ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO POLISH SCOUTING ASSOCIATION in CANADA CHORĄGIEW HARCERZY



Podobne dokumenty
Kurs Zastepowych

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO Szczep Wodny Dunajec, Hufiec Pieniny, Chorągiew Harcerzy w Kanadzie, 7 Carey Street RR #2, Waterdown, ON, Canada L0R 2H2

INFORMACJE OBÓZ HARCERSKI 2015 (27 czerwca 18 lipca)

ZWIAZEK HARCERSTWA POLSKIEGO POLISH SCOUTING ASSOCIATION IN CANADA SZCZEP DUNAJEC HAMILTON

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO POLISH SCOUTING ASSOCIATION in CANADA CHORĄGIEW HARCERZY

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO P.G.K. Chorągiew Harcerzy w Kanadzie Hufiec Karpaty Szczep Wodny Bałtyk

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO P.G.K. Chorągiew Harcerzy w Kanadzie Hufiec Karpaty Szczep Wodny Bałtyk

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO W KANADZIE Wycieczka Harcerska May Long Weekend 2014

ODKRYJ SWIAT EXPLORE THE WORLD

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO W KANADZIE SZCZEP PODHALE Wycieczka Harcerska May Long Weekend 2018

EKWIPUNEK OBOZOWY. Każdy umieści cały ekwipunek z wyjątkiem śpiwora i koca w jednym plecaku lub torbie, walizki są nie odpowiednie i niewygodne.

Polska Szkoła Weekendowa, Arklow, Co. Wicklow KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM

Dane Rodziców (Opiekunów Prawnych) / Parent (Guardian) Information

KOLONIA ZUCHOWA rok 2015

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO POLISH SCOUTING ASSOCIATION (UK) Okręg Wielkobrytyjski Komenda Harcerzy Hufiec Gdynia

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO Polish Scouting Association in Canada Inc. L Association des Scouts Polonais au Canada Hufiec Orlęta

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO Polish Scouting Association in Canada Inc. L Association des Scouts Polonais au Canada Hufiec Orlęta orleta@zhpkanada.

KOMUNIKAT Nr. 2 - Zgłoszeniowy

HUFIEC POMORZE: KOMUNIKAT BIWAKU HUFCA 2013

Formularz Rejestracyjny. Registration Form

Imię i Nazwisko: / Name and Surname:.. Imię i nazwisko ojca: / Father s full name..


nowy termin ważności Akredytywy / Gwarancji do / new validity term of the Letter of Credit / Guarantee:

THE ADMISSION APPLICATION TO PRIVATE PRIMARY SCHOOL. PART I. Personal information about a child and his/her parents (guardians) Child s name...

ZWIA ZEK HARCERSTWA POLSKIEGO CHORA GIEW HARCERZY W WIELKIEJ BRYTANII HUFIEC SZCZECIN 27/02/2014. Komunikat Numer 2 Obo z Hufca Szczecin


nowy termin załadunku / new shipment date: tolerancja po zmianie/ new tolerance: (+) (-)

Numer telefonu:

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO HUFIEC HARCERZY WARTA W CHICAGO

Związek Harcerstwa Polskiego Okręg Wielka Brytania. Polish Scouting Association UK National Council. Kolonia Zuchowa 23/07-05/

INFORMACJA \ INFORMATION ROK SZKOLNY 2015/2016 \ SCHOOL YEAR 2015/2016

Opiekun podczas wycieczki:


LISTA KONTROLNA. Rok Szkolny 2016/2017

Gladstone Road Primary School

FORMULARZ REKLAMACJI Complaint Form


Raport bieżący: 44/2018 Data: g. 21:03 Skrócona nazwa emitenta: SERINUS ENERGY plc

POLITYKA PRYWATNOŚCI / PRIVACY POLICY

APPLICATION FORM. Overseas Criminal Record Check POLAND

29 Lipiec, 2009 r. Drodzy Druhostwo!


ENGLISH UNLIMITED Autoryzowane Centrum Egzaminacyjne PL 080 Ul. Podmłyńska 10, Gdańsk, Poland. Candidate test day photo registration form

HUFIEC POMORZE: KOMUNIKAT OBOZU HARCEREK 2013

Zezwolenie na używanie substancji i/lub metod zabronionych dla celów terapeutycznych. Therapeutic Use Exemptions

