Załącznik d Rzprządzenia Ministra Zdrwia z dnia 25.06.2012 r. (pz. 731) Załącznik nr 3 Niniejszym kieruję: SKEROWANE DO ZAKŁADU OPEKUŃCZO-LECZNCZEGO/, * ZAKŁADU PELĘGNACYJNO-OPEKUNCZEGO mię i nazwisk świadczenibircy Adres zamieszkania świadczenibircy Adres d krespndencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Nr telefnu d kntaktu ':;;;d N' PESEL ''id''ibi';;: jb' ; 'd i;dj' ; Ć świadczenibircy Rzpznanie w języku plskim według led-lo (chrba zasadnicza i chrby współistniejące) Dtychczaswe leczenie Ptrzeba kntynuacji dtychczasweg leczenia (tak/nie*) Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczenibirca**. Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń lswych i uzasadniny stanem zdrwia (tak/nie)* Lekarz pdstawwej pieki zdrwtnej świadczenibircy (imię, nazwisk, D" telefnu d kntaktu)'" Pielęgniarka pdstawwej pieki zdrwtnej świadczenibircy (imię, nazwisk, nr telefnu d kntaktu)'" - d zakładu piekuńcz-leczniczeg/zakładu pielęgnacyjn-piekuńczeg *. Miejscwść, data Pdpis lekarza ubezpieczenia zdrwtneg raz pieczęć pdmitu leczniczeg, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrwtneg wyknuje zawód w tym pdmicie 'Nieptrzebne skreślić. "Jeżeli jest wymagana. '''Fakultatywnie, na wnisek świadczenibircy.
Dnia. OŚWADCZENE Wyrażam zgdę na pnszenie dpłatnści za wyżywienie i zakwaterwanie w Zakładzie Opiekuńcz - Leczniczym w Rzeszwie, w wyskści 70% mjeg dchdu, zgdnie z bwiązującymi przepisami justawa z dnia 27.08.2004r świadczeniach pieki zdrwtnej finanswanych ze śrdków publicznych art.18ust.lj Pdpis. mię i nazwisk pacjenta. PES EL.. Adres.
mię i nazwisk piekuna.... Adres... Telefn kntaktwy... OŚWADCZENE Oświadczam, że jestem piekunem faktycznym Pacjenta/Pacjentki...PESEL.... zam.... W imieniu własnym lub jak ustawwy/faktyczny piekun wyrażam zgdę na udzielanie świadczeń w ZOL w zakresie pieki długterminwej. ( data, czytelny pdpis piekuna)
mię i nazwisk. Adres. Telefn kntaktwy. OŚWADCZENE Oświadczam, że zbwiązuję się d wystąpienia d sądu w celu wyznaczenia piekuna prawneg dla mjeg/mjej. Pana/Pani zam. związku ze stanem zdrwia chreg/chrej i brakiem zdlnści d pdejmwania czynnści prawnych..... ( data, czytelny pdpis )
Załaczniknr2dRzprzadzeniaMinistraZdrwiazdnia22.11.2013rku KARTA OCENY ŚWADCZENOBORCY KEROWANEGO DO ZAKŁADU OPEKUŃCZEGO Ocena świadczenibircy wg skali Barthel mię i nazwisk świadczenibircy... Adres zamieszkania... Numer PESEL...Data... Lp. Nazwa czynnści (właściwą pdkreślić ) Wartść punktwa -wynik 1. Spżywanie psiłków: 0=nie jest w stanie samdzielnie jeść 5=ptrzebuje pmcy w krjeniu, smarwaniu masłem itp. lub wymaga zmdyfikwanej diety 10=samdzielny, niezależny 2. Przemieszczanie się z łóżka na krzesł i z pwrtem/siadanie: 0=nie jest w stanie:nie zachwuje równwagi przy siedzeniu 5=wieksza pmc fizyczna(jedna lub dwie sby) 10=mniejsza pmc słwna i fizyczna 15= samdzielny 3. Utrzymanie higieny sbistej: 0=ptrzebuje pmcy przy czynnściach higienicznych 5=niezależny przy myciu twarzy,czesaniu się,myciu zębów(z zapewninymi pmcami) 4. Krzystanie z talety (WC): 