Karta Rejestracyjna (Registration Form) 2017 / 2018

Transkrypt

1 Karta Rejestracyjna (Registration Form) 2017 / 2018 RODZICE/OPEKUNOWIE (Parents/Guardians) : Nazwisko, Imie Matki: (Mother s last & first name) Adres: (Address) Ulica (street) Numer mieszkania (appt. #) Miasto (town) Stan (state) Kod (zip code) Telefon #1: ( ) #2: ( ) Cell: ( ) (Phone) (area code) (number) Address Uwagi (Comments) Nazwisko, Imie Ojca: (Father s last & first name) Adres: (Address) Ulica (street) Numer mieszkania (appt. #) Miasto (town) Stan (state) Kod (zip code) Telefon #1: ( ) #2: ( ) Cell: ( ) (Phone) (area code) (number) Address Uwagi (Comments) Dzieci mieszkaja z: matka ojcem obojgiem rodzicow kims innym (Children live with:) (mother) (father) (both parents) (other) Osoby upowaznione do odbioru dzieci po zajeciach (Persons allowed to pick up my children after classes): * Imie, Nazwisko (Name) Telefon (Phone):( ) Pokrewienstwo do dziecka (relationship to child) : * Imie, Nazwisko (Name) Telefon (Phone):( ) Pokrewienstwo do dziecka (relationship to child) : OPLATA (Tuition) : Ilość dzieci: (Number of children) $300 (jedno dziecko /one child) $520 (dwoje dzieci /two children) $710 (troje lub wiecej /three or more) Emergency Release Forms (Zezwolenie na medyczna pomoc) Oswiadczenie (Consent form) Rozklad wplat: (Payment schedule) 2 DYŻURY RODZICOW Tak Nie / $50.00 zaplata (2 Recess duties) (Yes) (No / $50.00 payment) Do - 25% (min) (At registration - 25% of the tuition) Do 15-go listopada 50% ( Due till Nov. 15 t h 50% of the tuition) Do 15-go stycznia 100% ( Due till Jan. 15 th 100% of the tuition) The admits students of any race, color, and national or ethnic origin. 1

2 Forma Dziecka (Child s Form) 2017 / 2018 Imie i Nazwisko Dzecka (Child s full name): Data urodzenia (Date of birth) : Miejsce urodzenia (Place of birth) Klasa w szkole (Grade in school) : angielskiej (english) polskiej (polish) Dziecka znajomosc jezyka polskiego (Child s fluency in speaking polish): rozumienie i mowa (understanding & speaking) czytanie i pisanie (reading & writing) nic - jezyk obcy (none foreign language) slaba (poor) srednia (medium) Czy dziecko uczeszcza na religie w SS. Cyryla i Metodego kosciele: Tak Nie (Does your child attend CCD at SS. Cyril and Methodius church?) (Yes) (No) zaawansowana (advanced) For Office Use Only: 2

3 Student Emergency Release Form 2017 / 2018 TO WHOM IT MAY CONCERN: This release form is completed and signed of my own free will with the sole purpose of authorizing medical treatment under emergency circumstances in my absence. To oswiadczenie jest wypelnione i podpisane z własnej woli, wyłącznie w celu właściwego leczenia w warunkach awaryjnych, podczas mojej nieobecności. Name of minor Relationship (Nazwisko i Imię dziecka) (Pokrewieństwo do dziecka) Parent or Legal Guardian name (Nazwisko i imie Rodzica lub Prawnego Opiekuna) Address (Adres) Town State Zip Phone ( ) (Miasto) (Telefon) Family/child s Physician Phone ( ) (Lekarz dziecka, lub rodzinny) (Telefon) MEDICAL INFORMATION (Informacje medyczne dotyczace dziecka) * Medication(s) your child is allergic to (Lekarstwa do ktorych jest dziecko uczulone) * Medication(s) your child is currently taking (Lekarstwa ktore dzecko bieze codzennie Allergies (Uczulenia do.)lub alergie Other important medical information you would like us to have (chronic illnesses or other conditions): (Inne wazne medyczne informacje o ktorych powinnismy byc poinformowani, chroniczne choroby, lub inne medyczne kondycje): Other contact in case of emergency: (Inny kontakt w razie niebezpieczeństwa -WYMAGANY) Imie, Nazwisko (First & Last name) Pokrewienstwo do dziecka (relationship to child) : Telefon domowy: ( ) komorkowy: ( ) praca: ( ) (Home phone) (Cell phone) (Work phone) MEDICAL EMERGANCY AUTHORIZATION (Zezwolenie namedyczna pomoc dziecka) The school has my permission, in an emergency when I cannot be contacted, to take my child to the nearest medical facility, and the facility and its medical staff have my authorization to provide treatment that a physician deems necessary for the well-being of my child. Parent/Guardian agrees to assume financial responsibility for all expenses and bills incurred in any emergency requiring medical attention. (Szkola ma moje zezwolenie, w naglych wypadkach, kiedy nie mozna sie skontaktowac ze mna aby moje dzecko moglo byc przewiezione do najblizszego osrodka medycznego. Personel i zaklad medyczny ma moje upowaznienie do zapewnienia wlasciwego leczenia. Rodzice zgadzaja sie na poniesienie calkowitej finansowej odpowiedzialnosci za wszelkie koszty i oplaty zwiazane z zaistnieniem sytuacji wymagajacej natychmiastowej pomocy medycznej dla mojego dzecka.) Podpis rodzica lub prawnego opiekuna (Signed by parent or legal guardian) Data (Date) Drukowane imie i nazwisko (Printed name) (Data) 3

