Rozdział XI METODYKA PRZEPROWADZANIA NEUROMOTORYCZNEJ TERAPII USTNO-TWARZOWEJ WEDŁUG R. CASTILLO MORALESA 1. Stymulacja obszarów neuromotorycznych twarzy W zapobieganiu rozwojowi patologii w obrębie twarzy i narządów mowy stosujemy stymulację neuromotoryczną zaproponowaną przez R. Castillo Moralesa (1991a). W tej terapii wykorzystywane są tak zwane strefy neuromotoryczne twarzy, czyli obszary spustowe dla reakcji mięśniowych, wyzwalanych za pomocą stymulacji dotykowej. Pobudzanie tych obszarów ma za zadanie uaktywnienie mięśni mimicznych, wyzwolenie odruchów i torowanie ruchów dowolnych, związanych z prawidłowym ssaniem, odgryzaniem, żuciem, połykaniem i artykulacją oraz kontrolą domykania jamy ustnej i cofaniem języka (R. Castillo Morales, 1991, A. Regner, 2004, 2005, 2006). W przebiegu terapii manualnej może być konieczne dodatkowe wzmocnienie przez zastosowanie płytki przedsionkowo-podniebiennej. Terapii poddajemy następujące obszary mięśni mimicznych: okolice oczu, nosa i ust. Poszczególne obszary zaznaczone na zdjęciu 1. zostaną omówione według następującej kolejności: obszar gładzizny nosa, obszar zewnętrznego kąta oka, obszar skrzydełka nosa, obszar wargi górnej, obszar kąta ust, obszar bródki, obszar dna jamy ustnej. Zdjęcie 1. Obszary neuromotoryczne twarzy według R. Castillo Moralesa (źródło: dokumentacja własna). Stymulacja obszaru gładzizny nosa Lokalizacja: środkowa część nasady nosa. Stymulacja: rozciąganie, ucisk i wibracja w kierunku grzbietowo-czaszkowym opuszką palca wskazującego. obustronne zamykanie szpar powiekowych przez skurcz mięśnia okrężnego oka, z punktem stałym w kącie przyśrodkowym oka, z następującym później otwieraniem oczu; powstawanie poziomych zmarszczek w obszarze nasady nosa przez skurcz mięśnia prostego nosa, z punktem stałym na nasadzie nosa. Ta reakcja nie jest stała; w niektórych przypadkach dochodzi do podniesienia brwi z powodu skurczu m. czołowego, z punktem stałym na rozcięgnie naczasznym (galea aponeurotica).
Stymulacja obszaru kątów oczu Lokalizacja: zewnętrzny kąt oka na wysokości skrzyżowania włókien powieki górnej i dolnej. Stymulacja: równoczesna stymulacja obu punktów opuszkami palców wskazujących z rozciągnięciem, uciskiem i wibracją w kierunku: grzbietowo-czaszkowo-dośrodkowym dla wzmocnienia aktywności powiek dolnych (rozszerzania, otwierania oraz domykania), grzbietowo-ogonowo-dośrodkowym dla wzmocnienia aktywności powiek górnych, grzbietowo-dośrodkowym dla równoczesnego rozszerzania i aktywności obu powiek. Reakcja: obustronne zamykanie powiek przez skurcz mięśni okrężnych oka. Stymulacja obszaru skrzydełek nosa Lokalizacja: z obu stron skrzydełek nosa na wysokości punktu wcięcia nosowego (incisura nasalis). Stymulacja: oba punkty stymulowane są w tym samym czasie palcami wskazującymi w kierunku dogrzbietowo-boczno-doczaszkowym lub doogonowym przez rozciąganie, uciskanie i wibrację. Reakcja: unoszenie przez terapeutę skrzydełek nosa i rozszerzanie nozdrzy przednich powoduje skurcz mięśnia dźwigacza wargi górnej i skrzydełek nosa. Stymulacja obszaru wargi górnej Lokalizacja: powierzchnia wargi górnej. Stymulacja: wewnętrzną powierzchnię palca wskazującego kładziemy w lekkim zgięciu na całą wargę górną, naciągając, uciskając i wibrując w kierunku grzbietowo-ogonowym, przy czym palec wskazujący pod koniec stymulacji lekko odwraca się na zewnątrz. Reakcja: wysunięcie i podniesienie do przodu i do góry środkowej części górnej wargi przez