0== zależny 5=ptrzebuje pmcy,ale mże cś zrbić sam 10=niezależny, zdejmwanie,zakładanie, ubieranie się pdcieranie się 5. Mycie i kąpiel całeg ciała: 0= zależny 5= niezależny, lub pd prysznicem 6. Pruszanie się p pwierzchniach płaskich: 0=nie prusza się lub pknuje dystans < niż 50 m 5= niezależny na wózku:wliczając zakręty i dystans pwyżej 50 m 10= spacery z pmcą słwną lub fizyczną jednej sby, dyst. >50 m 15= niezależny, ele mże ptrzebwać pewnej pmcy,np. laski dys.>50m 7. Wchdzenie i schdzenie p schdach: 0= nie jest w stanie 5=ptrzebuje pmcy słwnej, fizycznej : przenszenie 10= samdzielny 8. Ubieranie i rzbieranie się : 0= zależny 5= ptrzebuje pmcy ale mże wyknywać płwę czynnści. bez pmcy 10=niezależny w zapinaniu guzików, zamka, zawiązywaniu. sznurwadeł itp. 9. Kntrlwanie stlca/zwieracza dbytu: 0= nie panuje nad ddawaniem stlca lub ptrzebuje lewatywy 5= czasami ppuszcza (zdarzenia przypadkwe) 10=panuje, utrzymuje stlec 10. Kntrlwanie mczu/zwieracza pęcherza mczweg: 0= nie panuje nad ddawaniem mczu lub cewnikwany 5= czasami ppuszcza (zdarzenia przypadkwe ) 10= panuje, utrzymuje mc Wynik kwalifikacji */ */w ramce wpisać uzyskaną sumę punktów Wynik ceny stanu zdrwia: Stwierdzam, że wyżej wymienina sba wymaga/nie wymaga ** skierwania d zakładu piekuńczeg lub dalszeg pbytu w zakładzie piekuńczym RAZEM:... Data, pdpis i pieczęć pielęgniarki ubezpieczenia zdrwtneg... Data, pdpis i pieczęć lekarza ** nieptrzebnie skreślić ubezpieczenia zdrwtneg
Karta kwalifikacji drsłych d leczenia żywieniweg Nazwisk i imię pacjenta: PESEL: Wiek: Załącznik nr 2 d Zarządzenia Nr 4/2014/DSOZ Prezesa Nardweg Funduszu Zdrwia z dnia 4 luteg 2014 r Załącznik nr 6a d Zarządzenia Nr 89/2013/DSOZ Data badania: dzień: miesiąc: rk: Rzpznanie (wg CD 10): 1. Przesiewwa cena stanu dżywienia NRS lub SGA BM 2. Szczegółwa cena stanu dżywienia Utrata masy ciała w ciągu statnich 3 miesięcy pwyżej 10% masy ciała wyjściwej Białk całkwite pniżej nrmy nrma Albumina pniżej nrmy nrma Chlesterl całkwity pniżej nrmy nrma pniżej 10% masy wyjściwej Mżliwe skuteczne dżywianie dustne nie Leczenie żywieniwe djelitwe wypełnić pkt. 3, 4, 7 9 Mżliwe skuteczne żywienie drgą przewdu nie Leczenie żywieniwe pzajelitwe wypełnić pkt. 5 9 pkarmweg 3. Wskazania d leczenia dysfagia żywieniweg djelitweg niedrżnść górnej części przewdu pkarmweg śpiączka niemetabliczna inne 4. Dstęp djelitwy zgłębnik: nsw żłądkwy, nsw dwunastniczy, nsw jelitwy 5. Wskazania d leczenia żywieniweg pzajelitweg gastrstmia... jejunstmia... niedżywienie kres kłperacyjny u drsłych wyniszczenie (BM <17 ) niedżywienie (BM 17-19) bez mżliwści wykrzystania przewdu pk. > 5 dni BM 19 bez mżliwści wykrzystania przewdu pk. > 7 dni pwikłania pperacyjne bez mżliwści skuteczneg dżywiania dustneg reperacja w kresie 30 dni p pprzedniej peracji niewydlnść przewdu pkarmweg stra lub przewlekła inne 6. Dstęp pzajelitwy żyły bwdwe, PCC, żyła centralna cewnik nietunelizwany, prt cewnik permanentny, typ cewnika... 7. Cel leczenia żywieniweg: utrzymanie stanu dżywienia, pprawa stanu dżywienia, leczenie chrby pdstawwej lub jej pwikłań 8. Ocena ryzyka pwikłań metablicznych lub zespół małe duże pnwneg dżywienia : 9. Dni leczenia żywieniweg: żywienie djelitwe dni... kmpletne żywienie pzajelitwe drsłych dni... częściwe (niekmpletne) żywienie pzajelitwe dni... leczenie żywieniwe immunmdulujące dni.. Pieczątka i pdpis lekarza lecząceg Pieczątka i pdpis człnka Zespłu Leczenia Żywieniweg