FORMULARZ NIEPOŻĄDANEGO DZIAŁANIA LEKU DLA PACJENTÓW

REGULAMIN STOPNIA PRZEWODNIKA

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO

KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA / INSURANCE QUESTIONNAIRE

PODANIE O STYPENDIUM STUDENCKIE DLA STUDENTÓW STUDIÓW PODSTAWOWYCH SCHOLARSHIP APPLICATION FOR UNDERGRADUATE STUDENTS

Jesli nie, proszę wyjasnić/ If not, please explain:

- Jeśli lekarz nie ma pieczątki, musi się podpisać czytelnie, wpisać swój adres, podać numer uprawnień. PODPIS LEKARZA JEST W KARCIE KONIECZNY!!

nowy termin załadunku / new shipment date: tolerancja po zmianie/ new tolerance: (+) (-)

LICENCJA 2016 ROYALTIES 2016

PARENT/CARER ANNUAL CONSENT AND MEDICAL INFORMATION FORM FOR EDUCATIONAL VISITS AND ADVENTUROUS ACTIVITIES FOR THE ACADEMIC YEAR

LEARNING AGREEMENT FOR STUDIES

KOMUNIKAT 2. The 44 th International Biometrical Colloquium and IV Polish-Portuguese Workshop on Biometry. Conference information:

ZGŁOSZENIE WSPÓLNEGO POLSKO -. PROJEKTU NA LATA: APPLICATION FOR A JOINT POLISH -... PROJECT FOR THE YEARS:.


5 DH Bobry. Zebranie z rodzicami

KOLONIA ZUCHOWA. - prosimy bardzo dokładnie zapoznać się ze wszystkimi informacjami i dokumentami otrzymanymi na tegoroczną Akcję Letnią,

POLAND TENDER. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY

LEARNING AGREEMENT MEDICAL UNIVERSITY OF GDAŃSK

change): Tolerancja / Tolerance (+) (-) Słownie / In words: Miejsce i Data ważności (przed zmianą) / Expiry place and date (before change):

Podstawa prawna: Art. 70 pkt 1 Ustawy o ofercie - nabycie lub zbycie znacznego pakietu akcji

Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu RobotStudio Challenge Formularz Zgłoszeniowy do Konkursu RobotStudio Challenge 2018

XT001_ INTRODUCTION TO EXIT INTERVIEW PYTANIE NIE JEST ZADAWANE W POLSCE W 2006 ROKU. WCIŚNIJ Ctrl+R BY PRZEJŚĆ DALEJ. 1.

KOLONIA ZUCHOWA. - prosimy bardzo dokładnie zapoznać się ze wszystkimi informacjami i dokumentami otrzymanymi na tegoroczną Akcję Letnią,

An employer s statement on the posting of a worker to the territory of the Republic of Poland

Zmiany techniczne wprowadzone w wersji Comarch ERP Altum

Adres korespondencyjny: Imię i nazwisko dziecka Obóz harcerski Hufca Harcerzy Kraków Podgórze n/j Lubicko Wlk Łubowo woj. zachodniopomorskie

Sumino Obóz 20 GDH-ek Przestworza oraz 36 GDH im. hm. Lucjana Cylkowskiego. Spotkanie kadry obozu z rodzicami r.

KOLONIA ZUCHOWA. - prosimy bardzo dokładnie zapoznać się ze wszystkimi informacjami i dokumentami otrzymanymi na tegoroczną Akcję Letnią,

Wycieczka dla klas 8 10

Życie za granicą Bank

Życie za granicą Bank

FORMULARZ OFERTY Nr... TENDER FORM No...

Lista osób, zakwalifikowanych do zakwaterowania w domach studenckich Uniwersytetu Wrocławskiego w roku akademickim 2017/2018

Zapytanie o cenę: dotyczy:

KOLONIA ZUCHOWA. - prosimy bardzo dokładnie zapoznać się ze wszystkimi informacjami i dokumentami otrzymanymi na tegoroczną Akcję Letnią,

CPX Cisco Partner Excellence CSPP program partnerski

1 Nazwisko i imiona lub nazwa firmy będącej podmiotem uprawnionym /Surname and forenames or name of firm of applicant/

New Hire Form - Poland

Regulamin Biwaku Zimowego Hufca ZHP Kolno HAZ 2019 Epokowa Wyprawa

Extraclass. Football Men. Season 2009/10 - Autumn round

adres: Alwernia ul. Zięby 1, tel: ;