skurcz mięśni: okrężnego, dźwigacza wargi górnej i skrzydełek nosa. Stymulacja obszaru kącików ust Lokalizacja: obustronnie kąciki ust. Stymulacja: rozciąganie, uciskanie połączone z wibracją w kierunkua) grzbietowo-czaszkowo-dośrodkowym, wykonywane opusz- kami palców wskazujących celem rozszerzania wargi dolnej i domykania ust, b) grzbietowo-doogonowo-dośrodkowym w celu wzmocnie- nia wargi górnej, c) dogrzbietowo-dośrodkowym celem zainicjowania równo- czesnego rozszerzenia i kurczenia mięśnia okrężnego warg. 124
Reakcja: lekkie wysunięcie do przodu i ułożenie w fałdę wargi górnej i dolnej, będące skutkiem skurczu mięśnia okrężnego warg. Stymulacja obszaru bródki Lokalizacja: bruzda wargowo-bródkowa; Stymulacja: ważne jest, aby przed rozpoczęciem stymulacji, ułożyć palec wskazujący na podbródku, celem utrzymania zamkniętych ust w czasie jej trwania. Stymulację osiąga się uciskając i wibrując opuszką kciuka w kierunku grzbietowo-doogonowym. Reakcja: symetryczny skurcz mięśnia bródki i uniesienie skóry nad nią (osiąga się podniesienie dolnej wargi). Stymulacja obszaru dna jamy ustnej Lokalizacja: środkowa część dna jamy ustnej, na tkance mięśniowej. Stymulacja: kciukiem względnie palcem wskazującym lub środkowym rozciągamy, uciskamy i wibrujemy w kierunku grzbietowo-doczaszkowym. Reakcja: uniesienie kości gnykowej i języka, dzięki zaktywizowaniu mięśni nadgnykowych, w szczególności m. żuchwowo- -gnykowego (m. mylohyoideus). 2. Ćwiczenia wewnątrz jamy ustnej Dzieci z uszkodzeniami układu nerwowego mają najczęściej zaburzone napięcie mięśni warg, języka i podniebienia miękkiego. Celem poprawienia regulacji napięcia tych mięśni stosuje się ćwiczenia wewnątrz jamy ustnej, które powodują cofnięcie się języka w głąb jamy ustnej i domknięcie mięśnia okrężnego warg. Zachowanie zaproponowanej poniżej kolejności ćwiczeń poprawia funkcjonowanie mięśni jamy ustnej. Masaż dziąseł Pozycja wyjściowa: dziecko musi siedzieć wygodnie, jego tułów oraz kark należy wyprostować i podtrzymać symetrycznie. Stymulacja: opuszek palca wskazującego położony jest na dziąśle górnym. Masaż rozpoczynamy od środka do góry w kierunku przeciwnym do wzrostu zębów, zarówno na dziąśle górnym, jak i dolnym. Ćwiczenia powtarzamy kilka razy z obu stron dziąseł. Reakcja: masaż dziąseł podnosi wydzielanie śliny, dlatego należy przeprowadzić po tym ćwiczeniu kontrolę szczęki, głaszcząc dno jamy ustnej od zewnątrz, aby dziecko mogło płynnie połykać. Masaż podniebienia Pozycja wyjściowa: zwilżoną opuszkę palca wskazującego przykładamy na fałdy błony śluzowej podniebienia górnego. 125
Stymulacja: palec prowadzimy ruchem okrężnym i gładzącym po bokach podniebienia od przodu do tyłu, z lekkim uciskiem i wibracją. Stymulację rozpoczynamy od przedniej części podniebienia twardego, stopniowo przechodząc w kierunku podniebienia miękkiego i doprowadzając do wywołania odruchu wymiotnego. Po wystąpieniu tej reakcji przerywamy stymulację, domykamy jamę ustną przez kontrolę szczęki, a następnie masujemy punkt dna jamy ustnej, celem wyzwolenia dobrze skoordynowanego połykania. Reakcja: język kieruje się w stronę bodźca, stymulacja podniebienia osłabia odruch wymiotny. Następuje poprawa sensoryczno-percepcyjnych możliwości podniebienia. Masaż języka (wyzwalanie unoszenia czubka języka) Pozycja wyjściowa: terapeuta jedną ręką podtrzymuje głowę pacjenta za potylicę, wykonując lekkie pociąganie w kierunku dogłowowym. Jama ustna dziecka jest lekko