KARTA KWALFKACYJNA DO ZOL SPZOZ NR1 W RZESZOWE DLA CHOREGO WYMAGAJACEGO WENTYLACJ MECHANCZNEJ 1.Chry p zakńcznym leczeniu przyczynwym w ddziale intensywnej terapii, klinicznie stabilny, wymagajacy przewlekłej wentylacji mechanicznej inwazyjnej przez rurkę trachestmijną w trybie wenylacji kntrlwanej przy ustalnych parametrach wentylacji i FiO2<0,3...TAK/NE Rurka trachestmijna / z mankietem/ -rzmiar... Tryb i parametry wentylacji...... GCS...pkt. 2.Leczenie żywienie realizwane --djelitw przez gastrstmię dżywczą/peg/..tak/ne --pzajelitw przez wkłucie centralne TAK/NE Recepta żywieniwa:...... Masa ciała /waga/...kg Aktualne wyniki badań ddatkwych/kserkpie w załączeniu/ mrflgia, Na,K,Mg,Ca,P, glikemia,ast,alt,fa,ggtp,lipidgram,białk,mcznik,kreatynina CRP,gazmetria,NR,APTT Rtg klp, Wyniki badań mikrbilgicznych: psiew mczu,psiew aspiratu z dróg ddechwych Oddział:... Data... Lekarz prwadzący/pieczątka i pdpis/...
SUBEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWENA (SGA). Wywiad 1. Wiek (lata). wzrst (cm). masa ciała (kg) płeć K M 2. Zmiana masy ciała utrata masy w statnich 6 miesiącach (kg)..(%) zmiana masy ciała w statnich 2 tygdniach: zwiększenie bez zmian zmniejszenie 3. Zmiany w przyjmwaniu pkarmów bez zmian zmiany: czas trwania.. (tygdnie) Rdzaj diety: zbliżna d ptymalnej dieta parta na pkarmach stałych dieta płynna kmpletna dieta płynna hipkalryczna głdzenie 4. Objawy ze strny przewdu pkarmweg (utrzymujące się pnad 2 tygdnie) bez bjawów Nudnści Wymity Biegunka Jadłwstręt 5. Wydlnść fizyczna bez zmian zmiany: czas trwania.. (tygdnie) rdzaj: praca w granicznym zakresie chdzi leży 6. Chrba a zaptrzebwanie na składniki dżywcze: wzrst zaptrzebwania metabliczneg wynikające z chrby brak mały średni duży. Badania fizykalne należy kreślić stpień zaawanswania: 0 bez zmian, 1 lekki, 2 średni, 3 ciężki) utrata pdskórnej tkanki tłuszczwej nad mięśniem trójgłwym i na klatce piersiwej zanik mięśni (czwrgłwy, naramienny) brzęk nad kścią krzyżwą brzęk kstek wdbrzusze. Subiektywna glbalna cena stanu dżywienia (SGA): prawidłwy stan dżywienia pdejrzenie niedżywienia lub niedżywienie średnieg stpnia wyniszczenie duże ryzyk niedżywienia pdpis i pieczęć lekarza lecząceg pdpis i pieczęć człnka zespłu żywienia