Regulamin biwaku. Festiwalu,,Złota Nutka" i rajdu,,poznaj siebie i okolice" - muzyczna podróż w czasie -

Czy mogę podjąć gotówkę w [nazwa kraju] bez dodatkowych opłat? Asking whether there are commission fees when you withdraw money in a certain country

WYDZIAŁ INTERDYSCYPLINARNY/ INTERDISCIPLINARY FACULTY Studia / Nr..: - - Miejsce urodzenia Place of birth: Imię ojca Father s name:

Wypoczynek letni dofinansowany ze środków Funduszu Składkowego Ubezpieczenia Społecznego Rolnik poniedziałek, 11 czerwca :41

POLISH CULTURAL FOUNDATION

Karta Rejestracyjna (Registration Form) 2017 / 2018

B IURO B ADAWCZE DS. J AKOŚCI

PODANIE O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY ROK 2018/19 KLASA

Klaps za karę. Wyniki badania dotyczącego postaw i stosowania kar fizycznych. Joanna Włodarczyk

WOLNE MIEJSCA NA OBÓZ HARCERSKI OD 4 LIPCA 2011 R.

Surname. Other Names. For Examiner s Use Centre Number. Candidate Number. Candidate Signature

Umowa Licencyjna Użytkownika Końcowego End-user licence agreement

CI WYKSZTAŁCENIA I WYMIANY MI

Transkrypt:

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO POLISH SCOUTING ASSOCIATION in CANADA CHORĄGIEW HARCERZY HUFIEC KARPATY KOLONIA ZUCHÓW OGÓLNE INFORMACJE 2015 Hufiec Karpaty w ramach rocznego programu pracy, zgodnie z tradycją, organizuje kolonie w ośrodku Karpaty na Kaszubach Ontaryjskich dla zuchów chłopców należących do gromady zuchów ZHP w Kanadzie w wieku od 7 do 10 lat na dwa tygodnie. Nie przyjmujemy zgłoszeń na jeden tydzień. UBEZPIECZENIE I OPIEKA LEKARSKA Każdy uczestnik kolonii musi mieć osobiste ubezpieczenie szpitalne, takie jak OHIP w Ontario. W czasie kolonii, w razie wypadku lub poważnej choroby, zuch będzie zawieziony do szpitala w Barry s Bay, około 15 km od ośrodka Karpaty. Pielęgniarz/ka na kolonii dogląda mniej poważne kłopoty zdrowia czy skaleczenia lub zadrapania i daje zuchom lekarstwa według instrukcji od lekarzy. Za lekarstwa pobierane będą osobne opłaty, jeżeli te koszty nie są pokryte prywatnym ubezpieczeniem. Nie przyjmujemy chłopców, jeżeli chłopiec nie ma HEALTH CARD lub dowodu pełnego ubezpieczenia na zdrowie. PERMISSION/PERSONAL HEALTH FORM Na załączonym formularzu należy podać wszystkie dane dotyczące stanu zdrowia uczestnika kolonii, wypełniony formularz należy podpisać. Podpis lekarza jest konieczny, jeżeli uczestnik ma chorobę zagrażającą jego życiu. Proszę o uważne przeczytanie części Permission/Pozwolenie. TRANSPORT AUTOBUSEM CENTRUM JANA PAWLA II Opłata za autobus: powrotny, Mississauga x Kaszuby x Mississauga, $65; w jedną stronę $45. Punktem zbiórki zuchów na wyjazd/przyjazd jest Centrum Jana Pawła II na 4260 Cawthra Rd. w Mississauga. Z tego miejsca odjeżdża wiele autobusów, nie tylko na kolonie, wiec proszę być w poprawnym miejscu. Odjazd autobusu jest w sobotę 4-go lipca o godz. 7:00 rano (zbiórka jest o godz. 6:30 rano) i powrót na to samo miejsce w sobotę 18-go lipca miedzy godz. 16:00 17:00. Prosimy o przybycie na czas. OPŁATY Oplata za 2 tygodnie wynosi $580.00. Opłaty pokrywają wyżywienie, personel kuchenny i pomocniczy, materiały programowe, materiały pierwszej pomocy, koszty administracyjne, energie elektryczna, koszulke kolonii oraz wycieczki.czeki lub przekazy pieniężne Money Orders, należy wystawić na konto PSA ZHP - STANICA KARPATY. Postdated czeki nie mogą być później datowane niż 30-go czerwca 2015. Na czeku prosze napisać imie uczestnika. Czeki bez pokrycia bankowego, tzw. NSF (no sufficient funds) obciążone będą dodatkową $30 opłatą. Na zgłoszeniu prosimy ręcznie wpisać każdą wpłaconą sumę. Po 30 maja, przyjmujemy spóźnione formy z dodatkową opłatą $30.00 do 15-go czerwca. W razie zabrania uczestnika do domu z powodu innego niż choroby, hufiec Karpaty zastrzega sobie prawo zatrzymania opłaty za cały tydzień. Nie ma zwrotu opłat, jeżeli chłopiec jest usunięty za złe zachowanie! DOTACJE Za dotacje na rzecz stanicy, $20 lub wyższe, wysalany będzie income tax reciept, który będzie można użyć na obniżenie federalnego income tax za rok 2015. Prosimy o załączenie zaadresowanej koperty z naklejonym pocztowym znaczkiem na wysłanie tego pokwitowania i/lub pokwitowania za opłatę kolonii