otwarta. Paliczek palca wskazującego terapeuty ułożony jest za dziąsłem, na dnie jamy ustnej (bez dotykania zębów), kciuk znajduje się na skórze od zewnątrz dna jamy ustnej. Stymulacja: szczęka dolna zostaje podciągnięta lekko do przodu, palec wskazujący wykonuje lekki ucisk na dno jamy ustnej. Następnie unosimy paliczek palca wskazującego, podnosząc czubek języka za górne zęby. Zamykając usta dziecka, prowadzimy kontrolę szczęki i wykonujemy gładzenie dna jamy ustnej na zewnątrz. Reakcja: przez symetryczny skurcz mięśni języka podłużnego górnego oraz rylcowo-językowego następuje podniesienie i kurczenie się języka. Pionizacja czubka języka Pozycja wyjściowa: po przeprowadzonej, według opisanego schematu stymulacji, układamy palec wskazujący na grzbiecie języka, w jego części środkowej. Stymulacja: wykonujemy ucisk i wibrację kierunku dna jamy ustnej, przesuwając palec ruchem gładzącym do przodu i do góry, w połączeniu z lekkim uciskiem. Kończymy kontrolą szczęki i gładzeniem dna jamy ustnej od zewnątrz. Reakcja: unoszenie czubka języka, co jest ważnym elementem czynności ssania, połykania, jak również artykulacji językowo- -zębowej i językowo-podniebiennej. Aktywizowanie rotacji języka Pozycja wyjściowa: jedna ręka terapeuty utrzymuje głowę pacjenta za potylicę w lekkiej reklinacji, połączonej z trakcją. W tej pozycji żuchwa i język obniżają się, usta dziecka są otwarte. W środku jamy ustnej, na krawędzi dolnego dziąsła, układamy palec wskazujący. Stymulacja: z lekkim uciskiem gładzimy język palcem wskazującym, naprzemiennie po obu jego stronach, przy krawędzi dzią- 126
sła, od środka do tyłu fałdu skrzydłowo-żuchwowego. W ten sam sposób wykonujemy ćwiczenie na górnej wewnętrznej krawędzi dziąseł. Reakcja: język podąża za bodźcem, przesuwa się na bok i obraca się wokół swej osi. Ruch ten wywołany jest przez równoczesny skurcz mięśni bródkowo-językowych i rylcowo-językowych. Aktywizowanie bocznych ruchów języka Pozycja wyjściowa: palec wskazujący układamy z przodu na krawędzi języka. Stymulacja: palcem wskazującym, z lekkim uciskiem, gładzimy naprzemiennie krawędzie języka, od przodu do tyłu i na odwrót. Reakcja: ułożenie boczne języka, wywołane przez skurcz mięśnia bródkowo-językowego strony przeciwnej, z punktem stałym na kolcu bródkowym. Wibracja wewnątrz jamy ustnej na języku Pozycja wyjściowa: palec wskazujący kładziemy na linii środkowej grzbietu języka. Szczególnie ważny jest kontakt palca z tylną częścią języka. Stymulacja: Ucisk i wewnątrzśrodkowa wibracja w kierunku doogonowo-dobrzusznym, z równoczesnym przesuwaniem palca od tyłu do przodu. Następnie zamykamy usta pacjenta z kontrolą szczęki i stymulujemy od zewnątrz dno jamy ustnej, celem płynniejszego połykania śliny. Reakcja: jako pierwszy rozciągnięty zostaje mięsień podłużny górny języka (ongitudinalis superior), oddalony od swojego punktu stałego. W momencie wycofania palca z powierzchni języka, stymulowane mięśnie kurczą się w kierunku punktu stałego i rozpoczyna się podnoszenie języka do tyłu i do góry. Dla wspomagania ćwiczeń wewnątrz jamy ustnej, w terapii Castillo Moralesa stosowane są przystawki przedsionkowo-podniebienne, klamry przedsionkowe i inne aparaty, służące do stymulacji języka oraz regulacji napięcia mięśni okrężnych warg, co w efekcie wyzwala prawidłowy odruch ssania, połykania i prawidłowe ułożenie języka. W przypadku niepożądanych reakcji, takich jak nasilone wysuwanie języka, odstawiamy lub zmieniamy przystawkę. Stymulowanie obszaru ustno-twarzowego jest najefektywniejsze w pierwszych miesiącach życia dziecka, a równoczesne stosowanie aparatów nie dopuszcza do rozwoju patologii narządów mowy. Decyzję o stosowaniu aparatów podejmuje lekarz pediatra w porozumieniu z logopedami oraz ortodontami szczękowymi. 3. Ćwiczenia aktywizujące prawidłowe połykanie Dzieci nadmiernie śliniące się, mające wygórowany odruch wymiotny i trudności z płynnym połykaniem, wymagają systematycznych ćwiczeń. 127
