współfinansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 (RPO WM 2014-2020) w ramach Osi Priorytetowej RPO WM III Rozwój potencjału innowacyjnego i przedsiębiorczości, Działania 3.2 Internacjonalizacja MŚP, Poddziałania 3.2.2 Modele biznesowe, oświadczam, że oferuje wykonanie przedmiotu zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamówienia za cenę: Dane Nazwa firmy: Oferenta/Pieczątka Email: Numer telefonu: Osoba do kontaktu: I. Cena: 60 % (max. 60 pkt): Cena usługi netto:... PLN (słownie:......) II. Kryterium dodatkowe punktowe: 40 % (max. 40 pkt): a) Gwarancja wcześniejszego terminu realizacji 40% (40 pkt.) Gwarancja zrealizowania zamówienia w terminie do 14 dni przed każdymi targami 0 pkt. Gwarancja zrealizowania zamówienia w terminie do 21 dni przed każdymi targami 40 pkt.

Oświadczam że: 1. Znana mi jest treść Zapytania nr 1/TŁUMACZENIA/2017 i nie wnoszę do niego zastrzeżeń oraz przyjmuje warunki w nim zawarte. 2. Jestem związany ofertą na 30 dni od dnia jej złożenia. 3. W przypadku przyznania zamówienia, zobowiązuje się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 4. Posiadam niezbędne doświadczenie oraz potencjał osobowy zdolny do wykonania zamówienia. 5. Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. 6. Cena ofertowa zawiera wszystkie niezbędne koszty do realizacji przedmiotu zamówienia. 7. Spełniam warunki dopuszczające mnie do udziału w postępowaniu. 8. Dokumenty i informacje składające się na ofertę są zgodne z prawdą i stanem na dzień złożenia oferty. 9. Akceptuję formę i tryb płatności za wykonanie usługi 10. Nie łączą mnie z Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy powiązania kapitałowe lub osobowe, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce, jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu, co najmniej 10 % udziałów lub akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.... (Miejscowość, Data).. (Podpis osoby upoważnionej)