(jeżeli jest wymagana).* to znaczy pustą kopertę z adresem do której można włożyć pokwitowanie i wrzucić do skrzynki. ODWIEDZINY OPEN HOUSE W sobotę 11-go lipca od godz. 14:00 do 15:00 można odwiedzić zuchów na terenie koloni. NIE WOLNO brać zuchów poza terenem i odwiedzający biorą na siebie odpowiedzialność za zucha od czasu wpisania się na teren do czasu wypisu. PROSIMY O NIE PRZYNOSZENIE ZYWNOSCI, JUNK FOOD I NAPOJÓW zuchom. W ostatnich latach mamy dużo zuchów uczulonych na różne składniki które mogą występować w żywności i napojach. Rodzice mogą nieopatrznie zostawić coś dla swoich dzieci, które potem dzieląc się z innymi zuchami narażają ich na reakcje alergiczną. Przebywanie na terenie ośrodka poza godzinami odwiedzin jest ZABRONIONE. WSPOLNY KOMINEK ZUCHOWY W sobotę 12-go lipca od godz. 18:00 do 20:00 odbędzie się wspólny kominek zuchowy z zuchami ze stanicy Bucze na stanicy Bucze. Jest to czas kiedy rodzice mogą zobaczyć swoje dzieci i wziaść udział w kominku zuchowym. Nie będzie możliwości wizytacji reszty terenu, baraków, lub wypisywania zuchów z terenu koloni w tym czasie. Wprowadzenie psów bez smyczy lub na smyczy na teren kolonii jest ZABRONIONE. ZGŁOSZENIA Wypełnione i podpisane załączniki 4 i 5 i pełną opłatę należy wysłać poczta na adres sekretarza. Zgłoszenia muszą dojść do dnia 30 maja. Formy bez podpisa wodza nie będą przyjęte! Marcin Rewkowski tel. (905) 607-0934 3440 Sanderling Cr. e-mail: karpaty@zhpkanda.org Mississauga, ON L5L 3P5 ADRES KOLONII Listy lub pocztówki można wysyłać do uczestników i adresować według wzoru: Zuch 1401 Old Barry s Bay Rd. Barry s Bay, ON, K0J 1B0 Address Kolonii: 1401 Old Barry s Bay Rd. Township: Madawaska Valley / Radcliffe County: Renfrew Postal Code: K0J 1B0 Tel #: (613) 756-3661 Wszelkie pytania dotyczące kolonii należy kierować do: Komendant Druha pwd. Konrad Dabrowski e-mail: zuchy@karpaty.zhpkanada.org Hufcowy, Hufiec Karpaty phm. Marcina Rewkowskiego karpaty@zhpkanada.org Czuwaj! pwd. Konrad Dabrowski Namiestnik Zuchów Hufiec Karpaty