Dalej zostaną zaprezentowane najczęściej stosowane, ze względu na dużą skuteczność, techniki umożliwiające prawidłowe połykanie. Ćwiczenie 1. A B C D E Zdjęcie 2. A pozycja wyjściowa, B zgięcie, C reklinacja, D rotacja, E stymulacja połykania. 128 Pozycja wyjściowa: Pacjent ułożony jest na plecach, ramiona są opuszczone luźno wzdłuż ciała, kręgosłup pozostaje w fizjologicznej pozycji, a nogi zgięte w kolanach przez podłożenie wałka tak, żeby rozluźnić mięśnie brzucha. Można pracować na stole rehabilitacyjnym, wtedy terapeuta stoi z tyłu za pacjentem i trzyma jego głowę, która znajduje się na zewnątrz stołu rehabilitacyjnego. Możliwe jest również prowadzenie ćwiczenia na macie, w tej sytuacji terapeuta siada z rozłożonymi nogami i układa głowę pacjenta w pozycji środkowej, a następnie ujmuje jego głowę w splecione dłonie. Głowa pacjenta spoczywa w rękach terapeuty, który zgina ją do przodu, prostuje, obraca na boki, aby rozluźnić mięśnie szyi i obręczy barkowej. Następnie chwyt zostaje zmieniony. Jedna ręka obejmuje okolicę potylicy, z kciukiem i palcem wskazującym na obu wyrostkach sutkowatych, druga ręka obejmuje brodę, lekko ją uciskając w kierunku stawu skroniowo-żuchwowego. Głowa jest ułożona w linii pośrodkowej, obiema rękami lekko ją pociągamy w kierunku dogłowowym (kranialnie), żeby wytworzyć szyjne zgięcie ku przodowi, po czym następuje obrót (rotacja) głowy w kierunku ramienia pacjenta. W tej pozycji, z maksymalnym dociągnięciem karku, prosimy pacjenta o połknięcie śliny. Pacjentowi, który nie może połykać lub nie rozumie polecenia, gładzimy podbródek (dno jamy ustnej) z lekkim uciskiem i wibracją w kierunku grzbietowo-czaszkowym (dorsal-kranial). Również u niemowląt lub bardzo ciężko upośledzonych dzieci i dorosłych można spowodować połykanie przez gładzenie i wibrację dna jamy ustnej. Dzieciom można dać kilka kropel smacznego płynu na czubek języka lub do przedsionka jamy ustnej. Po połknięciu należy przekręcić głowę pacjenta w lekkim zgięciu do linii środkowej i w tej pozycji polecić jeszcze raz połknąć ślinę. Następnie wracamy do pozycji wyjściowej i powtarzamy ćwiczenie, ustawiając głowę po drugiej stronie ciała. Reakcja: W początkowym ruchu głowy osiągamy gotowość do napięcia lub normalizację napięcia mięśni. Prostowanie głowy powoduje rozciągnięcie przedniej części mięśni szyi. Dotyczy to przede wszystkim przednich górnych oraz dolnych mięśni kości gnykowej, które przy tym ćwiczeniu współpracują z sobą, stabilizując kość gnykową przy połykaniu. Połykanie zostaje wyzwolone przez: całkowite napięcie części miękkich jamy ustnej, podniesienie dna jamy ustnej i pośrednim sposobem uzyskanie napięcia języka przez mięsień żuchwowo-gnykowy, podniesienie napięcia policzków i warg przez skurcz mięśni policzkowych, podwyższenie napięcia podniebienia miękkiego przez rozciągnięcie mięśni napinaczy i dźwigaczy podniebienia. Wszystkie powyższe czynniki powodują wzrost ciśnienia wewnątrz jamy ustnej.