4 OŚWIADCZENIE (CONSENT FORM) 2017 / Oświadczam, iż jestem poinformowany(a), że uczniowie Polskiej Szkoly Sobotniej w Hartford nie mogą bez zgody nauczyciela lub członka Zarządu Szkoły opuscić budynku szkoły w czasie trwania zajęć lekcyjnych. Jednocześnie zwalniam szkołę z wszelkiej odpowiedzialności za moje dziecko, jeżeli opuściło ono budynek szkoły samowolnie w czasie zajęć szkolnych. I declare that I have been informed about Hartford Polish School students not being allowed to leave the school premises during school session with out the teachers or school official expressed permission. At the same time I release the school from any and all legal responsibilities and obligations in case the child left school premises of its own accord. 2. Odbieranie dzieci po zajeciach (After school child pick up): Po zakonczeniu zajec szkolnych dzieci beda zwalniane z klas tylko jezeli rodzic lub pisemnie wyznaczona osoba do odebrania dzieci jest obecna. Oświadczam takze, że zobowiązuję się do odbierania mojego dziecka na czas po zakończeniu zajęć szkolnych. W razie spóźnienia się z odebraniem dziecka ze szkoły zobowiązuję się zapłacić sumę $25.00 za każdą rozpoczętą godzinę spóźnienia. After school activities, children will be released only to parents or persons earlier appointed for pick up in writing. I declare that I will promptly and on time pick up my child after school activities. In case of being late to pick up my child I will pay fee of $25.00 for each hour of being late. 3. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z poniższymi zasadami opłat i zwrotów opłat za szkołę. Jeżeli zapisanie do szkoły nastąpi w ciągu roku szkolnego do dnia 31 grudnia, opłata pobrana będzie w wysokości 100% pełnej stawki. Po 31 grudnia opłata wynosi 50% pełnej stawki. (a) (Zwroty opłat za szkołę w wypadku wypisania ucznia ze szkoly) Od rozpoczęcia roku szkolnego do 31 grudnia potrącone będzie $20 kosztów manipulacyjnych plus $15 za każdy dzień zajec. Po 31 grudnia nie ma zwrotów tuition. Pisemne oświadczenie o wypisaniu ucznia ze szkoły jest konieczne. (b)w wypadku wystawienia czeku bez pokrycia pobierana będzie opłata w wysokości $ I declare that I am familiar with the below schedule of tuition payments and reimbursements. If the child will be before December 31, full tuition will apply. After December 31, 50% will be owed. (a) (registered Tuition reimbursement) From the beginning of school year till December 31, $20.00 fee will be withheld plus $15.00 for each school day. After December 31, there will be no reimbursements. To remove child from school, written request is required. (b) A $25.00 dollar fee will be applied for any bounced checks. Rozklad wplat:) (Payment schedule) Do 7-go wrzesnia 25% (Sept 7-25% of the tuition) Do 15-go listopada 50% ( Due till Nov. 15 t h 50% of the tuition) Do 15-go stycznia 100% ( Due till Jan. 15 th 100% of the tuition) 4. Rodzic lub opiekun jest odpowiedzialny za wszelkie zniszczenia wyrządzone na terenie szkoły przez ucznia oraz pokrycie kosztów z tym związanych. Parents or legal guardians is responsible for any damage caused by the student on the school premises and any costs related to it. 5. Oświadczam swoim podpisem, że moje dzieci posiadają wszystkie wymagane przez szkołę dzienna szczepienia I badania medyczne. Za zatajone problemy zdrowotne dziecka, jak specyficzne alergie, chroniczne choroby lub inne medyczne kondycje szkoła nie ponosi odpowiedzialności. With my signature, I declare that my children are up to date with all immunization shoots and checkups required by the public schools. For any withheld medical issues, allergies, chronic illnesses or other conditions the school does not take any responsibilities. 4

5 OŚWIADCZENIE ciag dalszy (CONSENT FORM cont.) 2017 / Wyrażam zgodę na udzial moich dzieci w imprezach/ceremoniach w ktorych Polska Szkola Sobotnia w Hartford bedzie brala udzial, oraz wycieczki organizowane przez szkołę. Rownoczesnie oswiadczam ze nie bede brac zadnych prawnych krokow przeciwko Polskiej Szkole Sobotniej w Hartford, Zarzadowi Szkoly, pomocnikom i zatrudnionym przez szkole osobom w zwiazku z zaistnieniemjakichkolwiek wypadkow podczas wyzej wymienionych zajec. I give permission for my child to take part in the activities related to the Hartford Polish Saturday School and school tips. I wave any claims demand or case of action, legal or equitable against Hartford Polish Saturday School, its officers, stuff and volunteers, for any injuries to my child that might be sustain by him/her during the period of school activities and/or other school events (field trips, Christmas parties, etc.) 7. Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć moich dzieci na stronie internetowej szkoły, gazetkach szkolnych i promocyjnych dokumentach akceptowanych przez zarzad szkolny. I give permission for my child s photograph to be taken and be used on school website and in any promotional material for the school and accepted by school s officials. 8. Zgadzam sie na dwa dyzury rodzicielskie w szkole w trakcie trwania zajec w ciagu roku szkolnego. Jesli nie jestem w stanie lub nie chce pelnic dyzurow, jednorazowa oplata w kwocie $20.00 bedzie wymagana. I agree to perform two recess duties during the present school year. If I refuse to or am unable to perform my duty, a fee of $20.00 will be charged for each duty missed. 9. I understand that if I am registering my child for classes after May 26, that I am responsible for any and all costs for educational materials and supplied related to my child's education that might be incurred by Hartford Polish due to my late registration. Podpis rodzica lub prawnego opiekuna (Signed by parent or legal guardian) Data (Date) Drukowane imie i nazwisko (Printed name) 5