ZAŁĄCZNIK NR. 2 EKWIPUNEK ZUCHA PRZEPISOWY MUNDUR ZUCHOWY (jeżeli uczestnik nie ma to należy się skontaktować z wodzem gromady) Skuwka do chusty 1 Koszulka koloru khaki 1 Krótkie khaki spodenki (szorty) 1 Pasek Zuchowy 1 Ciemne running shoes / półbuty na 1 Niedziele Chusta Gromady 1 OSOBISTE UBRANIE INNE PRZYBORY 3 Podkoszulki 1 Mały i lekki plecak na wycieczki 2 Pary kalesonów 1 Latarka 7 Skarpety (par) 1 Krem przeciwsłoneczny 2 Spodenki kąpielowe/kąpielówki 1 Mosquito Spray 2 Spodenki do gimnastyki 1 Latarka na baterie 4 Koszulki 1 Butelka lub manierka do wody (na wycieczki) 3 Pary krótkich spodni 1 Długopis, kredki, papier (książeczkę do czytania) 3 Pary długich spodni/jeans 1 Kleenex 1 Tenisówki/running shoes 1 Worek na brudna bieliznę 1 Kurtka 1 Płaszcz deszczowy 1 Gumowe buty 2 Piżamy 1 Czapka/Przykrycie na głowę 1 Buty do kąpieli w jeziorze ZESTAW TOALETOWY ORAZ OGÓLNY SPRZĘT 1 Szczoteczka do zębów i pasta 1 Koc 1 Mydło w pudelku 1 Poduszka 1 Grzebień 1 Śpiwór 1 Szampon 1 Prześcieradło na pojedyncze łóżko 1 Ręcznik, ręczniczek do twarzy Zabronione są radia, magnetofony, gry elektroniczne i wszelkie elektroniczne aparaty produkujące muzykę lub dźwięki zbliżone do muzyki, zapałki, scyzoryki i świeczki oraz jakiekolwiek jedzenie i picie. Jedzenia i picia w torbach bedą zabronione i nie bedą oddane spowrotem do zuchów. Wszelki ekwipunek zucha, szczególnie części ubrania, należy oznaczyć nazwiskiem zucha używając niezmywalny laundry marker lub odpowiednie, mocno przyszyte, naszywki. *Pełny mundur zuchowy jest obowiązkowy dla każdego zucha i zuch ma znać gdzie sie znajdują części jego munduru.*

ZAŁĄCZNIK NR. 3 WARUNKI POBYTU NA KOLONII Ośrodek harcerzy, stanica Karpaty położony jest nad malowniczym kaszubskim jeziorem Half Way Lake, gdzie mamy piaszczystą plażę i płytką wodę, czyli bardzo bezpieczne kąpielisko dla zuchów, a cały duży teren ośrodka zadrzewiony jest pięknymi sosnami. Mamy również komary i czarne muszki, ale na to nie ma rady. Uczestnicy kolonii kwaterują w barakach zaopatrzonych w prycze i materace w pokrowcach, po 20 zuchów w jednym baraku. Zuchy są pod stałą opieka/nadzorem wodzów lub opiekunek. Program dziennych zajęć prowadzony jest przez doświadczonych instruktorów i wodzów zuchowych. Sprawami bezpieczeństwa, higieny i porządku zajmują się panie opiekunki, czyli matki/wolontariuszki do tej pracy, które dyżurują w nocy w barakach, i gdy potrzeba, zaprowadzają zucha do łazienki czy przykryją go kocem. Osoba pierwszej pomocy kwaterująca na kolonii udziela pierwszej pomocy lub daje chłopcom przydzielone przez lekarza lekarstwa. W razie wypadku czy poważnej choroby, zuch będzie zawieziony do szpitala w Barry s Bay, 15km od Ośrodka Karpaty. W czasie dziennej kąpieli w jeziorze, uprawniony ratwonik razem z całym personelem instruktorskim oraz opiekunkami czuwają nad bezpieczeństwem zuchów. Doświadczona obsada kuchni przygotowuje posiłki, które podawane są we wspólnej jadalni. Zuchy używają w pełni wyposażone łazienki z bieżącą wodą, zimną i gorącą. Program dziennych zajęć obejmuje zuchowe gry i zabawy, sport, śpiew, wycieczki w teren, majsterkowanie, kąpiel/pływanie w jeziorze, zdobywanie zuchowych sprawności i wspólne gry i zabawy z zuchamidziewczynkami. W każdą niedziele, zuchy biorą udział w harcerskiej Mszy Św. odprawionej przez Ojców Franciszkanów, Misjonarzy z Montrealu, w miejscowej Katedrze Pod Sosnami nad Wadsworth Lake. Zuchy idą na msze na piechotę i wracają przyjazdem. Rodzice sa zaproszeni do zgłoszenia się z autem do komendanta kolonii na obydwu dniach aby zawieść dzieci spowrotem na teren. Przewidziana także jest jedna dalsza jednodniowa autobusowa wycieczka. MUNDUR ZUCHA 1. Beret 2. Wilczek 3. Chusta 4. Skuwka 5. Koszula 6. Gwiazdki 7. Pas Zuchowy 8. Szorty (Zielone/Khaki) 9. Skarpety 10. Ciemne buty REGULAMIN MUNDUROWY 1992