Ćwiczenie 2. Pozycja wyjściowa: Pacjent leży plecami na macie, tak jak przy ćwiczeniu podstawowym przy naciąganiu karku. Terapeuta siada po turecku z tyłu za pacjentem, a jego głowę stabilizuje swoim ciałem, ręce pacjenta są swobodne. Terapeuta stymuluje boczną stronę żuchwy, uciskając i wibrując w kierunku, w którym odwrócona jest głowa. Następnie pacjent otrzymuje polecenie, żeby przekręcił głowę do linii środkowej, pokonując opór palców terapeuty, trzymających żuchwę. Stymulujemy zamiennie obie strony żuchwy. Skurczenie mięśni skrzydłowych bocznych ( m. pterygoideus lateralis) bocznej powierzchni żuchwy z punktem stałym na wyrostku skrzydłowatym kości klinowej (processus pterygoideus). Skrócenie języka wokół osi z podniesieniem stymulowanej strony, przez skrócenie mięśnia bródowo-językowego (m. genioglossus) strony przeciwnej z punktem stałym na kolcu bródkowym (spina mentalis). Język układa się na tej stronie powierzchnią wewnętrzną przy górnych zębach przez równoczesny skurcz mięśnia rylcowo-językowego (m. styloglossus) strony stymulowanej, z punktem stałym na wyrostku rylcowatym (processus styloideus). Uaktywnienie podniebienia miękkiego przez zwiększenie napięcia mięśni jego napinaczy i dźwigaczy, takich jak mięsień podniebienno-językowy (m. palatoglossus). Skurcz jest silniejszy na stymulowanej stronie. Obniżenie kącika ust po stronie stymulowanej przez uaktywnienie mięśni obniżających kącik ust (m. depressor anguli oris), dzięki uciskaniu i wibracji palcami ułożonymi na krawędzi żuchwy (linea obliqua) przesuniętymi do przodu w kierunku doogonowo-dobrzusznym (kauzalno-ventralnym), ze skutkiem w postaci skurczu mięśnia dźwigacza kącika ust (m. levator anguli oris) i mięśnia jarzmowego większego i mniejszego (m. zygomaticus major et minor). Za pomocą terapii R. Castillo Moralesa można rehabilitować pacjentów z każdym spośród zaburzeń sensomotorycznych strefy ustno-twarzowej, które związane są z trudnościami oddychania, połykania, ssania, żucia i mowy. Terapeuta, planujący pracować powyższą metodą, powinien odbyć pełne szkolenie, uzyskując odnośny certyfikat i kierować się wskazaniami od lekarzy specjalistów. 4. Wybrane techniki oddychania dla dzieci z nieprawidłowym napięciem mięśniowym Proces oddychania jest integralną częścią terapii ustno-twarzowej. Od niego zależy prawidłowe napięcie układu ścięgnisto- -mięśniowego oraz odpowiednia kontrola postawy ciała (R. Castillo Morales, 1991, A. Regner, T. Kaczan, 2004; A. Regner, 2005, 2006). Ćwiczenie 1. Pozycja wyjściowa: Terapeuta siada na krawędzi krzesła, wyciąga nogi i tworzy nimi powierzchnię pochyloną pod kątem około 129
45. W tej pozycji sadzamy dziecko na kolanach rodzica twarzą do terapeuty oraz odchylamy je do tyłu, zabezpieczając głowę w przypadku nadmiernej spastyczności lub wiotkości. W tym czasie następuje wdech. Następnie powoli podnosimy dziecko, które wydycha nabrane powietrze. W ten sposób praca oddechowa z pacjentem jest dużo silniej aktywowana, ponieważ narządy wewnętrzne wykonują nacisk na przeponę. Ta pozycja jest zalecana tylko wtedy, jeśli dziecko na to pozwala. Napięcie mięśniowe może być kontrolowane przez terapeutę, a dziecko osiąga pełen wyprost całego ciała. Jeśli terapeuta pracuje sam, może dla osiągnięcia podobnego efektu wykorzystać wyścieloną pochyłą powierzchnię z drewna. zwiększenie objętości jamy klatki piersiowej, zwiększenie objętości płuc, lepsze dotlenienie, wydłużenie fazy wdechowej i wydechowej, regulacja napięcia mięśni międzyżebrowych i mięśni przedniej ściany brzucha. Ćwiczenie 2. Pozycja wyjściowa: Dziecko leży na plecach. Terapeuta układa dłonie na m. klatki piersiowej pacjenta, w czasie trzeciej fazy wydechowej zaczyna lekko wibrować w kierunku kaudal-medial, wydłużając tym samym fazę wydechową. aktywizowanie mięśni do oddychania, wydłużanie fazy wdech wydech. Ćwiczenie 3. Pozycja wyjściowa: Terapeuta układa dłonie na brzuchu dziecka, zaczynając ruch masowania od środka na zewnątrz. Jedną rękę przesuwamy od pępka po skosie w kierunku prawego ramienia, podczas gdy drugą w tym samym czasie kierujemy do lewego biodra. Ćwiczenie powtarzamy, zmieniając kierunek masowania. aktywizowanie mięśni oddechowych, poprawa oddychania. Zaprezentowane propozycje ćwiczeń są proste do wykonania zarówno dla terapeutów, jak i rodziców. 130