OCENA RYZYKA ZWĄZANEGO ZE STANEM ODŻYWENA (NUTRTONAL RSK SCORE, NRS 2002) Pgrszenie stanu dżywienia Nasilenie chrby (zwiększne zaptrzebwanie) Brak = 0 Prawidłwy stan dżywienia Brak = 0 Zwykłe zaptrzebwanie Lekkie = 1 Utrata masy ciała > 5 % w ciągu 3 miesięcy lub Spżycie pkarmu 50-75% w statnim tygdniu Lekkie = 1 Np. złamanie uda Chrby przewlekłe (zwłaszcza pwikłane ) - marskść wątrby, POChP Raditerapia Średnie = 2 Utrata masy ciała > 5% w ciągu 2 miesięcy lub BM 18,5-20,5 + zły stan gólny lub Spżycie pkarmu 25-50% ptrzeb w statnim tygdniu Ciężkie = 3 Utrata masy ciała > 5 % w ciągu 1 miesiąca lub BM <18,5 + zły stan gólny lub Spżycie pkarmu 0-25% ptrzeb w statnim tygdniu Średnie = 2 Ciężkie = 3 Rzległe peracje brzuszne Udar mózgu Chrzy w wieku pdeszłym leczenie przewlekłe Pperacyjna niewydlnść nerek Chemiterapia Uraz głwy Przeszczep szpiku Chry w ddziale ntensywnej Terapii Jeżeli wiek chreg przekracza 70 lat + 1 pkt Nasilenie: Nasilenie: Suma punktów: Wynik: 3 wskazane leczenie żywieniwe <3 rzważ pstępwanie zachwawcze, pwtórz badanie za tydzień. pdpis i pieczęć lekarza lecząceg pdpis i pieczęć człnka zespłu żywienia
Załącznik nr 4 d zarządzenia Nr 69/2014/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 6 listpada 2014 r. SKALA GLASGOW Ocenie pdlega: Otwieranie czu 4 punkty spntaniczne 3 punkty na plecenie 2 punkty na bdźce bólwe 1 punkt nie twiera czu Kntakt słwny: 5 punktów dpwiedź lgiczna, pacjent zrientwany c d miejsca, czasu i własnej sby 4 punkty dpwiedź splątana, pacjent zdezrientwany 3 punkty dpwiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk 2 punkty niezrzumiałe dźwięki, pjękiwanie 1 punkt bez reakcji Reakcja ruchwa: 6 punktów spełnianie ruchwych pleceń słwnych, migwych 5 punktów ruchy celwe, pacjent lkalizuje bdziec bólwy 4 punkty reakcja brnna na ból, wycfanie, próba usunięcia bdźca bólweg 3 punkty patlgiczna reakcja zgięciwa, dkrwanie (przywiedzenie ramin, zgięcie w stawach łkciwych i ręki, przeprst w stawach kńczyn dlnych) 2 punkty patlgiczna reakcja wyprstna, dmóżdżenie (dwiedzenie i brót ramin d wewnątrz, wyprst w stawach łkciwych, nawrócenie przedramin i zgięcie stawów ręki, przeprst w stawach kńczyn dlnych, dwrócenie stpy) 1 punkt bez reakcji 1
Załącznik nr 4 d zarządzenia Nr 69/2014/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 6 listpada 2014 r. Uwzględnia się najlepszą uzyskaną dpwiedź w każdej kategrii. Łącznie mżna uzyskać d 3 d 15 punktów, ale należy zaznaczyć z jakich składwych pwstał wynik (np. GCS 12: 3/4 + 4/5 + 5/6). Na pdstawie skali Glasgw zaburzenia przytmnści dzieli się na: GCS 13 15 łagdne GCS 9 12 umiarkwane GCS 6 8 brak przytmnści GCS 5 dkrwanie GCS 4 dmóżdżenie GCS 3 śmierć mózgwa Skala Glasgw mże być stswana u dzieci, które już dbrze mówią, tj. d 4 rku życia. 2
.. # r:l.- C O et) u tó O '-- tó et)... '". ĒN O j 3 - r:l :. ;; N... Vl c: r: l O u., "... :,, C,-..... ;... O ;:.,.-.. " u N r: ;..j r:, u >- Vl U '"....-.- : fi 2 'On - <)..., <) u ::' <) r:l.:! '" D- c: u :l > N... D- r:l O.. <) O.- U >- -<J.-... -<J... r:l (/) C. c: O >- "Vl :l +l "" u -;:; G Vl O u "C r:l V g C. c: O..s c: O r:: r:l Ol) - 12 - O c: c:.- O D- O!JtW!ulUlt:dO ;UU N ;;; v r:l :l C v >, 2 (/) N (/) (/) U U N ::> f- - <l) u c: v u4po nfolń20j!)jpoj ut!mos01sl!2! t!'1kzaj t!jt!'1s u!f:>uua:l!d,(polw Vl O ' 'E :...... ::> /',, l. ""-.- _... )./', - :) ) J... :., r..., O. -..:.c,... -; \ >' U : Z ] O ) --,- --<?:..J...