ZAŁĄCZNIK NR. 4 - SZCZEGÓLNE UWAGI/ OPŁATA NA KOLONIE NAZWISKO I IMIĘ UCZESTNIKA HUFIEC SZCZEP GROMADA POZIOM PŁYWANIA: POCZĄTKUJĄCY TROCHĘ PŁYWA ZAAWANSOWANY CZY SYN BEDZIE MIAŁ URODZINY PODCZAS TERMIN KOLONII? TAK NIE CZY SYN BEDZIE MIAŁ KOGOŚ Z RODZINY NA KOLONII? TAK NIE KTO ZAŁĄCZAM CZEK LUB MONEY ORDER NA POKRYCIE NIŻEJ PODANYCH OPŁAT. OPLATA OD CZŁONKA GROMADY NALEŻĄCEGO DO ZHP ($580) Do 30 maja OPLATA OD CZŁONKA GROMADY NALEŻĄCEGO DO ZHP ($610) Do 15 czerwca OPLATA ZA AUTOBUS W JEDNA STRONĘ ($45) DNIA OPLATA ZA AUTOBUS W OBIE STRONY ($65) DOTACJA NA REMONT I KONSERWACJE URZĄDZEŃ STANICY KARPATY (za $20 dotacje i wyższe wysłany będzie income tax receipt ) RAZEM $ Załączam kopertę (z adresem i znaczkiem) na wysłanie pokwitowania *osobna pusta koperta Pokwitowanie nie jest potrzebne PRZYJMUJE DO WIADOMOŚCI NASTĘPUJĄCE UWAGI: FORMA MUSI BYĆ PODPISANA PRZEZ WODZA ZUCHOWEGO W GROMADZIE CZEK NALEŻY WYSTAWIĆ NA KONTO PSA - ZHP STANICA KARPATY CZEKI BEZ POKRYCIA BANKOWEGO, TZW. NSF CHEQUES, OBCIĄŻONE BĘDĄ $30 OPLATĄ. POSTDATED CHEQUES NIE MOGĄ MIEĆ DATY PÓŹNIEJSZEJ NIŻ 1 LIPCA 2015. PODPIS RODZICA LUB OPIEKUNA DO WYPEŁNIENIA PRZEZ WODZA GROMADY PRZED WYSŁANIEM OPINIA WODZA GROMADY: STWIERDZAM, ŻE ZUCH JEST CZYNNYM CZŁONKIEM GROMADY OKAZYWAŁ CHĘĆ NALEŻENIA DO ZUCHÓW, CHĘTNIE BRAŁ UDZIAŁ W ZAJĘCIACH PODCZAS ZBIÓREK I ZNA PUNKTY PRAWA ZUCHOWEGO. DODATKOWE UWAGI: Data Podpis Wodza

ZAŁĄCZNIK NR. 5 PERMISSION/PERSONAL HEALTH FORM ZWIAZEK HARCERSTWA POLSKIEGO Polish Scouting Association in Canada Permission Form / Pozwolenie Hufiec Karpaty Kolonia Zuchowa Nibylandia 2015 Participant s Name: Stopień: Date of Birth (M/D/Y): Health Card Number Participant s Home Address: City: Province: Postal Code: Home Phone: Parent(s)/Guardian Names: Mother s Work/Mobile Phone: Father s Work /Mobile Phone: Contact E-mail address: Emergency Contact Name: Emergency Contact Number: (other than parent(s)/guardian listed above) Relationship to participant: PERMISSION / POZWOLENIE I give permission for to take part in the KOLONIA ZUCHOWA (participant s Name & Surname) KOLONIA LETNIA taking place from JULY 4 to JULY 18, at Stanica Karpaty Barry s Bay, ON (type of activity e.g., biwak, oboz letni, wycieczka) start date end date location Description of activities involved: (provide details) zuchowe gry i zabawy, sport, śpiew, wycieczki w teren, majsterkowanie, kąpiel/pływanie w jeziorze, zdobywanie zuchowych sprawności i wspólne gry i zabawy z zuchami- dziewczynkami. Permission is given to take part in all activities, except for: I release and agree to indemnify and hold harmless the Polish Scouting Association, its units, members and volunteers from any liability concerning my Participant child s involvement in approved scouting activities. I understand that photographs may be taken during this scouting activity by the organizers, and the resulting images may be used in the Association s brochures and promotional materials including the Association s websites, without further notice to me, and I consent to such use of the photos. I understand that, in the event my child is sent home due to a violation of the standards of conduct, I will bear all costs of the transport home and I acknowledge that I will receive no reimbursement of scouting or activity fees. Parent s/guardian s signature: Date: Parent s/guardian s name (please print): ********************************************************************************************************** By signing below, I agree to abide by all rules, regulations and procedures and standards of conduct as prescribed by the Polish Scouting Association and its units. Participant s signature: Date:

PARTICIPANT S NAME: EVENT & DATE: KOLONIA ZUCHOWA JULY 4 18 2015 ALLERGIES / ASTHMA List any allergies such as food, insect stings, drugs, etc. Clearly explain asthma symptoms. If reaction is severe, please make certain that the severity of the reaction is clearly indicated. If more space is required to explain the medical concern, please attach the explanation on a separate piece of paper. Allergy/Asthma Rate Severity Specific Type of Reaction Usual Treatment mild severe 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DIETARY RESTRICTIONS List any foods the participant should not eat for medical reasons. If foods are life threatening, explain the symptoms. MEDICAL CONDITIONS Please check off any life threatening conditions, physical limitations or any other concerns which might affect participation in the program. Epilepsy yes no Fainting Spells yes no Diabetes yes no Digestive Upsets yes no Migraine Headaches yes no Sleepwalking yes no Bleeding Disorder yes no Chronic Ear, Nose, Throat Infections yes no Urinary Infections yes no Nosebleeds yes no Medic Alert Information yes no Bed Wetting yes no Medic Alert For: Other Details for usual treatment: MEDICATION (information for day or overnight trips) The medication being carried by the participant will be monitored by an Instructor: Name of Medication Dosage Method of Administration Reason Self* Medicating? * Self indicates the participant is in possession of the medication. If necessary, may Tylenol be administered to relieve minor discomfort? YES NO Has the participant received a Tetanus shot within the last 10 yrs? YES NO Date of last Tetanus shot CONSENT/POZWOLENIE REGARDING (PARTICIPANT S NAME): In the event that medical care is required, I understand that every effort will be made to contact me. I acknowledge that in the case of an emergency, medical treatment may be sought by an Instructor and/or provided by health care practitioners without my consent. I hereby authorize the Scouting Instructors to secure such medical advice and services as may be required for the health and safety of myself or my child (or ward). I agree to accept financial responsibility in excess of the benefits allowed by my Provincial Health Plan. W wypadku potrzeby uzyskania opieki medycznej, rozumiem ze Instruktorzy/Druzynowi prowadzacy zajecia doloza wszelkich mozliwych staran by sie ze mna skontaktowac. Rozumiem ze w sytuacjach naglych interwencja medyczna moze nastapic bez mojego pozwolenia. Upowazniam osoby prowadzace harcerskie zajecia do zasiegniecia potrzebnej opieki medycznej dla zapewnienia zdrowia i bezpieczenstwa mojego lub mojego dziecka (czy mojego podopiecznego). Przyjmuje odpowiedzialnosc finansowa za koszty nie pokryte przez rzadowy plan zdrowia. Signature of Participant (or parent/guardian if participant is under 18 years of age) Date Note: The signature of a physician is only required for a participant with a life threatening medical condition. Physician s Name: Physician s Telephone Number: Signature of Physician: Date: